臨床護理安全事故警示教育

贛榆幫扶醫(yī)院臨床護理安全事故警示教育贛榆幫扶醫(yī)院2016年6月24日8：30組織全體護理人員進行了護理安全警示教育，旨在通過對護理工作中易發(fā)生差錯及事故的重點環(huán)節(jié)進行講解和個案分析，提高全體護理人員對法律法規(guī)、護理程序、護理責(zé)任和職業(yè)風(fēng)險相關(guān)知識的理解，提升工作責(zé)任心和職業(yè)道德修養(yǎng)，強化護理安全防范意識。通過護理人員安全警示教育，有效增強了護理人員防范差錯事故的能力，做到以人為本求質(zhì)量，警鐘長鳴保安全對大家起到了很好的警示教育作用。贛榆幫扶醫(yī)院病例1：一位護士，把止血帶扎在一個女孩右手腕上準備靜點，突然有人叫她，她急匆匆跑出去，再也沒回來。女孩的媽媽順便放下了女孩的袖子。過了一會兒，另外一位護士發(fā)現(xiàn)女孩的靜點沒扎上，負責(zé)任的為女孩扎上了靜點。輸液結(jié)束，女孩和媽媽回家了，女孩出去玩，一個小孩跑來找女孩的媽媽，說：為什么女孩的手是黑紫的呀？媽媽急忙一看：止血帶還在女孩的手腕上扎著呢。從此，女孩失去了右手。贛榆幫扶醫(yī)院病例2：一位護士，拎著止血帶，那著“吊瓶”，夾著棉簽，來到病室給病人打“吊瓶”。排氣，選血管，扎止血帶，消毒，穿刺，好！一針見血。松開止血帶，粘膠布。不好！針柄和針梗斷開。護士下意識的用手捏針頭，沒捏住，又一邊急忙扎止血帶，一邊用變調(diào)的聲音讓旁邊的病人和家屬找醫(yī)生和推治療車。醫(yī)生來了，幫忙松開了止血帶，治療車來了，針頭已經(jīng)不見了蹤影。又一場官司產(chǎn)生了。贛榆幫扶醫(yī)院病例3：一位中年晚期胃癌行“開關(guān)術(shù)”，回到病房已經(jīng)中午。手術(shù)醫(yī)生吃飯去了，病人家屬也吃飯去了。值班護士在護理站坐著，實習(xí)護士主動去給病人量血壓，回來和護士老師說：病人血壓有點低。值班護士“唔”了一聲，沒動地方。當時值班醫(yī)生也在護理站坐著，值班護士沒有向醫(yī)生反映病情。沒有人再去看病人。不久，病人死了。判定護士有責(zé)任，結(jié)果護士做了經(jīng)濟賠償。贛榆幫扶醫(yī)院病例4：有一位年輕帥氣的男性糖尿病病人，饑餓難忍，很難控制飲食，也就很難控制病情，本人很痛苦。一天他和一位護士交流：醫(yī)生，求你治好我的病吧。護士說：糖尿病在世界上都治不了，我有啥法。病人說：那我就得餓著嗎，護士說，那可不，吃多了就不行?。?！那時是80年代中期，還沒有整體護理和健康教育的說法。結(jié)果，病人自殺了。贛榆幫扶醫(yī)院病例5：在同一個病房住著兩位年輕的女病人。其中一位女病人的床位靠近窗戶，陽光照射進來，床上很熱，她和另一位女病人開玩笑：咱倆換床吧。好吧。兩個人換了過來。兩位女性病人同時需要輸血，分別是O型血和B型血。護士推著治療車來了，車上放著兩袋血，一袋是O型血，一袋是B型血。護士按印象中的病人應(yīng)該住的床位，麻利的為兩位病人輸上了血。不一會兒，一位女病人喊到：我腰疼的厲害?。?！結(jié)果大家知道了吧？輸錯血了，其中一位病人發(fā)生了溶血反應(yīng)。贛榆幫扶醫(yī)院病例6：有一位無名高熱病人，極度衰竭，“惡液質(zhì)”狀態(tài)。一日，病人煩躁，進修醫(yī)生醫(yī)囑：冬眠靈一支肌肉注射。一位老一點的護士值班。