新生兒監(jiān)測(cè)方案

黃岡市中心醫(yī)院新生兒(ICU）醫(yī)院感染目標(biāo)性監(jiān)測(cè)方案一、監(jiān)測(cè)目的:1、監(jiān)測(cè)新生兒醫(yī)院感染發(fā)病率2、建立新生兒醫(yī)院感染數(shù)據(jù)比較體系3、發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染流行和暴發(fā)4、評(píng)價(jià)控制效果監(jiān)測(cè)單位可以是新生兒室也可以是新生兒入新生兒室（ICU）4848三、監(jiān)測(cè)指標(biāo)：將新生兒按出生體重分為四組：≥2500g、1501—2500g、 1001-1500g、 ≤1000g。監(jiān)測(cè)總體醫(yī)院感染率，不同出生重新生兒醫(yī)院感染率，以及不同出生體重新生兒臍中心靜脈插管、呼吸機(jī)的使用率及其相關(guān)感染.四、器械相關(guān)感染定義：(一）呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(VAP）感染前48小時(shí)內(nèi)使用過(guò)呼吸機(jī)，有全身及呼吸道感染癥狀和體征并有胸部X線及實(shí)驗(yàn)室檢查依據(jù)，或臨床醫(yī)生診斷的肺部感染。(二）血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CRBSI）病人留置血管導(dǎo)管或拔除血管導(dǎo)管48＞38、寒顫或低血壓等感染表現(xiàn)；≤1歲的病人有發(fā)熱（T＞38C，肛溫),或低體溫（T＜37C，肛溫)，或呼具備以下各項(xiàng)中的一項(xiàng)：1、導(dǎo)管半定量細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性（＞15CFU/導(dǎo)管尖端5cm)或者導(dǎo)管定量陽(yáng)性(＞10CFU/導(dǎo)管段）,并且與外周靜脈血培養(yǎng)（至少1次）分離到的病原菌相同。2、同時(shí)從血管導(dǎo)管、外周靜脈抽血送細(xì)菌定量培養(yǎng)，前者與后者細(xì)菌濃度比例＞3：13（儀的報(bào)陽(yáng)時(shí)間）2對(duì)于常見(jiàn)皮膚共生菌，如棒狀桿菌屬（除白喉?xiàng)U菌外、芽孢桿菌屬(除炭疽桿菌外、丙酸桿菌屬、凝固酶陰性葡萄球菌（2211（三)導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿道感染(CAUTI)感染前48小時(shí)內(nèi)使用過(guò)導(dǎo)尿管,出現(xiàn)泌尿道感染的臨床癥狀和體征;或者無(wú)癥狀，且尿培養(yǎng)革蘭陽(yáng)性球菌數(shù)≥104CFU/ml，革蘭陰性桿菌數(shù)≥105CFU/ml。五、監(jiān)測(cè)方法：（一、前期準(zhǔn)備工作1、制定新生兒ICU醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)及干預(yù)方案；向主管院長(zhǎng)匯報(bào)開(kāi)展監(jiān)測(cè)工作的意義，取得院長(zhǎng)的支持，保證工作能夠順利開(kāi)展。2、監(jiān)測(cè)開(kāi)始前對(duì)微生物室及新生兒ICU主任說(shuō)明工作的意義和方法，取得支持和配合。（二）醫(yī)務(wù)人員的教育和培訓(xùn)1、對(duì)監(jiān)測(cè)科室的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，掌握器械相關(guān)感染診斷標(biāo)準(zhǔn)及使用器械指征和置管部位的選擇，執(zhí)行正確的置管方法和置管后的護(hù)理。2、使用海報(bào)、宣傳手冊(cè)和卡片等手段廣泛宣傳教育，提高監(jiān)測(cè)科室感染控制意識(shí)。