動脈導管未閉的介入治療共52張課件

長海醫(yī)院心血管內(nèi)科吳弘41、俯仰終宇宙，不樂復何如。42、夏日長抱饑，寒夜無被眠。43、不戚戚于貧賤，不汲汲于富貴。44、欲言無予和，揮杯勸孤影。45、盛年不重來，一日難再晨。及時當勉勵，歲月不待人。長海醫(yī)院心血管內(nèi)科吳弘長海醫(yī)院心血管內(nèi)科吳弘41、俯仰終宇宙，不樂復何如。42、夏日長抱饑，寒夜無被眠。43、不戚戚于貧賤，不汲汲于富貴。44、欲言無予和，揮杯勸孤影。45、盛年不重來，一日難再晨。及時當勉勵，歲月不待人。長海醫(yī)院心血管內(nèi)科吳弘動脈導管未閉的介入治療Patentductusarteriosus(PDA)簡介最常見的先天性心臟病之一僅次于室間隔缺損、房間隔缺損，居先心病的第三位占先心病的10％～21％每2500～5000例存活新生兒中即可發(fā)生1例早產(chǎn)兒發(fā)病率明顯增加，出生體重＜1kg者,高達80％男女比例1：3BensonLN,eetal.PaediatricCardiololgy,2ndedition,London:ChuichilLivingstone,2002:1405-59古人云：“天有不測風云?！痹隗w育教學方面也是這樣，我們都希望一節(jié)課按部就班地進行，但在實際的操作中，課堂情況總是千變?nèi)f化的。如，教師沒有嚴格要求，學生的動作不規(guī)范，惡作劇，還有自然環(huán)境，如天氣因素的影響，還有教學設施的意外等突發(fā)事件。因此，我們應該對課堂教學中的意外事件予以足夠的重視，并且具備靈活有效的應變處理能力。盡管各種課堂意外事件是無法避免的，在這里本人談一下自己的一些經(jīng)驗，以求拋磚引玉。盡量把意外事件的發(fā)生降到最低限度。一、曉之以理，動之以情以真誠的心去對待學生，會有好的回報的。起碼，對我們的教學工作會有很大的幫助。感情這個東西，學生是可以感受得到的。學生在課堂違紀，不管有意還是無意，我們都應該教育，而不要躲避，更不要發(fā)火，以免造成學生的逆反心理，一旦逆反心理出現(xiàn)，不按照教師的要求去做，就有可能出現(xiàn)意外事件。尤其是學生在課堂病倒或情緒失控，就更需要教師的關心和照顧了。人非圣賢，孰能無過。學生是來學習的，不是來進行完美演出的。在教學時，把與各種各樣的學生進行交流當作是一種樂趣，多鼓勵，多表揚。那么，“動之以情，曉之以理，施之以愛，導之以行”是很值得實踐的了，同時也可以提高我們自身的素質(zhì)。二、做好準備活動，做到有的放矢每個學生有其不同的生理和心理特征，生活經(jīng)驗也各不相同，教師要充分了解學生，掌握他們的上課特點，揣摩他們的心理發(fā)展規(guī)律，有針對性地做好準備。在備課的時候，要估計教學過程可能會出現(xiàn)的情況，哪些動作學生可能達不到，哪些地方可能要降低難度，都要做好應對準備。我們最好是做好準備活動，有時候，為了教學的需要，也可以事先告知學生意外發(fā)生的后果，做到有備無患，防患于未然。對于在教學中自然環(huán)境引發(fā)的突發(fā)事件，比如狂風暴雨之類的事情，我們應該做到鎮(zhèn)定、處事不亂、遇變不驚，及時有序地回到課室里。