護士說：醫(yī)生，請你寫上劑量。醫(yī)生急眼了：讓你打一支就打一支，你是醫(yī)生還是我是醫(yī)生?。?！護士拿了一支50mg的冬眠靈給病人肌肉注射。結(jié)果病人血壓下降，再也沒升上來。贛榆幫扶醫(yī)院病例7：有個護士上夜班，很忙，給病人的腳上打上甘露醇，也沒巡視，到拔針時，病人的注射部位都腫了，甘露醇都輸在血管外，也沒處理，到第二天，病人的腳又紅又腫又癢，上白班的護士給他馬上用50%的硫酸鎂持續(xù)濕敷，一直敷了3天，才消腫，沒導(dǎo)致壞死。（防范措施：如果護士忙得實在顧不上巡視，可在輸液時對病人及其家屬說：“輸液處千萬不能腫！否則會壞死！”如此，若輸液處有滲漏，病人家屬會心驚膽顫地跑來告訴你：腫了！”我的經(jīng)驗是：忙時，有勞家屬代觀察?。┶M榆幫扶醫(yī)院病例8：今年年初，有報紙登遼寧省一家三級甲等醫(yī)院在一個病人身上多收費3000多元，由于處理不得當，結(jié)果從院長到財務(wù)科長到科主任到護士長都受到了非常嚴重的處分。這是一個教訓(xùn)，我就叫我們的護士注意合理報費，不要因小失大，引發(fā)糾紛。還有，有報紙消息記載一家醫(yī)院為病人做眼手術(shù)，應(yīng)該做右眼，卻錯做了左眼，我讀到這個消息，立即改變護理方法，讓護士在為病人處理完眼睛后，在手術(shù)眼的眉上方貼上膠條，便于醫(yī)生手術(shù)前確認。保護自己是最重要的。贛榆幫扶醫(yī)院病例9：有一位年過花甲的男性病人，到一個職工醫(yī)院看病，醫(yī)生醫(yī)囑：青霉素試敏。護士嚴格按操作規(guī)程配置了試敏液并做了試敏。結(jié)果“陰性”。按醫(yī)囑為病人靜點青霉素。扎上針不一會兒，病人感覺心慌、心難受，呼吸費勁，護士趕緊叫來了醫(yī)生，醫(yī)生診斷心臟問題，急檢心電，測量血壓，并立即給予藥物治療。結(jié)果無效死亡。家屬不能接受這一事實，申請醫(yī)療鑒定，專家討論認定病人死于“青霉素過敏”。并認為，護士操作無誤，但醫(yī)生、護士對病人的病情估計不足，診斷有誤是病人死亡的原因。假如當時就確定是青霉素過敏并按青霉素過敏實施搶救，病人有可能免于死亡。提示：在青霉素過敏試驗結(jié)果陰性的人群當中，仍然有7%的人有發(fā)生過敏性休克的可能。贛榆幫扶醫(yī)院病例10：一位手術(shù)后病人死于心臟病突發(fā)。醫(yī)生很納悶：不記得病人有心臟病呀。再次檢查病例，發(fā)現(xiàn)病人的心電圖提示“心動過緩”，而在體溫單上脈搏記錄每天每次都是80次/分左右。醫(yī)生每天查房時都要看一下體溫單的生命體征。醫(yī)生也太粗心了。我不敢說護士有什么責(zé)任，但據(jù)說，有很多護士每天在測量病人體溫時并不測病人的脈搏，只是靠目測病人的狀態(tài)來估計脈搏的次數(shù)。我認為，這樣的護士出事故是必然的，不出事故才是偶然的。贛榆幫扶醫(yī)院病例11：護士為一位“高熱待查”的病人測體溫，T：39度，護士又查脈搏，P：80次/分。護士警覺了：為什么體溫那么高，脈搏卻那么慢呢？有問題?。。?！因為在正常情況下，體溫升高1度，脈搏應(yīng)該增加10次左右呀。護士趕緊對病人說：撩開你的衣服看看——胸部有疹子。護士找到醫(yī)生：病人可能得了“傷寒”了吧，查查吧。醫(yī)生采納了護士的意見，做了相關(guān)檢查，確診為“傷寒”，轉(zhuǎn)入傳染病醫(yī)院治療。