3、確保新生兒ICU護(hù)理質(zhì)量,以減少器械相關(guān)感染的發(fā)生率。（三)各級(jí)人員職責(zé)與任務(wù)1時(shí)及時(shí)上報(bào)醫(yī)院感染管理科。2、護(hù)士8（12時(shí))登記新生兒ICU）23-7110).3、微生物室工作人員個(gè)/個(gè)/低倍視野或鱗狀上皮5存在。③嚴(yán)格遵守檢驗(yàn)操作規(guī)程,如中心靜脈導(dǎo)管的定量和半定量培養(yǎng)，或者血培養(yǎng)定量細(xì)菌培養(yǎng);細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性后,立即進(jìn)行革蘭染色,電話報(bào)告所見(jiàn)即初步意見(jiàn);傳代培養(yǎng)后進(jìn)行初步藥敏試驗(yàn)并報(bào)3134.醫(yī)院感染監(jiān)控專職人員①對(duì)監(jiān)測(cè)科室的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，掌握醫(yī)院感染定義與診斷標(biāo)準(zhǔn)。②持續(xù)觀察ICU病人,在病人轉(zhuǎn)出到其他科室后繼續(xù)跟蹤調(diào)查48X線檢查和微X線檢查、微生ICU醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)表。④負(fù)責(zé)檢查新生兒ICUICU（3（四）標(biāo)本采集方法醫(yī)護(hù)人員應(yīng)高度重視臨床疑似感染病例標(biāo)本送檢率，提高送檢標(biāo)本的合格率,正確掌握標(biāo)本的采集時(shí)機(jī)和方法以及送檢時(shí)限，及時(shí)發(fā)現(xiàn)疑似病例。1。CRBSI標(biāo)本采集方法 臨床醫(yī)生首先判斷血管導(dǎo)管是否仍有保留的必要性.按血管導(dǎo)管保留與否分別采取不同的方法采集標(biāo)本。1-21—25cm培養(yǎng)。標(biāo)本采集方法：①手衛(wèi)生：無(wú)明顯污染時(shí)使用快速手消毒劑擦手。②抽血部位皮膚消毒：宜采用75％乙醇、碘酊或≥0。5％氯己定乙醇消毒穿刺部位皮膚,待干再抽血，皮膚消毒范圍直徑為5cm，穿刺部位消毒后不得再觸摸。③血管導(dǎo)管采血：宜用755％:75％乙醇消毒,待干.⑤采血量：成人每瓶10ml，小兒酌減.⑥血管導(dǎo)管尖端5cm采集：穿刺部位使用皮膚消毒劑消毒后拔除血管導(dǎo)管，使用無(wú)菌剪刀剪取導(dǎo)管尖端5cm送檢。⑦血樣接種到培養(yǎng)瓶中，輕輕搖勻,以防血液凝固，盡快送至檢驗(yàn)科微生物實(shí)驗(yàn)室，無(wú)須冷藏。⑧兩套血標(biāo)本的采血間隔時(shí)間≤10分鐘,并分別標(biāo)記采血部位。2。痰培養(yǎng)標(biāo)本采集方法(1）病人能自行留痰者：讓病人漱口后，采集用力咳出氣管深處的痰液與無(wú)菌集痰器內(nèi)，蓋好瓶蓋送檢。最好為清晨第一口痰，避免唾液。(2）無(wú)法咳痰或不合作者:協(xié)助病人取適當(dāng)臥位，由下向上叩擊病人背部，戴好無(wú)菌手套，無(wú)菌操作；無(wú)菌集痰器開(kāi)口高的一端接吸引器，低的一端接吸痰管。尿標(biāo)本采集法（1）中段尿:使用肥皂、清水清洗外陰,撐開(kāi)外陰或翻轉(zhuǎn)包皮，收集中段尿10—50ml.（2)導(dǎo)管尿：含碘消毒劑消毒導(dǎo)尿管（接頭上端近會(huì)陰部）兩遍,用無(wú)菌注射器抽取導(dǎo)管尿10ml。采集后盡快送檢。其他標(biāo)本采集按要求收集。（五)調(diào)查登記方法1。醫(yī)院感染監(jiān)控專職人員定期到選定的新生兒ICU，對(duì)監(jiān)測(cè)起始時(shí)間已住進(jìn)新生兒ICU和此期間新進(jìn)入ICU的所有病人進(jìn)行調(diào)查，觀察每個(gè)病人醫(yī)院感染發(fā)生情況，感染病例發(fā)現(xiàn)方法ICU醫(yī)院感染病ICU新生兒ICU日志填寫由新生兒ICU護(hù)士填寫新生兒ICU病人日志（表—1，每日8AM12時(shí)填寫，避免遺漏。