三、提高預見能力，因勢利導意外事件發(fā)生前可能透露出跡象。我們體育教師要善于發(fā)現(xiàn)這些跡象，及時糾正和制止。例如，有的學生老是在教師講解示范時不注意聽講，如果不及時糾正，那就會發(fā)生潛在的意外事件。我們應該找出根本原因，及時解決。他不聽教師的要求，不斷講話，那你就微笑地提名問他：“你先講，你講完了我再講?！比缓笤賳査袥]有還要講的，這時候，他們就不好意思地說：“不講了”。重視引導注意的轉(zhuǎn)移，就可以把潛在的意外扼殺在萌芽之中。四、規(guī)范教學，不斷創(chuàng)新許多農(nóng)村中學的體育課多采用“放羊式”教學，讓學生自由活動。這種教學方法在體育課上意外事件的發(fā)生率較高。因此，初中體育課一定要規(guī)范教學，教師不能離開操場，不能采用“放羊式”教學。應該嚴格按照課程標準教學，教學過程不僅是學習他人知識的過程，也是一個發(fā)現(xiàn)和創(chuàng)造的過程。在教學設計中，有了準備，即使發(fā)生你沒預想到或沒見過的事情，我們有了經(jīng)驗，也可以觸類旁通，信心百倍地解決。初中體育課堂教學的情況變化是無法完全預知的，我們要堅持教師的主導性，調(diào)節(jié)好應急心理，如果是發(fā)生嚴重的突發(fā)事件，不要慌張，沉著應對。教師則要堅持首先保護學生安全，尊重、愛護、幫助學生，并且實踐“學無止境”的古訓，與時俱進，不斷探索，提高自己的應變能力與調(diào)控能力，提高自己的整體素質(zhì)，順利地完成自己的教學工作。創(chuàng)新數(shù)學課堂,提高教學效率是實現(xiàn)教學效果的重要途徑,同時也是提高就業(yè)率,培養(yǎng)學生一專多能,適應社會需求的關鍵。那么,如何創(chuàng)新數(shù)學課堂,提高教學效率呢?筆者通過自己多年從事教學工作的經(jīng)驗和體會,總結了一些看法,與大家交流、討論,共同提高。一、營造良好的課堂教學氣氛,提高教學效率同樣的一節(jié)數(shù)學課,有的數(shù)學教師上得氣氛十分活躍,教學效率比較高,有的教師教學卻令人覺得沉悶,學生的思維活躍不起來,課堂死氣沉沉,沒有一點生氣。追根揭底,是因為前者一開始便喚起學生積極的學習欲望,激發(fā)師生的互動情感,感受思維活動的快樂,從而為營造課堂氣氛提供保證。對于后者來說,他們雖然也專心備課,其教學手段無可挑剔,但是課堂氣氛卻并不活躍,因為那只是機械式的生搬硬套,教師根本不關心學生的心態(tài)。如何才能營造良好的課堂教學氣氛,提高教學呢?那就要求教師在教學過程中建立良好的師生關系,并時時刻刻關懷學生,和學生多交流、多探討。要想使數(shù)學教學活靈活現(xiàn),教師必須把情感作為教學的目的之一,使課堂教學成為品質(zhì)性格的“刻畫場”。例如,教師在講“圓的周長計算公式”這一課時,可以把繞著線的籃球帶進教室。學生看見籃球立刻興奮不已,教師可以提問:繞住籃球的線我們可以測量出來,要使繞住籃球的線離球表面一米遠,這個線需要多長啊。