醫(yī)學循證醫(yī)學和肺癌的循證治療課件

循證醫(yī)學和肺癌的循證治療

浙江省腫瘤醫(yī)院放療科循證醫(yī)學和肺癌的循證治療

浙江省腫瘤醫(yī)院放療科1第一局部循證醫(yī)學第一局部循證醫(yī)學2一、臨床醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)變和循證醫(yī)學的開展歷史一、臨床醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)變和循證醫(yī)學的開展歷史3二、循證醫(yī)學的定義

二、循證醫(yī)學的定義4循證醫(yī)學的定義“慎重、準確和明智地應用當前所能獲得的最好研究依據(jù),同時結(jié)合臨床醫(yī)生的個人專業(yè)技能和多年的臨床經(jīng)驗,并考慮病人的價值和愿望,將三者完善結(jié)合制定出病人的治療措施〞。其核心思想是在臨床醫(yī)療實踐中,對患者的診斷和治療決策應盡量以客觀的科學依據(jù)為證據(jù),將最好的證據(jù)用于臨床實踐。循證醫(yī)學的定義“慎重、準確和明智地應用當前所能獲得的最好研究5三、循證醫(yī)學與傳統(tǒng)醫(yī)學的關(guān)系

三、循證醫(yī)學與傳統(tǒng)醫(yī)學的關(guān)系6循證醫(yī)學和傳統(tǒng)醫(yī)學的關(guān)系循證醫(yī)學的出現(xiàn)并不是說循證醫(yī)學要完全取代傳統(tǒng)的經(jīng)驗醫(yī)學,兩者應是相互依存、互為補充,循證醫(yī)學必須以醫(yī)生的個人技能和經(jīng)驗為根底,促進其自身開展和更加完善,同時個人經(jīng)驗必須以現(xiàn)有的科學依據(jù)為指導,才能防止其陳舊、過時、片面,甚至錯誤。循證醫(yī)學和傳統(tǒng)醫(yī)學的關(guān)系循證醫(yī)學的出現(xiàn)并不是說循證醫(yī)學要完全7循證醫(yī)學和經(jīng)驗醫(yī)學的區(qū)別循證醫(yī)學與經(jīng)驗醫(yī)學還是有很大的區(qū)別:首先,循證醫(yī)學和經(jīng)驗醫(yī)學所關(guān)注的對象不同,前者關(guān)注的是“病人〞,以人為中心,后者關(guān)注的是“疾病〞,以病為中心;其次,循證醫(yī)學在評價治療方法的效益時,強調(diào)首要的終點指標(endpoint)是愈后(prognostic),而非替代指標或中間指標。第三,醫(yī)患關(guān)系發(fā)生了質(zhì)的變化,在傳統(tǒng)的經(jīng)驗醫(yī)學中,醫(yī)生是絕對的主宰,病人只是被動地接受治療,而在循證醫(yī)學中,醫(yī)生有義務將獲得的證據(jù)如實地告訴患者,使患者根據(jù)自己的愿望和支付能力進行選擇。循證醫(yī)學和經(jīng)驗醫(yī)學的區(qū)別循證醫(yī)學與經(jīng)驗醫(yī)學還是有很大的區(qū)別:8四、循證醫(yī)學的目的和優(yōu)點

四、循證醫(yī)學的目的和優(yōu)點9循證醫(yī)學的目的應用循證醫(yī)學進行臨床實踐目的是:提高治療效果;標準臨床醫(yī)療實踐;降低不恰當臨床醫(yī)療情況的發(fā)生;有利于青年醫(yī)生的培養(yǎng)和成長;更新知識和臨床醫(yī)學再教育。循證醫(yī)學的目的應用循證醫(yī)學進行臨床實踐目的是:10循證醫(yī)學的優(yōu)點循證醫(yī)學的優(yōu)點有:循證醫(yī)學的優(yōu)點最直接的優(yōu)點是將醫(yī)學教育與臨床實踐溶為一體。對臨床醫(yī)生個人:(1)使臨床醫(yī)生常規(guī)地更新根底知識;(2)提高臨床醫(yī)生對研究方法的理解;(3)提高臨床醫(yī)生在作出處理決策時的自信心;(4)提高應用計算機檢索文獻資料的技巧;(5)改進閱讀習慣。對治療小組:(1)為臨床治療小組提供解決問題和培訓的框架;(2)使低年資醫(yī)生為小組作出奉獻。對病人:(1)更有效利用資源;(2)更好地與患者交流臨床決策的合理性。循證醫(yī)學的優(yōu)點循證醫(yī)學的優(yōu)點有:循證醫(yī)學的優(yōu)點11五、循證醫(yī)學實施的步驟

五、循證醫(yī)學實施的步驟12循證醫(yī)學的實施步驟根據(jù)臨床處理病人時遇到的情況提出明確的臨床問題(如完全切除的NSCLC是否需要行術(shù)后輔助放療?);檢索含有相關(guān)臨床資料的文獻(尋找證據(jù));評價(準確地評估)證據(jù)的合理性和實用性;將有用的成果應用于臨床實踐。

循證醫(yī)學的實施步驟根據(jù)臨床處理病人時遇到的情況提出明確的臨床13六、臨床證據(jù)分級和治療建議級別

六、臨床證據(jù)分級和治療建議級別14證據(jù)可靠性分級

證據(jù)來源

評價

Ⅰ

對嚴格設計和實施的多項大宗前瞻性RCT的綜合分析結(jié)果（如meta-分析），或得到明確結(jié)論的大樣本RCT可靠性最高，可作為金標準

Ⅱ

對嚴格設計和實施的前瞻性RCT（但樣本量較少）的綜合分析結(jié)果

有較高的可靠性，建議采用

Ⅲ

設計良好的前瞻性研究，如非隨機的、單組對照的、前后隊列、時間序列或配對病例對照系列有一定的可靠性，無更高級別證據(jù)時可以采用Ⅳ

設計良好的研究（非前瞻性、非隨機性），如比較和相關(guān)描述和病例研究可靠性差，可供參考Ⅴ

個案報道和臨床總結(jié)（非前瞻性、非隨機對照研究）或?qū)＜乙庖娍煽啃宰畈睿瑑H供參考

15七、循證醫(yī)學證據(jù)查尋的途徑

七、循證醫(yī)學證據(jù)查尋的途徑16

(1)英國建立的電子圖書館Cochrane,網(wǎng)址是:;(2)最好證據(jù)(BestEvidence)資料庫:收集了美國協(xié)會雜志俱樂部上有關(guān)循證醫(yī)學的文獻,網(wǎng)址是:;(3)MEDLINE:美國國立圖書館建立的醫(yī)學檢索工具,收集全世界1966年以來3700種雜志公開發(fā)表的文獻,網(wǎng)址是:;(4)Ovid:由Ovid公司開發(fā)的在線效勞器,它包括了以上所有網(wǎng)址的效勞,并且有大多數(shù)醫(yī)學雜志的全文效勞,網(wǎng)址是:;(5)未發(fā)表的證據(jù),包括目前正在進行研究的隨機對照研究。(1)英國建立的電子圖書館Cochrane,網(wǎng)址是:;(217八、Meta分析

八、Meta分析18Meta分析的定義Glass將Meta分析定義為“以綜合現(xiàn)有的發(fā)現(xiàn)為目的,對單個研究結(jié)果的集合的統(tǒng)計分析方法〞,也就是對既往具有相同研究目的的多個研究結(jié)果進行加權(quán)合并和綜合評價的一種方法,可到達增大樣本含量,增加分析結(jié)果可信度的目的。Meta分析的定義Glass將Meta分析定義為“以綜合現(xiàn)有19Meta分析的根本步驟:確定Meta分析的研究目的,確定單個研究報告的入選標準,文獻檢索方法,所要采取的統(tǒng)計分析方法等。查找文獻,Meta分析所要求的研究報告不僅是發(fā)表在期刊雜志上的臨床論文,除了在現(xiàn)有的數(shù)據(jù)庫中進行計算機檢索以外,還需向該研究領(lǐng)域的專家咨詢,以獲取那些方法可靠但因其他原因未被發(fā)表的論文。按事先確定的統(tǒng)計學方法對各個單元研究結(jié)果進行綜合分析。對Meta分析得出的結(jié)論必須經(jīng)靈敏度分析,以明確因果關(guān)系的強度?？偨Y(jié)成文。Meta分析的根本步驟:20Meta分析的質(zhì)量一個高質(zhì)量的Meta分析應包含6個主要方面,如研究設計、合并性、控制和測量可能的偏倚、統(tǒng)計學分析和使用的分析方法、敏感性分析和結(jié)果的應用等,這6個主要方面又進一步分成23個小項。

Meta分析的質(zhì)量一個高質(zhì)量的Meta分析應包含6個主要方面21九、臨床指引(ClinicalGuideline)

九、臨床指引(ClinicalGuideline)22臨床指引的方法臨床指引的制定有三種方法,即基于專家意見的臨床指引、基于一致性方法的臨床指引和基于證據(jù)的臨床指引。臨床指引的方法臨床指引的制定有三種方法,即基于專家意見的臨床23基于專家意見的臨床指引基于專家意見的臨床指引是針對某一臨床問題征求這一領(lǐng)域的專家的意見,然后根據(jù)專家們的建議制定出相應的指引以標準臨床行為,很顯然這種臨床指引往往是經(jīng)驗性的而非分析性的,主觀色彩比較濃。基于專家意見的臨床指引基于專家意見的臨床指引是針對某一臨床問24基于一致性方法的臨床指引基于一致性方法的臨床指引是由代表不同觀點的專家舉行專題會議,對某一臨床問題進行討論,最終取得一致性的意見,形成對所討論的臨床問題的醫(yī)療處理的推薦意見供臨床醫(yī)生參照執(zhí)行。

基于一致性方法的臨床指引基于一致性方法的臨床指引是由代表不同25基于證據(jù)的臨床指引基于證據(jù)的臨床指引是匯總眾多相關(guān)的系統(tǒng)評估結(jié)論,形成對某一特定病的臨床診治標準,用于指導階段性的臨床行為?；谧C據(jù)的臨床指引基于證據(jù)的臨床指引是匯總眾多相關(guān)的系統(tǒng)評估26十、正確認識循證醫(yī)學