每日登記進(jìn)入新生兒ICUICUICU病人數(shù)。上月末日住新生兒ICU病人數(shù)指上月最后一日未移出新生兒ICUICU住在病人數(shù)指當(dāng)日住在新生兒ICUICU脈插管、導(dǎo)尿管插管和使用呼吸機(jī)的病人數(shù)指當(dāng)日使用該器械的病人數(shù)。表6—1新生兒室(ICU)新生兒日志 監(jiān)測(cè)月份：201年 月上月末不同出生體重組別的新生兒數(shù)：≤1000g 1001—1500g 1501—2500g ＞2500gBW≤1000g新住住新住住使臍新住使臍新住使臍新住使臍進(jìn)新在用中住在用中住在用中住在用中生兒新呼心進(jìn)新呼心進(jìn)新呼心進(jìn)新呼心數(shù)生吸靜新生吸靜新生吸靜新生吸靜兒機(jī)脈生兒機(jī)脈生兒機(jī)脈生兒機(jī)脈數(shù)數(shù)插兒數(shù)數(shù)插兒數(shù)數(shù)插兒數(shù)數(shù)插管數(shù)管數(shù)管數(shù)管數(shù)數(shù)數(shù)數(shù)12345678910111213141516171819202122232425262728293031合計(jì)期

BW1001—1500g

BW1501—2500g

BW＞2500g6—2

新生兒醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)表一、基本情況新生兒編號(hào) 入院日期 201年 月 日病歷號(hào)： 出院日期 201年 月 日姓名： 住院天數(shù) 日性:男 女 年 齡 天出生體重≤1000g 1001-1500g 1501-2500g ≥2500g、、、轉(zhuǎn)歸：治愈、好轉(zhuǎn)、 無(wú)變化、惡化、 死亡、 其他二、醫(yī)院感染情況感染日期:感染部位：相關(guān)侵入性操作(1）年月日（1）(1)臍中心靜脈插管使用呼吸機(jī)(2）年月日（2)（2)臍中心靜脈插管使用呼吸機(jī)三、病原學(xué)檢查(1）標(biāo)本送檢日期：201年月日病原體敏感藥物：耐藥藥物：(2）標(biāo)本送檢日期:201年月日病原體敏感藥物：耐藥藥物：（3)標(biāo)本送檢日期：201年月日病原體敏感藥物:耐藥藥物：調(diào)查者 登記日期 年 月 日表6-3 新生兒ICU病人日志(舉例）日期新住進(jìn)病人數(shù)住在病人數(shù)使用呼吸機(jī)病人數(shù)中心靜脈插管病人數(shù)導(dǎo)尿管插管病人數(shù)13112311251321335132212451212115…。.6133212總計(jì)100367105127357PICC（經(jīng)外周穿刺的中心靜脈導(dǎo)管11填寫月報(bào)表要求：1）2）記錄好數(shù)據(jù)報(bào)告的年月。3)每月的第一天，記錄每個(gè)出生體重組患者的數(shù)目。月內(nèi)的每一天在“新入院病人”一欄記錄每個(gè)出生體重組新入高危新生兒病人數(shù)目。月內(nèi)的每一天在“住院天數(shù)”一欄記錄當(dāng)日每個(gè)出生體重組病人數(shù)目。在每天的相同時(shí)間獲得新入院人數(shù)，住院人數(shù)及使用各類器械人數(shù)。月末，統(tǒng)計(jì)各出生體重組每個(gè)欄目下的數(shù)目以獲得該月新入院患者總數(shù)，高危新生兒內(nèi)的總住院因素是病人總數(shù)把當(dāng)月第一天該出生體重組處于高危新生兒患者數(shù)與當(dāng)月新入人數(shù)相加獲得某一ICU月總結(jié)ICU日志形成新生兒ICU素（即新生兒ICU）進(jìn)行新生兒ICU月總結(jié).