1.人感染H7N9禽流感方案2017版答案

1.人感染H7N9禽流感方案2017版答案1.人感染H7N9禽流感方案2017版答案1.人感染H7N9禽流感方案2017版答案資料僅供參考文件編號(hào)：2022年4月1.人感染H7N9禽流感方案2017版答案版本號(hào)：A修改號(hào)：1頁次：1.0審核：批準(zhǔn):發(fā)布日期：人感染H7N9禽流感診療方案(2017年第1版)人感染H7N9禽流感是由H7N9亞型禽流感病毒引起的急性呼吸道傳染病。其中重癥肺炎病例常并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)、膿毒性休克、多器官功能障礙綜合征(MODS)，甚至導(dǎo)致死亡。早發(fā)現(xiàn)、早報(bào)告、早診斷、早治療，加強(qiáng)重癥病例救治，中西醫(yī)并重，是有效防控、提高治愈率、降低病死率的關(guān)鍵。我國部分省市人感染H7N9禽流感病例呈散發(fā)分布，相互之間沒有流行病學(xué)關(guān)聯(lián)，流行病學(xué)的主要特征沒有變化，分享到的病毒株遺傳學(xué)特征和既往流行類似。一、病原學(xué)禽流感病毒屬正粘病毒科，病毒顆粒呈多形性,其中球形直徑80-120nm,有囊膜。基因組為分節(jié)段單股負(fù)鏈RNA。依據(jù)其外膜血凝素(H)和神經(jīng)氨酸酶(N)蛋白抗原性不同,目前可分為18個(gè)H亞型(H1-H18)和11個(gè)N亞型(N1-N11)。禽流感病毒屬甲型流感病毒屬，除感染禽外,還可感染人、豬、馬、水貂和海洋哺乳動(dòng)物?？筛腥救说那萘鞲胁《緛喰蜑镠5N1、H7N9、H9N2、H7N7、H7N2、H7N3、H5N6、H10N8等,近些年主要為人感染H7N9禽流感病毒。H7N9禽流感病毒為新型重配病毒,編碼HA的其內(nèi)部基因來自于H7N3，編碼NA的基因來源于H7N9，其6個(gè)內(nèi)部基因來自于兩個(gè)不同源的H9N2禽流感病毒。與H5N1禽流感病毒不同，H7N9禽流感病毒對(duì)禽類的致病力很弱，在禽類間易于傳播且難以發(fā)現(xiàn)，增加了人感染的機(jī)會(huì)。禽流感病毒普遍對(duì)熱敏感,加熱至65℃30分鐘或100℃2分鐘以上可滅活。對(duì)低溫抵抗力較強(qiáng)，在4℃水中或有甘油存在的情況下可保持活力1年以上。二、流行病學(xué)(一)傳染源。為攜帶H7N9禽流感病毒的禽類。目前，大部分為散發(fā)病例，有數(shù)起家庭聚焦性發(fā)病，尚無持續(xù)人際間傳播的證據(jù)，應(yīng)警惕醫(yī)院感染的發(fā)生。(二)傳播途徑。經(jīng)呼吸道傳播或密切接觸感染的禽類分泌物或排泄物而獲得感染；或通過接觸病毒污染的環(huán)境感染。(三)高危人群。在發(fā)病前10天接觸過禽類或者到過活禽市場者，特別是中老年人。三、發(fā)病機(jī)制和病理人類上呼吸道組織和氣管主要分布有唾液酸α-2，6型受體(人流感病毒受體)；人類肺組織分布有唾液酸α-2，3型受體(禽流感病毒受體)和唾液酸α-2，6型受體。H7N9禽流感病毒可以同時(shí)結(jié)合唾液酸α-2，3型受體和唾液酸α-2，6型受體，但H7血凝素與唾液酸α-2，3型受體親合力更高，較季節(jié)性流感病毒更容易感染人的下呼吸道上皮細(xì)胞，病毒可持續(xù)復(fù)制，重癥病例病毒核酸陽性可持續(xù)3周以上。H7N9禽流感病毒感染人體后，可以誘發(fā)細(xì)胞因子風(fēng)暴，如干擾素誘導(dǎo)蛋白10(IP-10)、單核細(xì)胞趨化蛋白-1、白細(xì)胞介素6和8(IL-6，IL-8)等，導(dǎo)致全身炎性發(fā)應(yīng)，可出現(xiàn)ARDS、休克及MODS。病理檢查顯示肺急性滲出性炎癥改變，肺出血、彌漫性肺泡操作和透明膜形成等。四、臨床表現(xiàn)潛伏期多為7天以內(nèi)，也可長達(dá)10天。(一)癥狀、體征肺炎為主要臨床表現(xiàn)，患者常出現(xiàn)發(fā)熱,咳嗽,咳痰，可伴有頭痛、肌肉酸痛、腹瀉或嘔吐等癥狀。重癥患者病情發(fā)展迅速,多在發(fā)病3-7天出現(xiàn)重癥肺炎,體溫大多持續(xù)在39℃以上,出現(xiàn)呼吸困難,可伴有咯血痰。?？焖龠M(jìn)展為ARDS、膿毒性休克和MODS少數(shù)患者可為輕癥，僅表現(xiàn)為發(fā)熱伴上呼吸道感染癥狀。(二)實(shí)驗(yàn)室檢查1、血常規(guī)。白細(xì)胞總數(shù)一般不高或降低。重癥患者淋巴細(xì)胞、血小板減少。2、血生化檢查。多有C反應(yīng)蛋白、肌酸激酶、乳酸脫氫酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高,肌紅蛋白可升高。