十、正確認識循證醫(yī)學27循證醫(yī)學是一項可與人類基因組方案相媲美的偉大工程;一項以人為本的醫(yī)學革命;一個讓全人類共享最新醫(yī)學成果的壯舉。循證醫(yī)學即遵循科學依據(jù)的醫(yī)學,其實踐包括兩個方面:提供證據(jù)和使用證據(jù),其核心是無論醫(yī)生治病,還是制定臨床指引,甚至是國家制定醫(yī)療決策,都應以現(xiàn)有的可獲得的最正確科學研究證據(jù)為依據(jù),并強調(diào)和醫(yī)生的專業(yè)技能和臨床經(jīng)驗相結(jié)合。在循證醫(yī)學中,醫(yī)生有義務將自己獲得的證據(jù)如實告訴患者,告訴患者有那些有效的診斷和治療方法,及這些診斷和治療方法的副作用和價格等,供患者根據(jù)自己的意愿和支付能力進行選擇。---?健康報?2002.4。循證醫(yī)學是一項可與人類基因組方案相媲美的偉大工程;一項以人為28正確認識循證醫(yī)學循證醫(yī)學也并非是包羅萬象或者是提供現(xiàn)成的“菜譜〞以供利用的醫(yī)學模式,循證醫(yī)學強調(diào)證據(jù),但不排斥經(jīng)驗,它仍需要臨床醫(yī)生的主觀能動性(包括經(jīng)驗、習慣和推理),根據(jù)病人的個體差異制定在證據(jù)指引下的個體化治療方案。正確認識循證醫(yī)學循證醫(yī)學也并非是包羅萬象或者是提供現(xiàn)成的“菜29第二局部肺癌的循證治療第二局部肺癌的循證治療30一．早期NSCLC的治療

一．早期NSCLC的治療31早期NSCLC的治療早期NSCLC的標準治療是外科手術(shù),爭論主要集中在手術(shù)切除的范圍和手術(shù)后的輔助治療上。早期NSCLC的治療早期NSCLC的標準治療是外科手術(shù),爭論321．手術(shù)切除范圍:早期NSCLC手術(shù)切除范圍有局限性切除和肺葉或全肺切除,局限性切除包括肺段切除、楔形切除和腫瘤切除三種。1995年北美肺癌研究組(LCSG)完成了一項肺葉切除對局部切除的前瞻性研究,122例肺葉切除的局部復發(fā)率為﹪,82例肺段切除的局部復發(fā)率為15﹪,盡管在長期生存率、手術(shù)死亡率和長期的肺功能的影響上兩組之間沒有統(tǒng)計學上的差異,但這一可信度高的研究提示,局部切除不宜作為早期NSCLC的首選術(shù)式,僅作為不能耐受肺葉切除時的挽救的妥協(xié)性手術(shù)使用,肺葉切除可作為早期NSCLC的標準術(shù)式。

1．手術(shù)切除范圍:早期NSCLC手術(shù)切除范圍有局限性切除和肺332．早期NSCLC術(shù)后輔助治療:近年來發(fā)表的數(shù)項Meta分析根本達成共識,認為以鉑類為根底的術(shù)后化療優(yōu)于術(shù)后放化療,術(shù)后放化療又優(yōu)于術(shù)后放療;術(shù)后放療對完全切除的Ⅰ、Ⅱ期NSCLC的弊大于利;對ⅠA期NSCLC患者術(shù)后沒有必要行輔助化療;對ⅠB、Ⅱ期NSCLC患者建議行術(shù)后輔助化療,但證據(jù)的級別并不很強。2．早期NSCLC術(shù)后輔助治療:近年來發(fā)表的數(shù)項Meta分析34早期NSCLC的非手術(shù)治療3．對因醫(yī)學原因不能手術(shù)或拒絕手術(shù)的早期NSCLC患者,其標準的治療手段是放射治療,但相關(guān)的RCT不多,現(xiàn)有的證據(jù)多為回憶性的研究。早期NSCLC的非手術(shù)治療3．對因醫(yī)學原因不能手術(shù)或拒絕手35二．邊緣可切除NSCLC(即可切除的局部晚期NSCLC)的治療

二．邊緣可切除NSCLC(即可切除的局部晚期NSCLC)的治361．術(shù)前治療

1．術(shù)前治療372．術(shù)后治療

2．術(shù)后治療38完全切除的局部晚期NSCLC的術(shù)后治療對完全切除的局部晚期NSCLC,建議給予以鉑類為根底的術(shù)后輔助化療,術(shù)后輔助化療以4個周期為宜。完全切除的局部晚期NSCLC的術(shù)后治療對完全切除的局部晚期39術(shù)后殘留的局部晚期NSCLC的術(shù)后治療未完全切除的局部晚期NSCLC,推薦術(shù)后輔助放療加含鉑方案的化療。

術(shù)后殘留的局部晚期NSCLC的術(shù)后治療未完全切除的局部晚期N40三．局部晚期NSCLC的治療

三．局部晚期NSCLC的治療41局部晚期NSCLC的治療Marino等收集了14個RCT,共1887例病人,對單純放療和放化療聯(lián)合治療的療效進行了Meta分析,分析結(jié)果顯示:與單純放療相比,含鉑類的放化療聯(lián)合治療組1、2年死亡危險度分別為和,即1、2年死亡率分別下降了24﹪和30﹪,不含鉑類的放化療聯(lián)合治療組1、2年死亡危險度分別為和,即死亡率分別下降了5﹪和18﹪,但無統(tǒng)計學意義,單純放療和放化療聯(lián)合治療3、5年死亡率無明顯差異,結(jié)論是放化療聯(lián)合治療可提高1、2年生存率,但3、5年生存率無改善。

局部晚期NSCLC的治療Marino等收集了14個RCT,共42局部晚期NSCLC的放射治療超分割放療加速超分割放療(HART)三維適形放療

局部晚期NSCLC的放射治療43四．晚期NSCLC的治療

四．晚期NSCLC的治療44五．NSCLC術(shù)后放射治療的價值

五．NSCLC術(shù)后放射治療的價值45Stewart等的Meta分析影響最大,共收集了9個RCT,總病例數(shù)達2128例,其中術(shù)后放療組1056例(707例死亡),單純手術(shù)組1072例(661例死亡),中位隨訪時間為年,結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)后放療對生存率有負面影響,相對于單純手術(shù)組的危險比為(95﹪的可信區(qū)間為),死亡危險性增加21﹪,相當于2年生存率平均下降7﹪(3﹪~11﹪),即從55﹪將為48﹪。進一步分析顯示術(shù)后放療影響最大的是Ⅰ/Ⅱ期N0~N1病人,而對Ⅲ期N2病人術(shù)后放療是否有負面作用證據(jù)缺乏。結(jié)論是術(shù)后放療不適用于完全切除的早期NSCLC患者,不應將其作為常規(guī)使用,對N2病例,術(shù)后放療的地位尚不確定,需進一步研究。Stewart等的Meta分析影響最大,共收集了9個RCT,46中國醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院RCT說明,術(shù)后放療對T3~4和N2~3的病例有益。中國醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院RCT說明,術(shù)后放療對T3~4和N2~3的47六．化療在NSCLC治療中的地位

六．化療在NSCLC治療中的地位481995年非小細胞肺癌治療協(xié)作組發(fā)表了關(guān)于NSCLC化療的Meta分析,共收集52個RCT(包括局部未發(fā)表的研究結(jié)果),9387例病人(其中已死亡7151例),結(jié)果發(fā)現(xiàn)在8個含鉑類化療方案的RCT研究中,顯示以鉑類為根底的化療可輕度提高各期NSCLC患者的生存期:(1)術(shù)后輔助化療與單純手術(shù)相比,死亡危險性下降了13﹪,5年生存率提高了5﹪,但無統(tǒng)計學意義;(2)放療聯(lián)合化療與單純放療相比,死亡危險性下降了13﹪,2年生存率提高了4﹪;(3)對晚期NSCLC,聯(lián)合化療與單純最正確支持對癥治療相比,死亡危險性下降了27﹪,1年生存率提高了10﹪,中位生存時間延長了1.5~3個月。1995年非小細胞肺癌治療協(xié)作組發(fā)表了關(guān)于NSCLC化療的49聯(lián)合化療與單藥化療的比較:Lilenbam等分析了從1989~1996年間25個研究(其中10個以鉑類為主)共5156例病人,結(jié)果顯示聯(lián)合化療的有效率幾乎是單藥化療的兩倍,并輕度提高了1年生存率,但治療相關(guān)的死亡率聯(lián)合化療是單藥化療的倍。但當用鉑類或NVB為單藥時,聯(lián)合化療生存率提高不顯著。結(jié)論是聯(lián)合化療較單藥化療的有效率高,并輕度提高了生存率,盡管化療相關(guān)的毒性有所增加,但G(M)-CSF和5-HT受體阻斷劑的出現(xiàn),在很大程度上提高了化療的依從性,因此推薦聯(lián)合化療作為以后化療開展的主要方向。聯(lián)合化療與單藥化療的比較:Lilenbam等分析了從198950七.局限期SCLC的放射治療

七.局限期SCLC的放射治療511.放射治療在局限期SCLC治療中的價值

1.放射治療在局限期SCLC治療中的價值522．照射劑量

2．照射劑量53目前對局限期SCLC的照射劑量多數(shù)學者認為,低于40Gy局部控制率低,高于54~56Gy似乎也沒有明顯的益處,建議在常規(guī)分割放療的條件下,靶區(qū)劑量50~55Gy。

目前對局限期SCLC的照射劑量多數(shù)學者認為,低于40Gy局部543．照射體積

3．照射體積55目前認為對局限期SCLC放化療聯(lián)合治療中傳統(tǒng)的照射野過大,應予放棄,但照射野是按化療前還是按化療后病灶范圍設計,還需要大宗的RCT研究結(jié)果。目前認為對局限期SCLC放化療聯(lián)合治療中傳統(tǒng)的照射野過大,應564．在放化療聯(lián)合治療中放療參與的時機

4．在放化療聯(lián)合治療中放療參與的時機57綜合現(xiàn)有的臨床研究證據(jù)說明:(1)放射治療提高局限期SCLC的生存率與放射治療參與的時機有關(guān);(2)沒有證據(jù)支持在化療全部結(jié)束后才開始進行放射治療;(3)在5個有代表性的RCT中,有3個試驗的結(jié)果提示在化療的早期進行放射治療能明顯提高局限期SCLC患者的遠期生存率,5年生存率達22﹪~30﹪,而在化療晚期進行放射治療的5年生存率為13﹪~15﹪;(4)對一般情況差不能耐受同步放化療或腫瘤局部晚期或合并肺功能損害患者,先行兩個周期化療再行放療是合理的?？傊?對于多數(shù)局限期SCLC患者,目前認為放療的最正確時間應該是在化療開始后6周以內(nèi)進行,即放射治療在化療的第一周期或第二周期開始。早放療方法在北美的許多研究中心和多中心臨床研究中已被采納作為標準治療方案。綜合現(xiàn)有的臨床研究證據(jù)說明:(1)放射治療提高局限期SCLC585．放射治療的分割方式

5．放射治療的分割方式59認為加速超分割放療可能能夠提高治療療效,但仍需進一步研究以確定患者對治療的耐受程度和最大耐受劑量,還需長期隨訪以了解生存情況、評價毒副反響的程度,目前臨床上最常用的分割方式仍是常規(guī)分割放療。認為加速超分割放療可能能夠提高治療療效,但仍需進一步研究以確606．腦預防性照射(PCI)6．腦預防性照射(PCI)611999年報道的一個包含7個RCT共987例病人的Meta分析結(jié)果顯示,PCI有統(tǒng)計學意義地將死亡率降低了16﹪,,3年生存率提高了﹪,腦轉(zhuǎn)移率降低,相對危險度為,P＜,對不同照射劑量(8Gy、24~25Gy、30Gy、36~40Gy)分析顯示,腦轉(zhuǎn)移率隨劑量增加而降低。

