兒童肺功能檢測及評估專家共識

兒童肺功能檢測及評估專家共識呼吸系統(tǒng)疾病無論是發(fā)病率還是病死率在兒科各系統(tǒng)疾病中均占第一位。6歲以下，尤其是4歲以下兒童，由于難以配合常規(guī)檢測，缺乏合適的檢測方式，故一直存在較多爭議，準確的肺功能檢查對該疾病的治療、預后，以及呼吸生理研究都有很大的意義。兒童肺功能檢測的臨床應用1.1哮喘 支氣管哮喘是發(fā)病率最高的兒童慢性疾病之一，其反復發(fā)作的咳、喘、呼吸困難給患兒及家長造成了巨大的心理、經(jīng)濟壓力。如何給予最恰當?shù)脑u估和治療在國內(nèi)外的哮喘指南均有詳細的描述［1-3］，而其中絕大多數(shù)指南均指出必須以一秒用力呼氣容積(forcedex?piratoryvolumeinonesecond，F(xiàn)EV1)作為主要的實驗室客觀監(jiān)測指標，評價哮喘發(fā)作的嚴重程度及控制情況。如間歇狀態(tài)和輕度持續(xù)，F(xiàn)EV1占預計值>80%；中度持續(xù)，F(xiàn)EV1占預計值60%?79%；重度持續(xù)，F(xiàn)EV1占預計值<60%。在治療隨訪過程中，如何減藥、何時停藥都需要經(jīng)過肺功能的客觀評價。2008年中國兒童哮喘診斷和防治指南指出，應每3~6個月對患兒進行一次評估，內(nèi)容主要包括臨床癥狀及肺功能檢測等［2］。哮喘患兒治療藥物減量或停藥前，可以通過用力通氣肺功能進行療效的評估；但在治療1年以上，尤其是2?3年以上準備停藥的患兒，必須選擇特異度更高的檢查，如支氣管激發(fā)試驗。若患兒氣道高反應性已明顯好轉(zhuǎn)，可以考慮停藥，此時停藥后再復發(fā)的概率要比盲目停藥低很多。1.2慢性咳嗽臨床出現(xiàn)反復咳嗽達4周以上稱為慢性咳嗽［4］，其原因復雜，而其中又以咳嗽變異性哮喘所占比例最高，但診斷困難。2008年中國兒童哮喘診斷與防治指南指出，在臨床基礎上可以通過氣道可逆性試驗（支氣管激發(fā)試驗、支氣管舒張試驗）來幫助確診［2］。1.3呼吸功能的評價臨床上呼吸系統(tǒng)病變或其他系統(tǒng)疾病如心臟、血液、結(jié)締組織病、胸廓畸形等都會累及肺部，從而導致呼吸功能受損。肺功能檢測能在早期就給以提示。1.4呼吸困難原因的鑒別肺功能檢測，尤其是支氣管舒張試驗、支氣管激發(fā)試驗，同時配合心電圖等其他檢查，能明確診斷呼吸困難（如胸悶、大嘆氣、喘憋等）的真正原因。1.5肺部病變程度的評估肺部病變的嚴重程度往往在肺功能上會有非?？陀^的反映，病變性質(zhì)也會有所體現(xiàn)，如哮喘、支氣管肺炎以阻塞性病變?yōu)橹鳎笕~性肺炎、肺不張、嬰兒支氣管肺發(fā)育不良、間質(zhì)性肺病等則以限制性病變?yōu)橹鳌?.6大小氣道阻塞的鑒別診斷大小氣道阻塞臨床表現(xiàn)都為咳嗽、喘息或呼吸困難。如嬰幼兒急性喉炎、先天性喉喘鳴、哮喘等均會導致喘憋、呼吸困難，前兩者是喉部大氣道的阻塞，后者則是中小氣道尤其是小氣道的阻塞，通過嬰幼兒潮氣呼吸肺功能檢測能迅速得出結(jié)論，從而輔助臨床甑別。1.7肺功能檢測在手術(shù)前后的應用肺功能檢測是評估外科，尤其是心胸外科和腹部手術(shù)適應證的重要方法之一，可用于評估患兒能否耐受手術(shù)、耐受全麻、手術(shù)過程及圍手術(shù)期內(nèi)風險度，用于預測術(shù)后可能并發(fā)癥的發(fā)生、手術(shù)后生命質(zhì)量、術(shù)后康復等。1.8危重病人的監(jiān)護呼吸系統(tǒng)靜態(tài)順應性可作為簡便的輔助判斷兒童呼吸系統(tǒng)疾病嚴重程度及監(jiān)測病情變化的肺功能指標。臨床上應用肺表面活性物質(zhì)可以增加順應性；機械通氣時患兒產(chǎn)生最大肺順應性的呼氣末正壓(posi?tiveendexpiratorypressure，PEEP)壓力為最佳PEEP，因為這時可以產(chǎn)生最大的氧轉(zhuǎn)運和最小的死腔。血氣分析是嬰幼兒時期一項很重要的肺功能檢測，在以往嬰幼兒肺功能檢測設備缺乏情況下，是判斷嬰幼兒呼吸功能狀態(tài)的最主要手段。嬰幼兒時期腎功能未完全成熟，排酸能力較差，可通過過度通氣來代償，且由于肺泡組織彈性差，閉合容量相對較大，故嬰幼兒二氧化碳分壓(PaCO2)偏低。PaCO2和氧分壓(PaO2)的變化可反映通氣功能，單純的PaO2變化可反映換氣功能，右向左分流的先天性心臟病、肺炎患兒可有PaO2下降，嚴重感染如腺病毒肺炎，可引起PaCO2上升。1.9呼吸肌功能檢查 各種原因引起呼吸肌運動能力和功能暫時性下降，稱為呼吸肌疲勞，主要表現(xiàn)為吸氣肌疲勞。檢測指標主要是最大吸氣壓(maximalinspiratorypressure，MIP)、最大呼氣壓（maximalexpiratorypressure,MEP）。MIP、MEP可基本反映全部吸氣肌、呼氣肌的功能［5］。1.10其他肺功能參數(shù)與患兒身高、體質(zhì)量、年齡、性別密切相關(guān)，尤其是身高。如果患兒生長發(fā)育差，其肺功能將會（明顯）低于同齡兒童。另外，良好的運動能力與良好的肺功能狀態(tài)密切相關(guān)。喘息兒童，尤其是喘息急性發(fā)作時，往往無法耐受運動。常用肺功能檢查方法兒童肺功能檢查有很多方式，目前在國內(nèi)及國際上應用較為廣泛的有：常規(guī)通氣法，潮氣呼吸法，阻斷法，體描法（大兒童，嬰幼兒），胸腹腔擠壓法，彌散法，脈沖振蕩法，氣道反應性測定（激發(fā)試驗，舒張試驗）等。