贛榆幫扶醫(yī)院病例12：在一個衛(wèi)生院，在一個晚上，只有一個腹痛病人在急診室。不忙。醫(yī)生和另外三個人在玩撲克。護士來到醫(yī)生等玩撲克的人旁邊說：病人肚子疼的厲害，怎么辦？值班醫(yī)生邊出牌邊說：打一針度冷丁吧。護士按醫(yī)生說的給病人打了一支度冷丁。結(jié)果大家應(yīng)該知道了。病人肚子不疼了。過了一會兒也不知聲了。再過了一會兒，死了。家屬著急了，揪住護士：就是你打了一針就死了。上級查原因，問護士打了什么針，護士說：度冷丁，是醫(yī)生讓打的。上級問醫(yī)生：是你讓打的嗎？開始醫(yī)生回答：是呀，怎么的?。。×硗馊齻€人也證實是醫(yī)生讓打的度冷丁。不久，醫(yī)生矢口否認是他讓打的度冷丁，說是護士自己做主打的，并以沒有下醫(yī)囑為依據(jù)。護士不能舉出證據(jù)證明是醫(yī)生讓打的針，因為沒有處方和醫(yī)囑。判定：護士有錯并承擔責(zé)任。贛榆幫扶醫(yī)院病例13：心血管內(nèi)科病房中午，病人正在休息，值班護士在治療室忙碌著。突然，一個病房中傳來了叫聲：快來人護士立刻跑到病房病人家屬說：剛才好好的，突然大叫一聲就不行了護士立即觸摸頸動脈——沒有搏動護士立即用拳頭叩擊病人心前區(qū)4次做胸外心臟按壓醫(yī)生也來了，和護士共同搶救無效，病人死亡后來病人家屬告狀：病人沒有搶救過來是因為護士猛打了幾拳，把病人打死了醫(yī)院應(yīng)該負責(zé)并處理這為護士。（想問：護士應(yīng)該沒有做錯吧？）贛榆幫扶醫(yī)院病例14：一女性病人，發(fā)熱待查，體溫最高可達39度以上，病人一般狀況較好。查遍了相關(guān)項目，就是找不到發(fā)熱的原因，醫(yī)生很撓頭，反復(fù)會診。1日，一位護士休假結(jié)束上班，聽說了這樣的病人，心里起疑，試體溫時在旁邊守著，結(jié)果體溫39.3度。過了一會兒，護士換了一個體溫計再次試體溫，體溫變成了38.5度。護士要求病人換個腋窩再試一下，病人大怒：為什么？？？醫(yī)生也來了。病人無奈，只好服從，結(jié)果——體溫正常。原來病人在試體溫前先用熱水袋加熱腋窩后再試體溫，使體溫一直居高不下。為什么這樣做？？？不知道。不過病人把醫(yī)生好個埋汰。贛榆幫扶醫(yī)院病例15：一位個體醫(yī)生，用挺便宜的價格買了一批“先鋒霉素5號”。一天，他病了，他躺在自己診所的診察床上，自己為自己靜點他自己診所的剛買的“先鋒霉素5號”。不一會兒他夫人從里屋出來，發(fā)現(xiàn)丈夫靜靜的躺在床上沒動靜，走進一看：已經(jīng)死了。結(jié)果：個體醫(yī)生買進的、價格便宜的“先鋒霉素5號”安瓶內(nèi)實際裝的是“青霉素”，而標簽卻是“”先鋒霉素5號。提示：護士有職業(yè)護士證不假，但是，當不知道藥物的確切來源時，千萬不要隨便為別人注射藥物，出事就糟糕了。保護自己是最重要的。贛榆幫扶醫(yī)院病例16：有一位護士，認真的要命。有一個醫(yī)生下臨時醫(yī)囑：西地蘭0.4加入液體中靜脈注射。這位護士沒有執(zhí)行這個醫(yī)囑，對醫(yī)生說：醫(yī)囑錯了，重寫。醫(yī)生看了半天不知道咋回事兒護士只好告訴他：劑量出了問題，我不能執(zhí)行這種劑量的醫(yī)囑。醫(yī)生不以為然：你給寫上mg不就行了么，反正你也不會真的按這個劑量給病人打針的。護士說：那不是我的職責(zé)。