1999年報道的一個包含7個RCT共987例病人的Meta分62目前對已達CR的SCLC患者建議行PCI,但PCI的照射劑量和分割方式、PCI的時機和接受PCI患者治療后的生活質(zhì)量等問題仍需進一步探討。在沒有得到更好的證據(jù)之前,建議給予那些希望行PCI的患者30~36Gy的總劑量,以常規(guī)分割方式進行,但不宜在治療的早期進行,否那么會使局部化放療后未能完全緩解的患者接受不必要的照射,也不宜在化療正在進行時給予。目前對已達CR的SCLC患者建議行PCI,但PCI的照射劑量63謝謝!謝謝!64現(xiàn)今醫(yī)學分為傳統(tǒng)醫(yī)學、基于“生物-醫(yī)學模式〞近代開展起來的西醫(yī)，20世紀西醫(yī)又開展到“社會-心理-生物醫(yī)學〞或綜合醫(yī)學模式，后基因組時代系統(tǒng)生物學的興起，形成了系統(tǒng)醫(yī)學在全球的迅速開展，成為繼傳統(tǒng)醫(yī)學、西醫(yī)學之后中、西醫(yī)學匯通的未來醫(yī)學。當代中國醫(yī)學類專業(yè)比較優(yōu)秀的學校有北京大學、華中科技醫(yī)學化驗醫(yī)學定義〔medicine〕，是處理人健康定義中人的生理處于良好狀態(tài)相關(guān)問題的一種科學，〔高血壓心臟病糖尿病〕以治療預防生理疾病和提高人體生理機體健康為目的。狹義的醫(yī)學只是疾病的治療和機體有效功能的極限恢復，廣義的醫(yī)學還包括中國養(yǎng)生學和由此衍生的西方的營養(yǎng)學?，F(xiàn)在世界上醫(yī)學主要有西方微觀西醫(yī)學和東方宏觀中醫(yī)學兩大系統(tǒng)體系。醫(yī)學的科學性在與應用根底醫(yī)學的理論不斷完善和實踐的驗證，例如生化、生理、微生物學、解剖、病理學、〔肺炎青霉素肝炎〕藥理學、統(tǒng)計學、流行病學，中醫(yī)學及中醫(yī)技能等，來治療疾病與促進健康。雖然東西方由于思維方式的不同導致〔高血壓心臟病糖尿病〕研究人體健康與外界聯(lián)系及病理機制的宏觀微觀順序不同，但在不遠的將來中西醫(yī)實踐的豐富經(jīng)驗的積累和理論的形成必將誕生新的醫(yī)學---------人類醫(yī)學?！材[瘤癌癥胃癌腸癌肺癌〕不同于現(xiàn)代醫(yī)學，不同于傳統(tǒng)中醫(yī)，〔傳染病丙肝乙肝甲肝〕金水醫(yī)學誕生了，金水醫(yī)學是以驅(qū)除病理，恢復生理為主張的全新醫(yī)學，走出了人類醫(yī)學的誤區(qū)，〔肺血液血小板紅血球白血球〕治療疾病的特色鮮明，不管是任何疾病都能做到從危為安，由重到輕的恢復方法。金水醫(yī)學認識到人體是生命體，生命體有自己的強大的生理自我愈合功能，〔高血壓心臟病糖尿病〕幫助生命體恢復自主作用才是治療疾病的根本。針對當今現(xiàn)代文明病，現(xiàn)代疑難病，現(xiàn)代慢性病，亞健康，一體多病，取得了巨大的成功，治療法那么為“胃腸潔，氣血流，玄府開，營衛(wèi)昌〞人生命體運動符合自然節(jié)律，最終到達人體生理增強，消滅疾病的目的?！材[瘤癌癥胃癌腸癌肺癌〕編輯本段醫(yī)學的分類醫(yī)學研究醫(yī)學可分為現(xiàn)代醫(yī)學〔即通常說的西醫(yī)學〕和傳統(tǒng)醫(yī)學〔包括中醫(yī)學、〔高血壓心臟病糖尿病〕藏醫(yī)學、蒙醫(yī)學等〕多種醫(yī)學體系。不同地區(qū)和民族都有相應的一些醫(yī)學體系，宗旨和目的不相同。印度傳統(tǒng)醫(yī)學系統(tǒng)也被認為很興旺?！矀魅静”我腋渭赘巍逞芯款I(lǐng)域大方向包括根底醫(yī)學、臨床醫(yī)學、檢驗醫(yī)學、預防醫(yī)學、保健醫(yī)學、康復醫(yī)學等?！材[瘤癌癥胃癌腸癌肺癌〕根底醫(yī)學包括：醫(yī)學生物數(shù)學,醫(yī)學生物化學,醫(yī)學生物物理學,人體解剖學,醫(yī)學細胞生物學,人體生理學,人體組織學,人體胚胎學,醫(yī)學遺傳學,人體免疫學,〔肺血液血小板紅血球白血球〕醫(yī)學寄生蟲學,醫(yī)學微生物學,醫(yī)學病毒學,人體病理學,病理生理學,藥理學,醫(yī)學實驗動物學,醫(yī)學心理學,生物醫(yī)學工程學,醫(yī)學信息學,急救學,護病學,新中心法那么?！卜窝浊嗝顾馗窝住撑R床醫(yī)學包括：臨床診斷學實驗診斷學.影像診斷學+放射診斷學+超聲診斷學+核醫(yī)診斷學*臨床治療學職能治療學化學治療學生物治療學血液治療學組織器官治療學飲食治療學〔高血壓心臟病糖尿病〕物理治療學語言治療學心理治療學內(nèi)科學外科學泌尿科學婦產(chǎn)科學兒科學老年醫(yī)學眼科學耳鼻喉科學口腔醫(yī)學傳染病學皮膚醫(yī)學神經(jīng)醫(yī)學精神病學腫瘤醫(yī)學急診醫(yī)學麻醉學護理學家庭醫(yī)學性醫(yī)學〔傳染病丙肝乙肝甲肝〕臨終關(guān)心學康復醫(yī)學保健醫(yī)學聽力學?！卜窝浊嗝顾馗窝住尘庉嫳径吾t(yī)學的起源