對于不同的年齡，應選擇不同的方式，見表1。表1不同的檢查方法各有優(yōu)勢，但不能同時涵蓋所有方面，如：脈沖振蕩只能獲得阻力及繼之所推算出來的順應性，得不到肺的容量；常規(guī)通氣可獲得容量、流速指標，但不能得到阻力的參數(shù)；小嬰兒中的阻斷測試，只能測知阻力和順應性，而不能獲得功能殘氣；嬰兒體描可測得阻力、功能殘氣，而不能得到流速等指標。所以若有可能，同一兒童可進行幾種方式的檢測以獲得最多的數(shù)據(jù)來協(xié)助評價。4歲以上兒童在上述檢查基礎上，又衍生出支氣管激發(fā)試驗、支氣管舒張實驗，可以進行氣道高反應和氣道可逆性的檢查。肺功能檢測的要求理想的肺功能檢測需要既可以靈敏、特異地區(qū)分有無異常，又可以進行穩(wěn)定的長期隨訪，從而獲知兒童至成人的變化，同時還要簡單、安全、重復性好。但實際往往難以達到如此理想的效果。影響肺功能檢測結(jié)果的主要因素：①儀器，如死腔、流速容量傳感器的精密度、流速分辨率等；②定標系統(tǒng)，每天的環(huán)境定標、容積定標等；③大年齡兒童的配合度；④嬰幼兒是否安靜入眠；⑤預計值的選取。3.1檢測前準備3.1.1校正保持檢測環(huán)境溫度、濕度相對恒定，每天開機后首先進行容積、外界溫度、濕度、大氣壓的校正，以達到BTPS（bodytemperatureandpressuresaturated）狀態(tài)，即正常體溫（37°C）、標準大氣壓（760mmHg）、飽和水蒸氣的狀態(tài)，同時進行容積校正［6］（大年齡兒童用1?3L的定標筒，嬰幼兒用100ml的定標筒），容積誤差應在土2.0%?±3.0%的范圍內(nèi)。3.1.2患兒準備常規(guī)測體質(zhì)量、身高（精確到0.5cm）。胸廓畸形影響身高測量時，可通過測量臂距來估算身高。記錄性別、出生年月，放松衣服。檢測年長兒時，需講解檢測方法和要求以及配合要領。嬰幼兒檢測一般在進食后30min進行，以防止胃食道反流。對于不配合的年幼兒童可先用水合氯醛（30?50mg/kg，最大劑量不超過100mg/kg）口服或灌腸鎮(zhèn)靜催眠，新生兒可待其自然睡眠。鼻塞的兒童可鼻腔滴入血管收縮劑（0.5%麻黃素1、2滴）緩解鼻塞，減少鼻腔阻力，安靜睡眠后開始操作。檢測體位多用仰臥位和側(cè)臥位，尤其是仰臥位。兒童仰臥時頭略后仰，面罩罩住口鼻并壓緊，不能漏氣。隨訪時，兒童必須取前次檢測同一體位。由于每天不同時間段肺功能檢測結(jié)果有差異，故建議盡量在同一時間段前后2h檢測。3.2儀器的要求 目前尚未對兒童肺功能檢測儀器有確切的量化指標，但對死腔量、敏感度、流速解相等都有比較高的要求。以Jaeger嬰幼兒肺功能檢測儀為例，新生兒、小嬰兒專用流速傳感器，流速0?800ml/s，流速分辨率0.5ml/s，系統(tǒng)死腔1.3ml；嬰幼兒專用流速傳感器，流速0?1500ml/s，流速分辨率1.0ml/s，系統(tǒng)死腔1.7ml。3.3肺功能室搶救設備的要求 肺功能室必須備有氧氣、加壓面罩等搶救設備，進行支氣管激發(fā)試驗時必須要有經(jīng)驗的醫(yī)師在場。以防檢測過程中出現(xiàn)緊急情況，如嬰幼兒檢測時面罩可能壓迫三叉神經(jīng)導致呼吸驟停，支氣管激發(fā)試驗可誘發(fā)嚴重哮喘等。4正常預計值的選取預計值是指同年齡、同性別、同身高、同體質(zhì)量的正常兒童的檢測值，不同預計值選擇將影響檢測結(jié)果的判斷［7］。兒童肺功能的大部分參數(shù)與身高呈正相關(guān)，小年齡兒童的性別差異小。此外，不同儀器的預計值也有差異［8］。預計值的選擇要點：①選擇大樣本量的；②選擇當?shù)鼗蜃钹徑貐^(qū)的；③避免選用成人或年齡差異很大的預計值。必須強調(diào)的是，肺功能檢測提供給醫(yī)師的應該是原始資料、具體數(shù)據(jù)，而不僅僅是結(jié)論，這樣才能使醫(yī)師從具體的數(shù)據(jù)中得到更多的信息，更準確地對疾病進行診斷和鑒別診斷。正常預計值的選取預計值是指同年齡、同性別、同身高、同體質(zhì)量的正常兒童的檢測值，不同預計值選擇將影響檢測結(jié)果的判斷[7]。兒童肺功能的大部分參數(shù)與身高呈正相關(guān)，小年齡兒童的性別差異小。此外，不同儀器的預計值也有差異[8]。預計值的選擇要點：①選擇大樣本量的；②選擇當?shù)鼗蜃钹徑貐^(qū)的；③避免選用成人或年齡差異很大的預計值。必須強調(diào)的是，肺功能檢測提供給醫(yī)師的應該是原始資料、具體數(shù)據(jù)，而不僅僅是結(jié)論，這樣才能使醫(yī)師從具體的數(shù)據(jù)中得到更多的信息，更準確地對疾病進行診斷和鑒別診斷。肺功能檢測肺容量的測定5.1.1原理肺內(nèi)氣體的含量即為肺容量。在呼吸周期中，肺容量隨著進出肺的氣體量而變化，其變化幅度主要與呼吸深度有關(guān)。5.1.2主要參數(shù)及結(jié)果判斷肺容量主要包括4種基礎肺容積(lungvolume)及4種復合肺容量(lungcapaci?ty)[9](圖1)?；A肺容積：①潮氣量(tidalvolume，VT)，指平靜呼吸時，每次吸入或呼出的氣量；②補吸氣量(inspiratoryreservevolume，IRV)，平靜吸氣后再用力吸入的最大氣量；③補呼氣量(expiratoryreservevolume，ERV)，平靜呼氣后再用力呼出的最大氣量；④殘氣量(residualvolume，RV)，為補呼氣后，肺內(nèi)不能呼出的殘留氣量。