3、病原學(xué)檢測。采集呼吸道標(biāo)本(如鼻咽分泌物、痰、氣道呼出物、支氣管肺泡灌洗液)送檢，下呼吸道標(biāo)本檢測陽性率高于上呼吸道標(biāo)本。標(biāo)本留取后應(yīng)及時(shí)送檢。(1)核酸檢測。對(duì)可疑人感染H7N9禽流感病例宜首選核酸檢測。對(duì)重癥病例應(yīng)定期檢測呼吸道分泌物核酸，直至陰轉(zhuǎn)。(2)甲型流感病毒通用型抗原檢測：呼吸道標(biāo)本甲型流感病毒通用型抗原快速檢測H7N9禽流感病毒陽性率低。對(duì)高度懷疑人感染H7N9禽流感病例，應(yīng)盡快送檢呼吸道標(biāo)本檢測核酸。(3)病毒分離。從患者呼吸道標(biāo)本中分離H7N9禽流感病毒。(4)血清學(xué)檢測：動(dòng)態(tài)檢測急性期和恢復(fù)期雙份血清H7N9禽流感病特異性抗體水平呈4倍或以上升高。(三)胸部影像學(xué)檢查。發(fā)生肺炎的患者肺內(nèi)出現(xiàn)片狀陰影。重癥患者病變進(jìn)展迅速,常呈雙肺多發(fā)磨玻璃影及肺實(shí)變影像,可合并少量胸腔積液。發(fā)生ARDS時(shí),病變分布廣泛。(四)預(yù)后。人感染H7N9禽流感重癥患者預(yù)后差。影響預(yù)后的因素可能包括患者年齡、基礎(chǔ)疾病、合并癥等。五、診斷與鑒別診斷(一)診斷。1、流行病學(xué)史。發(fā)病前10天內(nèi)，有接觸禽類及其分泌物、排泄物，或者到過活禽市場，或者與人感染H7N9禽流感病例有密切接觸史。2、診斷標(biāo)準(zhǔn)(1)疑似病例：符合上述流行病學(xué)史和臨床表現(xiàn)，尚無病原學(xué)檢測結(jié)果。(2)確診病例：有上述臨床表現(xiàn)和病毒學(xué)檢測陽性(3)重癥病例：符合下列1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)或≥3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)者可診斷為重癥病例。主要標(biāo)準(zhǔn)：①需要?dú)夤懿骞苄袡C(jī)械通氣治療；②膿毒性休克經(jīng)積極液體復(fù)蘇后仍需要血管活性藥物治療。次要標(biāo)準(zhǔn)：①呼吸頻率≥30次/分；②氧合指數(shù)≤250mmHg；③多肺葉浸潤；④意識(shí)障礙和(或)定向障礙；⑤血尿素氮≥L；⑥收縮壓＜90mmHg需要積極的液體復(fù)蘇。3.易發(fā)展為重癥的危險(xiǎn)因素。(1)年齡≥65歲。(2)合并嚴(yán)重基礎(chǔ)病或特殊臨床情況，如心臟或肺部基礎(chǔ)疾病、高血壓、糖尿病、肥胖、腫瘤、免疫抑制狀態(tài)、孕產(chǎn)婦等。(3)發(fā)病后持續(xù)高熱（T≥39度）。(4)淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)降低。(5)CRP、LDH及CK持續(xù)增高。(6)胸部影像學(xué)提示肺炎快速進(jìn)展。(二)鑒別診斷。主要依靠病原學(xué)鑒別診斷。六、治療(一)隔離治療。對(duì)疑似病例和確診病例應(yīng)盡早隔離治療。(二)對(duì)癥治療。根據(jù)患者缺氧程度可采用鼻導(dǎo)管、經(jīng)鼻高流量氧療、開放面罩及儲(chǔ)氧面罩進(jìn)行氧療。高熱者可進(jìn)行物理降濁，或應(yīng)用解熱藥物?？人钥忍祰?yán)重者可給予止咳祛痰藥物。(三)抗病毒治療。對(duì)懷疑人感染H7N9禽流感的患者應(yīng)盡早應(yīng)用抗流感病毒藥物。1.抗病毒藥物使用原則。(1)在使用抗病毒藥物之前宜留取呼吸道標(biāo)本。(2)抗病毒藥物應(yīng)盡早使用，無需要等待病原學(xué)檢測結(jié)果。2.抗病毒藥物。(1)神經(jīng)氨酸酶抑制劑:①奧司他韋（Oseltamivir）:成人劑量每次75mg，每日2次，療程5-7天，重癥病例劑量可加倍，療程可適當(dāng)延長。1歲及以上年齡的兒童患者應(yīng)根據(jù)體重給藥（宜選擇兒童劑型）。②帕拉米韋（Peramivir）:重癥病例或無法口服者可用帕拉米韋氯化鈉注射液，成人用量為300-600mg，靜脈滴注，每日1次，常規(guī)療程5-7天，可根據(jù)臨床需要調(diào)整。③扎那米韋（Zanamivir）:適用于7歲以上人群。每日2次，間隔12小時(shí)；每次10mg（分兩次吸入）。不建議用于重癥或有并發(fā)癥的患者。2.離子通道M2阻滯劑:目前監(jiān)測資料提示所有H7N9禽流感病毒對(duì)金剛烷胺和金剛乙胺耐藥,不建議使用。(四)中醫(yī)藥辯證論治。1、熱毒犯肺,肺失宣降（疑似病例或確診病例病情輕者）。