醫(yī)學教材東、西方文化歷史背景是中、西醫(yī)學形成、開展的土壤。公元2世紀東、西方的兩位醫(yī)學巨匠張仲景和蓋倫，傳承了不同的學術(shù)思想，創(chuàng)立了迥異的醫(yī)學范式，開展和完善了不同的理論體系，使中、西醫(yī)學各自走向了〔高血壓心臟病糖尿病〕兩條完全不同的開展道路。在漢代醫(yī)學家張仲景所著述的?傷寒雜病論?之前，就有?內(nèi)經(jīng)?、?難經(jīng)?、?本草經(jīng)?等古典醫(yī)藥典籍。張仲景總結(jié)了漢代以前的醫(yī)學成就，繼承了?內(nèi)經(jīng)?等根本理論和豐富的醫(yī)藥〔傳染病丙肝乙肝甲肝〕知識，結(jié)合自己的臨床實踐，寫成了?傷寒雜病論?。其奉獻在于確立了中醫(yī)學辨證論治的理論體系，為后世中醫(yī)臨床醫(yī)學的開展，奠定了堅實的根底?！卜窝浊嗝顾馗窝住吃谖鞣?，蓋倫的一生生活在羅馬帝國時安東尼父子的執(zhí)政期。彼時，羅馬帝國的繁榮，為蓋倫的醫(yī)學成就、以及西方醫(yī)學的興盛，提供了可靠的政治、經(jīng)濟、科技和文化保證。蓋倫繼承希波克拉底的學術(shù)思想，〔肺血液血小板紅血球白血球〕著述200余部著作，現(xiàn)存的83部著作中，內(nèi)容涉及解剖、生理、病理、衛(wèi)生、藥物、?希波克拉底文集?研究、哲學、語言學、邏輯學、數(shù)學、歷史、〔傳染病丙肝乙肝甲肝〕法律等。倡導實證醫(yī)學，他的科學〔高血壓心臟病糖尿病〕方法論具有重視實驗、疾病局部定位思想、重視形式邏輯、強調(diào)演繹法等特點，對后世西醫(yī)學的開展影響深遠。中、西醫(yī)學在張仲景和蓋倫完全相悖的醫(yī)學范式引導下，開始步入了分道揚鑣的歷史進程。在中華文化強調(diào)“中和〞的大背景下，學術(shù)界便有了“海納百川〞的寬松氣氛。出現(xiàn)了學術(shù)流派精彩分呈，如瘟病的寒溫之爭，經(jīng)方時方之別等。中醫(yī)學按張仲景的思維范式，蓬蓬勃勃的開展起來了?！矀魅静”我腋渭赘巍畴S著科學的進步和社會的開展特別是醫(yī)療實踐的開展，最初的中醫(yī)學理論已無法詮釋新的科學事實，因此，醫(yī)學理論必須不斷創(chuàng)新，〔高血壓心臟病糖尿病〕才能適應社會需要，這就促使中醫(yī)學進入漢代以后，呈現(xiàn)出全面開展的階段，這個階段共包括四個時期：編輯本段魏晉隋唐時期〔腫瘤癌癥胃癌腸癌肺癌〕由于重視總結(jié)臨床經(jīng)驗，并繼承整理發(fā)揮?黃帝內(nèi)經(jīng)?、?傷寒雜病論?等經(jīng)典醫(yī)著的理論，出現(xiàn)了眾多名醫(yī)名著。如晉代王叔和的?脈經(jīng)?和皇甫謐的?針灸甲乙經(jīng)?、隋代巢元方的?諸病源候論?、唐代孫思邈的?千金要方?和?千金翼方??！卜窝浊嗝顾馗窝住尘庉嫳径嗡谓鹪獣r期我國經(jīng)濟和科學技術(shù)日益開展，學術(shù)文化領(lǐng)域百家爭鳴，特別是思想家的革新精神，為中醫(yī)學理論的創(chuàng)新和突破性進展，提供了有利的文化背景。宋代陳無擇著?三因極一病證方論?一書，提出三因?qū)W說；并產(chǎn)生了最具盛名四大學派，〔肺血液血小板紅血球白血球〕劉完素倡導熾熱論；張從正力倡“攻邪論〞；李杲提出“內(nèi)傷脾胃，百病由生〞的理論；朱震亨創(chuàng)造性〔高血壓心臟病糖尿病〕地說明了相火的演變規(guī)律。編輯本段明清時期是中醫(yī)學理論綜合匯編、深化開展，臨床各科辨證體系豐富、提高階段。如明代樓英的?醫(yī)學綱目?和王肯堂的?證治準繩?，清代吳謙等編著的?醫(yī)宗金鑒?和陳夢雷主編的〔傳染病丙肝乙肝甲肝〕?古今圖書集成·醫(yī)部全錄?等。王清任著?醫(yī)林改錯?，注重實證研究，糾正了古醫(yī)籍中關(guān)于解剖知識的某些錯誤，肯定了“腦主思維〞，〔肺炎青霉素肝炎〕開展了瘀血理論。溫病學說的形成和開展，標志著中醫(yī)理論的創(chuàng)新與突破，吳有性著?溫疫論?，葉天士著〔高血壓心臟病糖尿病〕?溫熱病篇?，吳鞠通著?溫病條辨?等，在藥物學研究方面，李時珍著的?本草綱目?，總結(jié)了16世紀以前我國藥物學研究的成就?！材[瘤癌癥胃癌腸癌肺癌〕而西方醫(yī)學隨著西羅馬帝國的滅亡，逐漸進入了中世紀的千年黑暗，科學變成了神學的奴婢，牧師取代醫(yī)師?！矀魅静”我腋渭赘巍硰?3世紀開始，始漸復明，直到15世紀，沖破封建宗教藩籬，才得以迅速開展。達·芬奇開創(chuàng)現(xiàn)代解剖學，維薩里創(chuàng)立解剖生理學；1731年意大利摩爾干尼創(chuàng)立了病理解剖學；1855年德國魏爾嘯創(chuàng)立了細胞病理學；與此同時西方科學方法論對醫(yī)學開展具有指導作用。以實驗為主的實證方法(觀察實驗和比較分析)、及對醫(yī)學研究中的“經(jīng)院哲學〞的徹底決裂、依靠各門自然科學所提供的技術(shù)手段和方法，〔肺血液血小板紅血球白血球〕培養(yǎng)了醫(yī)學家們的科學意識，賦予了醫(yī)學的自然科學屬性，使其擺脫了思辯推理的玄想而成就了生物醫(yī)學模式〔傳染病丙肝乙肝甲肝〕下的實驗科學?！哺哐獕盒呐K病糖尿病〕至此中醫(yī)學在實證醫(yī)學領(lǐng)域已無法于西醫(yī)同日而語。但中醫(yī)學相對于西醫(yī)學的優(yōu)勢是從宏觀入手，注重整體，強調(diào)局部與局部、局部與整體之間的聯(lián)系，重視辨證，主張“三因治宜〞的個體化診療方略等。編輯本段東西方醫(yī)學差異〔腫瘤癌癥胃癌腸癌肺癌〕中、西醫(yī)學運用不同的思維模式診治疾病，其根本理論各成體系并有〔傳染病丙肝乙肝甲肝〕根本差異。中西醫(yī)學的差異不僅僅是有否實證的科學理念，最主要的是兩種文化體系的差異。從理論上講，中西醫(yī)學是兩種不可能統(tǒng)一的醫(yī)學體系?！爸畜w西用〞曾成為中西醫(yī)匯通派的指導思想，但由于兩種醫(yī)學的根基不同，硬在中醫(yī)之體上套上西醫(yī)之用，近一個世紀的事實證明，“匯通醫(yī)學的體用判斷脫離了中西醫(yī)學的事實認識，以價值認識代替了事實認識，決定最終結(jié)果勞而無功〞，因此，中、西醫(yī)學應并存共榮而不必強求統(tǒng)一?！材[瘤癌癥胃癌腸癌肺癌〕盡管目前中、西醫(yī)學還不可能融合成為一種統(tǒng)一的醫(yī)學模式，但可以獨立開展，并存共榮，整合互補。緣于現(xiàn)代信息論、系統(tǒng)論和控制論的影響，西醫(yī)學的開展趨勢假設僅僅是單純地重視分析而忽略了〔傳染病丙肝乙肝甲肝〕整體結(jié)構(gòu)和整體功能，無疑將漸行漸窄。而中醫(yī)講究“感悟〞，未免夾帶有很多主觀因素，〔肺血液血小板紅血球白血球〕難以客觀地定量，定性。假設中醫(yī)的診察疾病能參考現(xiàn)代醫(yī)學的微觀分析，將辨證與辨病相結(jié)合，實現(xiàn)宏觀與微觀的統(tǒng)一，使中醫(yī)診斷客觀化，即把分析與綜合相結(jié)合的方法引入中醫(yī)理、法、方〔高血壓心臟病糖尿病〕、藥的研究，使二者有機結(jié)合〔肺炎青霉素肝炎〕，互相借鑒、補充，防止各自的片面性、局限性，這將有利于中西醫(yī)學的優(yōu)勢互補，“和而不同〞，多元開展。近年來，中醫(yī)藥在防治非典、禽流感和艾滋病方面發(fā)揮的獨特作用也證實了二者的有機結(jié)合，具有肯定的臨床療效。編輯本段東西方醫(yī)學交融〔傳染病丙肝乙肝甲肝〕不管是中醫(yī)學還是西醫(yī)學，從二者現(xiàn)有的思維方式的開展趨勢來看，均是走向現(xiàn)代系統(tǒng)論思維，中醫(yī)藥學理論與現(xiàn)代科學體系之間具有系統(tǒng)同型性，屬于本質(zhì)相同而描述表達方式不同的兩種科學形式?？赏诂F(xiàn)代系統(tǒng)論思維上實現(xiàn)交融或統(tǒng)一，〔高血壓心臟病糖尿病〕成為中西醫(yī)在新的開展水平上實現(xiàn)交融或統(tǒng)一的支撐點，希冀籍此能給中醫(yī)學以至生命科學帶來良好的開展機遇，進而對醫(yī)學理論帶來新的革命。編輯本段現(xiàn)代中醫(yī)史〔腫瘤癌癥胃癌腸癌肺癌〕上個世紀末,本世紀初，1996年,清華學界對中醫(yī)氣本質(zhì)，經(jīng)絡實質(zhì)，陰陽，五行，藏象，中醫(yī)哲學觀等都有了新的全面整體創(chuàng)造性的認識和解說。如，鄧宇等發(fā)現(xiàn)的:氣是流動著的‘信息－能量－物質(zhì)’的混合統(tǒng)一體；〔傳染病丙肝乙肝甲肝〕分形分維的經(jīng)絡解剖結(jié)構(gòu)；數(shù)理陰陽；中醫(yī)分形集：分形陰陽集－陰陽集的分形分維數(shù)，五行分形集－五行集的分維數(shù)；分形藏象五系統(tǒng)－暨心系統(tǒng)、肝系統(tǒng)、脾系統(tǒng)、肺系統(tǒng)、腎系統(tǒng)；中醫(yī)三個哲學觀－新提出的第三哲學觀：相似觀－分形論等?！卜窝貉“寮t血球白血球〕還包括近代針灸經(jīng)絡的開展史,近代中醫(yī)氣的進展簡史,中西醫(yī)結(jié)合史,中醫(yī)中藥史等.古代(經(jīng)典)中醫(yī)史〔腫瘤癌癥胃癌腸癌肺癌〕中國的中醫(yī)學起源于三皇五帝時期，相傳伏羲創(chuàng)造了〔傳染病丙肝乙肝甲肝〕針灸并嘗試草藥。在公元前3000多年，中國的軒轅黃帝寫下了人類第一部醫(yī)學著作——?祝由科?，后世人在這部醫(yī)藥著作的根底上不斷增補刪改，逐漸形成了后來的?黃帝內(nèi)經(jīng)?和?黃帝外經(jīng)?，并由祝由科里將純粹的醫(yī)藥別離了出來，形成了后來的中醫(yī)學。而其中的?黃帝內(nèi)經(jīng)?那么在世界上〔高血壓心臟病糖尿病〕第一個提出了“不治已病治未病〞這一防病養(yǎng)生保健康的預防醫(yī)學觀點?！卜窝浊嗝顾馗窝住耻庌@黃帝早在周代(公元前1046年〔肺血液血小板紅血球白血球〕－公元前771年)就建立了世界上第一個醫(yī)院和醫(yī)療制度，周代的醫(yī)療機構(gòu)設有醫(yī)師、上士、下士、府〔管藥庫〕、史〔管記錄〕、徒假設干人。下面又分食醫(yī)〔管飲食衛(wèi)庫〕、疾醫(yī)〔內(nèi)科〕、瘍醫(yī)〔外科〕、獸醫(yī)四種，這是世界上最早的醫(yī)學分科。醫(yī)師總管醫(yī)藥行政，并在年終對醫(yī)生進行考核；?周禮?記載“歲冬那么稽其事，以制其食〞，就是說，醫(yī)生每年都要通過年終考核增減俸祿?！矀魅静”我腋渭赘巍钞敃r的患者已經(jīng)分科治療，而且建立病歷。〔高血壓心臟病糖尿病〕“死終那么各書其所以，而入于醫(yī)師〞，〔肺血液血小板紅血球白血球〕規(guī)定在死者病歷上要寫明死因，然后送交醫(yī)師存檔，以便總結(jié)醫(yī)療經(jīng)驗，提高醫(yī)療技術(shù)。這也是世界上最早的病歷制度。在春秋戰(zhàn)國〔公元前770年－前221年〕時期名醫(yī)輩出，〔肺血液血小板紅血球白血球〕秦國有名醫(yī)醫(yī)緩，齊國有長桑和他的徒弟扁鵲。扁鵲創(chuàng)造了中醫(yī)獨特的辨證論治，并總結(jié)為“四診〞方法，即“望、聞、問、切〞。扁鵲看病行醫(yī)有“六不治〞原那么：一是依仗權(quán)勢，驕橫跋扈的人不治；〔肺血液血小板紅血球白血球〕二是貪圖錢財，不顧性命者不治；三是暴飲暴食，飲食無常者不治；四是病深不早求醫(yī)者不治；五是身體虛弱不能服藥者不治；六是相信巫術(shù)不相信醫(yī)道者不治。后世那么尊稱他為神醫(yī)扁鵲。春秋戰(zhàn)國時流行的主要醫(yī)學著作有?黃帝內(nèi)經(jīng)?、〔高血壓心臟病糖尿病〕?黃帝外經(jīng)?、?扁鵲內(nèi)經(jīng)?、?扁鵲外經(jīng)?、?白氏內(nèi)經(jīng)?、?白氏外經(jīng)?和?旁篇?這七本，〔傳染病丙肝乙肝甲肝〕合成“七經(jīng)〞?！卜窝浊嗝顾馗窝住吃谇爻补?21年—公元前207年〕出現(xiàn)了世界上最早的專門法醫(yī)——"令史"。秦律規(guī)定，死因不明的案件原那么上都要進行尸體檢驗，司法官如果違法不進行檢驗，將受到處分。秦代的?封診式?對法醫(yī)鑒定的方法、程序等有較為詳細的記載。在人命案件中，鑒定檢驗的主要內(nèi)容有尸體的位置、創(chuàng)傷的部位、數(shù)量、方向以及大小等?！