視網(wǎng)膜脫離護(hù)理查房課件

護(hù)理查房眼科陳茂林

巴中市中心醫(yī)院

1每一個愛美的女孩都想擁有一雙美麗的眼睛每一個愛美的女孩都想擁有一雙美麗的眼睛2視網(wǎng)膜脫離護(hù)理查房課件3一、眼的解剖結(jié)構(gòu)眼球視路眼附屬器一、眼的解剖結(jié)構(gòu)眼球4眼球眼球5眼球壁外層：纖維組織膜中層：葡萄膜內(nèi)層：視網(wǎng)膜角膜鞏膜虹膜睫狀體脈絡(luò)膜眼球壁眼球眼球壁外層：纖維組織膜中層：葡萄膜內(nèi)層：視網(wǎng)膜角膜鞏膜虹膜睫6

纖維結(jié)締組織構(gòu)成，質(zhì)地堅韌，具有保護(hù)眼球內(nèi)組織和維護(hù)眼球形狀的作用。前1/6為透明的角膜后5/6為瓷白色的鞏膜角鞏膜緣：角膜和鞏膜移行區(qū)眼球外層-角膜眼球壁纖維結(jié)締組織構(gòu)成，質(zhì)地堅韌，具有保護(hù)眼球7瓷白色、堅韌分為：表層、實質(zhì)層和棕黑層視乳頭處：外2/3移行于視神經(jīng)鞘膜，內(nèi)1/3較薄形成篩板肌肉附著點處最薄約0.3mm視神經(jīng)周圍鞏膜最厚約1.0mm眼球壁眼球外層-鞏膜瓷白色、堅韌眼球壁眼球外層-鞏膜8也稱血管膜、色素膜，含有豐富的血管和色素，具有營養(yǎng)、遮光和調(diào)節(jié)屈光的作用。由前向為虹膜、睫狀體和脈絡(luò)膜三部分。1.虹膜2.睫狀體3.脈絡(luò)膜眼球壁眼球中層（葡萄膜）也稱血管膜、色素膜，含有豐富眼球壁眼球中層（葡萄膜9眼球壁內(nèi)層-視網(wǎng)膜視網(wǎng)膜是一層透明的薄膜，后極部無血管的凹陷區(qū)稱黃斑中心凹，是視覺最敏銳處。視網(wǎng)膜分為色素上皮層和神經(jīng)感覺層，兩層間有一潛在間隙，視網(wǎng)膜脫離多由此處發(fā)生。眼球眼球壁內(nèi)層-視網(wǎng)膜眼球10第一級神經(jīng)元為感光細(xì)胞，分視錐細(xì)胞視桿細(xì)胞，分布于黃斑區(qū)，感受強(qiáng)光和色覺，視桿細(xì)胞分布于視網(wǎng)膜周邊部，感受弱光。第二級神經(jīng)元為雙極細(xì)胞；第三級神經(jīng)元為神經(jīng)節(jié)細(xì)胞。第一級神經(jīng)元為感光細(xì)胞，分視錐細(xì)胞視桿細(xì)胞，分布于黃斑區(qū)，感11二、疾病概述視網(wǎng)膜脫離（RD）是指視神經(jīng)上皮層與色素上皮層相互分離的病理狀態(tài)。是一種較嚴(yán)重的、較常見的致盲性眼病?？煞譃榭自葱浴坷?、滲出性。

發(fā)生視網(wǎng)膜脫離后如能夠及時手術(shù)，黃斑脫離在5日以內(nèi)復(fù)位，視功能尚能恢復(fù)至發(fā)病前的水平。視網(wǎng)膜脫離日久，即使手術(shù)成功，也將發(fā)生視功能的永久損傷。二、疾病概述視網(wǎng)膜脫離（RD）是指視神經(jīng)上皮層12

正常眼底圖片

13視網(wǎng)膜脫離圖片視網(wǎng)膜脫離圖片14

視網(wǎng)膜脫離圖片視網(wǎng)膜脫離圖片15臨床表現(xiàn)（早期癥狀）視力：發(fā)病前先感到眼前有飛蚊、閃光感并似有云霧遮擋，以后視力突然下降。視野：在脫離的視網(wǎng)膜對側(cè)的視野有缺損，并逐漸擴(kuò)大。眼壓：開始正常，隨脫離范圍的擴(kuò)大而下降。眼底檢查：脫離區(qū)呈灰色或青灰色隆起，隆起高、范圍廣者可遮擋視乳頭，甚至呈漏斗狀完全脫離。在原發(fā)性視網(wǎng)膜脫離中90%以上可發(fā)現(xiàn)裂孔。臨床表現(xiàn)（早期癥狀）視力：發(fā)病前先感到眼前有飛蚊、閃光感并似16治療原則：封閉裂孔，使脫離的視網(wǎng)膜復(fù)位。方法：外墊壓術(shù)：可采用凝固合并放出視網(wǎng)膜下液法，光凝或電凝法，鞏膜外加壓術(shù)及環(huán)扎術(shù)方法。玻璃體切割+眼內(nèi)填充術(shù)。（復(fù)雜的視網(wǎng)膜脫離選擇玻璃體內(nèi)氣體或硅油充填術(shù)等）

體位：術(shù)前使裂孔處于最低位術(shù)后使裂孔處于最高位(手術(shù)后體位和頭位要根據(jù)眼底情況和裂孔位置來確定，原則是應(yīng)使裂孔處于最高位置，體位取俯臥位，全麻患者要在麻醉完全清醒后取俯臥位。根據(jù)裂孔位置選擇頭位，如黃斑裂孔可取面朝下與地面平行的頭位；如裂孔位置位于鼻側(cè)或顳側(cè)，可選擇頭偏左或偏右側(cè)臥位，也可換坐姿頭向左或向右偏斜，使裂孔處于高位；裂孔在下方的患者要保持頭低垂，面部向下的體位?？扇「┡P位，胸腹部墊高，達(dá)到頭部低垂的要求。也可跨坐在低背的椅子上，胸部俯臥在椅背上使頭垂下。)治療原則：封閉裂孔，使脫離的視網(wǎng)膜復(fù)位。17【易患因素】①近視眼