癥狀：發(fā)熱,咳嗽,甚者喘促，少痰,或頭痛,或肌肉關(guān)節(jié)疼痛。舌紅苔薄，脈數(shù)滑。治法：清熱解毒，宣肺止咳。參考處方和劑量：銀翹散、白虎湯、宣白承氣湯。金銀花30g、連翹15g、炒杏仁15g、生石膏30g知母10g、桑白皮15g、全瓜蔞30g、青蒿15g黃芩15g、麻黃6g、生甘草6g水煎服,每日1—2劑,每4—6小時(shí)口服一次。加減：咳嗽甚者加枇杷葉、浙貝母。中成藥：可選擇疏風(fēng)解毒膠囊、連花清瘟膠囊、金蓮清熱泡騰片等具有清熱解毒，宣肺止咳功效的藥物。2.熱毒壅肺,內(nèi)閉外脫證（臨床表現(xiàn)高熱、ARDS、膿毒性休克等患者）。癥狀:高熱,咳嗽,痰少難咯,憋氣,喘促,咯血,或見痰中帶血，伴四末不溫,四肢厥逆,躁擾不安,甚則神昏譫語。舌暗紅，脈沉細(xì)數(shù)或脈微欲絕。治法：解毒瀉肺,益氣固脫。參考處方和劑量：宣白承氣湯這、參萸湯、參附湯。生大黃10g、全瓜蔞30g、炒葶藶子30g、人參15g生石膏30g、梔子10g、虎杖15g、制附子10g山萸肉15g水煎服,每日1－2劑,每4－6小時(shí)口服或鼻飼一次。加減：高熱、神志恍惚、甚至神昏譫語者,上方送服安官牛黃丸;肢冷、汗出淋漓者加煅龍骨、煅牡蠣;中成藥：可選擇參麥注射液、參附注射液、痰熱清注射液、血必清注射液、喜炎平注射液、熱毒寧注射液。3.以上中藥湯劑、中成藥和中藥注射液不作為預(yù)防使用，宜盡早中藥治療。(五)加強(qiáng)支持治療和，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，防治繼發(fā)感染。一旦出現(xiàn)繼發(fā)感染征 象或存在感染的高危因素，應(yīng)合理選擇抗菌藥物治療。(六)重癥病例的治療。采取抗病毒、抗休克、糾正低氧血癥、防治MODS和繼發(fā)感染、維持水電解質(zhì)平衡等綜合措施。對(duì)出現(xiàn)呼吸功能障礙者給予吸氧及其他相應(yīng)呼吸支持，發(fā)生其他并發(fā)癥的患者應(yīng)積極采取相應(yīng)治療。1.氧療?；颊卟∏槌霈F(xiàn)下列情況之一，應(yīng)進(jìn)行氧療：①吸空氣時(shí)SpO2＜92%。②呼吸增快（呼吸頻率＞24bmp）呼吸困難或窘迫。2.呼吸功能支持。機(jī)械通氣:患者經(jīng)氧療2小時(shí)，pO2仍＜92%，或呼吸困難、呼吸窘迫改善不明顯時(shí)，宜進(jìn)行機(jī)械通氣治療。可參照ARDS機(jī)械通氣的原則進(jìn)行治療。ARDS治療中可發(fā)生縱隔氣腫、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎等并發(fā)癥，應(yīng)引起注意。無創(chuàng)正壓通氣:出現(xiàn)呼吸窘迫和(或)低氧血癥、氧療效果不佳的患者,早期可嘗試使用無創(chuàng)通氣。推薦使用口鼻面罩。無創(chuàng)通氣治療1-2小時(shí)無改善，需及早考慮實(shí)施有創(chuàng)通氣。有創(chuàng)正壓通氣:運(yùn)用ARDS保護(hù)性通氣策略，采用小潮氣量，合適的PEEP，積極的肺復(fù)張，嚴(yán)重時(shí)采取俯臥位通氣。有條件的可根據(jù)病情選擇體外膜氧合（ECMO）。七、醫(yī)院感染與控制根據(jù)呼吸道及密切接觸傳播途徑采取預(yù)防和控制措施，加強(qiáng)個(gè)人防護(hù)。在疾病的不同階段，針對(duì)不同的有創(chuàng)操作，采取相應(yīng)措施，預(yù)防繼發(fā)感染。具體措施參考國家衛(wèi)生計(jì)生委制定的人感染H7N9禽流感醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南等相關(guān)技術(shù)方案執(zhí)行。八、解除隔離標(biāo)準(zhǔn)人感染H7N9禽流感住院患者，間隔24小時(shí)病毒核酸檢測2次陰性，解除隔離。\人感染H7N9禽流感早診早治專家共識(shí)早診早治對(duì)于加強(qiáng)人感染H7N9禽流感（以下簡稱H7N9）醫(yī)療救治工作、降低病死率有著重要作用。在《人感染H7N9禽流感診療方案（2017年第1版）》（以下簡稱《診療方案》）基礎(chǔ)上，通過分析總結(jié)近期H7N9醫(yī)療救治情況，現(xiàn)就H7N9早診早治工作形成以下共識(shí)：一、早期診斷（一）對(duì)于發(fā)熱伴呼吸道癥狀（咳嗽和/或咽痛）患者要詳細(xì)詢問其流行病學(xué)史。（二）對(duì)可疑H7N9病例要及時(shí)規(guī)范采集呼吸道標(biāo)本進(jìn)行病原學(xué)及相關(guān)檢測，宜首選核酸檢測，盡可能采集下呼吸道標(biāo)本。