卜窝貉“寮t血球白血球〕令史檢驗完成之后，必須提交書面報告，稱為“爰書〞，是世界上最早的法醫(yī)鑒定和現(xiàn)場勘察報告。秦代還在世界上第一個建立傳染病醫(yī)院——“癘遷所〞，〔高血壓心臟病糖尿病〕并制定了最早的治療傳染病的隔離制度。據(jù)1975年湖北省云夢睡虎地出土秦簡中記載：當時規(guī)定，凡經(jīng)醫(yī)生在給病人檢查后發(fā)現(xiàn)有鼻梁塌陷、手上無汗毛、聲音沙啞、刺激鼻腔不打噴嚏等病癥者，一律送至癘遷所隔離治療。〔傳染病丙肝乙肝甲肝〕這說明中國古代對傳染性疾病的治療措施，很早就已經(jīng)是得力有效的。到了西漢時期(公元前202年－公元8年)，中醫(yī)的陰陽五行理論已經(jīng)非常完備，名醫(yī)那么有太倉公淳于意和公乘陽慶。東漢出現(xiàn)了著名醫(yī)學家張仲景和華佗。張仲景完善了中醫(yī)的辨證理論，他還是世界上第一個臨床醫(yī)學大師，被尊稱為醫(yī)圣。他著有〔高血壓心臟病糖尿病〕?傷寒論??療婦人方?、?黃素方?、?口齒論?、?平病方?等等醫(yī)書，最終流傳下來的醫(yī)書被并被后人編纂為?傷寒雜病論?和?金匱要略?。張仲景采用辨證論治的根本原那么，在?傷寒論?中歸結(jié)為“八綱辨證〞和“六經(jīng)論治〞，經(jīng)由這兩種方法辨證論治后，再采用“八法〞〔汗、吐、下、〔傳染病丙肝乙肝甲肝〕和、溫、清、補、消〕治療疾病?！鞍司V辨證〞是書中貫徹辨證論治的具體原那么，所謂“八綱〞〔陰、陽、表、里、寒、熱、虛、實〕是運用“四診〞〔望、聞、問、切〕分析和檢查疾病的部位、性質(zhì)而歸納出來，“六經(jīng)論治〞是整個臟腑經(jīng)絡學說在臨床醫(yī)學上的具體運用。東漢末年，華佗那么以精通外科手術(shù)和麻醉名聞天下，華佗是世界上〔高血壓心臟病糖尿病〕第一個使用麻醉術(shù)進行手術(shù)的人，他創(chuàng)造的麻沸散是世界上最早的麻醉藥物，還創(chuàng)立了世界上最早的健身體操“五禽戲〞?？上A佗所著醫(yī)書的〔肺血液血小板紅血球白血球〕?青囊書?最后被付之一炬。在漢代，大量的醫(yī)藥和歷算等書籍傳入西藏〔?西藏王統(tǒng)記?記載〕。在漢代還出現(xiàn)了專門性的婦科醫(yī)院，西漢時的“乳舍〞，是世界上最早的婦產(chǎn)醫(yī)院?！卜窝浊嗝顾馗窝住衬媳背瘯r期(420年－589年)問世了世界上最早的兩本兒科專著，即王末鈔的?小兒用藥本草?和徐叔響的?療少小百病雜方?。南朝宋元嘉二十年(公元443年)，〔傳染病丙肝乙肝甲肝〕太醫(yī)令秦承祖創(chuàng)立了世界上第一個醫(yī)學院。到了公元6世紀，隋朝完善了這一醫(yī)學教育機構(gòu)，并命名為“太醫(yī)署〞，署內(nèi)分醫(yī)、藥兩部，太醫(yī)令是最高官職，丞為之助理，下有主藥、醫(yī)師、藥園師、醫(yī)博士、助教、按摩博士、祝禁博士，〔高血壓心臟病糖尿病〕在校師生最多時達580人之多。〔腫瘤癌癥胃癌腸癌肺癌〕在唐朝〔公元618年－907年〕，孫思邈總結(jié)前人的理論并總結(jié)經(jīng)驗，收集藥方多達5000多個，出版了?大醫(yī)精誠?、〔肺血液血小板紅血球白血球〕?千金要方?和?千金翼方?三本醫(yī)學著作，后世尊稱他為藥王。唐朝以后，中國醫(yī)學理論和著作大量外傳到突厥、高句麗、日本、中亞、西亞等地?！矀魅静”我腋渭赘巍车搅嗽谔颇┧纬酰瑑嚎茖Ｖ?顱囟經(jīng)?問世流行，而世界醫(yī)學史上第一個著名兒科專家錢乙〔公元1032－1113年〕那么受此書啟發(fā)，撰寫了著名的兒科巨著?小兒藥證直訣?，后人把錢乙尊稱為“兒科之圣〞，“幼科之鼻祖〞。北宋時期〔960年－1127年〕，宋政府設立翰林醫(yī)學院即太醫(yī)局，醫(yī)學分科已經(jīng)非常完備，并且統(tǒng)一了中國針灸穴位，出版?圖經(jīng)?。北宋的宋慈出版了世界上最早的法醫(yī)學著作〔高血壓心臟病糖尿病〕?洗冤集錄?。〔肺炎青霉素肝炎〕在明朝〔1368年－1644〕，著名醫(yī)學家李時珍的醫(yī)學巨著?本草綱目?成書，這本書不僅是藥物學專著，還包括植物學、動物學、〔傳染病丙肝乙肝甲肝〕礦物學、化學等方面的知識。?本草綱目?刊行后很快傳入日本、朝鮮及越南等亞洲地區(qū)，〔肺血液血小板紅血球白血球〕在公元17、18世紀先后被翻譯成多種歐洲語言。另一方面，李時珍是世界上第一個提出大腦負責精神感覺、又發(fā)現(xiàn)膽結(jié)石病、利用冰敷替高熱病人降溫以及創(chuàng)造消毒技術(shù)的醫(yī)學家。此外還有王叔和的?脈經(jīng)?、皇甫謐的?針灸甲乙經(jīng)?、陶弘景的?本草經(jīng)集注?、葛洪的?肘后備急方?、巢元方的?諸病源候論?、蘇敬的?新修本草?〔肺血液血小板紅血球白血球〕、王燾的?外臺秘要?、元丹貢布的?四部醫(yī)典?、?太平圣惠方?、王惟一的?銅人腧穴針灸圖經(jīng)?等大量醫(yī)學典籍問世。自明朝中醫(yī)開展已經(jīng)到達了頂峰，〔傳染病丙肝乙肝甲肝〕出現(xiàn)了諸多的醫(yī)學流派。同時在朝鮮研究中醫(yī)的〔高血壓心臟病糖尿病〕所謂東醫(yī)學也得到了很大的開展，例如許浚撰寫了?東醫(yī)寶鑒??！卜窝浊嗝顾馗窝住匙郧宄┠?，中國受西方列強侵略，國運衰弱。同時現(xiàn)代醫(yī)學〔西醫(yī)〕大量涌入，嚴重沖擊了中醫(yī)開展。中國出現(xiàn)許多人士主張醫(yī)學現(xiàn)代化，中醫(yī)學受到巨大的挑戰(zhàn)。人們開始使用西方醫(yī)學體系的思維模式加以檢視，中醫(yī)學陷入存與廢的爭論之中。同屬中國醫(yī)學體系的日本漢方醫(yī)學、韓國的韓醫(yī)學亦是如此。2003年“非典〞〔肺血液血小板紅血球白血球〕以來，經(jīng)方中醫(yī)開始有復蘇跡象。〔高血壓心臟病糖尿病〕在文化大革命期間，中醫(yī)作為“古為今用〞的醫(yī)學實例得到中國共產(chǎn)黨政策上的支持而得以開展?，F(xiàn)代，中醫(yī)在中國仍然是治療疾病的常用手段之一?！材[瘤癌癥胃癌腸癌肺癌〕近代、現(xiàn)代醫(yī)學史近代的醫(yī)學〔傳染病丙肝乙肝甲肝〕西方近代醫(yī)學是指文藝復興以后逐漸興起的醫(yī)學，一般包括16世紀、17世紀、18世紀和19世紀的歐洲醫(yī)學。16世紀封建社會后期，手工業(yè)和商業(yè)開展，手工工廠出現(xiàn)，生產(chǎn)力的增長也促進對新市場的尋找。1492年哥倫布發(fā)現(xiàn)新大陸,1497年達·伽馬發(fā)現(xiàn)好望角,1519～1522年麥哲倫環(huán)繞世界一周。〔高血壓心臟病糖尿病〕許多藥物〔如鴉片、樟腦、松香〕，由東方傳入歐洲，美洲發(fā)現(xiàn)后，歐洲也有了金雞納、愈創(chuàng)木、可可果?！卜窝浊嗝顾馗窝住秤捎谫Y本主義的興起，首先在意大利形成了資產(chǎn)階級的知識分子。他們的特點是敢于向教會思想挑戰(zhàn)，反對宗教迷信的束縛。他們的口號是：〔肺血液血小板紅血球白血球〕“我是人，人的一切我應該了解〞，以此來反對神學的統(tǒng)治。他們一方面?zhèn)鞑バ挛幕?一方面竭力鉆研和模仿古代希臘的文化,因此此時期稱為“文藝復興〞。1543年哥白尼出版?天體運行論?，是科學史上文藝復興的開始?！矀魅静”我腋渭赘巍尝籴t(yī)學革命。文藝復興運動中，疑心教條、反對權(quán)威之風興起。于是，醫(yī)界也產(chǎn)生了一場以帕拉切爾蘇斯(1493～1541)〔高血壓心臟病糖尿病〕為代表的醫(yī)學革命?！材[瘤癌癥胃癌腸癌肺癌〕中世紀的醫(yī)學校中,主要講阿維森納的?醫(yī)典?,以及加倫和希波克拉底的著作。教師照本宣科，一切墨守成規(guī)，毫無生氣。文藝復興的狂潮，很快就涉及醫(yī)學領(lǐng)域。帕拉切爾蘇斯指出人體的生命過程是化學過程。他在巴塞爾大學任教時主張用流行的德語寫書和講演，使醫(yī)學易為群眾所接受，這是一件偉大的改革。他重視實踐，反對煩瑣的經(jīng)院哲學，反對中世紀頑固的傳統(tǒng)和權(quán)威觀念，他說：“沒有科學和經(jīng)驗，誰也不能成為醫(yī)生?！卜窝貉“寮t血球白血球〕我的著作不是引證古代權(quán)威的著作，而是靠最大的教師──經(jīng)驗寫成的〞。他勇敢地向墨守成規(guī)和盲目崇拜進行斗爭，公開焚毀了加倫和阿維森納的著作。②人體解剖學的建立。古代的人認為身體是靈魂寄居之處,在封建社會,各民族無例外地禁止解剖尸體?！哺哐獕盒呐K病糖尿病〕因此,人體解剖學得不到開展,這個時代的醫(yī)書如加倫所著的解剖學中，解剖圖幾乎全是根據(jù)動物內(nèi)臟繪成的。反之，文藝復興時代的文化，把人作為注意的中心，在醫(yī)學領(lǐng)域內(nèi)人們首先重視的就是研究人體的構(gòu)造?！矀魅静”我腋渭赘巍呈紫雀镄陆馄蕦W的是意大利的達·芬奇，他認為作為現(xiàn)實主義的畫家，〔肺血液血小板紅血球白血球〕有明了解剖的必要，尤其需要了解骨骼與肌肉，于是從事人體解剖。不過,他所繪制的700多幅解剖圖,傳至今日還有150余幅。畫得大都準確、優(yōu)美。他首先對加倫的解剖學發(fā)生疑問。他曾往氣管吹入空氣，但無論如何用力，也不見心臟膨脹起來，于是得出結(jié)論：加倫所謂肺與心相通的學說是錯誤的。他還檢查過心臟的構(gòu)造與形態(tài)，他所畫的心臟圖較以往有關(guān)圖畫正確得多。此外，他還發(fā)現(xiàn)了主動脈根部瓣膜的活動及其性質(zhì)，證明瓣膜的作用在于阻止血液回流。他所提到的心血管方面的問題，不久就引起了醫(yī)學家們的注意?！卜窝浊嗝顾馗窝住掣鶕?jù)直接的觀察來寫作人體解剖學教科書這一工作由A.維薩里完成。維薩里先肄業(yè)于盧萬大學，后轉(zhuǎn)入巴黎大學?！哺哐獕盒呐K病糖尿病〕當時，這兩所大學講解剖時，仍是教授高坐椅上講課,助手和匠人在臺下操作,而且一年內(nèi)〔肺血液血小板紅血球白血球〕最多只允許進行3或4次解剖。維薩里不滿足這種狀況，曾夜間到野外去盜竊尸體來進行解剖。當時意大利的帕多瓦大學有歐洲最好的解剖教室。于是他到那里任教。1543年，他將工作中積累起來的材料整理成書，公開發(fā)表。這本書就是?人體構(gòu)造論?。此書指出加倫的錯誤達200多處，如5葉肝、兩塊下頜骨等。并指出加倫解剖學的依據(jù)是動物如猴等。維薩里雖然也受到當時保守派的指責，但他的學生們開展了解剖學?！材[瘤癌癥胃癌腸癌肺癌〕總之，16世紀歐洲醫(yī)學擺脫了古代權(quán)威的束縛，開始獨立開展，〔傳染病丙肝乙肝甲肝〕其主要成就是人體解剖學的建立。這既說明一門古老的學科在新的水平上復活，又標志著醫(yī)學新征途的開始。17世紀16世紀，尼德蘭發(fā)生革命，產(chǎn)生了獨立的資產(chǎn)階級國家荷蘭；17世紀，英國推翻了專制王權(quán)，建立資產(chǎn)階級的議會制度。新興資產(chǎn)階級為了開展工商業(yè)支持科學技術(shù)，提倡寬容，這些都有進步作用。哲學上培根提出經(jīng)驗主義〔肺血液血小板紅血球白血球〕，提倡觀察實驗，主張一切知識來自經(jīng)驗，并提倡歸納法；〔高血壓心臟病糖尿病〕他的名言“知識就是力量〞鼓勵了后人的探索熱情。笛卡爾是唯理論的代表，他重視人的思維能力，同時，又把機械論觀點運用于對生理問題的研究，對后世的生命科學影響很大。這時期還出現(xiàn)了一些科學社團，它促進了交流，推動了科學進步。在17世紀，英國科學處于領(lǐng)先地位?！卜窝浊嗝顾馗窝住成韺W的進步。17世紀，量度觀念已很普及。最先在醫(yī)界使用量度手段的是圣托里奧(1561～1636)。他制作了體溫計和脈搏計。還制造了一個像小屋似的大秤〔高血壓心臟病糖尿病〕，可在其中生活、睡眠、運動、進食；在排泄前后，他都秤量自己的體重，如此不厭其煩地進行了30余年。他發(fā)現(xiàn)體重在不排泄時也在減輕，認為其原因是“不易覺察的出汗〞。這可以說是最早的新陳代謝研究?！材[瘤癌癥胃癌腸癌肺癌〕〔傳染病丙肝乙肝甲肝〕實驗、量度的應用，使生命科學開始步入科學軌道。其標志是血液循環(huán)的發(fā)現(xiàn)。W.S.哈維(1578～1657)也畢業(yè)于帕多瓦大學，在他以前，帕多瓦大學的解剖學家們曾相繼發(fā)現(xiàn)并解釋了心臟血循的環(huán)節(jié)。1553年，西班牙學者M.塞爾維特〔1511～1553〕確認血液自右心室流入左心室，不是經(jīng)過中隔上的孔，而是經(jīng)過肺臟作“漫長而奇妙的迂回〞。