教師隨后說,這需要學習“圓的周長計算公式”后,就可以很快算出結果。這樣,可以充分調(diào)動學生的主動性和積極性,學生在情緒高昂和智力振奮的內(nèi)心狀態(tài)下進入新課。二、采用形象、直觀、生動的教學方法,激發(fā)學生的學習興趣《小學數(shù)學課程標準》指出,數(shù)學教學必須注意從學生感興趣的事物出發(fā),為學生創(chuàng)造成功的機會。這就需要在課堂教學中通過激勵、喚醒等形式多樣的教學手段來調(diào)動學生學習的主動性,激發(fā)他們無所顧忌、敢想敢說、求新求異的好奇心。例如,用講故事、設問、游戲、練習等方法。在講“求平均數(shù)的方法”這一課時,教師可以提出這樣的問題:假設水果店運來600個菠蘿,其中大的300個,小的300個。水果店老板對售貨員說:大一點的一元賣2個,小的賣3個,結果收入250元。第二次同樣又運來數(shù)量和大小一樣的菠蘿,價格也是相同的,售貨員想:何必這樣麻煩,不如不許挑,平均一元錢可以買2.5個,每個4角錢。賣完菠蘿,售貨員一算,為什么比第一次少賣10元呢?學生思維的積極性被調(diào)動起來了,通過討論、分析,不難知道:兩個菠蘿價錢的平均數(shù)和每元錢賣的菠蘿并不是一回事。在這樣的情景模式下,學生們的積極性、主動性、創(chuàng)造性、趣味性就被充分調(diào)動了。采用靈活多變的教學方法能夠激發(fā)學生的最大潛能,讓每一堂課都是新穎的,從而啟發(fā)他們的思維能力,學得主動,促使學生形成最佳的心理狀態(tài),變被動學習為主動學習,提高教學效率。三、精心設計試題,培養(yǎng)學生的自信心雖然我們面臨從“應試教育”向“素質(zhì)教育”的轉(zhuǎn)變,但當前教育并不等同于應試教育。傳統(tǒng)教育的許多方面發(fā)揮了和正在發(fā)揮著其積極的一面,我們不能否認考試的重要性,它不但是對學科基礎知識、基本技能的考查,而且還是教師獲取教學成果的反饋。適當運用考試,可以提高學生們的自信心,激勵他們積極爭取,努力向上,從而達到轉(zhuǎn)化差生的目的。例如,在考試的過程中,小學數(shù)學教師可以有意識地出一些難易相當?shù)念}目,有助于增強學生的信心,使他們意識到自己的學習成果是被認可的。在考試前,教師應給學生打氣、鼓勵,不加壓。對學習較差的學生,教師應根據(jù)他們的實際情況進行個別輔導,使學生經(jīng)過努力后也有取得好成績的機會,讓他們在數(shù)學學習中感受到成就感。這樣,就會慢慢地把他們從“比別人差一等”的觀念中轉(zhuǎn)到學習中來,從而培養(yǎng)他們的自信心?？傊?只有創(chuàng)新課堂教學,提高教學質(zhì)量,學生才能獲取更多的知識,掌握多種學習方法,更重要的是使其樹立自信心,體現(xiàn)數(shù)學的真正魅力。(責編侯艷星)長海醫(yī)院心血管內(nèi)科吳弘41、俯仰終宇宙，不樂復何如。長海醫(yī)院動脈導管未閉的介入治療共52張課件動脈導管未閉的介入治療共52張課件動脈導管未閉的介入治療共52張課件動脈導管未閉的介入治療共52張課件影像學診斷--心臟超聲