由2個或2個以上的基礎肺容積所組成復合肺容量，包括：①深吸氣量（inspiratorycapacity，IC），指平靜呼氣后能吸入的最大氣量（VTIRV）；②肺活量（vitalcapacity，VC），最大吸氣后所能呼出的最大氣量（ICERV），若不講求速度的稱為慢肺活量，而用力快速呼氣所得的肺活量稱之為用力肺活量，正常情況下二者相等，有阻塞性通氣功能障礙時前者大于后者；③功能殘氣量（functionalresidualcapacity，F(xiàn)RC），指平靜呼氣后肺內(nèi)所含氣量（ERVRV）；④肺總量（totallungcapacity，TLC）深吸氣后肺內(nèi)所含有的總氣量（VCRV）。肺容量隨年齡、性別、身高和體質(zhì)量的不同而變化，一般以占預計值的百分比來表達。實測值占預計值80%以上為正常，60%?79%為輕度下降，40%?59%為中度下降，<40%為重度異常。5.1.3正常預計值 目前尚無權(quán)威的中國兒童肺容量的正常預計值，主要參照國外兒童標準。5.1.4臨床意義 肺容量受吸氣肌力量、胸廓和肺的彈性回縮力及呼氣相氣道陷閉等的影響。肺容量減低見于肺擴張受限、肺組織損害等。功能殘氣量改變常與殘氣容積改變同時存在。阻塞型肺部疾患如支氣管哮喘、肺氣腫等可伴殘氣容積增加。限制性肺部疾患主要見于胸廓疾病、彌漫性肺間質(zhì)纖維化、肺占位性疾病等肺容量減少的疾病，部分患兒可同時出現(xiàn)殘氣容積減少［5］等情況。5.1.5檢測方法 受檢者站立位，含一次性（或消毒）咬口，夾鼻夾，經(jīng)口作平靜呼吸，然后作用力呼吸測定?？捎?種測定程序：一種是當潮氣曲線穩(wěn)定后，于平靜呼氣末做用力最大深吸氣，再慢慢用力最大呼氣至殘氣位，再用力吸氣；另一種是平靜吸氣末用力呼氣，再用力吸氣，再用力慢慢呼氣至殘氣位。兒童中一般提倡前者，連續(xù)3~5次。5.1.6注意事項 除達到肺功能檢測要求外，對于年幼兒童，呼氣時間并不一定要達到6s以上，呼氣容積線出現(xiàn)呼氣平臺（容積變化<30ml），持續(xù)時間N1s，也可視為滿足質(zhì)控標準；檢測次數(shù)3~5次，次數(shù)過少不能作出重復性判斷，過多可能會導致受試者的疲勞甚至低CO2血癥，出現(xiàn)頭暈甚至呼吸困難等。肺通氣功能測定5.2.1原理肺通氣是肺與外界環(huán)境之間的氣體交換過程，從鼻腔到肺泡、肺泡到鼻腔的氣體傳送，需要動力克服阻力，肺泡與外界環(huán)境的壓力差是肺通氣的直接動力，呼吸肌的舒張收縮運動是肺通氣的原動力。通氣功能測定為肺功能測定的最基本內(nèi)容，也是一系列肺功能檢查中的初始項目。2007年美國胸科協(xié)會（ATS）/歐洲呼吸協(xié)會（ERS）專家委員會制定了聯(lián)合指南［10］，統(tǒng)一了肺通氣功能的檢查和判斷標準。5.2.2主要參數(shù)及結(jié)果判斷①用力肺活量（forcedvitalcapacity，F(xiàn)VC，又稱時間肺活量），是深吸氣至肺總量（totallungcapacity，TLC）位后以最大用力、最快速度所能呼出的全部氣量，是肺容量測定的重要指標之一（圖；②FEV1,是指最大吸氣到TLC位后，用力快速呼氣，在第一秒鐘內(nèi)的所呼出的最大氣量。FEV1既是容量指標，也是流速指標。故對于肺容量的改變或是否存在阻塞性病變均有重要的診斷價值；③一秒率(FEV1/VC%或FEV1/FVC%)，是用來判斷氣道阻塞的重要指標，但若同時存在限制性病變，其變化可能被掩蓋。正常值一般在80%以上，年幼者可>90%；④呼氣峰流速(peakexpiratoryflow，PEF)，用力呼氣時的最高流速，可反映大氣道功能；⑤最大呼氣中段流量(maxi?mummid-expiratoryflow，MMEF)(圖，是指用力呼出肺活量25%?75%的平均流量，是判斷氣道阻塞(尤為小氣道病變)的主要指標之一。將FVC曲線按容積分為4個等份，取其中間2/4段的肺容量bc與其所用的呼氣時間ab兩者之比值，即為MMEF:⑥用力呼氣流速(forcedexpiratoryflow，F(xiàn)EF)，F(xiàn)EF25、FEF50、FEF75，為呼出25%、50%、75%肺活量時的呼氣流速，F(xiàn)EF25反映呼氣早期流速，F(xiàn)EF50、FEF75反映呼氣中后期流速，其臨床意義與MMEF相似；⑦每分最大通氣量(maxi?malvoluntaryventilation，MVV)，是一項綜合評價肺儲備能的可靠力指標，是能否耐受胸腹部手術(shù)的重要評價指標之一。參照ATS/ERS指南［10］，F(xiàn)VC、FEV1、PEFMVVN80%預計值為正常，MMEF、FEF50、FEF75N65%預計值為正常。臨床上若進一步細分，則前者60%?79%為輕度下降，40%?59%為中度下降，<40%為重度異常；后者55%?64%為輕度下降，45%?54%為中度下降，<45%為重度異常。5.2.3正常預計值 同5.1.3。5.2.4臨床意義肺通氣功能測定對于反映氣道病變、肺容積改變等具有相當重要的意義，目前已廣泛應用于臨床診斷、治療、藥物療效及手術(shù)安全性的評估等方面。流速-容量環(huán)（flowvolumeloop，F(xiàn)VL，圖2）顯示流速隨容量的變化，可以直觀地反映肺功能是否正常，是否存在阻塞性病變和（或）限制性病變及其程度，以及檢測的質(zhì)量、患兒配合是否良好等。