〔肺血液血小板紅血球白血球〕哈維最先在科學研究中，應用活體解剖的實驗方法，直接觀察動物機體的活動。同時，他還精密地算出自左心室流入總動脈，和自右心室流入肺動脈的血量。他分析認為血液絕不可能來自飲食，也不可能留在身體組織內(nèi)，他斷定自左心室噴入動脈的血，必然是自靜脈〔高血壓心臟病糖尿病〕回歸右心室的血。這樣就發(fā)現(xiàn)了血液循環(huán)。哈維于1628年發(fā)表了著作?心臟運動論?。顯微鏡的應用。隨著實驗的興起，出現(xiàn)了許多科學儀器，顯微鏡就是17世紀初出現(xiàn)的。顯微鏡把人們帶到一個新的認識水平。在這以后，科學家利用顯微鏡取得了一系列重要發(fā)現(xiàn)?！卜窝貉“寮t血球白血球〕臨床醫(yī)學和T.西德納姆(1624～1689)?！材[瘤癌癥胃癌腸癌肺癌〕內(nèi)科學直到17世紀一直沒有什么進展。醫(yī)術(shù)與中世紀相仿，四體液論依然是疾病理論的根底。由于當時醫(yī)生多研究解部學和生理學，似乎忘記了醫(yī)生的責任，所以17世紀的臨床醫(yī)學家T.西德納姆指出：〔傳染病丙肝乙肝甲肝〕“與醫(yī)生最有直接關(guān)系〔高血壓心臟病糖尿病〕的既非解剖學之實習，也非生理學之實驗。乃是被疾病所苦之患者。故醫(yī)生的任務首先要正確探明痛苦之本質(zhì)，也就是應多觀察同樣病患者的情況，然后再研究解剖、生理等知識，以導出疾病之解釋和療法〞。同時，他非常擁護希波克拉底關(guān)于“自然治愈力〞的思想。這〔肺血液血小板紅血球白血球〕既說明了當時臨床學還很落后，也說明他對人體抗病能力的重視?！卜窝浊嗝顾馗窝住?8世紀在18世紀歐洲各國已進入了資本主義確立時期。18世紀，美國獨立，法國發(fā)生革命，資產(chǎn)階級在西歐多數(shù)國家取得政權(quán)，并且向外擴張勢力，開展世界貿(mào)易。在商品需要的刺激下，首先在英國的棉紡織業(yè)發(fā)生了技術(shù)大革新，織布機和紡織機都創(chuàng)造了，1784年J.瓦特制成改進蒸汽機，它不但應用于紡織工業(yè)，也應用于各種工礦業(yè)。用機器生產(chǎn)代替手工生產(chǎn)，這便是所謂產(chǎn)業(yè)革命。手工工人變成機器工人，工業(yè)無產(chǎn)階級首先在英國形成。同時資本主義生產(chǎn)力也就大為開展?！卜窝浊嗝顾馗窝住尝俨±斫馄蕦W的建立。到18世紀，醫(yī)學家已經(jīng)解剖了無數(shù)尸體，對人體的正常構(gòu)造已有了清晰的認識，在這根底上，他們就有可能認識到假設干異常的構(gòu)造。意大利病理解剖學家G.B.莫爾加尼(1682～1771)于1761年發(fā)表?論疾病的位置和原因?〔肺血液血小板紅血球白血球〕一書，描述了疾病影響下器官的變化，并且據(jù)此對疾病原因作了科學的推測。他把疾病看作是局部損傷，而且認為每一種疾病都有它在某個器官內(nèi)的相應病變部位?！哺哐獕盒呐K病糖尿病〕在他以后醫(yī)師才開始用“病灶〞解釋病癥。這種思想對以后的整個醫(yī)學領(lǐng)域影響甚大。〔腫瘤癌癥胃癌腸癌肺癌〕②叩診的創(chuàng)造。18世紀后半期，奧地利醫(yī)生J.L.奧恩布魯格(1722～1809)創(chuàng)造了叩診。他的父親是酒店老板，常用手指敲擊大酒桶根據(jù)聲音猜測桶里的酒量。后來，奧恩布魯格把這個方法用在人的胸腔，以尋找“病灶〞。經(jīng)過大量經(jīng)驗觀察，包括尸體解剖追蹤，他創(chuàng)立應用至今的叩診法。但叩診法的推廣應用，還是19世紀的事。〔肺炎青霉素肝炎〕③臨床教學的開始。在17世紀以前，歐洲并無有組織的臨床教育，學生到醫(yī)校學習〔肺血液血小板紅血球白血球〕，只要讀書，經(jīng)過考試及格〔傳染病丙肝乙肝甲肝〕就可領(lǐng)到畢業(yè)證書。17世紀中葉荷蘭的萊頓大學開始實行臨床教學并取消宗教派別的限制，吸收了不少外國學生。到18世紀，臨床醫(yī)學教學興盛起來，萊頓大學在醫(yī)院中設立了教學病床，H.布爾哈維(1668～1738)成了當時〔高血壓心臟病糖尿病〕世界有名的臨床醫(yī)學家。布爾哈維充分利用病床教學，他在進行病理解剖之前，盡量給學生提供臨床的癥候以及這些與病理變化關(guān)系的資料，這是以后臨床病理討論會(C.P.C.)的先驅(qū)?！材[瘤癌癥胃癌腸癌肺癌〕④預防醫(yī)學的成就。E.詹納(1749～1823)創(chuàng)造牛痘接種法，這是18世紀預防醫(yī)學的一件大事。16世紀，中國〔肺血液血小板紅血球白血球〕已用人痘接種來預防天花。18世紀初，這種方法經(jīng)土耳其傳到英國，詹納在實踐中發(fā)現(xiàn)牛痘接種比人痘接種更平安。他的這個改進增加了接種的平安性，為人類最終消滅天花作出奉獻。18世紀末，工業(yè)革命興起。農(nóng)民大量涌入城市。資本家只管賺錢，不關(guān)心工人生活。工人住在骯臟、潮濕的貧民窟，勞累一天而不得溫飽，因而疾病很多。這類問題引起了一些人的注意，加上啟蒙運動中傳播的博愛思想對一些人產(chǎn)生影響，于是公共衛(wèi)生和社會醫(yī)學方面〔肺血液血小板紅血球白血球〕的問題逐漸被提出來?！卜窝浊嗝顾馗窝住车聡薐.P.弗蘭克(1745～1821)寫成?醫(yī)務監(jiān)督的完整體系?，其中就談到公共衛(wèi)生和社會醫(yī)學的很多問題。同時，還有人呼吁改善監(jiān)獄衛(wèi)生、解放精神病人〔傳染病丙肝乙肝甲肝〕〔不能以殘酷的方式如戴腳鐐、手銬之類對待精神病人〕。這類活動主要是個人活動，直到19世紀，政府才逐漸重視這些問題。〔腫瘤癌癥胃癌腸癌肺癌〕19世紀19世紀各主要歐洲國家繼英、法之后，先后爆發(fā)〔肺血液血小板紅血球白血球〕資產(chǎn)階級革命，英國在19世紀完成了18世紀中葉開始的產(chǎn)業(yè)革命，之后，法、德、俄、美等國也相繼完成產(chǎn)業(yè)革命。資產(chǎn)階級革命和產(chǎn)業(yè)革命的進行，摧毀了封建勢力，促進了社會開展和生產(chǎn)關(guān)系的變革，使生產(chǎn)力大大提高。這對自然科學的開展起了促進作用。19世紀,自然科學和技術(shù)進步很大。物理學方面,有能量守恒和轉(zhuǎn)化定律的提出，光學的進步，顯微鏡的進一步改進如復式接物鏡(1823)、無色鏡片(1830)、油浸裝置(1886)等。由于電學的進步，電熱器、電氣治療〔高血壓心臟病糖尿病〕到后半葉相繼出現(xiàn)?；瘜W方面，有原子論、元素周期率的提出,和人工合成有機物的出現(xiàn)。德國人F.維勒(1880～1882)于1828年合成尿素,打破了有機物與無機物之間的界限。生物學方面，有細胞學說、進化論和遺傳定律的提出。19世紀歐洲醫(yī)學的主要進展有以下幾個方面。①細胞病理學。19世紀初細胞學說提出，到19世紀中葉〔肺血液血小板紅血球白血球〕德國病理學家R.菲爾肖倡導細胞病理學，將疾病研究深入到細胞層次。他學說的根本原理包括：細胞來自細胞；機體是細胞的總和；〔傳染病丙肝乙肝甲肝〕疾病可用細胞病理來說明?！材[瘤癌癥胃癌腸癌肺癌〕②細菌學的建立。19世紀中葉，由于發(fā)酵工業(yè)的需要，由于物理學、化學的進步和顯微鏡的改進，細菌學誕生了。法國人L.巴斯德(1822～1895)開始研究發(fā)酵的作用，后研究微生物，證明發(fā)酵及傳染病都是微生物引起的。德國人R.科赫(1843～1910)發(fā)現(xiàn)霍亂弧菌、結(jié)核桿菌及炭疽桿菌等，〔肺血液血小板紅血球白血球〕并改進了培養(yǎng)細菌的方法和細菌染色方法，還提出科赫三定律。他們的工作奠定了微生物學的根底。19世紀后30年，是細菌學時代，大多數(shù)主要致病菌在此時期內(nèi)先后發(fā)現(xiàn)?！卜窝浊嗝顾馗窝住嘲退沟逻€研究了雞的霍亂、牛羊炭疽病及狂犬病等，并用減弱微生物毒力的方法首先進行疫苗的研究，從而創(chuàng)立了經(jīng)典免疫學。以后，〔高血壓心臟病糖尿病〕在巴斯德研究所工作的俄國人И.И.梅契尼科夫(1845～1916)系統(tǒng)闡述了吞噬現(xiàn)象及某些傳染病的免疫現(xiàn)象；1880年發(fā)表微生物間的對抗和它們的變異的論述;20世紀初,又發(fā)現(xiàn)乳酸菌與病原菌在人腸中相互拮抗，并用乳酸菌制劑來治療某些腸病。他對早期免疫學作出很大奉獻?！卜窝貉“寮t血球白血球〕③藥理學。19世紀初期，一些植物藥的有效成分先后被提取出來。例如，1806年由阿片提出嗎啡；1819年由金雞納皮提出奎寧等。至19世紀中葉，尿素、氯仿等已合成?！矀魅静”我腋渭赘巍?859年水楊酸鹽類解熱鎮(zhèn)痛藥合成成功，到19世紀末精制成阿斯匹林。其后各種藥物的合成精制不斷得到開展。以后，人們開始研究藥物的性能和作用。以臨床醫(yī)學和生理學為根底，以動物實驗為手段，產(chǎn)生了實驗藥理學。〔腫瘤癌癥胃癌腸癌肺癌〕④實驗生理學。到19世紀，人們應用物理、化學的理論和實驗方法研究機體，從而逐漸興起實驗生理學。法國的F.馬讓迪〔1783～1855〕，德國人J.P.彌勒(1801～1858)和法國人C.貝爾納(1813～1878)先后用動物實驗對神經(jīng)和消化等系統(tǒng)進行了大量生理研究。〔肺血液血小板紅血球白血球〕他們的工作奠定了現(xiàn)代生理學研究的科學根底。⑤診斷學的進步。由于病理解剖學和細胞病理學的影響，當時的臨床醫(yī)學中特別注意對內(nèi)臟器官病理變化的研究和診斷，想盡各種方法尋找“病灶〞，使診斷方法不斷充實，診斷手段和輔助診斷工具不斷增多。到19世紀末檢查工作又或多或少地從直接觀察病人〔高血壓心臟病糖尿病〕轉(zhuǎn)變?yōu)檠芯炕炇业臋z驗結(jié)果。18世紀中葉，奧恩布魯格就已創(chuàng)造并改進了叩診法，然而叩診法受到當時的守舊醫(yī)生的輕視和嘲笑，未得到應用。直到19世紀初，法國醫(yī)生J.N.科爾維薩(1755～1821)經(jīng)20年研究后對叩診加以推廣,才促進了叩診法在臨床上的應用。〔腫瘤癌癥胃癌腸癌肺癌〕創(chuàng)造聽診的是R.-T.-H.拉埃內(nèi)克(1781～1826)，他是法國病理學家、臨床家。他從希波克拉底的著作中，得到對于心肺可以聽診的啟示。起先他用耳直接聽診，后來制成聽診器，先用紙制，后用木制?！卜窝貉“寮t血球白血球〕他檢查了許多病人，研究了用聽診器發(fā)現(xiàn)的各種最微小的現(xiàn)象?！矀魅静”我腋渭赘巍尺M行了許多尸體解剖，把解剖結(jié)果與臨床現(xiàn)象相對照，從而改進了聽診法。1819年,他發(fā)表論文?間接聽診法?,并根據(jù)這種新的檢查方法診斷肺和心臟的疾病?！卜窝浊嗝顾馗窝住吃S多臨床診斷輔助手段如血壓測量、體溫測量、體腔鏡檢查都是在19世紀開始應用的。利用新的照明裝置和光學器具，一系列光學器械相繼創(chuàng)造和使用。較早的有德國人〔高血壓心臟病糖尿病〕H.赫爾姆霍茨(1821～1894)的檢眼鏡，繼之喉鏡、膀胱鏡、食管鏡、胃鏡、支氣管鏡等先后創(chuàng)造，這豐富了臨床內(nèi)科診斷手段，并使其后體腔內(nèi)進行治療成為可能?！材[瘤癌癥胃癌腸癌肺癌〕由于化學的開展，臨床醫(yī)學利用化學分析檢驗方法以檢查血液的內(nèi)容物，大大改進了診斷法。顯微鏡學的不斷進步,促使形態(tài)診斷學在臨床逐步取得重要地位,它研究機體體液和固體局部的組織結(jié)構(gòu)和有形成分，并研究正常和異常排泄物的結(jié)構(gòu)成分?！卜窝貉“寮t血球白血球〕至19世紀末和20世紀初，由于微生物學和免疫學的成就，醫(yī)生的診斷方法更為豐富。⑥外科學的進步。19世紀之前，外科非常落后。疼痛、感染、出血等主要根本問題未得解決，這限制了手術(shù)的數(shù)量和范圍。〔高血壓心臟病糖尿病〕19世紀中葉，解剖學的開展和麻醉法、防腐法和無菌法的應用，對19世紀末和20世紀初期外科學的開展，起了決定性的作用?！卜窝浊嗝顾馗窝住场卜窝貉“寮t血球白血球〕以上幾方面的重要成就，為外科的開展鋪平了道路。從此外科學開始迅速開展。19世紀末期，體腔外科普遍興旺，這樣許多臨床專業(yè)〔如婦科、泌尿科、眼科等〕中除進行內(nèi)科處置外，外科方法也獲得重要地位。現(xiàn)代的醫(yī)學本文檔下載后可以修改編輯，歡送下載收藏。醫(yī)學健康類精品課件現(xiàn)今醫(yī)學分為傳統(tǒng)醫(yī)學、基于“生物-醫(yī)學模式〞近代開展起來的65循證醫(yī)學和肺癌的循證治療