視網(wǎng)膜脫離多發(fā)生于近視眼患者，近視眼的病變主要在眼球后節(jié)，使視網(wǎng)膜變性、萎縮玻璃體液化，便容易發(fā)生網(wǎng)脫。②無晶體眼

白內(nèi)障手術(shù)伴有玻璃體并發(fā)癥的人特別容易發(fā)生視網(wǎng)膜脫離。發(fā)生在白內(nèi)障囊內(nèi)摘除術(shù)后玻璃體腔變大，增加了玻璃體擺動的空間，使其對視網(wǎng)膜的牽引力增強(qiáng)。術(shù)中玻璃體的丟失加劇了這種作用。有玻璃體嵌頓時，則改變了玻璃體后脫離的自然狀況，從而誘發(fā)了玻璃體對無晶體眼視網(wǎng)膜的效應(yīng)。

【易患因素】①近視眼18③年齡老年人玻璃體大多變性、液化，常伴有各種視網(wǎng)膜變性，因而容易發(fā)生視網(wǎng)膜脫離。④視網(wǎng)膜變性有些視網(wǎng)膜變性，如格子樣變性、霜樣變性、鋪路石樣變性，特別容易形成視網(wǎng)膜裂孔。這是因為變性降低了視網(wǎng)膜的粘著力，抗?fàn)恳档?。⑤外傷在挫傷中，撞擊運動的瞬間可使眼球暫時變形，盡管眼球壁能順應(yīng)外力，但玻璃體不能，此時玻璃體基底部與球壁分開，容易產(chǎn)生視網(wǎng)膜鋸齒緣離斷。穿孔性外傷可直接造成視網(wǎng)膜脫離，而后期玻璃體增殖可導(dǎo)致牽引性網(wǎng)脫。③年齡19三、查房內(nèi)容◆床號：28床◆姓名：白永志◆性別：男◆年齡：40歲◆婚姻：已婚◆民族：漢◆文化程度：初中◆吸煙/飲酒史：16年余◆家族史：家族中無類似病史和特殊遺傳史三、查房內(nèi)容◆床號：28床20主訴：“右眼視力突發(fā)下降半月”于2015年7月10日09：41分

步入病房。

Vod：0.04

Tod12mmhg眼瞼（－）結(jié)膜無充血，角膜透明，前房（－），晶體無混濁，眼底：下方網(wǎng)脫波及黃斑，視網(wǎng)膜：脫離，色覺：紅綠色不能辨認(rèn)，光定位：右眼上方光定位不準(zhǔn)體征：T36.5℃，P78次/分，R20次/分，BP96/62mmHg。血糖6.5mmol/L。?？茩z查：右眼

左眼Vos：0.8（矯正）Tos16mmhg，眼瞼（－），結(jié)膜無充血，角膜透明，前房（－），晶體無混濁，眼底：正常，視網(wǎng)膜：無脫離。色覺：紅綠色能辨認(rèn)，光定位：準(zhǔn)確。主訴：“右眼視力突發(fā)下降半月”于2015年7月10日021輔助檢查血、尿、小便均正常，肝、腎功能檢查正常，乙肝表面抗體（－），梅毒（－），艾滋（－），X線胸片及心電圖檢查未見異常。?？茩z查：三棱鏡、眼底熒光血管造影、眼科B超檢查、OCT(視光學(xué)斷層掃描)等。入院診斷：1、右眼視網(wǎng)膜脫離(孔源性)2、雙眼屈光不正入院處理（10/7）：眼科護(hù)理常規(guī)、二級護(hù)理、軟食、妥布霉素地塞米松滴眼液0.01mlqid。（12/7）醫(yī)囑定于明日下午在局麻下行右眼玻璃體切除+視網(wǎng)膜激光光凝+硅油填充術(shù)。術(shù)前半小時肌注注射用血凝酶（1單位/支）1單位1支。輔助檢查血、尿、小便均正常，肝、腎功能檢查正常，乙肝表面抗體22術(shù)前的護(hù)理診斷與護(hù)理目標(biāo)（11/7）根據(jù)該患者的入院評估，制定出如下護(hù)理診斷和護(hù)理目標(biāo)。(一)護(hù)理診斷1、焦慮與視功能損害及擔(dān)心預(yù)后有關(guān)2、睡眠形態(tài)紊亂環(huán)境改變，焦慮緊張情緒3、知識缺乏缺乏此病的防治知識及護(hù)理知識4、有受傷的危險視與力下降、視野缺損，缺乏安全知識（二）護(hù)理目標(biāo)1、焦慮心理減輕或消除。2、患者在2天內(nèi)能適應(yīng)病房環(huán)境，能夠保證夜間睡眠6h，能運用有效的方法促進(jìn)睡眠。3、患者對疾病及相關(guān)知識有所了解。4、患者能夠正確認(rèn)識到自身存在著受傷的危險因素；患者能夠采取預(yù)防性保護(hù)措施避免受傷。術(shù)前的護(hù)理診斷與護(hù)理目標(biāo)（11/7）根據(jù)該患者的入院評估，制23術(shù)前護(hù)理計劃與實施（11-12/7）（一）焦慮的護(hù)理措施1、向患者及家屬介紹負(fù)責(zé)醫(yī)生、護(hù)士、同室病友，介紹病房環(huán)境、設(shè)施及關(guān)規(guī)章制度。2、主動了解和觀察患者的各種需求，及時給予幫助，滿足其需要。3、引導(dǎo)患者說出焦慮的心理感受，分析其原因并評估患者的焦慮程度。4、鼓勵患者及家屬提出有關(guān)疾病與治療方面的問題并給予解釋說明，介紹有關(guān)疾病轉(zhuǎn)歸、預(yù)后的知識，以減少患者的擔(dān)憂，恢復(fù)自信。5、指導(dǎo)患者掌握自我心理調(diào)整的方法，如同病友談心，散步、聽廣播和音樂等。6、說明手術(shù)的必要性和安全性，解釋術(shù)前各項準(zhǔn)備的目的和意義，使患者能主動和醫(yī)生配合。術(shù)前護(hù)理計劃與實施（11-12/7）（一）焦慮的護(hù)理措施24（二）睡眠形態(tài)紊亂的護(hù)理措施1、引導(dǎo)患者說出睡眠形態(tài)改變的性質(zhì)（入睡困難、早醒、多夢等)，分析其原因，估計失眠的程度。2、心理護(hù)理：關(guān)心體貼、耐心開導(dǎo)，讓患者正確認(rèn)識病情，保持情緒穩(wěn)定，配合治療。3、晚間睡前溫水泡腳或溫水浴，喝200ml溫?zé)崤Ｄ?，使機(jī)體充分放松，促進(jìn)睡眠。4、提供安靜舒適的睡眠環(huán)境，避免避免聲音和光線的刺激，減少干擾。5、必要時遵醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥或鎮(zhèn)痛藥。（二）睡眠形態(tài)紊亂的護(hù)理措施25（三）知識缺乏的護(hù)理措施1、告知患者當(dāng)視力下降、視野缺損、眼部有閃光感時，隨時就診，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、及時治療，提高生活質(zhì)量。2、向患者講述術(shù)中配合：患者手術(shù)放松，頭不能移動，不能咳嗽、打噴嚏等，如有不適應(yīng)立刻告訴手術(shù)醫(yī)生，以便及時處理。3、術(shù)前盡量臥床休息，以免視網(wǎng)膜裂孔擴(kuò)大。（三）知識缺乏的護(hù)理措施26（四）有受傷的危險（潛在的）護(hù)理措施1、觀察患者的自理能力，估計患者潛在性損傷的危險程度。2、為患者提供安全的活動場所：提供足夠的照明，夜間用柔和的燈光。燈光開關(guān)要在床邊容易觸及的地方。把障礙物從患者經(jīng)常走動的區(qū)域移開。④地面防水、防滑。3、教導(dǎo)患者下列預(yù)防性措施：避免穿不合腳的鞋子或拖鞋。鼓勵患者在病情允許的情況下進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕顒?，以增加活動耐力。避免入廁時間過長，選擇合適的便器。（四）有受傷的危險（潛在的）護(hù)理措施27護(hù)理效果評價（13/7）（13/7）患者經(jīng)過以上的護(hù)理措施已解決的護(hù)理問題：