5.2.5檢測方法 參照5.1.5肺容量測定。測量MVV時，先平靜呼吸4、5次，待呼氣容積基線平穩(wěn)后，以最深呼吸幅度、最大呼吸速度持續(xù)重復呼吸12s或15s，最后乘以5或4得到每分鐘的值，一般2次MVV的檢測差異需<10%。5.2.6注意事項參照5.1.6。以最大的力量、最快的速度迅速呼氣，使PEF尖峰迅速出現(xiàn)，外推容積盡量小。呼氣無中斷、無咳嗽、無聲門關(guān)閉、無雙吸氣，使曲線平滑。吸氣相同樣應盡最大努力，F(xiàn)VL閉合。兩次最佳FVC及FEV1的變異率應<5%。呼氣持續(xù)時間不同年齡段均不一致，應鼓勵患兒呼氣至最大限度（可伴以兒童游戲程序），出現(xiàn)呼氣平臺，并盡量能達到1s。哮喘患兒不建議MVV測定，以免引起哮喘發(fā)作。脈沖振蕩法5.3.1原理 脈沖振蕩（impulseoscillometrysystem,IOS）肺功能檢測是基于強迫振蕩技術(shù)的基礎上發(fā)展起來的，屬于更先進的連續(xù)脈沖振蕩。其原理是將振蕩源產(chǎn)生的矩形電脈沖振蕩信號通過外置的揚聲器疊加在受試者的自主呼吸上，矩形脈沖信號經(jīng)過快速傅立葉轉(zhuǎn)換（fastfouriertransform，F(xiàn)FT）可以分解成無數(shù)個不同頻率不同波長的正弦波，通過連續(xù)測定呼吸道對其響應后反饋的壓力和流速，經(jīng)過數(shù)字化轉(zhuǎn)換后由計算機進行記錄并進行頻譜分析，演算出不同頻率、不同性質(zhì)的呼吸阻抗值（Z），包括黏性阻力（R）、彈性阻力（C）及慣性阻力（I）［11］。由于頻率低、波長長的聲波，能量較高，故可到達遠端小氣道；反之只能到達近端大氣道。它與傳統(tǒng)的常規(guī)用力通氣肺功能檢測方法最大的不同就是除包含受試者自主呼吸信號外還有外置信號源。5.3.2主要參數(shù)及結(jié)果判斷 IOS報告內(nèi)容主要包括參數(shù)部分、頻譜分析圖、結(jié)構(gòu)參數(shù)圖及頻譜微分均值圖。①Z，Z5代表5Hz時的呼吸總阻抗，是黏性阻力、彈性阻力和慣性阻力的向量之和；②R，呼吸阻抗中黏性阻力部分，R5,外加頻率為5Hz時的氣道阻力。由于外加振蕩頻率低時，波長長、能量大，被吸收的少，振蕩波能到達全肺各部分，因此定義R5為氣道總阻力，R5實測值和預計值的比較隨兒童年齡增大逐漸由120%趨近于成人的150%；R20，外加頻率為20Hz時的氣道阻力，由于外加振蕩頻率高時，波長短、能量小，被吸收的多，振蕩波達不到細小的支氣管，因此定義R20為中心氣道阻力，R20實測值和預計值的比較隨兒童年齡增大逐漸由120%趨近于成人的150%:③R5-R20，為周邊氣道阻力；④X，呼吸阻抗中彈性阻力和慣性阻力之和，也稱電抗；X5,5Hz時的電抗值，由于低頻時X主要表現(xiàn)為彈性阻力，慣性很小，可忽略不計，所以定義X5為周邊彈性阻力。X5<預計值-0.2Kpa/(L?s)為異常；⑤Fres，共振頻率。隨頻率增加，X從負到正值，即慣性逐漸增加，當X位于零點時表示該頻率點的彈性阻力等于慣性阻力，即共振頻率，也稱之為響應頻率(responsefrequency，RF)。兒童隨年齡增長，F(xiàn)res一般由25趨近于成人的15。目前多數(shù)醫(yī)院采用的正常值為：R5<120%預計值；R20<120%預計值；X5>預計值-0.2Kpa/(L?s)；Fres<預計值10Hz。5.3.3正常預計值“3?14歲天津地區(qū)脈沖振蕩正常值的測定”[12]為目前國內(nèi)外較大樣本的參考值。5.3.4臨床意義兒童處于生長發(fā)育階段，肺功能也隨其生長發(fā)育不斷完善。由于隨年齡、身高、體質(zhì)量增加，肺容量增大，氣道管徑增粗，所以氣道阻力也逐漸減低。肺容量增大及支氣管平滑肌發(fā)育完善又使肺彈性回縮力增加，所以肺順應性逐漸增加，F(xiàn)res逐漸減低。成人Fres正常值在10Hz左右，而兒童則波動范圍很大。3歲時可高達24Hz，l4歲時下降為12Hz，接近成人。因此兒童Fres很難用均值表示。阻塞性通氣功能障礙，以哮喘為例，R5可增高，R20基本正常，R5與R20差值加大，X5絕對值增大，F(xiàn)res后移，提示周邊小氣道阻力增高，肺順應性減低［13］。說明哮喘發(fā)作時不僅有氣道阻力的增加，而且還影響到肺的彈性阻力。哮喘發(fā)作緩解后，氣道阻力下降，R5、X5和Fres各指標即可有不同程度改善，其中X5和Fres最先恢復正常。限制性通氣功能障礙時，X5絕對值增大，F(xiàn)res后移非常明顯，而R5、R20基本正常。提示病變以肺順應性減低為主，是限制性通氣功能障礙的主要特征。5.3.5檢測方法 患兒取坐位，放松，頭保持水平位或微微向上，含住咬口，雙唇裹緊，夾鼻夾，檢測者雙手輕壓患兒兩頰，患兒作均勻平靜呼吸，待基線平穩(wěn)后進入數(shù)據(jù)采集，每次采樣時間30?60s。5.3.6注意事項 檢測過程中避免咳嗽、發(fā)聲、吞咽等動作；患兒舌應放于咬口之下；避免穿過緊的衣服。潮氣呼吸法5.4.1原理通過面罩上的流速傳感器，分析平靜呼吸時的容量、氣體流速和胸腹腔運動。5.4.2主要參數(shù)及結(jié)果判斷①VT，為校正體質(zhì)量對VT的影響，一般以ml/kg表示。嬰幼兒VT一般為6?10ml/kg。限制性病變及某些嚴重阻塞性病變的患者可出現(xiàn)VT下降。