包括：本月新住進(jìn)病人數(shù)指在本月新住進(jìn)新生兒ICU6-3100本月病人數(shù)指上月末住在新生兒ICUICU6—3人。本月住在ICU病人總?cè)諗?shù),即本月每日住在ICU病人人數(shù)之和，表6-3中未367日.病人住ICU105127、357。臨床病情等級(jí)評(píng)定每月分4次（每周1次，宜相對(duì)固定，對(duì)當(dāng)日住在ICUICU監(jiān)測(cè)病人臨床病情分類標(biāo)準(zhǔn)及分值”表6—4進(jìn)行病情評(píng)定。在每次評(píng)定后記錄各等級(jí)級(jí))的病人數(shù)（表6-5)4分類級(jí)別A分類級(jí)別A分值1B2C3D4E5分類標(biāo)準(zhǔn)只需常規(guī)觀察，無(wú)須加強(qiáng)護(hù)理和治療（人48ICU病情穩(wěn)定，但需要預(yù)防性觀察，無(wú)須加強(qiáng)護(hù)理和治療的病人，例如某些病人因需要排除心肌炎、心肌梗死以及因需要服藥而在ICU過(guò)夜觀察。病情穩(wěn)定，但需要加強(qiáng)護(hù)理和或監(jiān)護(hù)的病人，如昏迷病人或出行慢性腎衰竭的病人。病人不穩(wěn)定,需要加強(qiáng)護(hù)理和治療，需要經(jīng)常評(píng)價(jià)和調(diào)整治療方案的病人。如心律不齊、糖尿病酮癥酸中毒（但尚未出現(xiàn)昏迷、休克、DIC）病情不穩(wěn)定,且處于昏迷或休克狀態(tài)，需要心肺復(fù)蘇或需要加強(qiáng)護(hù)理治療,并需要經(jīng)常評(píng)價(jià)護(hù)理和治療效果的病人。表6—5ICU病人各危險(xiǎn)等級(jí)病人數(shù)臨床病情等級(jí)分值第1周第2周第3周4A14342B22233C32342D42311E52111五、監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)感染率的表達(dá)方式2率×100%病例（例次)感染率=醫(yī)院感染患者人數(shù)（感染例次數(shù)）×100%同期住在ICU的患者總數(shù)×1000‰患者日感染率（例次）醫(yī)院感染患者人數(shù)（感染例次數(shù)）×1000‰同期住在ICU的患者日數(shù)2。導(dǎo)管使用率及其相關(guān)感染發(fā)病率（一)導(dǎo)管使用率的計(jì)算呼吸機(jī)使用率=使用呼吸機(jī)日數(shù)×100%患者住院日數(shù)中心靜脈導(dǎo)管使用率=使用中心靜脈導(dǎo)管日數(shù)×100％患者住院日數(shù)使用導(dǎo)尿管日數(shù)×100％患者住院日數(shù)（二）各類導(dǎo)管相關(guān)感染率的計(jì)算呼吸機(jī)相關(guān)肺部感染率=使用呼吸機(jī)患者中肺部感染人數(shù)×1000‰同期患者使用呼吸機(jī)日數(shù)中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染率=中心靜脈插管患者中血流感染人數(shù)×1000‰同期患者中心靜脈插管日數(shù)導(dǎo)管相關(guān)性尿路感染=尿道插管患者中尿路感染人數(shù)×1000‰同期患者尿道插管日數(shù)ICU進(jìn)行監(jiān)測(cè)（見(jiàn)表2，共發(fā)生醫(yī)院感染81例，中心靜脈插管相關(guān)血流感染2例，留置導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染31100ICU368105127358日則：1=8/(100+11）100%=7。21％2、患者日感染率=8/368×1000‰=21.74‰3=9254=157‰5、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染=3/358×1000‰=8.38‰6=28537％=3451%8、導(dǎo)管使用率=358/368×100%=97。