我的職責(zé)是執(zhí)行正確醫(yī)囑。贛榆幫扶醫(yī)院病例17：醫(yī)生下了一個臨時醫(yī)囑，當護士在執(zhí)行時間上簽好字并蓋好章，作好準備要按醫(yī)囑要求為病人做處置時，醫(yī)生又說：不用去處置了。護士聽從了醫(yī)生的話，沒有處置。但是，護士沒有提醒醫(yī)生在臨時醫(yī)囑上寫“DC”，結(jié)果恰恰就是在這個醫(yī)囑上出了糾紛，醫(yī)生說護士蓋章了，一定是做了處置，護士說醫(yī)生不讓處置了，所以沒作處置。結(jié)果——按護士做了處置處理——因為護士蓋章了。贛榆幫扶醫(yī)院病例18：還是和臨時醫(yī)囑有關(guān)系的話題。據(jù)說，有一位病人，在外科住院，接受手術(shù)治療。在住院期間進行了輸血治療。出院后，檢查出了“丙肝”，就來追究醫(yī)院的責(zé)任。結(jié)果，臨時醫(yī)囑單又出了問題：血庫記載，病人輸血6次，而醫(yī)囑單醫(yī)囑8次。據(jù)回憶，病人確實只輸了6次血，另外2次因為沒有血而沒輸成。醫(yī)生有沒有及時標上“DC”。但是，8次醫(yī)囑都蓋章了，是怎么回事呢？本來，血沒輸成，護士并沒蓋章。后來，護士在整理出院病歷時，發(fā)現(xiàn)有兩處醫(yī)囑沒蓋章，護士手一勤，把章補上了，結(jié)果認定：輸血8次——丙肝是另外兩次不規(guī)范輸血所致。贛榆幫扶醫(yī)院病例19：在***研修期間發(fā)生的一件事。一位行血液透析的病人，醫(yī)生確定透析結(jié)束后應(yīng)該除去2Kg水分，即：透析結(jié)束后病人的體重應(yīng)該減少2Kg。但是，結(jié)果病人體重并沒有減輕，仍然是透析前的重量。醫(yī)生很生氣，護士長很嚴厲，護士很害怕，大家紛紛查找原因，都認為不應(yīng)該出現(xiàn)這樣的事——病人的體重應(yīng)該降到預(yù)計的目標。半個小時過去了，原因終于找到了——透析前，測量體重時是“凈體重”，病人“一絲不掛”。而透析后，測量體重時，病人身上蓋了被子。醫(yī)生、護士長、護士都松了一口氣——透析過程沒問題。醫(yī)生大大的生了一把氣，護士長唯唯諾諾的承認自己的失誤，而護士嚇得夠戧——自己竟然出了不應(yīng)該出的失誤，很自責(zé)。贛榆幫扶醫(yī)院病例20：2004年5月上半月版的《護理研究》第789頁，刊登了一篇有價值的論文，題目是“淺談醫(yī)療糾紛中的舉證責(zé)任轉(zhuǎn)移”，很耐人尋味。內(nèi)容大致是：一發(fā)熱病人，醫(yī)囑“諾佳100mlIVD/日；地塞米松5mg滴壺加入?！碑斪o士把地塞米松加入滴壺后出現(xiàn)渾濁，輸液停止而回血。護士當即更換輸液器并通知醫(yī)生。病人生命體征平穩(wěn)，神清語明。因仍高熱不退，收住院治療，入院診斷為氣管炎。但是病人出院時拒絕交納住院費，并要求經(jīng)濟賠償，理由是：病人是因為輸入了渾濁的液體后住院的，醫(yī)院應(yīng)該承擔住院費用并給予精神補償。醫(yī)院拒絕賠償，必須自證無錯，即必須承擔渾濁液體沒有進入病人體內(nèi)造成不良后果的舉證責(zé)任，證明自己無過錯。醫(yī)院是這樣舉證的：1.根據(jù)諾佳的使用說明，按常規(guī)25g/min勻速IVD，，滴壺與下端輸液器的容量是15ml，所以，在1~2min內(nèi)，渾濁液體不能進入的體內(nèi)；2.