②達峰時間比（TPTEF/TE），到達呼氣峰流速的時間與呼氣時間之比，是反映小氣道阻塞的一個最主要指標［14,15］。有氣道阻塞的低氣道傳導性患者，TPTEF/TE下降。阻塞越重，比值越低。正常為28%?55%；輕度阻塞：23%?27%；中度阻塞：15%?22%；重度阻塞：<15%。③達峰容積比(VPEF/VE),到達呼氣峰流速的容積與呼氣容積之比，是反映氣道阻塞的另一個主要指標，其變化基本與TPTEF/TE同步。正常范圍為28%?55%；輕度阻塞：23%?27%；中度阻塞：15%?22%；重度阻塞：<15%。在阻塞性通氣功能障礙的患者，其比值下降，阻塞越重，比值越低，其與達峰時間比的相關(guān)性可達到90%以上。④FVL，健康嬰幼兒FVL圖形近似橢圓形，小嬰兒更為明顯。隨月齡增大，呼氣高峰后移，降支抬高，呼氣曲線漸趨圓滑，環(huán)增寬。小氣道阻塞性病變患者最大氣流速度降低、呼氣時間延長，圖形呈矮胖型；阻塞越重，呼氣的下降支斜率越大，甚至呈向內(nèi)凹陷。限制性病變患兒FVL圖形呈瘦長型，是由于VT減少之故。大氣道阻塞(如上呼吸道梗阻、喉氣管疾病)病變者可出現(xiàn)明顯異常的FVL；吸氣支和呼氣支都可能異常，尤其是呼氣支；同時往往會出現(xiàn)VT下降以及TPTEE/TE、VPEF/VE的增高。5.4.3正常預計值 “1002例4歲以下小兒潮氣呼吸流速-容量環(huán)正常值的研究”［16］是目前國內(nèi)及國際上最大樣本量的潮氣呼吸肺功能檢查正常預計值。Nguyen等［17］發(fā)表的153例正常嬰幼兒的預計值是目前國際上最新的數(shù)據(jù)。5.4.4臨床意義 由于潮氣呼吸肺功能指標TPTEF/TE、VPEF/VE等，能敏感地反映嬰幼兒呼吸系統(tǒng)疾?。ㄐ獾啦∽儯?，尤其是哮喘引起的氣道阻塞性病變，而且無需兒童配合，重復性好，為在嬰幼兒喘息的診斷和治療中替代成人FEV1/VC等肺功能參數(shù)提供了可能。在大氣道阻塞中，F(xiàn)VL可呈現(xiàn)敏感、特殊的異常表現(xiàn)，所以可作為大氣道阻塞的篩查手段。5.4.5檢測方式兒童需在安靜入眠后檢測，帶面罩，通過流速傳感器測得流速-容量指標，選取5次（每次15?20次呼吸）最佳（呼吸曲線最平穩(wěn)）檢測結(jié)果，取其平均值。5.4.6注意事項患兒呼吸平穩(wěn)后開始記錄數(shù)據(jù)；每次檢測（呼吸次數(shù)不低于15次）結(jié)果主要參數(shù)（以TPTEF/TE、VPEF/VE為參考）之間的差異<10%；面罩不能漏氣。阻斷法5.5.1檢測原理阻斷法是在吸氣末阻斷氣流，以檢測氣道阻力和呼吸系統(tǒng)順應性。呼吸系統(tǒng)順應性的倒數(shù)是肺和胸壁的彈性回縮力之和：1/Crs（呼吸系統(tǒng)順應性）=1/CL（肺）1/Cw（胸壁）［13］。兒童呼吸系統(tǒng)順應性較成人差，約為1?2ml/（kg?cmH2O）。呼吸肌完全放松時的順應性曲線（壓力-容量曲線）呈S型，在等肺容積時（中度通氣）順應性最大。氣道阻力為單位流量所需要的壓力差。氣道總阻力（Rrs）按部位可分為：氣道阻力（Raw）、肺阻力（Rtiss）、胸廓阻力（Rw），Rrs=RawRtissRw［13］。氣道阻力的大小取決于管徑大小（與半徑的4次方成反比）和氣體流速，故兒童氣道阻力大于成人，嬰幼兒氣道阻力約為成人的10倍。5.5.2主要參數(shù)及結(jié)果判斷 目前阻斷測試主要用于研究，尚無臨床診斷標準。①RrsSO,指單阻斷時呼吸系統(tǒng)的阻力;②CrsSO,單阻斷時呼吸系統(tǒng)的順應性③RrsDO,雙阻斷時呼吸系統(tǒng)的阻力；④CrsDO,雙阻斷時呼吸系統(tǒng)的順應性。5.5.3正常預計值 目前缺乏大樣本量的正常預計值，僅有國外小樣本量的預計值，Nguyen等［17］發(fā)表的153例正常兒童的預計值是目前國際上最新的數(shù)據(jù)。5.5.4臨床意義呼吸系統(tǒng)靜態(tài)順應性可作為簡便的輔助判斷兒童呼吸系統(tǒng)疾病嚴重程度及監(jiān)測病情變化的肺功能指標。正常兒童順應性隨年齡增長而增加，與身高呈明顯正相關(guān)，這與肺容積增加有關(guān)。氣道管徑隨發(fā)育而增大，氣道阻力隨年齡而遞減。嬰幼兒肺炎、喘息時氣道阻力增加。阻斷技術(shù)在嬰兒尤其是在新生兒和癱瘓兒童是一項簡單、非侵入性的測定阻力和順應性的方法，其在阻力的測定上和體描儀法一致，但比后者簡單、安全。5.5.5檢測方法目前最常用的阻斷方法是可引起Hering-Breuer反射的阻斷測試及體積描記法，可直接測定<2歲嬰幼兒氣道的阻力和順應性。阻斷分為單阻斷和多阻斷2種，目前多用單阻斷。單阻斷檢測中，氣道于吸氣末瞬間被阻斷，其隨后的呼氣是被動的，通過被動呼氣可描繪出流速容量曲線并得出一條斜率。通過氣流阻斷時呼吸道開口處的壓力除以呼氣量，即得出順應性。被動呼氣流速-容量曲線（F-V曲線）的斜率等于呼氣時間常數(shù)的倒數(shù)。通過公式：阻力=時間常數(shù)/順應性，即可計算出阻力。多阻斷中，在呼氣時多次阻斷氣道，在口腔測壓。描繪出V-P曲線，最合適的線的斜率就是呼吸系統(tǒng)順應性，同樣可通過公式得到阻力值。整個阻斷時間持續(xù)<100ms。因為這段時間很短，不會引起覺醒反射，即使能夠感受到，也不可能馬上觸發(fā)抵抗此阻斷的自主呼吸。