焦慮；睡眠形態(tài)紊亂；知識缺乏。

護(hù)理目標(biāo)實現(xiàn)的有：焦慮心理減輕，患者睡眠時間達(dá)6-8h，患者對疾病知識有所了解。④術(shù)前沒有發(fā)生跌倒/墜床、燙傷等?；颊哂冢?3/7）15：23進(jìn)手術(shù)室在局麻下行右眼玻璃體切除+視網(wǎng)膜激光光凝+硅油填充術(shù)。術(shù)畢于18：00回病房，

T36.6℃，P76次/分，R21次/分，BP105/65mmHg。右眼部包扎敷料干凈，無松脫，訴疼痛，能忍受。處理：眼科術(shù)后護(hù)理常規(guī)，一級護(hù)理，軟食，留陪伴，俯臥位休息，美絡(luò)西林鈉4.0g+地塞米松10mgivgttqd抗炎治療，注射液血凝酶1單位1支止血治療，滴眼妥布霉素地塞米松滴眼液0.01ml滴右眼bid,馬來酸噻嗎洛爾滴眼液0.1ml滴右眼bid，布林佐胺滴眼液0.1ml滴右眼bid?？诜郝宸掖蚱?.2g口服tid。護(hù)理效果評價（13/7）（13/7）患者經(jīng)過以上的護(hù)理措施已28術(shù)后的護(hù)理診斷與護(hù)理目標(biāo)(13-14/7)

根據(jù)該患者的術(shù)后評估，制定以下護(hù)理診斷和護(hù)理目標(biāo)。(一)護(hù)理診斷1、疼痛與焦慮手術(shù)創(chuàng)傷；擔(dān)心預(yù)后2、睡眠形態(tài)紊亂與術(shù)后體位不適3、舒適的改變強(qiáng)迫性體位的不適；疼痛4、知識缺乏缺乏此病的圍手術(shù)期護(hù)理知識5、自理能力下降術(shù)后體位；視力障礙6、有受傷的危險術(shù)眼包扎有關(guān)7、有便秘的危險與患者生活方式改變及不活動有關(guān)8、潛在并發(fā)癥感染；眼壓高；繼發(fā)性青光眼；④脈洛膜脫離；⑤白內(nèi)障等。

術(shù)后的護(hù)理診斷與護(hù)理目標(biāo)(13-14/7)根據(jù)該患者的術(shù)29（二）護(hù)理目標(biāo)1、經(jīng)過對癥處理，患者能耐受疼痛，自覺癥狀減輕；手術(shù)3日后疼痛基本緩解，焦慮心理減輕或消除。2、患者在術(shù)后2日內(nèi)能適應(yīng)特殊體位的要求；在保持體位的要求下，能進(jìn)行基本的日常生活，如吃飯、穿衣、入廁等；患者術(shù)后眼痛可以忍受，能夠保證并逐漸減輕。3、患者對疾病及相關(guān)知識有所了解。4、滿足患者最基本的生活需要，并幫助患者制定和實施改變生活方式的計劃，提高自理能力。5、患者留陪伴一人，必要時加用床擋。6、患者無便秘發(fā)生，并對預(yù)防便秘的重要性有了一定的認(rèn)識。7、患者傷口愈合過程正常，無感染，眼壓控制理想。（二）護(hù)理目標(biāo)30術(shù)后護(hù)理計劃與實施（一）疼痛與焦慮的護(hù)理措施1、觀察患者眼痛的性質(zhì)、估計疼痛程度。2、對患者的疼痛做出反映，給予安慰，向患者解釋說明手術(shù)引起眼痛的原因、持續(xù)時間及性質(zhì)。3、提供安靜舒適的睡眠環(huán)境，減少陪護(hù)和探視人員，保證患者得到充分的休息。4、分散患者對疼痛的注意力，如為患者讀報、放輕音樂等。5、必要時遵醫(yī)囑用鎮(zhèn)痛藥。（二）睡眠形態(tài)紊亂的護(hù)理措施（同前）術(shù)后護(hù)理計劃與實施（一）疼痛與焦慮的護(hù)理措施31（三）舒適度的改變的護(hù)理措施