28%3。感染率的比較為了比較各種ICU的感染率，必須考慮住在ICUICU病人的病情平均嚴(yán)重程度（ASIS）調(diào)整法。ASIS調(diào)整法：每周按照“ICU監(jiān)測(cè)病人臨床病情分類標(biāo)準(zhǔn)及分值”對(duì)病人進(jìn)行評(píng)定，評(píng)定結(jié)果記在“ICU病人各危險(xiǎn)等級(jí)病人數(shù)”中（表6—4,、表6—5）然后計(jì)算ICU病人的病情平均嚴(yán)重程度.其計(jì)算方法如下：平均病情嚴(yán)重程度（分)=每周根據(jù)臨床病情分類標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定的病人總分值每周參加評(píng)定的ICU病人總數(shù)調(diào)整病人日醫(yī)院感染率= ICU病人日醫(yī)院感染發(fā)病率平均病情嚴(yán)重程度6-2ICU病人各危險(xiǎn)等級(jí)人數(shù)（13個(gè)病人為A13×1=13個(gè)病人為B類=102=20個(gè)病人為C類=11×3=337個(gè)病人為D類=7×4分=28分5個(gè)病人為E類=5×5分=25分共計(jì)46個(gè)病人，總分值119分，平均病情嚴(yán)重程度（分）=119/46=2。59調(diào)整病人日醫(yī)院感染率=32。70‰/2。59=12。63‰。六、資料比較 各科室ICU的資料進(jìn)行月總結(jié)得出各科室ICU醫(yī)院感染率、器械使用率及其感染率等，將計(jì)算的感染率按不同的百分位進(jìn)行排列，從而可比較出不同ICU病人的各類感染情況。（一）器械使用率和感染率的百分位數(shù)值的解釋1。確定你院器械使用率及其相關(guān)感染率）（5050%的醫(yī)院比率比中間值高。2。確定你院的比率是否是一個(gè)高限值75,7575%的醫(yī)院有較低的比率25％d75百分位數(shù)值，確定是否超過(guò)90高的限值，意味著可能會(huì)有問(wèn)題。3.確定你院的比率是否是一個(gè)低限值如果數(shù)據(jù)低于中間值，確定比率是否低于25百分位數(shù)值。25百分位數(shù)值意味著25%的醫(yī)院有752510百分位數(shù)值。如果確定是，它就是一個(gè)低限值?？赡苁且?yàn)樯賵?bào)了感染數(shù)或是很少使用器械。現(xiàn)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎率在某一類ICU907590七、反饋與評(píng)估-表6—14—圖6—3表6-6VAP的預(yù)防控制措施及撤機(jī)指征評(píng)估姓名 科室 床號(hào) 住院號(hào) 診斷插管類: 面罩 氣管插管 氣管切開(kāi) 經(jīng)鼻插管留置導(dǎo)管時(shí)間： 年 月一、撤機(jī)指征評(píng)估日時(shí)項(xiàng)目 評(píng)估內(nèi)容第第第第第第第第第第日日日日日日日日日日撤機(jī)前提 肺部感染得到控制酸堿及水電解質(zhì)紊亂已經(jīng)糾正糾正低蛋白血癥維持適當(dāng)氧輸送能力道通暢同時(shí)盡可能測(cè)定病人自主呼吸能力是否達(dá)到以下標(biāo)準(zhǔn)20cmH20cmH2O30cmH2OPaO ＞60mmHg(Fi2O2＜0。35）PaO2/Fi2VT＞5ml/kRR＜535min每分通氣量＜10Lmin動(dòng)脈血氧分壓＞300，吸氧濃度=100％無(wú)效腔,潮氣量之比＜0.55-0。6淺快呼吸指數(shù)(RVR)＜105預(yù)測(cè)脫機(jī)3分鐘自主呼吸實(shí)驗(yàn)（SBT)停機(jī)指定3分鐘自主呼吸通過(guò)后，繼續(xù)自主呼吸30-120分鐘評(píng)測(cè)結(jié)論可以撤機(jī)延緩撤機(jī)評(píng)估人評(píng)估日期二、VAP預(yù)防控制措施1。