多阻斷不牽涉到FVL呼氣支的情況，但它也有個特殊的問題，若呼氣末水平（expiratoryendlevel，EEL）不穩(wěn)定，會增加V-P斜率的差異?；純核吆箝_始測試。通過電腦在吸氣末給予一個短暫的阻斷，在吸氣肌和呼氣肌完全放松的情況下，肺泡內(nèi)壓與氣道開口壓瞬間達到平衡，用此時的氣道開口壓除以阻斷前瞬間的氣流速度（通過流速傳感器獲得）即得到氣道阻力（Rint=P肺泡/V）。5.5.6注意事項①阻斷閥必須在10ms之內(nèi)能關(guān)閉呼吸通道，同時持續(xù)約100ms；②連續(xù)進行5次以上阻斷，然后選取3次差異<20%的測試結(jié)果；③阻斷時間應標準，未達到壓力平臺的數(shù)據(jù)都應丟棄；④一般2次阻斷之間至少要間隔10次以上平靜呼吸，使EEL水平比較穩(wěn)定，并且不易刺激阻斷時主動呼氣的出現(xiàn)。體積描記儀法5.6.1原理年長兒童具有較好的理解和配合能力，且身高和體質(zhì)量與成人逐漸接近，可使用成人體積描記儀（體描儀）進行相應項目測定。因兒童使用體描儀較少，以下資料都來自成人研究。成人體描儀按其原理和構(gòu)件組成分為3種，即壓力型、容積型和流量型，其中以壓力型使用最為普遍，但目前以流量-容積型多見。依據(jù)波爾定律，當氣體的溫度和質(zhì)量均恒定時，其壓力（P）和容積（V）的乘積（K）為一常數(shù)，即P1V1=P2V2=K[5]。當人體在密閉的體描箱內(nèi)呼吸時，其胸腔內(nèi)氣壓力（肺泡壓）和容積變化導致體描箱內(nèi)氣體壓力和容積的改變。以壓力型體描儀為例，其組成包括倉體、流量儀、位于流量儀近端的和嵌于體描箱壁的兩個壓力傳感器，分別測定淺快呼吸（使口腔壓力與肺泡壓達到平衡）過程中的呼吸流量、口腔壓和倉壓的變化。由口腔壓-倉壓曲線通過計算獲得平靜呼氣末的胸腔內(nèi)氣容積（intrathoracicgasvolume，TGV，簡稱Vtg），即功能殘氣量（functionalresidualcapacity，F(xiàn)RC）。再由流量-倉壓曲線和口腔壓-倉壓曲線通過計算獲得氣道阻力（Raw）。測定FRC后，再通過測定其他肺容積參數(shù)，進一步獲得RV、TLC等。5.6.2正常預計值 體描儀測定的平靜呼氣末胸腔氣容積，即FRC，與年齡、身高和體質(zhì)量的關(guān)系如下：Vtg=0.00172A0.0231（HW）-1.2254[1]，其中Vtg單位為升（L），A為年齡（歲），H為身高（cm），W為體質(zhì)量（kg）。體描儀測定的Raw，與年齡、身高和體質(zhì)量的關(guān)系如下：Raw=（0.00267A）（-0.0111H）（0.00269W）2.7442。5.6.3臨床意義FRC、RV、TLC增高見于哮喘等導致的肺氣腫；其降低在兒童最常見于肺實質(zhì)損傷或占位性病變，如肺炎、肺間質(zhì)纖維化、胸腔積液，亦常見于胸外科肺葉切除手術(shù)。Raw為嚴格定義上的氣道阻力（使用肺泡壓），與食管氣囊法測定的肺阻力（使用經(jīng)肺壓）意義不同，也不同于脈沖震蕩法測定的呼吸阻力（包括胸壁阻力和肺阻力），其增高見于各種原因引起阻塞性通氣功能障礙。另外Raw與肺容積呈雙曲線關(guān)系,其倒數(shù)（稱氣道傳導率），即單位驅(qū)動壓力所產(chǎn)生的流量，卻與肺容積呈線性相關(guān)。若以比氣道傳導率（單位容積的氣道傳導率）表示，則不受測定時肺容積的影響，適于不同個體間相互進行比較。5.6.4檢測方法①受試者進入測定倉，各部件安裝連接完畢后，關(guān)閉倉門，再關(guān)倉壁通氣口，受試者放松，平靜呼吸；②在平靜呼氣末，令受試者作淺快呼吸，頻率1?2Hz，流量（2±0.5）L/s，記錄3個流量-倉壓曲線；③在淺快呼氣末，關(guān)閉氣道閥門，并讓受試者繼續(xù)保持淺快呼吸，記錄3個口腔壓-倉壓曲線；④打開氣道閥門，進行肺活量、深吸氣量、補呼氣量等測定，獲得TLC=TGV深吸氣量和RV=TGV補呼氣量；⑤重復②?④步驟，共測定3次，取平均值。5.6.5注意事項測量前常規(guī)對流量儀、口腔壓傳感器、倉壓傳感器分別進行定標。受試者勿穿過緊衣服，測量前向受試者介紹檢查過程和要求，測量過程中，受試者坐直，保持頭頸部直立位，雙手按壓頰部，避免口角漏氣。體積描記儀法（嬰幼兒）5.7.1原理嬰幼兒在密閉的體描箱內(nèi)呼吸時，胸腔內(nèi)壓力和容量的變化與箱內(nèi)的壓力和體積變化是一致的。通過波爾定律P1V1=P2V2可計算出平靜呼氣末胸腔肺容積（Vtg），即功能殘氣量（FRCp）。通過流速傳感器，在氣道通口處直接測定流速，間接測得肺泡壓，進而計算出Raw。5.7.2主要參數(shù)及結(jié)果判斷 目前嬰幼兒體描測試主要用于研究，尚無臨床診斷標準。①VT下降表明存在限制性病變或漏氣或肺順應性差。②FRCp反映胸廓彈性回縮力和肺彈性回縮力之間的平衡情況，主要作用是防止呼氣時肺泡萎陷和對吸入氣體進行緩沖，穩(wěn)定肺泡氣體PCO2在一定生理需要范圍。阻塞性肺疾病、氣體陷閉等可引起FRCp增加。FRCp過多，吸入氣過分稀釋，使肺泡PO2減低，影響氧的彌散。阻塞性肺氣腫時，肺彈性回縮力下降，F(xiàn)RCp增高，提示肺泡過度通氣。③有效氣道阻力（Reff）是氣體通過呼吸道時的摩擦力，其大小取決于呼吸道的管徑和長度。Reff是吸氣或呼氣時單位氣體流速變化時所需的跨肺壓變化，以單位時間流量所需的壓力差表示。