處方點評問題處方分析詳解演示文稿

處方點評問題處方分析詳解演示文稿第一頁，共四十七頁。優(yōu)選處方點評問題處方分析第二頁，共四十七頁。第三頁，共四十七頁。第四頁，共四十七頁?？倓t：處方管理的一般規(guī)定處方權(quán)的獲得處方的開具處方的調(diào)劑監(jiān)督管理法律責(zé)任附則第五頁，共四十七頁。

修訂背景：

2002年3月起草處方管理辦法

2004年8月頒布試行提升為衛(wèi)生部規(guī)范性文件試行兩年對《處方管理辦法（試行）》評價

2006年初提出修訂

2007年2月12日公布，5月1日起實施第六頁，共四十七頁。《處方管理辦法》宗旨:

規(guī)范處方管理提高處方質(zhì)量促進(jìn)合理用藥保障醫(yī)療安全是醫(yī)師、藥師基本職責(zé)是醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德集中體現(xiàn)第七頁，共四十七頁?！短幏焦芾磙k法（試行）》不分章節(jié)28條《處方管理辦法》八章六十三條并增加了兩個附件：⑴處方標(biāo)準(zhǔn)⑵處方評價表內(nèi)容增加了很多，突出了對醫(yī)院藥事工作的重視第八頁，共四十七頁。

第三十七條“四查十對”第九頁，共四十七頁。查處方，對科別、姓名、年齡；查藥品，對藥名、劑型、規(guī)格、數(shù)量；查配伍禁忌，對藥品性狀、用法用量；查用藥合理性，對臨床診斷。

第十頁，共四十七頁。第三十五條藥師應(yīng)當(dāng)對處方用藥適宜性進(jìn)行審核，審核內(nèi)容包括：第十一頁，共四十七頁。（一）規(guī)定必須做皮試的藥品，處方醫(yī)師是否注明過敏試驗及結(jié)果的判定;（二）處方用藥與臨床診斷的相符;（三）劑量、用法的正確性；（四）選用劑型與給藥途徑的合理;（五）是否有重復(fù)給藥現(xiàn)象；（六）是否有潛在臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌；（七）其它用藥不適宜情況。第十二頁，共四十七頁。對于臨床醫(yī)生、藥師來說，合理用藥就是在正確的時間、以正確的劑量、正確的藥物，通過正確的途徑給予適合的病人。當(dāng)醫(yī)生為病人處方藥物、藥師為病人調(diào)配藥物時應(yīng)考慮下列18個問題：

第十三頁，共四十七頁。1．所開處方藥物名稱（包括國際非專有名稱、商品名和別名等）是否正確2．處方2種或2種以上藥物時，藥物間是否有相互作用3．了解藥物的藥代動力學(xué)參數(shù)（以確定給藥劑量及給藥間隔）第十四頁，共四十七頁。4．了解藥物的安全性（如治療窗的寬窄、治療量和中毒量的距離，是否需要進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測）5．確定藥物的最佳給藥途徑及服用（使用）時間（餐前、餐后、吞服、含服等）6．了解藥物的常見不良反應(yīng)及罕見不良反應(yīng)，應(yīng)知道如何避免或減少不良反應(yīng)的發(fā)生，出現(xiàn)不良反應(yīng)后應(yīng)如何處理第十五頁，共四十七頁。7．了解食物、飲料或運(yùn)動對所處方藥物是否有影響8．病人是否為老人或兒童（如是，應(yīng)考慮藥品是否適宜或是否需調(diào)整劑量）9．病人是否準(zhǔn)備妊娠、正在妊娠或哺乳（如是，應(yīng)考慮對胎兒或嬰幼兒的安全性）10．病人對處方所開藥物和其他藥物的過敏史第十六頁，共四十七頁。11．病人目前伴有的其他疾病，所用藥物可否加重伴有疾病12．病人目前正服用的其他藥物（是否與處方所開藥物有相互作用）13．病人的肝腎功能情況（若有損害，是否需要調(diào)整給藥劑量）第十七頁，共四十七頁。14．了解藥物的劑型并告訴病人不同劑型藥物的正確服法（口服）或用法（外用）15．藥物對化驗結(jié)果是否有影響（以便于鑒別假陽性或假陰性）16．藥物對大便、尿液、淚液、舌苔顏色的影響（給病人解釋清楚，減少病人心理負(fù)擔(dān)）第十八頁，共四十七頁。17．注射用藥品體外的配伍禁忌（選擇合適的溶媒、不能混合的藥物分別給藥等）18．明確藥物治療所需要的時間，即治療療程，也可以說是最佳停藥時間。第十九頁，共四十七頁。加強(qiáng)學(xué)習(xí)，培育學(xué)習(xí)型團(tuán)隊