1、手術(shù)后幫助患者取正確的體位，并協(xié)助患者保持該體位；向其說明體位在術(shù)后的重要性，保持該體位對其預(yù)后的有利影響，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。2、患者取俯臥位時，提供小枕墊于前額區(qū)域或提供自行設(shè)計的俯臥位頭墊器，協(xié)助起支撐作用，以減輕患者的不適。3、定時協(xié)助患者活動四肢，改變身體承重的著力點，教會患者及家按摩方法，以減少頸、胸、腰等部位的不適。4、由于患者須低頭，患者在喝水時可以給予吸管，避免患者因抬頭引起的不適。5、觀察疼痛發(fā)生的時間、性質(zhì)及眼壓情況，并及時報告醫(yī)生。必要時遵醫(yī)囑給予降低眼壓的藥物或鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥。（三）舒適度的改變的護(hù)理措施32視網(wǎng)膜脫離護(hù)理查房課件33視網(wǎng)膜脫離護(hù)理查房課件34

（四）知識缺乏的護(hù)理措施1、向患者講解術(shù)后體位的配合；教會患者正確俯臥位并講明嚴(yán)格遵守臥位的重要性。

（五）自理能力下降的護(hù)理措施

1、給予患者日常生活上的幫助。2、幫助患者完成日常生活活動，如協(xié)助近食、洗漱、入廁、活動等，將呼叫器放于患者枕頭邊的位置，便于患者取用。

（六）有受傷的危險（潛在的）護(hù)理措施（四）知識缺乏的護(hù)理措施35（七）有便秘的危險的護(hù)理措施1、評估患者便秘的程度及便秘的原因，了解病人對飲食的愛好及習(xí)慣。2、對于輕微便秘者，囑多食含纖維素多的蔬菜和水果，鼓勵患者攝入足夠的水分。3、囑患者盡量養(yǎng)成規(guī)律的排便時間。4、由于患者俯臥位，囑患者可以在面部朝下與地面保持水平的情況下下床活動，增加腸蠕動也可以囑患者坐在椅子上（臉仍然保持與地面水平），用手順時針按摩腹部。5、對于嚴(yán)重便秘者，當(dāng)應(yīng)用上訴方法無效時，可以適當(dāng)應(yīng)用緩瀉藥，如口服果導(dǎo)片、麻仁丸、番瀉葉等。重者可加用開塞露，若再無效就需要灌腸了。6、便秘重在預(yù)防，告知家屬和病人預(yù)防便秘的重要性。（七）有便秘的危險的護(hù)理措施36（八）潛在并發(fā)癥的護(hù)理措施1、眼內(nèi)感染觀察眼部情況，有無分泌物及疼痛，觀察充血及切口愈合情況。應(yīng)早期診斷，早期治療。局部及全身給予光譜抗生素，眼內(nèi)注入抗生素。一旦懷疑眼內(nèi)炎，應(yīng)做前房穿刺和玻璃體腔注藥。藥物療效不佳時應(yīng)及時行玻璃體切割術(shù)。2、高眼壓夜間每2h查房一次，提醒患者持續(xù)性保持俯臥位，密切監(jiān)測眼壓情況，患者如出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐等癥狀，及時報告醫(yī)生并給予相應(yīng)的降眼壓處理。3、繼發(fā)性青光眼對手術(shù)后發(fā)生的各種類型的青光眼，首先采用藥物治療，必要時采取高滲藥治療。如系玻璃體腔注氣過量、眼壓不能控制，有發(fā)生視網(wǎng)膜中央動脈阻塞危險者，應(yīng)放出部分氣體。4、脈絡(luò)膜脫離經(jīng)局部或全身使用糖皮質(zhì)激素、高滲藥治療，絕大多數(shù)可以自然吸收，預(yù)后較好。若出血性脈絡(luò)膜脫離出血范圍，藥物治療無效，可在術(shù)后1-2周做鞏膜切開放血。5、白內(nèi)障術(shù)中損傷晶狀體，混濁呈進(jìn)行性加重，后期常需要做白內(nèi)障手術(shù)。（八）潛在并發(fā)癥的護(hù)理措施37

經(jīng)過以上護(hù)理措施的實施，14－15/7護(hù)士長、主管護(hù)士查房：患者生命體征平穩(wěn)，訴右眼異物感，疼痛不適，入睡差，不適應(yīng)俯臥位。主管醫(yī)生查體：VOD：0.04，VOS0.8（矯正）TOD:15mmhg,TOS:16mmmhg.右眼結(jié)膜充血（++），可見結(jié)膜下鞏膜縫線，角膜稍渾濁，前房房水清，瞳孔約6mm(藥物性散大)，對光反射遲鈍，晶狀體透明，玻璃體腔硅油填充，下方視網(wǎng)膜貼復(fù)，可見大片激光光凝斑。更換右眼部敷料，繼續(xù)抗感染、消炎、止血、營養(yǎng)神經(jīng)治療。囑：勿揉眼，繼續(xù)以上護(hù)理措施。19/7護(hù)士長、主管護(hù)士查房：患者生命體征平穩(wěn)，右眼部敷料已拆除，訴右眼疼痛，能忍受，適應(yīng)俯臥位休息，夜間間斷入睡，主管醫(yī)生查體:VOD：0.06，VOS0.8（矯正）TOD:19mmhg,TOS:18mmmhg.右眼結(jié)膜充血（+），可見結(jié)膜下鞏膜縫線，切口對位好，角膜透明，前房房水清，瞳孔約5mm(藥物性散大)，對光反射稍遲鈍，晶狀體透明，玻璃體腔硅油填充，下方視網(wǎng)膜貼復(fù)，可見大片激光光凝斑。裂孔封閉，繼續(xù)抗感染、消炎、止血、營養(yǎng)神經(jīng)治療。囑：勿揉眼，繼續(xù)以上護(hù)理措施。經(jīng)過以上護(hù)理措施的實施，14－15/7護(hù)士長、主管38