二、早期治療（一）對(duì)疑似或確診的H7N9病例以及流感流行季節(jié)出現(xiàn)發(fā)熱伴呼吸道癥狀、具備重癥危險(xiǎn)因素的患者，要在發(fā)病48小時(shí)內(nèi)盡早應(yīng)用抗流感病毒藥物,不必等待病原學(xué)檢測結(jié)果。（二）如癥狀無改善或持續(xù)惡化，對(duì)發(fā)病時(shí)間已超過48小時(shí)的患者，也要進(jìn)行抗流感病毒治療。（三）抗流感病毒藥物選擇。一是首選神經(jīng)氨酸酶抑制劑，如奧司他韋、帕拉米韋和扎那米韋。二是重癥病例以及有重癥危險(xiǎn)因素、無法經(jīng)胃腸給藥或胃腸功能減弱的患者，建議使用帕拉米韋注射液。（四）對(duì)癥和支持治療方案參照《診療方案》執(zhí)行。三、轉(zhuǎn)診（一）對(duì)于疑似或確診的H7N9病例以及流感流行季節(jié)出現(xiàn)發(fā)熱伴呼吸道癥狀、具備重癥危險(xiǎn)因素的患者，不具備診療能力的醫(yī)療機(jī)構(gòu)要給予必要干預(yù)并及時(shí)轉(zhuǎn)診。（二）對(duì)H7N9重癥病例或有重癥高危因素的病例要盡快轉(zhuǎn)至定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行救治。不具備轉(zhuǎn)診條件的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要向上級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門報(bào)告并妥善處置。中東呼吸綜合征病例診療方案（2015年版）一、前言2012年9月沙特首次報(bào)告了2例臨床表現(xiàn)類似于SARS的新型冠狀病毒感染病例。2013年5月23日，世界衛(wèi)生組織（WHO）將這種新型冠狀病毒感染疾病命名為“中東呼吸綜合征”(MiddleEastRespiratorySyndrome，MERS)。截至2015年6月10日，全球共有25個(gè)國家累計(jì)報(bào)告MERS實(shí)驗(yàn)室確診病例1231例，其中死亡451例，病死率%。韓國自2015年5月20日確診首例輸入性病例，截至6月10日，累計(jì)報(bào)告確診病例108例，其中根據(jù)WHO通報(bào)的MERS疫情，結(jié)合文獻(xiàn)報(bào)道，對(duì)《中東呼吸綜合征病例診療方案（2014年版）》進(jìn)行修訂。二、病原學(xué)中東呼吸綜合征冠狀病毒（MERS-CoV）屬于冠狀病毒科,β類冠狀病毒的2c亞群，是一種具有包膜、基因組為線性非節(jié)段單股正鏈的RNA病毒。病毒粒子呈球形，直徑為120-160nm?；蚪M全長約30kb。病毒受體為二肽基肽酶4（Dipeptidylpeptidase4，DPP4,也稱為CD26），該受體與ACE2類似，主要分布于人深部呼吸道組織，可以部分解釋MERS臨床癥狀嚴(yán)重性。2014年分別從沙特地區(qū)一個(gè)MERS-CoV感染病人及其發(fā)病前接觸過的單峰駱駝體內(nèi)分離出基因序列完全相同的MERS-CoV，同時(shí)在埃及、卡塔爾和沙特其他地區(qū)的駱駝中也分離到和人感染病例分離病毒株相匹配的病毒，并在非洲和中東的駱駝中發(fā)現(xiàn)MERS-CoV抗體，因而駱駝可能是人類感染來源。但不排除蝙蝠或其他動(dòng)物也可能是中東呼吸綜合征冠狀病毒的自然宿主。該病毒被病原學(xué)特征仍不完全清楚，病毒結(jié)構(gòu)、性狀、生物學(xué)和分子生物學(xué)特征還有待于進(jìn)一步的研究。三、流行病學(xué)截至2015年6月10日，中東呼吸綜合征已在中東地區(qū)（10個(gè)：沙特、阿聯(lián)酋、約旦、卡塔爾、科威特、阿曼、也門、埃及、黎巴嫩和伊朗）、歐洲（8個(gè)：法國、德國、意大利、英國、希臘、荷蘭、奧地利和英國）、非洲（2個(gè)：突尼斯和阿爾及利亞）、亞洲（4個(gè)：馬來西亞、菲律賓、韓國、中國）與美洲（1個(gè)：美國）等25個(gè)國家報(bào)告。自MERS發(fā)現(xiàn)以來，包括沙特、韓國、阿聯(lián)酋、英國、法國等在內(nèi)的國家報(bào)告了至少10起聚集病例，多發(fā)生在醫(yī)院和家庭。此次韓國中東呼吸綜合征疫情的多數(shù)病例為醫(yī)院感染。根據(jù)目前已知的病毒學(xué)、臨床和流行病學(xué)資料，中東呼吸綜合征冠狀病毒已具備一定的人傳人能力，雖然大多數(shù)第二代病例發(fā)生在醫(yī)務(wù)人員、在院的其他病人或探視的家屬，尚無證據(jù)表明該病毒具有持續(xù)人傳人的能力，但應(yīng)警惕社區(qū)傳播的可能性。MERS-CoV的確切來源和向人類傳播的準(zhǔn)確模型尚不清楚。