影像學診斷--心臟超聲影像學診斷--

CTAPDA影像學診斷--CTAPDA影像學診斷--主動脈造影影像學診斷--主動脈造影PDA分型解剖分型

BensonLN,eetal.PaediatricCardiololgy,2ndedition,London:ChuichilLivingstone,2002:1405-59PDA分型解剖分型BensonLN,eetal.PaKrichenkoA,AmJCardiol.1989Apr1;63(12):877-80PDA分型-造影分型KrichenkoA,AmJCardiol.19PDA的危害與大小有關大的動脈導管未閉---早發(fā)肺動脈高壓、越早治療越好小的動脈導管未閉不引起血液動力學異常，但有發(fā)生感染性心內(nèi)膜炎的可能BensonLN,eetal.PaediatricCardiololgy,2ndedition,London:ChuichilLivingstone,2002:1405-59PDA的危害與大小有關BensonLN,eetal.治療的最佳時機

生后8月內(nèi)手術矯治心內(nèi)畸形，無論其肺血管病變程度如何，術后一年的肺動脈壓力和/或肺血管阻力均恢復正常在9月至2歲組，術后一年肺動脈壓力及肺血管阻力可正?；蛟龈叽笥?歲手術者，術后一年的肺動脈壓力、肺血管阻力均有增高,表明其肺血管病變?nèi)杂谶M展中。BensonLN,eetal.PaediatricCardiololgy,2ndedition,London:ChuichilLivingstone,2002:1405-59治療的最佳時機生后8月內(nèi)手術矯治心內(nèi)畸形，無論其肺血管病變治療方法介入治療外科手術藥物治療---消炎痛治療新生兒動脈導管未閉,有一定的療效治療方法介入治療

介入治療適應癥適應癥：體重≥8kg

各種類型（包括外科再通）PDA，具有臨床癥狀和心臟超負荷表現(xiàn)，不合并需外科手術的其他心臟畸形相對適應癥：體重4~8kg，具有臨床癥狀和心臟超負荷表現(xiàn)，不合并需外科手術的其他心臟畸形沉默型PDA？導管直徑≥14mm合并感染性心內(nèi)膜炎，但已控制3個月合并輕度至中度二尖瓣關閉不全、輕度至中度主動脈瓣狹窄和關閉不全常見先天性心臟病介入治療中國專家共識（2009）介入治療適應癥適應癥：常見先天性心臟病介入治療中國專家共識介入治療禁忌癥感染性心內(nèi)膜，心臟瓣膜或?qū)Ч軆?nèi)有贅生物嚴重肺動脈高壓伴右向左分流，肺總阻力>14Wood單位合并需要外科手術矯治的心內(nèi)畸形依賴動脈導管未閉存活的患者合并其他不宜手術和介入治療疾病的患者常見先天性心臟病介入治療中國專家共識（2009）介入治療禁忌癥感染性心內(nèi)膜，心臟瓣膜或?qū)Ч軆?nèi)有贅生物常見介入器材的選擇蘑菇傘型封堵器（Amplatzer封堵器或國產(chǎn)類似形狀封堵器）AmplatzerPDA封堵器：腰長5、7、8mm

ThanopoulosBD,etal.JIntervCardiol2001;14:247-54介入器材的選擇蘑菇傘型封堵器（Amplatzer封堵器或國產(chǎn)輸送鞘管大小與封堵器的匹配輸送鞘管大小與封堵器的匹配介入器材的選擇ADOII（新型）Devicesizes(waistdiameters):3to6mmTheADOIIisavailablein2lengths4and6mmDisks:6mmlargerthanthediameteroftheconnectingwaistMordasiniP,etal.JVascIntervRadiol2010;21:1873–1877

介入器材的選擇ADOII（新型）Devicesizes彈簧圈不可控彈簧圈：Gianturcocoil可控彈簧圈：CookDetachable

多用于最窄直徑<2.0mmPDA介入器材的選擇彈簧圈介入器材的選擇其他封堵器Amplatzerplug（AGA，U.S.A）

小型長管狀PDA

成角型封堵器

肌部室間隔缺損封堵器

介入器材的選擇大型PDA其他封堵器介入器材的選擇大型PDA介入操作過程麻醉

<10歲全麻≥11歲兒童、成人局麻穿刺股動脈和股靜脈右心導管檢查

測定肺動脈壓、右心室壓，留取血標本行血氧分析降主動脈左側(cè)位造影

測量PDA直徑，了解形態(tài)及位置

介入操作過程麻醉封堵器選擇

Amplatzer或類似封堵器比所測PDA最窄直徑大2～4mm

嬰幼兒：

PDA彈性大，可大4～6mm

管型PDA：大一倍以上需考慮主動脈端大小、主動脈壺腹部直徑大小，必要時選擇成角封堵器

封堵器選擇Amplatzer或類似封堵器

封堵器植入操作要點經(jīng)股靜脈順行法經(jīng)主動脈法：需建立動靜脈軌道封堵器植入操作要點經(jīng)股靜脈順行法經(jīng)股靜脈順行法經(jīng)主動脈法需建立動靜脈軌道