④特殊有效氣道阻力（sReff），體描箱測定真實的阻力變化即特殊有效氣道阻力，艮即：sReff=ReffXFRCpo⑤有效氣道傳導率（Geff），是氣道阻力的倒數(shù)，即單位驅(qū)動壓所能引起的流量（sGeff=1/sReff）o5.7.3正常預計值目前缺乏國內(nèi)研究的正常預計值。國外15個月內(nèi)健康嬰幼兒FRCp預計方程[18]是：FRCp=2.36L0.75XW0.63。L是頂跟長度（cm），W是體質(zhì)量(kg)；2歲內(nèi)Raw的回歸方程［19］=4.53—0.007XFRC。但樣本量均較小。Nguyen等［17］發(fā)表的153例正常兒童的預計值是目前國際上最新的數(shù)據(jù)。5.7.4臨床意義 氣道阻力能客觀、直接反映氣道口徑的變化，較少受其他因素影響，是檢測氣道阻塞性病變的最好方法。通常以FRC位的Reff為準。兒童的氣道阻力較成人高，5歲以下幼兒可為成人的2?5倍?；純撼霈F(xiàn)氣道炎癥時，Reff、sReff增高。5.7.5檢測方法檢測時先進行箱壓和容量校標，嬰兒睡眠后仰臥于密閉的體描箱內(nèi)，頸部稍向后伸展，面罩罩住口鼻，不能漏氣。按順序測定氣道阻力和FRCp。5.7.6注意事項體描箱放置需避免陽光，遠離空調(diào)開口，測定時盡量避免開關(guān)門窗?；純汉粑椒€(wěn)后開始測定。關(guān)閉箱蓋，保證不漏氣；面罩不能漏氣。測定時要密切觀察。彌散法5.8.1原理肺彌散功能(DL)是指某種肺泡氣通過肺泡毛細血管膜途徑到達血液內(nèi)與血紅蛋白(Hb)結(jié)合的能力。一氧化碳(CO)透過肺泡毛細血管膜的速率與氧氣(O2)相似，是測定氣體彌散功能的理想氣體。目前利用CO進行肺彌散功能檢測的方法很多，以一口氣呼吸法［20］最為常用。5.8.2主要參數(shù)及判斷CO彌散量(DLco)和CO彌散量/肺泡通氣量(DLco/Va)占預計值80%?120%為正常，60%?79%為輕度下降，40%?59%為中度下降，20%?39%為重度下降，<20%為極重度下降。5.8.3正常預計值 由于肺彌散功能測定配合要求較高，一般>；10歲兒童才能做，故參照成人正常預計值。5.8.4臨床意義凡能影響肺泡毛細血管膜面積與彌散能力、肺泡毛細血管床容積以及CO與Hb者，均能影響CO彌散量，使測定值減低或增高。左向右分流的先天性心臟病、世居高原者、運動狀態(tài)、左心衰竭、仰臥位、早期的紅細胞增多癥，由于肺毛細血管流量增加，均能使彌散量增加。肺間質(zhì)病變、肺部感染、胸廓畸形、胸腔積液等可引起彌散量減少。5.8.5檢測方法 受試者戴上鼻夾，口含咬嘴后平靜呼吸，待潮氣基線平穩(wěn)后，指導其呼氣至殘氣位，繼之吸入含有0.3%CO、10%He、20%O2以及N2平衡的混合氣體［21］，隨后受試者吸氣至肺總量位，屏氣10s（±2s）后呼氣至殘氣位。吸氣時應快速均勻，使吸氣容量（Vi）>90%肺活量（VC），吸氣時間應<2.5s（氣道阻塞者不超過4s）［9］；屏氣時間多采用10s，根據(jù)病情可適當縮短，但至少不低于7s［22］；呼氣應平滑、不用力、無猶豫和中斷，整個呼氣時間不超過4s（采樣時間<3s）。5.8.6注意事項受試者年齡>10歲，檢查應在餐后2h，靜坐10min后進行。檢查前停用支氣管擴張劑，禁止吸氧10min。作彌散功能檢查前，一般先行通氣功能檢查，了解VC。測受試者Hb值，以備Hb校正之用。檢查過程中無漏氣。在吸氣、屏氣、呼氣過程中無頓挫或階梯樣呼吸動作。屏氣過程中Valsalva（聲門關(guān)閉情況下用力呼氣，胸腔內(nèi)正壓增加）或Muller動作（聲門關(guān)閉下用力吸氣，胸腔內(nèi)負壓增加），可造成DLco下降或增加。檢查至少2次，2次間的變異系數(shù)<10%，數(shù)值不超過平均值±3ml/（min?mmHg），測試最多不超過5次，報告均值。2次檢查中間隔時間>4min，保證檢測氣體從肺內(nèi)充分排除?？焖傩馗骨粩D壓法5.9.1原理快速胸腹腔擠壓（rapidthoracoabdomi?nalcompression，RTC）肺功能測定技術(shù)在發(fā)達國家始于20世紀90年代初，由于RTC技術(shù)檢測程序復雜及出于對安全的擔憂，2008年國內(nèi)才引進該技術(shù)，應用于兒科臨床及研究。RTC技術(shù)使用可充氣夾克包裹患兒胸腹，對胸腹進行快速擠壓，完成相應測定。有部分用力呼氣流速-容積曲線（partialexpiratoryfllumecurve，PEFV）和完全用力呼氣流速-容積曲線（fullex?piratoryflow-volumecurve，F(xiàn)EFV）2種測定方法。前者在吸氣末迅速給夾克加壓，強迫受試者呼氣，模擬用力呼氣過程，獲得功能殘氣位的最大呼氣流速（V'maxFRC）；后者先使受試者被動吸氣至肺總量，然后于被動吸氣末，再按PEFV的方法進行被動呼氣，這樣就描繪了一個被動的自肺總量位（TLC）至殘氣量位（RV）的完整呼氣流速-容積曲線，目前國內(nèi)尚未開展。，5.9.2主要參數(shù)及結(jié)果判斷 目前部分胸腹腔擠壓測定技術(shù)主要用于研究，尚無臨床診斷標準。主要參數(shù)為V'maxFRC。5.9.3正常預計值 目前我國尚缺乏部分胸腹腔擠壓技術(shù)的正常參考值，暫時可參考國外文獻報道結(jié)果［23］。5.9.4臨床意義RTC主要用于疑難氣道疾病的診斷、長期使用藥物的療效觀察、慢性肺病的監(jiān)測以及臨床科研等。