護(hù)理效果評價（22/7）患者經(jīng)過以上的治療護(hù)理措施，已解決的護(hù)理問題：疼痛與焦慮，睡眠形態(tài)紊亂；知識缺乏。護(hù)理目標(biāo)實現(xiàn)的有：患者適應(yīng)體位要求，了解體位對預(yù)后的重要性；已恢復(fù)部分自理能力；切口愈合正常，無感染情況；無跌倒、墜床、燙傷等意外發(fā)生；大小便正常，無便秘發(fā)生；無并發(fā)癥發(fā)生。25/7患者精神可，生命體征平穩(wěn)，患者適應(yīng)體位要求，了解體位對預(yù)后的重要性，VOD0.08+，出院，右眼結(jié)膜充血明顯減輕，玻璃體腔硅油填充，下方視網(wǎng)膜貼復(fù)，可見大片激光光凝斑。裂孔封閉，09:30醫(yī)囑開出院,門診隨訪。

護(hù)理效果評價（22/7）39視網(wǎng)膜脫離的預(yù)防措施1、用眼不易過度疲勞。2、少提重物。3、近視眼的發(fā)生。4、少做劇烈運動。5、患近視眼的病人應(yīng)定期到醫(yī)院檢查，尤其是眼底不好的近視眼患者。（高度近視患者，其眼球曲率增加，眼軸拉長，后部眼球壁逐漸擴(kuò)張，視網(wǎng)膜發(fā)生變形、萎縮、變薄，如果眼球直接或間接遭受外傷就容易發(fā)生視網(wǎng)膜脫離。）6、防止眼外傷。視網(wǎng)膜脫離的預(yù)防措施1、用眼不易過度疲勞。40出院指導(dǎo)1、注意眼部衛(wèi)生勿揉眼，碰眼，外出時可帶平光眼鏡或太陽鏡。2、保持良好的心態(tài)避免情緒激動，避免過多活動，避免劇烈運動，半年內(nèi)避免重體力勞動，防止視網(wǎng)膜再脫離。3、飲食指導(dǎo)4、遵醫(yī)囑用藥，教會患者正確點眼5、按時復(fù)診（前1月每周一次，如無特殊可以改為每月復(fù)查一次）如出現(xiàn)視力下降惡心，嘔吐眼前黑影，閃光感，視物變形等隨時來院復(fù)查。6、體位要求玻切術(shù)后注油者，出院后繼續(xù)保持俯臥位或頭低位，以免并發(fā)癥發(fā)，復(fù)查時可根據(jù)醫(yī)囑適當(dāng)變換體位，復(fù)查時根據(jù)眼底情況及硅油的反應(yīng)決定取油的時間。（一般是三個月至半年）出院指導(dǎo)1、注意眼部衛(wèi)生勿揉眼，碰眼，外出時可帶平光眼鏡或太41眼睛是心靈的窗戶，保護(hù)眼睛從現(xiàn)在開始！祝大家健康快樂！眼睛是心靈的窗戶，42

護(hù)理查房眼科陳茂林

巴中市中心醫(yī)院

43每一個愛美的女孩都想擁有一雙美麗的眼睛每一個愛美的女孩都想擁有一雙美麗的眼睛44視網(wǎng)膜脫離護(hù)理查房課件45一、眼的解剖結(jié)構(gòu)眼球視路眼附屬器一、眼的解剖結(jié)構(gòu)眼球46眼球眼球47眼球壁外層：纖維組織膜中層：葡萄膜內(nèi)層：視網(wǎng)膜角膜鞏膜虹膜睫狀體脈絡(luò)膜眼球壁眼球眼球壁外層：纖維組織膜中層：葡萄膜內(nèi)層：視網(wǎng)膜角膜鞏膜虹膜睫48

纖維結(jié)締組織構(gòu)成，質(zhì)地堅韌，具有保護(hù)眼球內(nèi)組織和維護(hù)眼球形狀的作用。前1/6為透明的角膜后5/6為瓷白色的鞏膜角鞏膜緣：角膜和鞏膜移行區(qū)眼球外層-角膜眼球壁纖維結(jié)締組織構(gòu)成，質(zhì)地堅韌，具有保護(hù)眼球49瓷白色、堅韌分為：表層、實質(zhì)層和棕黑層視乳頭處：外2/3移行于視神經(jīng)鞘膜，內(nèi)1/3較薄形成篩板肌肉附著點處最薄約0.3mm視神經(jīng)周圍鞏膜最厚約1.0mm眼球壁眼球外層-鞏膜瓷白色、堅韌眼球壁眼球外層-鞏膜50也稱血管膜、色素膜，含有豐富的血管和色素，具有營養(yǎng)、遮光和調(diào)節(jié)屈光的作用。由前向為虹膜、睫狀體和脈絡(luò)膜三部分。1.虹膜2.睫狀體3.脈絡(luò)膜眼球壁眼球中層（葡萄膜）也稱血管膜、色素膜，含有豐富眼球壁眼球中層（葡萄膜51眼球壁內(nèi)層-視網(wǎng)膜視網(wǎng)膜是一層透明的薄膜，后極部無血管的凹陷區(qū)稱黃斑中心凹，是視覺最敏銳處。視網(wǎng)膜分為色素上皮層和神經(jīng)感覺層，兩層間有一潛在間隙，視網(wǎng)膜脫離多由此處發(fā)生。眼球眼球壁內(nèi)層-視網(wǎng)膜眼球52第一級神經(jīng)元為感光細(xì)胞，分視錐細(xì)胞視桿細(xì)胞，分布于黃斑區(qū)，感受強(qiáng)光和色覺，視桿細(xì)胞分布于視網(wǎng)膜周邊部，感受弱光。第二級神經(jīng)元為雙極細(xì)胞；第三級神經(jīng)元為神經(jīng)節(jié)細(xì)胞。第一級神經(jīng)元為感光細(xì)胞，分視錐細(xì)胞視桿細(xì)胞，分布于黃斑區(qū)，感53二、疾病概述視網(wǎng)膜脫離（RD）是指視神經(jīng)上皮層與色素上皮層相互分離的病理狀態(tài)。是一種較嚴(yán)重的、較常見的致盲性眼病?？煞譃榭自葱?、牽拉性、滲出性。