學(xué)習(xí)孕育觀念，觀念領(lǐng)導(dǎo)變革觀念改變，行動改變，行動改變，命運(yùn)改變杰克.韋爾奇說：關(guān)注學(xué)習(xí)力，否則就被淘汰目的：巧用他人智慧

《詩經(jīng)》云：“他山之石，可以攻玉”。古人強(qiáng)調(diào)集思廣益，勤學(xué)好問，以便借用他人智慧。第二十頁，共四十七頁。聯(lián)合國科教文組織對“文盲”的新界定是：未來的文盲不是不識字的人，而是沒有學(xué)會學(xué)習(xí)的人。從“干電池”成為“蓄電池”。第二十一頁，共四十七頁。

12張問題處方處方點評第二十二頁，共四十七頁。處方1：男年齡：23單位：汽車運(yùn)輸公司

病情及診斷：上感、咳嗽、痰多

阿莫西林/克拉維酸鉀[0.375*6]0.375/Bid復(fù)方氨酚烷胺20片2粒/tid復(fù)方磷酸可待因溶液150ml10ml/tid

存在6個問題第二十三頁，共四十七頁。1.上感多為病毒性感染，又無合并細(xì)菌感染，不應(yīng)選擇抗菌藥物。2.阿莫西林/克拉維酸，屬青霉素類，用前皮試或詳細(xì)詢問對藥物、食物、家族過敏史情況。3.阿莫西林/克拉維酸屬時間依賴型抗生素，療效與高于4—5倍MIC的維持時間有關(guān)，應(yīng)至少一日三次給藥（q8h）。第二十四頁，共四十七頁。4.復(fù)方氨酚烷胺含對乙酰氨基酚/金剛烷胺/氯苯那敏/咖啡因/人工牛黃?；颊邽樗緳C(jī)，白天不宜服用含有氯苯那敏成分的藥物。一日3次不宜，可以晚上下班后服用。5.咳嗽痰多，不宜服用含磷酸可待因的藥物，因含有中樞性鎮(zhèn)咳藥，抑制呼吸和咳嗽反射，不利于排痰。6.復(fù)方磷酸可待因溶液含麻黃素，該患者沒有喘，不需使用麻黃素，因麻黃素有中樞興奮作用，不利于患者夜晚休息。第二十五頁，共四十七頁。處方2：男８５歲

病情及診斷：急性胃炎、心律失常左氧氟沙星片[0.1*12]0.4qd磷酸鋁凝膠[20g*4]20gtid阿托品片[0.3mg*20]0.3mgtid普羅帕酮片[50mg*100]100mgtid

存在4個問題第二十六頁，共四十七頁。1．氧氟沙星片服用方法為一次0.2g一日2次對于老年人一日一次0.4g，可增強(qiáng)腎臟的負(fù)擔(dān)。2．氟喹諾酮類不應(yīng)與含多價金屬離子的藥物同服，必要時胃黏膜保護(hù)劑與氟喹諾酮類分開服用，至少間隔2小時。3．老年男性50%以上均并發(fā)前列腺肥大，使用阿托品解痙，加重前列腺的癥狀。4．同時患有心律失常，阿托品每日三次服用恐加快心律，可以改為痛時半片到1片。第二十七頁，共四十七頁。處方3：女40歲