經(jīng)股動脈置入右冠脈造影導管，送入超滑導絲通過未閉動脈導管到肺動脈，從股靜脈內(nèi)置入端孔多功能導管至肺動脈，用圈套器抓住導絲，拉出體外，建立動靜脈軌道

封堵器置入操作要點經(jīng)股靜脈順行法封堵器置入操作要點封堵前的準備

將封堵器裝載于輸送桿的頂端，拉入短鞘

封堵器置入操作要點連接與排氣封堵前的準備封堵器置入操作要點連接與排氣

封堵過程

封堵器置入操作要點

封堵過程封堵器置入操作要點評估封堵效果和封堵器釋放

10min后主動脈弓降部造影，若證實封堵器位置合適、形狀滿意，無或僅有微、少量殘余分流，且聽診無心臟雜音時，逆向旋轉(zhuǎn)輸送桿將封堵器釋放

封堵器置入操作要點

評估封堵效果和封堵器釋放封堵器置入操作要點導管從肺動脈經(jīng)PDA進入主動脈困難

對策：⑴充分利用壓力監(jiān)測和X線透視相結合⑵經(jīng)導管插入超滑導絲，先將導絲送入降主動脈，然后送入導管⑶多次嘗試，仍不能成功，行主動脈造影，觀察PDA形態(tài)

(4)建立動靜脈軌道：從股動脈側(cè)插入JR4導管到肺動脈，用圈套器將導絲從肺動脈拉入降主動脈

術中操作常見問題導管從肺動脈經(jīng)PDA進入主動脈困難術中操作常見問題輸送鞘管導入困難對策

(1)PDA小，選擇的輸送鞘管過大

(2)換用加硬長鋼絲

(3)如擴張管已過PDA，可試固定擴張管，前送鞘管(4)換用COOK公司抗折鞘管注意：體重≤

8Kg的患兒，輸送鞘管不宜≥

9F，送鞘管時應用逐漸增粗的鞘管逐一擴張靜脈穿刺口，以免引起靜脈痙攣、撕裂、內(nèi)膜卷曲斷裂術中操作常見問題輸送鞘管導入困難術中操作常見問題特殊動脈導管未閉的處理合并肺動脈高壓

按肺動脈平均壓水平

輕度>25mmHg

中度>35mmHg

重度>50mmHg按肺血管阻力水平輕度<7wood

中度7~10wood

重度>10wood

肺血管阻力是估測肺血管病變的客觀指標之一特殊動脈導管未閉的處理合并肺動脈高壓

按肺動脈平均壓水平

輕以下臨床情況應封堵治療肺動脈壓<2/3動脈收縮壓（ClassI，LevelC）或肺血管阻力<2/3體循環(huán)阻力（ClassI，LevelC）

若肺動脈壓>2/3動脈收縮壓或肺血管阻力>2/3體循環(huán)阻力，左向右分流為主、Qp/Qs>1.5

（1）行試封堵試驗觀察肺血管反應性ESCGuidelinesforthemanagementofgrown-upcongenitalheartdisease.EurHeartJ,2010;31:2915–2957特殊動脈導管未閉的處理合并肺動脈高壓

以下臨床情況應封堵治療ESCGuidelinesfor特殊動脈導管未閉的處理（1）封堵器試封堵試驗目的：判斷肺動脈高壓為阻力性還是動力性方法：采用封堵器堵閉PDA

觀察指標：肺動脈壓力、主動脈壓力動脈血氧飽和度變化

封堵指標：肺動脈壓或平均壓下降20%或或30mmHg

主動脈壓或血氧飽和度上升或不變無全身反應特殊動脈導管未閉的處理（1）封堵器試封堵試驗（2）急性血管反應試驗或藥物治療證明肺血管反應性急性血管反應試驗方法：

在導管室手術臺上腺苷：50g/(kg.min),每2～3min遞增劑量，每次遞增25g/(kg.min),直至病人出現(xiàn)不適或達到最大量200g～300g/(kg.min),