發(fā)生視網(wǎng)膜脫離后如能夠及時手術(shù)，黃斑脫離在5日以內(nèi)復(fù)位，視功能尚能恢復(fù)至發(fā)病前的水平。視網(wǎng)膜脫離日久，即使手術(shù)成功，也將發(fā)生視功能的永久損傷。二、疾病概述視網(wǎng)膜脫離（RD）是指視神經(jīng)上皮層54

正常眼底圖片

55視網(wǎng)膜脫離圖片視網(wǎng)膜脫離圖片56

視網(wǎng)膜脫離圖片視網(wǎng)膜脫離圖片57臨床表現(xiàn)（早期癥狀）視力：發(fā)病前先感到眼前有飛蚊、閃光感并似有云霧遮擋，以后視力突然下降。視野：在脫離的視網(wǎng)膜對側(cè)的視野有缺損，并逐漸擴(kuò)大。眼壓：開始正常，隨脫離范圍的擴(kuò)大而下降。眼底檢查：脫離區(qū)呈灰色或青灰色隆起，隆起高、范圍廣者可遮擋視乳頭，甚至呈漏斗狀完全脫離。在原發(fā)性視網(wǎng)膜脫離中90%以上可發(fā)現(xiàn)裂孔。臨床表現(xiàn)（早期癥狀）視力：發(fā)病前先感到眼前有飛蚊、閃光感并似58治療原則：封閉裂孔，使脫離的視網(wǎng)膜復(fù)位。方法：外墊壓術(shù)：可采用凝固合并放出視網(wǎng)膜下液法，光凝或電凝法，鞏膜外加壓術(shù)及環(huán)扎術(shù)方法。玻璃體切割+眼內(nèi)填充術(shù)。（復(fù)雜的視網(wǎng)膜脫離選擇玻璃體內(nèi)氣體或硅油充填術(shù)等）

體位：術(shù)前使裂孔處于最低位術(shù)后使裂孔處于最高位(手術(shù)后體位和頭位要根據(jù)眼底情況和裂孔位置來確定，原則是應(yīng)使裂孔處于最高位置，體位取俯臥位，全麻患者要在麻醉完全清醒后取俯臥位。根據(jù)裂孔位置選擇頭位，如黃斑裂孔可取面朝下與地面平行的頭位；如裂孔位置位于鼻側(cè)或顳側(cè)，可選擇頭偏左或偏右側(cè)臥位，也可換坐姿頭向左或向右偏斜，使裂孔處于高位；裂孔在下方的患者要保持頭低垂，面部向下的體位?？扇「┡P位，胸腹部墊高，達(dá)到頭部低垂的要求。也可跨坐在低背的椅子上，胸部俯臥在椅背上使頭垂下。)治療原則：封閉裂孔，使脫離的視網(wǎng)膜復(fù)位。59【易患因素】①近視眼

視網(wǎng)膜脫離多發(fā)生于近視眼患者，近視眼的病變主要在眼球后節(jié)，使視網(wǎng)膜變性、萎縮玻璃體液化，便容易發(fā)生網(wǎng)脫。②無晶體眼

白內(nèi)障手術(shù)伴有玻璃體并發(fā)癥的人特別容易發(fā)生視網(wǎng)膜脫離。發(fā)生在白內(nèi)障囊內(nèi)摘除術(shù)后玻璃體腔變大，增加了玻璃體擺動的空間，使其對視網(wǎng)膜的牽引力增強(qiáng)。術(shù)中玻璃體的丟失加劇了這種作用。有玻璃體嵌頓時，則改變了玻璃體后脫離的自然狀況，從而誘發(fā)了玻璃體對無晶體眼視網(wǎng)膜的效應(yīng)。

【易患因素】①近視眼60③年齡老年人玻璃體大多變性、液化，常伴有各種視網(wǎng)膜變性，因而容易發(fā)生視網(wǎng)膜脫離。④視網(wǎng)膜變性有些視網(wǎng)膜變性，如格子樣變性、霜樣變性、鋪路石樣變性，特別容易形成視網(wǎng)膜裂孔。這是因為變性降低了視網(wǎng)膜的粘著力，抗?fàn)恳档?。⑤外傷在挫傷中，撞擊運動的瞬間可使眼球暫時變形，盡管眼球壁能順應(yīng)外力，但玻璃體不能，此時玻璃體基底部與球壁分開，容易產(chǎn)生視網(wǎng)膜鋸齒緣離斷。穿孔性外傷可直接造成視網(wǎng)膜脫離，而后期玻璃體增殖可導(dǎo)致牽引性網(wǎng)脫。③年齡61三、查房內(nèi)容◆床號：28床◆姓名：白永志◆性別：男◆年齡：40歲◆婚姻：已婚◆民族：漢◆文化程度：初中◆吸煙/飲酒史：16年余◆家族史：家族中無類似病史和特殊遺傳史三、查房內(nèi)容◆床號：28床62主訴：“右眼視力突發(fā)下降半月”于2015年7月10日09：41分

步入病房。

Vod：0.04

Tod12mmhg眼瞼（－）結(jié)膜無充血，角膜透明，前房（－），晶體無混濁，眼底：下方網(wǎng)脫波及黃斑，視網(wǎng)膜：脫離，色覺：紅綠色不能辨認(rèn)，光定位：右眼上方光定位不準(zhǔn)體征：T36.5℃，P78次/分，R20次/分，BP96/62mmHg。血糖6.5mmol/L。?？茩z查：右眼