浙江省腫瘤醫(yī)院放療科循證醫(yī)學和肺癌的循證治療

浙江省腫瘤醫(yī)院放療科66第一局部循證醫(yī)學第一局部循證醫(yī)學67一、臨床醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)變和循證醫(yī)學的開展歷史一、臨床醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)變和循證醫(yī)學的開展歷史68二、循證醫(yī)學的定義

二、循證醫(yī)學的定義69循證醫(yī)學的定義“慎重、準確和明智地應用當前所能獲得的最好研究依據(jù),同時結(jié)合臨床醫(yī)生的個人專業(yè)技能和多年的臨床經(jīng)驗,并考慮病人的價值和愿望,將三者完善結(jié)合制定出病人的治療措施〞。其核心思想是在臨床醫(yī)療實踐中,對患者的診斷和治療決策應盡量以客觀的科學依據(jù)為證據(jù),將最好的證據(jù)用于臨床實踐。循證醫(yī)學的定義“慎重、準確和明智地應用當前所能獲得的最好研究70三、循證醫(yī)學與傳統(tǒng)醫(yī)學的關(guān)系

三、循證醫(yī)學與傳統(tǒng)醫(yī)學的關(guān)系71循證醫(yī)學和傳統(tǒng)醫(yī)學的關(guān)系循證醫(yī)學的出現(xiàn)并不是說循證醫(yī)學要完全取代傳統(tǒng)的經(jīng)驗醫(yī)學,兩者應是相互依存、互為補充,循證醫(yī)學必須以醫(yī)生的個人技能和經(jīng)驗為根底,促進其自身開展和更加完善,同時個人經(jīng)驗必須以現(xiàn)有的科學依據(jù)為指導,才能防止其陳舊、過時、片面,甚至錯誤。循證醫(yī)學和傳統(tǒng)醫(yī)學的關(guān)系循證醫(yī)學的出現(xiàn)并不是說循證醫(yī)學要完全72循證醫(yī)學和經(jīng)驗醫(yī)學的區(qū)別循證醫(yī)學與經(jīng)驗醫(yī)學還是有很大的區(qū)別:首先,循證醫(yī)學和經(jīng)驗醫(yī)學所關(guān)注的對象不同,前者關(guān)注的是“病人〞,以人為中心,后者關(guān)注的是“疾病〞,以病為中心;其次,循證醫(yī)學在評價治療方法的效益時,強調(diào)首要的終點指標(endpoint)是愈后(prognostic),而非替代指標或中間指標。第三,醫(yī)患關(guān)系發(fā)生了質(zhì)的變化,在傳統(tǒng)的經(jīng)驗醫(yī)學中,醫(yī)生是絕對的主宰,病人只是被動地接受治療,而在循證醫(yī)學中,醫(yī)生有義務將獲得的證據(jù)如實地告訴患者,使患者根據(jù)自己的愿望和支付能力進行選擇。循證醫(yī)學和經(jīng)驗醫(yī)學的區(qū)別循證醫(yī)學與經(jīng)驗醫(yī)學還是有很大的區(qū)別:73四、循證醫(yī)學的目的和優(yōu)點