或吸入NO（10～20）ppm，5min或吸入萬他維（依洛前列素）10～20g，10分鐘

WHO肺動脈高壓治療指南(Venice,2003)特殊動脈導管未閉的處理（2）急性血管反應試驗或藥物治療證明肺血管反應性WHO肺動脈急性血管反應試驗陽性定義為：

應用吸氧、吸入NO或者靜脈注射前列環(huán)素或腺苷等擴張血管藥物后，mPAP至少降低10mmHg，并且絕對值小于40mmHg.急性血管反應試驗陽性者可行介入封堵急性血管反應試驗陽性者藥物治療后再評價特殊動脈導管未閉的處理WHO肺動脈高壓治療指南(Venice,2003)急性血管反應試驗陽性定義為：特殊動脈導管未閉的處理WHO肺動特殊動脈導管未閉的處理患者女性，40y,房顫、肺動脈高壓PDA直徑：18mm,封堵器直徑：28mm特殊動脈導管未閉的處理患者女性，40y,房顫、肺動脈高壓特殊動脈導管未閉的處理PASPPADPMPASPADPMAPPrepost1215552148027130176644986105封堵前后肺動脈壓變化特殊動脈導管未閉的處理Pre1215280130648特殊動脈導管未閉的處理巨大動脈導管未閉定義：體重<8kg,PDA≥6mm,成人≥10mm封堵器選擇

大號蘑菇傘或肌部室間隔缺損封堵器

操作注意事項

避免因更換封堵器而反復多次釋放和回收，以免引起肺動脈夾層特殊動脈導管未閉的處理巨大動脈導管未閉特殊動脈導管未閉的處理巨大動脈導管未閉PDA封堵器直徑32mm特殊動脈導管未閉的處理巨大動脈導管未閉PDA封堵器直徑32m特殊動脈導管未閉的處理特殊動脈導管未閉的處理特殊動脈導管未閉的處理PDA外科手術后再通特點：管壁彈性差，結扎后漏斗部變小變淺封堵器選擇

封堵器直徑與PDA最窄直徑不能相差太大，大于1~2mm即可對于形狀怪異的小PDA，多選用彈簧圈特殊動脈導管未閉的處理PDA外科手術后再通特殊動脈導管未閉的處理合并下腔靜脈肝下段缺如

根據(jù)PDA形狀和大小，選擇靜脈入路，如鎖骨下靜脈、右頸靜脈最好經(jīng)右頸靜脈或經(jīng)主動脈側(cè)送入封堵器封堵特殊動脈導管未閉的處理合并下腔靜脈肝下段缺如

術后處理與隨訪術后處理

術后局部壓迫沙袋4～6h

靜脈給予抗生素2d隨訪

術后24小時，1、3、6及12個月復查超聲心動圖、心電圖、必要時復查X線胸片常見先天性心臟病介入治療中國專家共識（2009）術后處理與隨訪術后處理常見先天性心臟病介入治療中國專家共識溶血發(fā)生率：＜0.8％原因

術后殘余分流過大或封堵器過多突入主動脈腔內(nèi)臨床表現(xiàn)

尿顏色呈洗肉水樣，嚴重者為醬油色，可伴發(fā)熱、黃疸、血色素下降等防治措施：盡量避免高速血流的殘余分流處理

激素、止血藥、碳酸氫鈉等藥物治療，保護腎功能殘余量較大，內(nèi)科藥物控制無效者，可再植入一個或多個封堵器（常用彈簧圈）封堵殘余缺口若經(jīng)治療后病情不緩解，出現(xiàn)持續(xù)發(fā)熱、溶血性貧血及黃疸加重等，應及時請外科處理。并發(fā)癥及處理溶血并發(fā)癥及處理并發(fā)癥及處理

殘余分流發(fā)生率：彈簧圈0.9％，蘑