從現(xiàn)有的資料看，單峰駱駝可能為MERS-CoV的中間宿主。人可能通過接觸含有病毒的單峰駱駝的分泌物、排泄物（尿、便）、未煮熟的乳制品或肉而感染。而人際間主要通過飛沫經(jīng)呼吸道傳播，也可通過密切接觸患者的分泌物或排泄物而傳播。由于我國與中東地區(qū)、韓國等疫情發(fā)生地存在商務(wù)、宗教交流、旅游等人員往來，不能排除疫情輸入風(fēng)險(xiǎn)。盡管輸入性疫情引發(fā)我國境內(nèi)大范圍播散的風(fēng)險(xiǎn)較低，但仍應(yīng)當(dāng)密切監(jiān)測可能來自疫情發(fā)生地的輸入性病例。四、發(fā)病機(jī)制和病理MERS的發(fā)病機(jī)制可能與SARS有相似之處，可發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征和急性腎功能衰竭等多器官功能衰竭。冠狀病毒入侵首先通過表面的S蛋白和（或）HE蛋白與宿主細(xì)胞的表面受體相結(jié)合。第一群冠狀病毒（HCoV-229E）能特異地與人類氨肽酶N(aminopeptidase)結(jié)合。第二群冠狀病毒（如HCoV-NL63和SARS-CoV）與ACE2結(jié)合，還可同時(shí)與9-O-乙酰神經(jīng)氨酸分子結(jié)合。中東呼吸綜合征冠狀病毒的受體則為DPP4。病理主要表現(xiàn)為：肺充血和炎性滲出、雙肺散在分布結(jié)節(jié)和間質(zhì)性肺炎。從目前中東呼吸綜合征病例的發(fā)展進(jìn)程來看，可能存在過度炎癥反應(yīng)。其詳細(xì)機(jī)制仍有待于在臨床實(shí)踐和基礎(chǔ)研究中進(jìn)一步闡明。五、臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查（一）臨床表現(xiàn)。1.潛伏期。該病的潛伏期為2-14天。2.臨床表現(xiàn)。早期主要表現(xiàn)為發(fā)熱、畏寒、乏力、頭痛、肌痛等，隨后出現(xiàn)咳嗽、胸痛、呼吸困難，部分病例還可出現(xiàn)嘔吐、腹痛、腹瀉等癥狀。重癥病例多在一周內(nèi)進(jìn)展為重癥肺炎，可發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征、急性腎功能衰竭、甚至多臟器功能衰竭。年齡大于65歲，肥胖，患有其它疾病（如肺部疾病、部分病例可無臨床癥狀或僅表現(xiàn)為輕微的呼吸道癥狀，無發(fā)熱、腹瀉和肺炎。（二）影像學(xué)表現(xiàn)。發(fā)生肺炎者影像學(xué)檢查根據(jù)病情的不同階段可表現(xiàn)為單側(cè)至雙側(cè)的肺部影像學(xué)改變，主要特點(diǎn)為胸膜下和基底部分布，磨玻璃影為主，可出現(xiàn)實(shí)變影。部分病例可有不同程度胸腔積液。（三）實(shí)驗(yàn)室檢查。1.一般實(shí)驗(yàn)室檢查。（1）血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)一般不高，可伴有淋巴細(xì)胞減少。（2）血生化檢查：部分患者肌酸激酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、乳酸脫氫酶、肌酐等升高。2.病原學(xué)相關(guān)檢查。主要包括病毒分離、病毒核酸檢測。病毒分離為實(shí)驗(yàn)室檢測的“金標(biāo)準(zhǔn)”；病毒核酸檢測可以用于早期診斷。及時(shí)留取多種標(biāo)本（咽拭子、鼻拭子、鼻咽或氣管抽取物、痰或肺組織，以及血液和糞便）進(jìn)行檢測，其中以下呼吸道標(biāo)本陽性檢出率更高。（1）病毒核酸檢測（PCR）。以RT-PCR（最好采用real-timeRT-PCR）法檢測呼吸道標(biāo)本中的MERS-CoV核酸。（2）病毒分離培養(yǎng)?？蓮暮粑罉?biāo)本中分離出MERS-CoV,但一般在細(xì)胞中分離培養(yǎng)較為困難。六、臨床診斷（一）疑似病例。1.流行病學(xué)史。發(fā)病前14天內(nèi)有中東地區(qū)和疫情暴發(fā)的地區(qū)旅游或居住史；或與疑似/臨床診斷/確診病例有密切接觸史。2.臨床表現(xiàn)。難以用其他病原感染解釋的發(fā)熱，伴呼吸道癥狀。（二）臨床診斷病例。1.滿足疑似病例標(biāo)準(zhǔn)，僅有實(shí)驗(yàn)室陽性篩查結(jié)果（如僅呈單靶標(biāo)PCR或單份血清抗體陽性）的患者。2.滿足疑似病例標(biāo)準(zhǔn)，因僅有單份采集或處理不當(dāng)?shù)臉?biāo)本而導(dǎo)致實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果陰性或無法判斷結(jié)果的患者。