PEFV技術(shù)設備相對簡單，操作相對容易，其獲得的肺功能參數(shù)（V'maxFRC）結(jié)果可靠，已成為評價嬰幼兒周圍氣道功能的常用方法，并可用于嬰幼兒支氣管舒張試驗和支氣管高反應性測定，但其變異系數(shù)較大（11%?36%）。曲線上的其他參數(shù)及曲線的形狀臨床意義不明確。5.9.5檢測方法測量需要在患兒鎮(zhèn)靜睡眠后，仰臥于平板上展開的夾克中，頸部輕微上仰伸展。將可充氣夾克將自腋窩至骼骨上緣胸腹全部包住，松弛地系上系帶，嬰兒胸腹部與夾克間留置兩手指空隙，以使嬰兒胸部運動不受限制，雙上肢置于夾克外。夾克充氣管與氣庫連接，流速儀與面罩連接，面罩扣住嬰兒的口鼻，不能漏氣。設定起始庫壓。在患兒平靜呼吸5~10次后，在吸氣末迅速給夾克充氣加壓，強迫嬰兒呼氣，描繪流速-容積曲線，然后逐漸增加庫壓，直至V'maxFRC達到極限，即繼續(xù)增加壓力V'maxFRC不升或降低。5.9.6注意事項 RTC測定技術(shù)較復雜，操作者需要經(jīng)過嚴格訓練方能掌握使用。常規(guī)對流速儀進行定標，檢查氣囊是否堅固。氣囊放置位置正確，不能折疊，氣囊中可暫時充些氣體，以使擠壓時氣囊內(nèi)壓力分布均勻。塑料氣囊放置于夾克中后，通氣管要牢固插緊。氣庫和夾克壓之間存在壓力損耗，但不應超過50%，超過50%提示在氣庫和夾克之間存在漏氣。在吸氣相，夾克內(nèi)的平均壓力較為一致，如果低于所設壓力值的80%，則無法進行下一步檢測。夾克在吸氣終末快速充氣正常情況下，通常可在呼出30%的潮氣量之前達到PEF，艮口VPEF/VT<30%，如果超過這個值，提示獲得PEF延遲，本次檢測無效。選擇3次檢測中的最佳測定作為最終結(jié)果。支氣管激發(fā)試驗5.10.1原理 支氣管激發(fā)試驗是通過吸入抗原或非特異性刺激物來誘發(fā)氣道平滑肌收縮以及氣道炎癥反應的一種方法。以刺激前后肺功能指標的改變，判定氣道收縮程度，對氣道反應性作出定性或定量的判斷。5.10.2主要參數(shù)及判斷 以FEV1為檢測指標的結(jié)果判斷，包括定性和定量判斷。定性判斷：①激發(fā)試驗陽性，在試驗過程中FEV1下降大于基礎值20%或最低激發(fā)累積劑量（Dmin）<2U或體檢雙肺出現(xiàn)哮鳴音時可判斷為激發(fā)試驗陽性；②激發(fā)試驗陰性，如果吸入最大濃度后這些指標仍未達到上述標準，則激發(fā)試驗陰性。無論激發(fā)試驗結(jié)果陰性或陽性，均應排除影響氣道反應性因素。對于結(jié)果可疑者（如FEV1下降15%?20%或Dmin2?5U，無氣促喘息發(fā)生），可2?3周后復查，必要時2個月后復查。定量判斷:①累積激發(fā)劑量（PD）是目前常用的定量指標。PD20FEV1是指使FEV1下降20%時累積吸入刺激物的劑量。依PD20FEV1（組織胺）可分4級，<0.1〃mol（0.03mg）為重度氣道高反應性(bronchialhyper-responsiveness,BHR),0.1?0.叩mol(0.03?0.24mg)為中度BHR,0.9?3.2pmol(0.25?0.98mg)為輕度BHR,3.3?7.8pmol(0.99?2.20mg)為極輕度BHR。以Astograph法激發(fā)試驗(原理同脈沖振蕩法)的主要參數(shù)包括［24］:①呼吸阻力基礎值(resistanceofrespiratorysystematcontrol，Rrscont)和呼吸傳導率基礎值(conductanceofrespiratorysystematcontrol，Grscont)，Rrscont指吸入生理鹽水時的呼吸阻力，Grscont指吸入生理鹽水時的呼吸傳導率，Rrs和Grs互為倒數(shù)關(guān)系。②最低激發(fā)累積劑量(Dmin)，指開始吸入至呼吸阻力(Rrs)開始升高至基礎阻力2.0倍時的激發(fā)劑累積劑量，每吸入1mg/ml的乙酰甲膽堿1min為1U，表示氣道敏感性，其值越小，氣道對刺激反應的敏感性越高，反之則越低。目前國內(nèi)兒童判斷標準為，Dmin<2U支氣管激發(fā)試驗陽性，2?5U氣道反應性明顯增高，5?7U氣道反應性增高。③呼吸傳導率下降率(SGrs)，指單位時間內(nèi)呼吸傳導率(Grs)的下降幅度，SGrs=^Grs/At，代表氣道反應性，SGrs值越大，說明氣道反應性越高，反之則越低。④PD35，指吸入乙酰甲膽堿后Rrs較Rrscont升高35%所需乙酰甲膽堿的累積劑量，其意義同Dmin。5.10.3臨床意義 適用于對支氣管哮喘的診斷，哮喘嚴重度及預后評估，研究哮喘的發(fā)病機制，了解其他可能伴有氣道反應性增高的疾病的氣道反應性［9］。5.10.4檢測方法 分為直接激發(fā)試驗和間接激發(fā)試驗。直接激發(fā)試驗最常用的激發(fā)藥物為磷酸組胺和乙酰甲膽堿。先測定患兒基礎肺功能，激發(fā)前FEV1應>70%預計值?；純簭淖畹蜐舛绕鹨来挝霛舛冗f增的激發(fā)藥物，直至肺功能指標達到陽性標準或出現(xiàn)臨床陽性癥狀，給予吸入支氣管擴張劑使肺功能恢復至（接近）基礎水平。若患兒吸入最高濃度激發(fā)劑仍呈陰性反應，停止激發(fā)劑吸入，也給予吸入支氣管擴張劑。檢測方法主要分為2種：①以FEV1為檢測指標，如Chai氏測定法（間斷吸入法）、Yan氏測定法（簡易手捏式霧化吸入法）、Cockcroft測定法（潮氣吸入法）等。先以用力呼氣方法測定基礎的FEV1，然后吸入濃度逐漸增高的組胺或乙酰甲膽堿。每一濃度記錄1次FEV1，當FEV1較基礎值下降N2