四、循證醫(yī)學的目的和優(yōu)點74循證醫(yī)學的目的應用循證醫(yī)學進行臨床實踐目的是:提高治療效果;標準臨床醫(yī)療實踐;降低不恰當臨床醫(yī)療情況的發(fā)生;有利于青年醫(yī)生的培養(yǎng)和成長;更新知識和臨床醫(yī)學再教育。循證醫(yī)學的目的應用循證醫(yī)學進行臨床實踐目的是:75循證醫(yī)學的優(yōu)點循證醫(yī)學的優(yōu)點有:循證醫(yī)學的優(yōu)點最直接的優(yōu)點是將醫(yī)學教育與臨床實踐溶為一體。對臨床醫(yī)生個人:(1)使臨床醫(yī)生常規(guī)地更新根底知識;(2)提高臨床醫(yī)生對研究方法的理解;(3)提高臨床醫(yī)生在作出處理決策時的自信心;(4)提高應用計算機檢索文獻資料的技巧;(5)改進閱讀習慣。對治療小組:(1)為臨床治療小組提供解決問題和培訓的框架;(2)使低年資醫(yī)生為小組作出奉獻。對病人:(1)更有效利用資源;(2)更好地與患者交流臨床決策的合理性。循證醫(yī)學的優(yōu)點循證醫(yī)學的優(yōu)點有:循證醫(yī)學的優(yōu)點76五、循證醫(yī)學實施的步驟

五、循證醫(yī)學實施的步驟77循證醫(yī)學的實施步驟根據(jù)臨床處理病人時遇到的情況提出明確的臨床問題(如完全切除的NSCLC是否需要行術(shù)后輔助放療?);檢索含有相關(guān)臨床資料的文獻(尋找證據(jù));評價(準確地評估)證據(jù)的合理性和實用性;將有用的成果應用于臨床實踐。

循證醫(yī)學的實施步驟根據(jù)臨床處理病人時遇到的情況提出明確的臨床78六、臨床證據(jù)分級和治療建議級別

六、臨床證據(jù)分級和治療建議級別79證據(jù)可靠性分級

證據(jù)來源

評價

Ⅰ

對嚴格設計和實施的多項大宗前瞻性RCT的綜合分析結(jié)果（如meta-分析），或得到明確結(jié)論的大樣本RCT可靠性最高，可作為金標準

Ⅱ

對嚴格設計和實施的前瞻性RCT（但樣本量較少）的綜合分析結(jié)果

有較高的可靠性，建議采用

Ⅲ

設計良好的前瞻性研究，如非隨機的、單組對照的、前后隊列、時間序列或配對病例對照系列有一定的可靠性，無更高級別證據(jù)時可以采用Ⅳ

設計良好的研究（非前瞻性、非隨機性），如比較和相關(guān)描述和病例研究可靠性差，可供參考Ⅴ

個案報道和臨床總結(jié)（非前瞻性、非隨機對照研究）或?qū)＜乙庖娍煽啃宰畈?，僅供參考

80七、循證醫(yī)學證據(jù)查尋的途徑

七、循證醫(yī)學證據(jù)查尋的途徑81

(1)英國建立的電子圖書館Cochrane,網(wǎng)址是:;(2)最好證據(jù)(BestEvidence)資料庫:收集了美國協(xié)會雜志俱樂部上有關(guān)循證醫(yī)學的文獻,網(wǎng)址是:;(3)MEDLINE:美國國立圖書館建立的醫(yī)學檢索工具,收集全世界1966年以來3700種雜志公開發(fā)表的文獻,網(wǎng)址是:;(4)Ovid:由Ovid公司開發(fā)的在線效勞器,它包括了以上所有網(wǎng)址的效勞,并且有大多數(shù)醫(yī)學雜志的全文效勞,網(wǎng)址是:;(5)未發(fā)表的證據(jù),包括目前正在進行研究的隨機對照研究。(1)英國建立的電子圖書館Cochrane,網(wǎng)址是:;(282八、Meta分析

八、Meta分析83Meta分析的定義Glass將Meta分析定義為“以綜合現(xiàn)有的發(fā)現(xiàn)為目的,對單個研究結(jié)果的集合的統(tǒng)計分析方法〞,也就是對既往具有相同研究目的的多個研究結(jié)果進行加權(quán)合并和綜合評價的一種方法,可到達增大樣本含量,增加分析結(jié)果可信度的目的。Meta分析的定義Glass將Meta分析定義為“以綜合現(xiàn)有84Meta分析的根本步驟:確定Meta分析的研究目的,確定單個研究報告的入選標準,文獻檢索方法,所要采取的統(tǒng)計分析方法等。查找文獻,Meta分析所要求的研究報告不僅是發(fā)表在期刊雜志上的臨床論文,除了在現(xiàn)有的數(shù)據(jù)庫中進行計算機檢索以外,還需向該研究領(lǐng)域的專家咨詢,以獲取那些方法可靠但因其他原因未被發(fā)表的論文。按事先確定的統(tǒng)計學方法對各個單元研究結(jié)果進行綜合分析。對Meta分析得出的結(jié)論必須經(jīng)靈敏度分析,以明確因果關(guān)系的強度?？偨Y(jié)成文。Meta分析的根本步驟:85Meta分析的質(zhì)量一個高質(zhì)量的Meta分析應包含6個主要方面,如研究設計、合并性、控制和測量可能的偏倚、統(tǒng)計學分析和使用的分析方法、敏感性分析和結(jié)果的應用等,這6個主要方面又進一步分成23個小項。

Meta分析的質(zhì)量一個高質(zhì)量的Meta分析應包含6個主要方面86九、臨床指引(ClinicalGuideline)

九、臨床指引(ClinicalGuideline)87臨床指引的方法臨床指引的制定有三種方法,即基于專家意見的臨床指引、基于一致性方法的臨床指引和基于證據(jù)的臨床指引。臨床指引的方法臨床指引的制定有三種方法,即基于專家意見的臨床88基于專家意見的臨床指引基于專家意見的臨床指引是針對某一臨床問題征求這一領(lǐng)域的專家的意見,然后根據(jù)專家們的建議制定出相應的指引以標準臨床行為,很顯然這種臨床指引往往是經(jīng)驗性的而非分析性的,主觀色彩比較濃。基于專家意見的臨床指引基于專家意見的臨床指引是針對某一臨床問89基于一致性方法的臨床指引基于一致性方法的臨床指引是由代表不同觀點的專家舉行專題會議,對某一臨床問題進行討論,最終取得一致性的意見,形成對所討論的臨床問題的醫(yī)療處理的推薦意見供臨床醫(yī)生參照執(zhí)行。

基于一致性方法的臨床指引基于一致性方法的臨床指引是由代表不同90基于證據(jù)的臨床指引基于證據(jù)的臨床指引是匯總眾多相關(guān)的系統(tǒng)評估結(jié)論,形成對某一特定病的臨床診治標準,用于指導階段性的臨床行為?；谧C據(jù)的臨床指引基于證據(jù)的臨床指引是匯總眾多相關(guān)的系統(tǒng)評估91十、正確認識循證醫(yī)學

十、正確認識循證醫(yī)學92循證醫(yī)學是一項可與人類基因組方案相媲美的偉大工程;一項以人為本的醫(yī)學革命;一個讓全人類共享最新醫(yī)學成果的壯舉。循證醫(yī)學即遵循科學依據(jù)的醫(yī)學,其實踐包括兩個方面:提供證據(jù)和使用證據(jù),其核心是無論醫(yī)生治病,還是制定臨床指引,甚至是國家制定醫(yī)療決策,都應以現(xiàn)有的可獲得的最正確科學研究證據(jù)為依據(jù),并強調(diào)和醫(yī)生的專業(yè)技能和臨床經(jīng)驗相結(jié)合。在循證醫(yī)學中,醫(yī)生有義務將自己獲得的證據(jù)如實告訴患者,告訴患者有那些有效的診斷和治療方法,及這些診斷和治療方法的副作用和價格等,供患者根據(jù)自己的意愿和支付能力進行選擇。---?健康報?2002.4。循證醫(yī)學是一項可與人類基因組方案相媲美的偉大工程;一項以人為93正確認識循證醫(yī)學循證醫(yī)學也并非是包羅萬象或者是提供現(xiàn)成的“菜譜〞以供利用的醫(yī)學模式,循證醫(yī)學強調(diào)證據(jù),但不排斥經(jīng)驗,它仍需要臨床醫(yī)生的主觀能動性(包括經(jīng)驗、習慣和推理),根據(jù)病人的個體差異制定在證據(jù)指引下的個體化治療方案。正確認識循證醫(yī)學循證醫(yī)學也并非是包羅萬象或者是提供現(xiàn)成的“菜94第二局部肺癌的循證治療第二局部肺癌的循證治療95一．早期NSCLC的治療

一．早期NSCLC的治療96早期NSCLC的治療早期NSCLC的標準治療是外科手術(shù),爭論主要集中在手術(shù)切除的范圍和手術(shù)后的輔助治療上。早期NSCLC的治療早期NSCLC的標準治療是外科手術(shù),爭論971．手術(shù)切除范圍:早期NSCLC手術(shù)切除范圍有局限性切除和肺葉或全肺切除,局限性切除包括肺段切除、楔形切除和腫瘤切除三種。1995年北美肺癌研究組(LCSG)完成了一項肺葉切除對局部切除的前瞻性研究,122例肺葉切除的局部復發(fā)率為﹪,82例肺段切除的局部復發(fā)率為15﹪,盡管在長期生存率、手術(shù)死亡率和長期的肺功能的影響上兩組之間沒有統(tǒng)計學上的差異,但這一可信度高的研究提示,局部切除不宜作為早期NSCLC的首選術(shù)式,僅作為不能耐受肺葉切除時的挽救的妥協(xié)性手術(shù)使用,肺葉切除可作為早期NSCLC的標準術(shù)式。

1．手術(shù)切除范圍:早期NSCLC手術(shù)切除范圍有局限性切除和肺982．早期NSCLC術(shù)后輔助治療:近年來發(fā)表的數(shù)項Meta分析根本達成共識,認為以鉑類為根底的術(shù)后化療優(yōu)于術(shù)后放化療,術(shù)后放化療又優(yōu)于術(shù)后放療;術(shù)后放療對完全切除的Ⅰ、Ⅱ期NSCLC的弊大于利;對ⅠA期NSCLC患者術(shù)后沒有必要行輔助化療;對ⅠB、Ⅱ期NSCLC患者建議行術(shù)后輔助化療,但證據(jù)的級別并不很強。2．早期NSCLC術(shù)后輔助治療:近年來發(fā)表的數(shù)項Meta分析99早期NSCLC的非手術(shù)治療3．對因醫(yī)學原因不能手術(shù)或