（三）確診病例。具備下述4項(xiàng)之一，可確診為中東呼吸綜合征實(shí)驗(yàn)室確診病例：1.至少雙靶標(biāo)PCR檢測陽性。2.單個(gè)靶標(biāo)PCR陽性產(chǎn)物，經(jīng)基因測序確認(rèn)。3.從呼吸道標(biāo)本中分離出MERS-CoV。4.恢復(fù)期血清中MERS-CoV抗體較急性期血清抗體水平陽轉(zhuǎn)或呈4倍以上升高。七、鑒別診斷主要與流感病毒、SARS冠狀病毒等呼吸道病毒和細(xì)菌等所致的肺炎進(jìn)行鑒別。八、治療（一）基本原則。1.根據(jù)病情嚴(yán)重程度評(píng)估確定治療場所：疑似、臨床診斷和確診病例應(yīng)在具備有效隔離和防護(hù)條件的醫(yī)院隔離治療；危重病例應(yīng)盡早入重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）治療。轉(zhuǎn)運(yùn)過程中嚴(yán)格采取隔離防護(hù)措施。2.一般治療與密切監(jiān)測。（2）定期復(fù)查血常規(guī)、尿常規(guī)、血?dú)夥治?、血生化及胸部影像。?）根據(jù)氧飽和度的變化，及時(shí)給予有效氧療措施，包括鼻導(dǎo)管、面罩給氧，必要時(shí)應(yīng)進(jìn)行無創(chuàng)或有創(chuàng)通氣等措施。3.抗病毒治療。目前尚無明確有效的抗MERS冠狀病毒藥物。體外試驗(yàn)表明，利巴韋林和干擾素-α聯(lián)合治療，具有一定抗病毒作用，但臨床研究結(jié)果尚不確定?？稍诎l(fā)病早期試用抗病毒治療，使用過程中應(yīng)注意藥物的副作用。4.抗菌藥物治療。避免盲目或不恰當(dāng)使用抗菌藥物，加強(qiáng)細(xì)菌學(xué)監(jiān)測，出現(xiàn)繼發(fā)細(xì)菌感染時(shí)應(yīng)用抗菌藥物。5.中醫(yī)中藥治療。依據(jù)文獻(xiàn)資料，結(jié)合中醫(yī)治療“溫病，風(fēng)溫肺熱”等疾病的經(jīng)驗(yàn)，在中醫(yī)醫(yī)師指導(dǎo)下辨證論治：（1）邪犯肺衛(wèi)。主癥：發(fā)熱，咽痛，頭身疼痛，咳嗽少痰，乏力倦怠，納食呆滯等。治法：解毒宣肺，扶正透邪推薦方劑：銀翹散合參蘇飲。常用藥物：銀花，連翹，荊芥，薄荷，蘇葉，前胡，牛蒡子，桔梗，西洋參，甘草等。推薦中成藥：連花清瘟顆粒（膠囊），清肺消炎丸，疏風(fēng)解毒膠囊，雙黃連口服液等。（2）邪毒壅肺。主癥：高熱，咽痛，咳嗽痰少，胸悶氣短，神疲乏力，甚者氣喘，腹脹便秘等。治法：清熱瀉肺，解毒平喘推薦方劑：麻杏石甘湯、宣白承氣湯合人參白虎湯。常用藥物：麻黃，杏仁，生石膏，知母，浙貝母，桑白皮，西洋參等。加減：腑實(shí)便秘者合桃仁承氣湯。可根據(jù)病情選用中藥注射液：熱毒寧注射液，痰熱清注射液，血必凈注射液，清開靈注射液等。（3）正虛邪陷。主癥：高熱喘促，大汗出，四末不溫，或伴見神昏，少尿或尿閉。治法：回元固脫，解毒開竅推薦方劑：生脈散合參附湯加服安宮牛黃丸。常用藥物：紅參，麥冬，五味子，制附片，山萸肉等。可根據(jù)病情選用中藥注射液：生脈注射液，參附注射液，參麥注射液。（4）正虛邪戀。主癥：乏力倦怠，納食不香，午后低熱，口干咽干，或咳嗽。治法：益氣健脾，養(yǎng)陰透邪推薦方劑：沙參麥門冬湯合竹葉石膏湯。常用藥物：沙參，麥冬，白術(shù)，茯苓，淡竹葉，生石膏，山藥，陳皮等。（二）重癥病例的治療建議。重癥和危重癥病例的治療原則是在對(duì)癥治療的基礎(chǔ)上，防治并發(fā)癥，并進(jìn)行有效的器官功能支持。實(shí)施有效的呼吸支持（包括氧療、無創(chuàng)／有創(chuàng)機(jī)械通氣）、循環(huán)支持、肝臟和腎臟支持等。有創(chuàng)機(jī)械通氣治療效果差的危重癥病例，有條件的醫(yī)院可實(shí)施體外膜氧合支持技術(shù)。維持重癥和危重癥病例的胃腸道功能，適時(shí)使用微生態(tài)調(diào)節(jié)制劑。詳見國家衛(wèi)生計(jì)生委重癥流感病例治療措施。九、出院標(biāo)準(zhǔn)體溫基本正常、臨床癥狀好轉(zhuǎn)，病原學(xué)檢測間隔2-4天，連續(xù)兩次陰性，可出院或轉(zhuǎn)至其他相應(yīng)科室治療其他疾病。中東呼吸綜合征醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（2015年版）根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）通報(bào)的“中東呼吸綜合征”(MiddleEastRespiratorySyndrome，MERS)疫情，部分國家出現(xiàn)聚集性疫情和醫(yī)務(wù)人員感染。