病情及診斷：乳腺癌術(shù)后化療胸腺肽α15mg*105mgqd肌內(nèi)注人血白蛋白[50ml/12.5g*4]25gqod靜脈注射重組人紅細(xì)胞生成素3000U*3支3000U3次/周皮下注射存在5個問題第二十八頁，共四十七頁。１．胸腺肽是細(xì)胞免疫調(diào)節(jié)劑，惡性腫瘤輔助治療．該患者用藥指證不明確（效果不十分確切）。２．胸腺肽用藥前須皮試驗．３．人血白蛋白用藥指證不明確，低蛋白血癥（小于２５g/ml）才考慮應(yīng)用。不應(yīng)作為營養(yǎng)藥使用。４．用前應(yīng)以5%糖或0.9%氯化鈉注射液稀釋成10%靜注，緩慢給藥，不要劇烈振搖．不要過濃，防止鹽析。５．重組人紅細(xì)胞生成素只有貧血時使用，當(dāng)Hgb（血紅蛋白）高于12g/L時易出現(xiàn)意外。該患者用藥指證不明確。第二十九頁，共四十七頁。處方4：女70

病情及診斷：骨性關(guān)節(jié)炎、消化性潰瘍（初發(fā)）枸櫞酸鉍雷尼替丁[0.35g*6]0.35gBid24粒雙氯芬酸緩釋片[75mg*10]痛時75mgBid30片氨基葡萄糖膠囊[0.24*42]0.48gtid42粒

存在５個問題第三十頁，共四十七頁。

1．枸櫞酸鉍雷尼替丁作為消化性潰瘍的維持治療尚可。消化性潰瘍易復(fù)發(fā)，初始治療必須：（1）抑酸藥質(zhì)子泵抑制劑奧美拉唑20mgBid或H2受體阻滯劑法莫替丁20mgBid。（２）二聯(lián)抗幽門螺桿菌藥克拉霉素0.5gtid+阿莫西林0.5gqid（３）胃黏膜保護(hù)劑枸櫞酸鉍鉀0.3qid或膠體果膠鉍膠囊50mgtid，療程6—8周。癥狀消失不能算病好，要考慮胃黏膜下肌層的恢復(fù)情況，須維持一段時間，應(yīng)以復(fù)查胃鏡為準(zhǔn)．第三十一頁，共四十七頁。2．若不伴有消化性潰瘍，可選擇雙氯芬酸鈉；該患者現(xiàn)在并有消化性潰瘍，雙氯芬酸鈉禁用．應(yīng)選用COX—2（環(huán)氧化酶–2）選擇性抑制劑如塞來西布等，以免損傷胃黏膜。３．雙氯芬酸鈉緩釋片75mg每日一次即可。若一日兩次，一日150mg劑量過大，毒副作用強(qiáng)。４．可選擇扶他林乳膏劑局部外涂痛處，減少全身性副作用。５．雙氯芬酸鈉緩釋片不應(yīng)痛時服，應(yīng)小劑量長期服。第三十二頁，共四十七頁。處方5：男40歲

病情及診斷：青光眼、DM、結(jié)膜炎噻嗎絡(luò)爾滴眼液[5ml/25mg]2支q2h滴眼利巴韋林滴眼液[0.1%10ml]2支q8h滴眼存在5個問題第三十三頁，共四十七頁。1．噻嗎洛爾點眼后20min起效1—2小時達(dá)最大效應(yīng)，持續(xù)24h。多次點眼對眼刺激性大，可使眼干、炎性刺激、屈光度改變、復(fù)視，眼壓高壓迫眼底，反而不利于降低眼壓，用藥一日1次即可．2．應(yīng)加用毛細(xì)血管保護(hù)劑羥苯磺酸鈣0.5gtid．３、DM應(yīng)寫成2TDM或2型糖尿病．４．滴眼指明：左眼右眼雙眼．５．利巴韋林滴眼液應(yīng)每小時1次；好轉(zhuǎn)后每2小時1次。第三十四頁，共四十七頁。處方6：女老年

病情及診斷：房顫、高脂血癥華法林鈉[2.5mg*80]10mgqd80片氟伐他汀[40mg*7]40mgqd28片普羅帕酮[50mg*100]100mgqd100片存在3個問題