輸液器中的濾過膜可以阻擋直徑大于20µm物質(zhì)通過，而肉眼可見的都大于20µm，所以渾濁的液體不會通過輸液器進入體內(nèi)；3.在病人的訴訟請求中自己也明確指出當時出現(xiàn)了輸液停止，并有回血現(xiàn)象，由病人方面進一步證明了渾濁的液體沒有進入體內(nèi)。病人對醫(yī)院的舉證提出異議，醫(yī)院采取了“舉證責(zé)任轉(zhuǎn)移”的方法，將舉證責(zé)任轉(zhuǎn)移到了病人一方，病人一方應(yīng)該對自己提出的異議提供證據(jù)，證明渾濁的液體確實進入了病人體內(nèi)。最后，由于病人方面不能提出渾濁液體已經(jīng)進入體內(nèi)的確鑿證據(jù)來駁斥醫(yī)院的證據(jù)，也就是病人不能證明渾濁液體進入了體內(nèi)，病人自然敗訴而撤訴。提示：醫(yī)療機構(gòu)在應(yīng)訴過程中，要善于利用舉證責(zé)任轉(zhuǎn)移的概念，在法制規(guī)定的基礎(chǔ)上，減輕自己的舉證責(zé)任，依法維護自身的權(quán)益。

贛榆幫扶醫(yī)院病例21：有位女病人因皮膚過敏來我院就診，醫(yī)生給予維丁膠性鈣4ml肌注，護士執(zhí)行了。據(jù)病人說她一直感注射部位不適，但于5月份來我院看在注射部位爛了一個洞，此后一直換藥打針，一直不能愈合。病人指出是護士打針打出的洞，向醫(yī)院索賠，醫(yī)院讓醫(yī)生和護士兩人負責(zé)，醫(yī)生的錯是開大藥量，護士是因為執(zhí)行了。贛榆幫扶醫(yī)院病例22：兩歲多的患兒輸液，輸液過程中出現(xiàn)寒顫，患兒劇烈哭吵,輸液處腫脹嚴重，于是取針，剛一取完針，發(fā)現(xiàn)患兒迅速面色蒼白、青灰，我告訴某醫(yī)生，醫(yī)生叫我靜脈注射地塞米松，我說：“能不能肌注？因為液體腫了已取，某醫(yī)生說：“不行！”我生氣地說：“救人要緊！如果娃兒出事了你負責(zé)？！”于是，我就給患兒打了針，并緊急給氧，之后用異丙嗪，我發(fā)覺醫(yī)生用藥劑量搞不清楚！我說：現(xiàn)在最好打腎上腺素！而且，你趕快打電話把主任叫來！順便也把護士長幫我叫來（最初，我問他打不打腎上腺素？他說：“不忙得”）電話里主任告訴了他打腎上腺素的劑量，在打魯米那時，他不知劑量，是我告訴他的：“每公斤體重5-10毫克”當時，主任正好趕到！聽到我正在教他?。ㄔ趽尵然純旱耐局?，患兒曾一度意識模糊，全家人哭成一團?。┌l(fā)病初期，我為該病兒診斷：1、輸液反應(yīng)？2、新青霉素Ⅱ過敏？我的第一反應(yīng)：輸液反應(yīng)合并青霉素過敏性休克？不管是什么，出現(xiàn)這樣情況表示很危急！就應(yīng)該爭分奪秒進行搶救！如果，我聽醫(yī)生的話，先靜脈穿刺再搶救，那么，我將為我的穿刺有可能不成功、或者找血管浪費時間而負完全責(zé)任??！為什么產(chǎn)生輸液反應(yīng)？分析：1、空針和輸液管不干凈，因為反復(fù)用！2、液體是回收的！怎樣回收，那是有竅門的！（這些都是護士長的規(guī)定，節(jié)約?。└袊@：1、假如真的出事，我很有可能脫不了干系！雖說是護士長叫我們這樣做的，但我們是操作者！我們學(xué)過無菌技術(shù)！而且，護士長并未給我們書面的憑證！2、某醫(yī)生的水平：太差，和他一起上班：累！贛榆幫扶醫(yī)院病例23<術(shù)中找針>按規(guī)定，洗手護士是不允許中途更換的?？