根據(jù)沙特阿拉伯對(duì)402例MERS感染病例的統(tǒng)計(jì)資料顯示，醫(yī)務(wù)人員感染者占27%，醫(yī)務(wù)人員感染者中%無癥狀或癥狀輕微。近期，韓國出現(xiàn)MERS疫情，截止到2015年6月10日韓國衛(wèi)生福利部通報(bào)該國確診病例達(dá)108例，其中死亡9例，絕大多數(shù)為醫(yī)院內(nèi)獲得。由此表明MERS病毒已具備一定的人傳人能力，但尚無證據(jù)表明該病毒具有持續(xù)人傳人的能力。但由于本次韓國暴發(fā)病例較多，應(yīng)警惕社區(qū)傳播的可能性。根據(jù)WHO通報(bào)的MERS疫情，結(jié)合文獻(xiàn)報(bào)道，對(duì)《中東呼吸綜合征醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（2014版）》進(jìn)行修訂?；疽螅ㄒ唬└骷?jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門會(huì)同中醫(yī)藥管理部門應(yīng)根據(jù)疫情變化趨勢，指定中東呼吸綜合征患者的定點(diǎn)救治醫(yī)療機(jī)構(gòu)并建立轉(zhuǎn)運(yùn)流程。（二）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)MERS的流行病學(xué)特點(diǎn)，針對(duì)傳染源、傳播途徑和易感人群三個(gè)環(huán)節(jié)，結(jié)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)際情況，制訂醫(yī)院感染防控預(yù)案、工作流程并進(jìn)行演練。（三）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)所有醫(yī)務(wù)人員開展相應(yīng)的培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)就診者患中東呼吸綜合征的警惕性及醫(yī)院感染預(yù)防與控制的意識(shí)，做到早發(fā)現(xiàn)、早隔離、早診斷、早報(bào)告、早治療。（四）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)依據(jù)疫情變化趨勢建立中東呼吸綜合征早期篩查和醫(yī)院感染監(jiān)測工作流程，嚴(yán)格落實(shí)預(yù)檢分診及首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制，發(fā)現(xiàn)疑似、臨床診斷或確診中東呼吸綜合征感染患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)按照衛(wèi)生計(jì)生行政部門的要求，做好相應(yīng)處置工作。（五）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)重視并落實(shí)消毒、隔離和防護(hù)工作，為醫(yī)務(wù)人員提供充足的防護(hù)用品，確保診療區(qū)域的工作環(huán)境達(dá)到切斷傳播途徑、保護(hù)醫(yī)務(wù)人員安全救治患者的需求。（六）嚴(yán)格按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》，做好醫(yī)療器械、污染物品、物體表面、地面等的清潔與消毒；按照《醫(yī)院空氣凈化管理規(guī)范》要求進(jìn)行空氣消毒。（七）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)合理安排醫(yī)務(wù)人員的工作，勞逸結(jié)合，并及時(shí)對(duì)其健康情況進(jìn)行監(jiān)測，注意監(jiān)測醫(yī)務(wù)人員的體溫和呼吸系統(tǒng)的癥狀。（八）在診療中東呼吸綜合征感染患者過程中產(chǎn)生的醫(yī)療廢物，應(yīng)根據(jù)《醫(yī)療廢物處理?xiàng)l例》和《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處置和管理。醫(yī)院感染預(yù)防與控制（一）發(fā)熱門（急）診。1.建筑布局和工作流程應(yīng)當(dāng)符合上級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門的設(shè)置條件及《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)要求。