INR（國際標(biāo)準(zhǔn)化比值）正常范圍2—3，現(xiàn)監(jiān)測不穩(wěn)定升高，有出血傾向：皮膚有青紫，鼻出血一次

第三十五頁，共四十七頁。1.氟伐他汀是細(xì)胞色素P450（CYP2C9）的抑制劑。華法林是CYP2C9作用底物，通過CYP2C9代謝。2藥競爭,易導(dǎo)致毒、副作用增加。2、房顫必應(yīng)選用華法林，但華法林劑量過大.避免沖擊療法，維持量為2.5-5mg.3、具體年齡未寫。

第三十六頁，共四十七頁。處方7:男20歲，行左手中指屈肌松解術(shù)，術(shù)后處方如下：依替米星0.20.9％生理鹽水100mlbidivgtt連用5天克林霉素1.85％GS500mlqdivgtt連用5天存在5個問題第三十七頁，共四十七頁。

1．選藥不合理：該手術(shù)為Ⅰ類切口，注意術(shù)中無菌操作,可不用抗菌藥物預(yù)防感染，即使用，可選一二代頭孢即可，使用氨基糖苷類并用無必要且增加ADR發(fā)生機(jī)會。2．給藥時間不合理：Ⅰ、Ⅱ類切口預(yù)防用藥應(yīng)在術(shù)前30分鐘～1小時內(nèi)給藥一次，術(shù)后應(yīng)用1～2天結(jié)束，應(yīng)用5天不合理第三十八頁，共四十七頁。3．聯(lián)合用藥不合理：依替米星和克林霉素均可作用于神經(jīng)肌肉（N-M）接頭，引起呼吸肌麻痹，可導(dǎo)致嚴(yán)重后果。4．用法用量不合理：克林霉素用量過大，常規(guī)應(yīng)用每天0.6~1.2克(分2-4次)即可。5．溶媒用量不合理：克林霉素溶媒500ml劑量過大，使藥物濃度過小，同時滴注時間過長影響溶液的穩(wěn)定性和達(dá)峰時間，從而影響療效。第三十九頁，共四十七頁。處方8:男10Y急性扁桃體炎10%葡萄糖注射液500mLx2天青霉素鈉640萬u320萬u靜脈滴注,qd（先皮試）阿莫西林克拉維酸鉀分散片625mg×8片：po,625mg，bid泛昔洛韋片300mg×2片，po,150mg，bid第四十頁，共四十七頁。1.青霉素鈉屬時間依賴性抗生素，其療效取決于血藥濃度大于MIC的時間，若血藥濃度大于MIC的時間占兩次給藥間隔的40~50%，可達(dá)滿意殺菌效果。青霉素的血漿半衰期約為半個小時，故應(yīng)一日多次給藥，才能使大部分時間的血藥濃度大于MIC，達(dá)到滿意殺菌效果;2.重復(fù)用藥:阿莫西林克拉維酸鉀和青霉素鈉重復(fù)，除非注明阿莫西林克拉維酸鉀用于點滴后。第四十一頁，共四十七頁。3.療程不夠，由于溶血性鏈球菌感染后可發(fā)生非化膿性并發(fā)癥（風(fēng)濕熱和腎小球腎炎），因此抗菌治療以清除病灶中細(xì)菌為目的，療程需10d；4.溶媒選擇不當(dāng),溶媒量過大；5.阿莫西林克拉維酸鉀分散片服法不對:成人及12歲以上兒童，一次一片，一日三次。嚴(yán)重感染時，劑量可加倍。第四十二頁，共四十七頁。處方9：男年齡：17Y，感冒，發(fā)燒，喘咳5%葡萄糖注射液5%100mL1瓶，100mL靜脈滴注qd左旋氧氟沙星2mL：0.1gx4，400mg靜脈滴注qd阿奇霉素膠囊0.25g×6500mgpoqd復(fù)方甲氧那明膠囊18粒2#potid氯苯那敏片4mg×3片4mgpo每晚一次第四十三頁，共四十七頁。1.處方中沒有退熱藥品;2.一般的普通感冒沒有必要聯(lián)合2種抗菌藥物;3.重復(fù)用藥：復(fù)方甲氧那明膠囊為復(fù)方制劑，具止咳平喘作用，每粒膠囊含鹽酸甲氧那明12.5mg、那可丁7mg、氨茶堿25mg、馬來酸氯苯那敏2mg