左眼Vos：0.8（矯正）Tos16mmhg，眼瞼（－），結(jié)膜無充血，角膜透明，前房（－），晶體無混濁，眼底：正常，視網(wǎng)膜：無脫離。色覺：紅綠色能辨認(rèn)，光定位：準(zhǔn)確。主訴：“右眼視力突發(fā)下降半月”于2015年7月10日063輔助檢查血、尿、小便均正常，肝、腎功能檢查正常，乙肝表面抗體（－），梅毒（－），艾滋（－），X線胸片及心電圖檢查未見異常。?？茩z查：三棱鏡、眼底熒光血管造影、眼科B超檢查、OCT(視光學(xué)斷層掃描)等。入院診斷：1、右眼視網(wǎng)膜脫離(孔源性)2、雙眼屈光不正入院處理（10/7）：眼科護(hù)理常規(guī)、二級護(hù)理、軟食、妥布霉素地塞米松滴眼液0.01mlqid。（12/7）醫(yī)囑定于明日下午在局麻下行右眼玻璃體切除+視網(wǎng)膜激光光凝+硅油填充術(shù)。術(shù)前半小時肌注注射用血凝酶（1單位/支）1單位1支。輔助檢查血、尿、小便均正常，肝、腎功能檢查正常，乙肝表面抗體64術(shù)前的護(hù)理診斷與護(hù)理目標(biāo)（11/7）根據(jù)該患者的入院評估，制定出如下護(hù)理診斷和護(hù)理目標(biāo)。(一)護(hù)理診斷1、焦慮與視功能損害及擔(dān)心預(yù)后有關(guān)2、睡眠形態(tài)紊亂環(huán)境改變，焦慮緊張情緒3、知識缺乏缺乏此病的防治知識及護(hù)理知識4、有受傷的危險視與力下降、視野缺損，缺乏安全知識（二）護(hù)理目標(biāo)1、焦慮心理減輕或消除。2、患者在2天內(nèi)能適應(yīng)病房環(huán)境，能夠保證夜間睡眠6h，能運用有效的方法促進(jìn)睡眠。3、患者對疾病及相關(guān)知識有所了解。4、患者能夠正確認(rèn)識到自身存在著受傷的危險因素；患者能夠采取預(yù)防性保護(hù)措施避免受傷。術(shù)前的護(hù)理診斷與護(hù)理目標(biāo)（11/7）根據(jù)該患者的入院評估，制65術(shù)前護(hù)理計劃與實施（11-12/7）（一）焦慮的護(hù)理措施1、向患者及家屬介紹負(fù)責(zé)醫(yī)生、護(hù)士、同室病友，介紹病房環(huán)境、設(shè)施及關(guān)規(guī)章制度。2、主動了解和觀察患者的各種需求，及時給予幫助，滿足其需要。3、引導(dǎo)患者說出焦慮的心理感受，分析其原因并評估患者的焦慮程度。4、鼓勵患者及家屬提出有關(guān)疾病與治療方面的問題并給予解釋說明，介紹有關(guān)疾病轉(zhuǎn)歸、預(yù)后的知識，以減少患者的擔(dān)憂，恢復(fù)自信。5、指導(dǎo)患者掌握自我心理調(diào)整的方法，如同病友談心，散步、聽廣播和音樂等。6、說明手術(shù)的必要性和安全性，解釋術(shù)前各項準(zhǔn)備的目的和意義，使患者能主動和醫(yī)生配合。術(shù)前護(hù)理計劃與實施（11-12/7）（一）焦慮的護(hù)理措施66（二）睡眠形態(tài)紊亂的護(hù)理措施1、引導(dǎo)患者說出睡眠形態(tài)改變的性質(zhì)（入睡困難、早醒、多夢等)，分析其原因，估計失眠的程度。2、心理護(hù)理：關(guān)心體貼、耐心開導(dǎo)，讓患者正確認(rèn)識病情，保持情緒穩(wěn)定，配合治療。3、晚間睡前溫水泡腳或溫水浴，喝200ml溫?zé)崤Ｄ?，使機(jī)體充分放松，促進(jìn)睡眠。4、提供安靜舒適的睡眠環(huán)境，避免避免聲音和光線的刺激，減少干擾。5、必要時遵醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥或鎮(zhèn)痛藥。（二）睡眠形態(tài)紊亂的護(hù)理措施67（三）知識缺乏的護(hù)理措施1、告知患者當(dāng)視力下降、視野缺損、眼部有閃光感時，隨時就診，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、及時治療，提高生活質(zhì)量。2、向患者講述術(shù)中配合：患者手術(shù)放松，頭不能移動，不能咳嗽、打噴嚏等，如有不適應(yīng)立刻告訴手術(shù)醫(yī)生，以便及時處理。3、術(shù)前盡量臥床休息，以免視網(wǎng)膜裂孔擴(kuò)大。（三）知識缺乏的護(hù)理措施68（四）有受傷的危險（潛在的）護(hù)理措施1、觀察患者的自理能力，估計患者潛在性損傷的危險程度。2、為患者提供安全的活動場所：提供足夠的照明，夜間用柔和的燈光。燈光開關(guān)要在床邊容易觸及的地方。把障礙物從患者經(jīng)常走動的區(qū)域移開。④地面防水、防滑。3、教導(dǎo)患者下列預(yù)防性措施：避免穿不合腳的鞋子或拖鞋。鼓勵患者在病情允許的情況下進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕顒?，以增加活動耐力。避免入廁時間過長，選擇合適的便器。（四）有受傷的危險（潛在的）護(hù)理措施69護(hù)理效果評價（13/7）（13/7）患者經(jīng)過以上的護(hù)理措施已解決的護(hù)理問題：

焦慮；睡眠形態(tài)紊亂；知識缺乏。

護(hù)理目標(biāo)實現(xiàn)的有：焦慮心理減輕，患者睡眠時間達(dá)6-8h，患者對疾病知識有所了解。④術(shù)前沒有發(fā)生跌倒/墜床、燙傷等?；颊哂冢?3/7）15：23進(jìn)手術(shù)室在局麻下行右眼玻璃體切除+視網(wǎng)膜激光光凝+硅油填充術(shù)。術(shù)畢于18：00回病房，