墒怯幸淮危恢裁丛?，護士長讓夜班護士接正在進行吻合的胃切除手術(shù)（請專家的）。剛清點交接清楚，又來急癥手術(shù)，夜班護士又下臺，原來的洗手護士重新上臺，正在這時，醫(yī)生用后送回的縫針彈開，丟失。全科人找遍手術(shù)間，也沒有找到，我曾經(jīng)提議C型臂查看，護士長竟然說看不見（暈），沒有使用，后來清點時還是沒有找到，醫(yī)生說不會在腹腔，即行關(guān)腹。送走病人后找遍手術(shù)間，敷料，器械臺，均沒有找到。事情已經(jīng)過去兩年，不知道到底那個縫針丟在了哪里？科室里的同事們，一提起來就后怕。也許事后透視針不在病人體內(nèi)，但是交接班原則的違反，使手術(shù)過程混亂，導(dǎo)致后來事情的發(fā)生。作為管理者，有極大的失誤?？墒呛髞硭齻儾⒉桓械阶约旱腻e誤，而是我們這些人永生難忘，寢食難安。(我們也有類似的事情發(fā)生.主刀在連續(xù)縫合時將連線的針放在刀口旁的紗布上,助手順手用此紗布擦血.當器械護士穿完手中的針,看見主刀在用針持打結(jié)時便問到:"針呢?"他說:"我就放在紗布上了."可是針已經(jīng)找不到了.地下\臺上找了一個多小時,后來把病人臺下了手術(shù)臺.我乘他們帶病人做透視的機會.把手術(shù)單全部撤下,放在一塊徹底清理過的地面上,一塊\一塊的抖過,最后在這堆單子下面發(fā)現(xiàn)有一只和丟失的那只一樣的針.病人做完透視,也沒有發(fā)現(xiàn)體內(nèi)有針,這樣我們也就放心了.以后我們要求醫(yī)生必須針不能離針持,不能離手,不能空針送回.如果一定要送回空針,必須要告知器械護士,讓護士看見針,隨時收好.如果違反"紀律",護士就會訓(xùn)他們.以后就沒有發(fā)生過了.)贛榆幫扶醫(yī)院病例24：吸血紗墊遺留病人體內(nèi)三個月后被取出，責(zé)任如何劃分？今天，我們科室出了一件大事：2月16日做的一臺剖宮產(chǎn)手術(shù)由于產(chǎn)婦一直出腹痛，今天再次剖腹探查，發(fā)現(xiàn)三個月前的剖宮產(chǎn)遺留了一塊吸血紗墊在腹腔。當時關(guān)腹前器械護士與巡回護士點了數(shù)，各種物品都是對數(shù)的，關(guān)腹的時候有一塊血墊醫(yī)生習(xí)慣用于墊在腹膜下，但那次卻忘了取出，護士也不記得提醒，縫完切口沒有再點數(shù)就沒有發(fā)現(xiàn)少了塊血墊，直至今日。待會我們科室就集中討論這個問題，這個產(chǎn)婦是我們本院的婦產(chǎn)科醫(yī)生，不知道會有什么樣的結(jié)果。器械、巡回護士、手術(shù)醫(yī)生各應(yīng)承擔什么樣的責(zé)任呢？在此也提醒各位手術(shù)室的姐妹們，千萬要謹慎，關(guān)腹前和關(guān)完腹、縫合切口完畢都要仔細清點各數(shù)，出了這種事情后悔已晚矣！贛榆幫扶醫(yī)院病例25<千萬注意——鉀><1>：在去年二月分我剛?cè)ネ饪频臅r候,有一個年輕的護士在配藥:5%葡萄糖+10%氯化鉀10ML,由于500ML的葡萄糖剛用完,沒來得及去搬,我就讓她用250ML兩瓶,沒有經(jīng)驗的她把10ML的氯化鉀加在一個250ML的瓶里,結(jié)果病人出現(xiàn)胸悶,氣逼,嘔吐.幸好發(fā)現(xiàn)的早,處理的及時,不然后果不敢想象,讓我虛驚一場.