進(jìn)行診療活動(dòng)嚴(yán)格執(zhí)行洗手原則。 是 否2。呼吸機(jī)管路一人一用，每7日更換1次如有污染及時(shí)更換。是 否3。評(píng)估ICU環(huán)境，溫度20—24度，濕度40%—60％。 是 否4。嚴(yán)格執(zhí)行人工氣道管路及無(wú)菌操使用封閉式吸痰做好口腔護(hù)是 否留置導(dǎo)第管48小日時(shí)病情危重,科可正常使用且未發(fā)生局部或全身并發(fā)癥，根據(jù)病情繼續(xù)保留中心靜脈導(dǎo)管局部出現(xiàn)紅腫或化膿,具有拔管指征臨床難以解釋的膿毒留置導(dǎo)第管48小日時(shí)病情危重,科可正常使用且未發(fā)生局部或全身并發(fā)癥，根據(jù)病情繼續(xù)保留中心靜脈導(dǎo)管局部出現(xiàn)紅腫或化膿,具有拔管指征臨床難以解釋的膿毒癥,有拔管指征換器械評(píng)估人加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)及免疫支持，盡可能腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支是 否7。合理使用抗菌藥物。是 否8。盡可能使用吸痰式器械，減少上呼吸道分泌物返流。是 否每日1次停用鎮(zhèn)靜藥并評(píng)估是否可以撤..是 表6-7 CRBSI預(yù)防控制措施及拔管指征評(píng)估表姓名 科室 床號(hào) 住院號(hào) 診斷時(shí)第時(shí)第第第第第第第第第日日日日日日日日日三CRBSI預(yù)防控制措施及拔管指征評(píng)估(一）CRBSI預(yù)防控制措施1。施標(biāo)準(zhǔn)化的插管操作及護(hù)理操作.3。選擇正確的穿刺部位,首選鎖骨下靜脈；成人病人避免使用股靜脈作為中心靜脈穿刺部位。嚴(yán)格穿刺部位皮膚消毒。如可能，盡量選擇留置腔數(shù)少的導(dǎo)管。覆蓋的敷料若為無(wú)菌紗布，應(yīng)每23-77。敷料出現(xiàn)潮濕、松動(dòng)或者有污染時(shí)應(yīng)及時(shí)更換.75%9。輸注血液及血液制品或脂肪乳劑的輸液裝置，應(yīng)在開(kāi)始輸液后24小時(shí)內(nèi)更換。（二）拔管或更換導(dǎo)管指征1.出現(xiàn)難以解釋的持續(xù)發(fā)熱或者懷疑導(dǎo)管相關(guān)感染時(shí)，即使血培養(yǎng)陰性也應(yīng)拔管.2。懷疑中心靜脈導(dǎo)管導(dǎo)致的發(fā)熱，同時(shí)合并嚴(yán)重的疾病狀態(tài)(低血壓、低灌注和臟器功能不全等）,及時(shí)拔管。穿刺部位有膿腫，及時(shí)拔管。4。對(duì)于金黃色葡萄球菌和假絲酵母菌所致血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染，及時(shí)拔管.日期評(píng)估內(nèi)容尿管尿液尿液 更換尿液有無(wú)尿路尿道口護(hù)士備固定引流顏色 引流袋刺激征情況簽名日期評(píng)估內(nèi)容尿管尿液尿液 更換尿液有無(wú)尿路尿道口護(hù)士備固定引流顏色 引流袋刺激征情況簽名注13（41三、CAUTI預(yù)防控制措施及拔管指征評(píng)估（一）CAUTI預(yù)防控制措施14。導(dǎo)尿管路保持密閉性。5。置導(dǎo)尿管3日后,需復(fù)查尿常規(guī)，如無(wú)異常每周復(fù)查1次,如果尿常規(guī)異常，應(yīng)取中段尿送檢。（二）拔管或更換導(dǎo)尿管指征出現(xiàn)難以解釋的持續(xù)性發(fā)熱或者懷疑導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿道感染時(shí)，即使尿培養(yǎng)陰性也應(yīng)拔管。3。導(dǎo)尿管部位出現(xiàn)紅、腫、熱、痛，或有分泌物,及時(shí)拔管。4.病情好轉(zhuǎn),經(jīng)評(píng)估不再需要導(dǎo)尿管時(shí)，盡早拔