T36.6℃，P76次/分，R21次/分，BP105/65mmHg。右眼部包扎敷料干凈，無松脫，訴疼痛，能忍受。處理：眼科術(shù)后護(hù)理常規(guī)，一級護(hù)理，軟食，留陪伴，俯臥位休息，美絡(luò)西林鈉4.0g+地塞米松10mgivgttqd抗炎治療，注射液血凝酶1單位1支止血治療，滴眼妥布霉素地塞米松滴眼液0.01ml滴右眼bid,馬來酸噻嗎洛爾滴眼液0.1ml滴右眼bid，布林佐胺滴眼液0.1ml滴右眼bid?？诜郝宸掖蚱?.2g口服tid。護(hù)理效果評價（13/7）（13/7）患者經(jīng)過以上的護(hù)理措施已70術(shù)后的護(hù)理診斷與護(hù)理目標(biāo)(13-14/7)

根據(jù)該患者的術(shù)后評估，制定以下護(hù)理診斷和護(hù)理目標(biāo)。(一)護(hù)理診斷1、疼痛與焦慮手術(shù)創(chuàng)傷；擔(dān)心預(yù)后2、睡眠形態(tài)紊亂與術(shù)后體位不適3、舒適的改變強(qiáng)迫性體位的不適；疼痛4、知識缺乏缺乏此病的圍手術(shù)期護(hù)理知識5、自理能力下降術(shù)后體位；視力障礙6、有受傷的危險術(shù)眼包扎有關(guān)7、有便秘的危險與患者生活方式改變及不活動有關(guān)8、潛在并發(fā)癥感染；眼壓高；繼發(fā)性青光眼；④脈洛膜脫離；⑤白內(nèi)障等。

術(shù)后的護(hù)理診斷與護(hù)理目標(biāo)(13-14/7)根據(jù)該患者的術(shù)71（二）護(hù)理目標(biāo)1、經(jīng)過對癥處理，患者能耐受疼痛，自覺癥狀減輕；手術(shù)3日后疼痛基本緩解，焦慮心理減輕或消除。2、患者在術(shù)后2日內(nèi)能適應(yīng)特殊體位的要求；在保持體位的要求下，能進(jìn)行基本的日常生活，如吃飯、穿衣、入廁等；患者術(shù)后眼痛可以忍受，能夠保證并逐漸減輕。3、患者對疾病及相關(guān)知識有所了解。4、滿足患者最基本的生活需要，并幫助患者制定和實施改變生活方式的計劃，提高自理能力。5、患者留陪伴一人，必要時加用床擋。6、患者無便秘發(fā)生，并對預(yù)防便秘的重要性有了一定的認(rèn)識。7、患者傷口愈合過程正常，無感染，眼壓控制理想。（二）護(hù)理目標(biāo)72術(shù)后護(hù)理計劃與實施（一）疼痛與焦慮的護(hù)理措施1、觀察患者眼痛的性質(zhì)、估計疼痛程度。2、對患者的疼痛做出反映，給予安慰，向患者解釋說明手術(shù)引起眼痛的原因、持續(xù)時間及性質(zhì)。3、提供安靜舒適的睡眠環(huán)境，減少陪護(hù)和探視人員，保證患者得到充分的休息。4、分散患者對疼痛的注意力，如為患者讀報、放輕音樂等。5、必要時遵醫(yī)囑用鎮(zhèn)痛藥。（二）睡眠形態(tài)紊亂的護(hù)理措施（同前）術(shù)后護(hù)理計劃與實施（一）疼痛與焦慮的護(hù)理措施73（三）舒適度的改變的護(hù)理措施

1、手術(shù)后幫助患者取正確的體位，并協(xié)助患者保持該體位；向其說明體位在術(shù)后的重要性，保持該體位對其預(yù)后的有利影響，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。2、患者取俯臥位時，提供小枕墊于前額區(qū)域或提供自行設(shè)計的俯臥位頭墊器，協(xié)助起支撐作用，以減輕患者的不適。3、定時協(xié)助患者活動四肢，改變身體承重的著力點，教會患者及家按摩方法，以減少頸、胸、腰等部位的不適。4、由于患者須低頭，患者在喝水時可以給予吸管，避免患者因抬頭引起的不適。5、觀察疼痛發(fā)生的時間、性質(zhì)及眼壓情況，并及時報告醫(yī)生。必要時遵醫(yī)囑給予降低眼壓的藥物或鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥。（三）舒適度的改變的護(hù)理措施74視網(wǎng)膜脫離護(hù)理查房課件75視網(wǎng)膜脫離護(hù)理查房課件76

（四）知識缺乏的護(hù)理措施1、向患者講解術(shù)后體位的配合；教會患者正確俯臥位并講明嚴(yán)格遵守臥位的重要性。

（五）自理能力下降的護(hù)理措施

1、給予患者日常生活上的幫助。2、幫助患者完成日常生活活動，如協(xié)助近食、洗漱、入廁、活動等，將呼叫器放于患者枕頭邊的位置，便于患者取用。

（六）有受傷的危險（潛在的）護(hù)理措施（四）知識缺乏的護(hù)理措施77（七）有便秘的危險的護(hù)理措施1、評估患者便秘的程度及便秘的原因，了解病人對飲食的愛好及習(xí)慣。2、對于輕微便秘者，囑多食含纖維素多的蔬菜和水果，鼓勵患者攝入足夠的水分。3、囑患者盡量養(yǎng)成規(guī)律的排便時間。4、由于患者俯臥位，囑患者可以在面部朝下與地面保持水平的情況下下床活動，增加腸蠕動也可以囑患者坐在椅子上（臉仍然保持與地面水平），用手順時針按摩腹部。5、對于嚴(yán)重便秘者，當(dāng)應(yīng)用上訴方法無效時，可以適當(dāng)應(yīng)用緩瀉藥，如口服果導(dǎo)片、麻仁丸、番瀉葉等。重者可加用開塞露，若再無效就需要灌腸了。6、便秘重在預(yù)防，告知家屬和病人預(yù)防便秘的重要性。（七）有便秘的危險的護(hù)理措施78（八）潛在并發(fā)癥的護(hù)理措施1、眼內(nèi)感染觀察眼部情況，有無分泌物及疼痛，觀察充血及切口愈合情況。應(yīng)早期診斷，早期治療。局部及全身給予光譜抗生素，眼內(nèi)注入抗生素。一旦懷疑眼內(nèi)炎，應(yīng)做前房穿刺和玻璃體