<2>：護理部主任是個強過敏體質(zhì)的人，一天因吃魚蝦又過起敏來，渾身起皮疹，到門診急診科靜脈推10%葡萄糖酸鈣進行抗過敏治療，護士忙微笑上前推藥，藥剛進一點，主任感覺劇痛，立刻感覺不對勁，迅速將護士剛抽完的空安呸拿來一看，嚇死人，居然是10%氯化鉀的空安瓿，如果那天等把藥全推完，我看護理部主任可能早被那個推藥的護士送歸黃泉。幸好她是懂醫(yī)的人，否則后果不堪設(shè)想！<3>：醫(yī)生為正輸糖水的病人補開一支kcl10ml液，護士抽吸鉀液后來到病床前，消毒瓶塞后將鉀液注入正在補液的吊瓶內(nèi)，轉(zhuǎn)身離去。幾分種后家屬急呼病人不行了，速去病房發(fā)現(xiàn)病人面色蒼白、心慌胸悶、胸痛，很快昏迷。經(jīng)過搶救病人好轉(zhuǎn)。當時不知什么原因，事后分析系護士將鉀液注入倒掛的液瓶后未搖晃吊瓶，致瓶頸部高濃度鉀液輸入病人體內(nèi)所致。<4>術(shù)中,巡回發(fā)現(xiàn)治療臺上有一只空氯化鉀安瓶,急問:誰用的這只藥?!都說沒有用.這時麻醉一看說:這好像是我剛才放下的.原來他把氯化鉀當成氯化鈉用來配麻藥了.幸好還沒有推藥,大家都下出了一身冷汗.后來這位醫(yī)生說:如果真出了事,藥房也有責(zé)任,你們護士也有責(zé)任,取藥時怎么不檢查?因為我是從氯化鈉的盒子里拿的藥.可是他拿藥的時候誰也沒有注意.不過我們都應(yīng)該把好每一關(guān)!因為"我們是在和生命打交道。"贛榆幫扶醫(yī)院病例26：一個高血壓腦出血的病人，住院已近一月，基本情況穩(wěn)定，住在單間病房，但家屬要求上特護，一天晚上，家屬要求測量一下血壓，護士小姐說，血壓是按醫(yī)囑測量的，現(xiàn)在不需要測。家屬很不滿意，但也沒說什么。過了一會，護士接到了一個電話，出去了一會，讓值大班的護士幫忙看一下，湊巧，來了一個病人，護士又走開了，就這一會的功夫，病人昏迷了，再次出血，盡管經(jīng)過全力搶救，病人的生命算是保住了，但一場醫(yī)療糾紛在所難免。任何時候，都不能麻痹大意！我們是在和生命打交道。贛榆幫扶醫(yī)院病例27：我們科剛出了一件事就是一位幾天前住院的患者要輸抗生素,醫(yī)生忘了開皮試,責(zé)任護士工作很忙,結(jié)果抄了醫(yī)囑后就執(zhí)行了,在患者輸了半袋后,才發(fā)現(xiàn)未做皮試,幸好患者不過敏,真是不幸中的萬幸.這件事中醫(yī)生有責(zé)任,但我門也有責(zé)任,希望我門大家以后以此為誡,在認真點工作吧贛榆幫扶醫(yī)院病例28：硝酸甘油當麻黃堿靜推硝酸甘油5mg誤認為麻黃堿30mg靜脈推注！患者，男，50歲，股骨干骨折術(shù)后一年取鋼板，硬外麻醉下手術(shù)；L1,2穿刺、置管均順利;試驗量2%利多卡因5ml相對平面在T12~L2,繼2%利8ml，3分鐘平面上至T8,下至不詳；患者出現(xiàn)胸悶，噯氣、惡心、血壓78/50mmHg心率記不清多少了；急與麻黃堿30mg（實為硝甘5mg）靜推！出現(xiàn)胸悶等加重、血壓降至50/30mmHg!急看藥物，大吃一驚??！立即換麻黃堿30mg靜推2次?。?分鐘后血壓上升至95/50mmHg，患者無不適。贛榆幫扶醫(yī)院病例29：有個鼻中隔術(shù)后患者，主班護士處理術(shù)后長期醫(yī)囑時只抄寫了一張輸液卡，而未按醫(yī)囑更改治療單，而當天全科總醫(yī)囑已核對過了，第二天，第三天是休息日，主班