2.未設(shè)立發(fā)熱門（急）診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)建立患者就地隔離的應(yīng)急預(yù)案，發(fā)現(xiàn)疑似病例，應(yīng)就地隔離，及時(shí)上報(bào)當(dāng)?shù)匦l(wèi)生計(jì)生行政部門，妥善轉(zhuǎn)運(yùn)至定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。3.應(yīng)當(dāng)配備數(shù)量充足、符合要求的消毒用品和防護(hù)用品。4.醫(yī)務(wù)人員在診療工作中應(yīng)當(dāng)遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防和額外預(yù)防相結(jié)合的原則。嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生、消毒、隔離及個(gè)人防護(hù)等措施。5.如果發(fā)現(xiàn)疑似、臨床診斷或確診MERS病例，在轉(zhuǎn)出前應(yīng)按照“（二）收治疑似、臨床診斷或確診中東呼吸綜合征患者的病區(qū)（房）”中的防護(hù)要求進(jìn)行個(gè)人防護(hù)，并對(duì)診療過程可能暴露的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估。6.疑似、臨床診斷或確診中東呼吸綜合征患者在轉(zhuǎn)運(yùn)過程中應(yīng)戴外科口罩并采取相應(yīng)隔離防護(hù)措施，避免疾病的傳播。（二）收治疑似、臨床診斷或確診中東呼吸綜合征患者的病區(qū)（房）。1.建筑布局和工作流程應(yīng)當(dāng)符合上級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門的設(shè)置條件和《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)要求。2.應(yīng)當(dāng)配備數(shù)量充足、符合要求的消毒用品和防護(hù)用品。3.患者安置原則：隔離病房應(yīng)通風(fēng)良好，有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)將患者安置到負(fù)壓隔離病房，參照國家相關(guān)規(guī)定監(jiān)測負(fù)壓運(yùn)行狀況。疑似及臨床診斷病例應(yīng)當(dāng)進(jìn)行單間隔離，經(jīng)實(shí)驗(yàn)室確診的感染患者可以多人安置于同一房間。4.醫(yī)務(wù)人員在診療工作中應(yīng)當(dāng)遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防和額外預(yù)防（飛沫預(yù)防+接觸預(yù)防）相結(jié)合的原則。嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生、消毒、隔離及個(gè)人防護(hù)等措施。在診療患者時(shí)應(yīng)當(dāng)戴外科口罩，如有血液、體液、分泌物、嘔吐物暴露風(fēng)險(xiǎn)時(shí)或進(jìn)行可能產(chǎn)生氣溶膠診療操作時(shí)應(yīng)當(dāng)戴醫(yī)用防護(hù)口罩。戴口罩前和摘口罩后應(yīng)當(dāng)進(jìn)行洗手或手消毒。5.聽診器、溫度計(jì)、血壓計(jì)等醫(yī)療器具和物品實(shí)行專人專用。重復(fù)使用的醫(yī)療器具應(yīng)當(dāng)參照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》款和《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心第2部分：清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范》6款中“關(guān)于突發(fā)原因不明的傳染病病原體污染的診療器械、器具和物品的處理流程”進(jìn)行處置。6.醫(yī)療廢物的處置遵循《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》的要求，雙層封裝后按照當(dāng)?shù)氐某Ｒ?guī)處置流程進(jìn)行處置。7.患者的活動(dòng)原則上限制在隔離病房內(nèi)，若確需離開隔離病房或隔離區(qū)域時(shí)，應(yīng)當(dāng)采取相應(yīng)措施防止造成病原體的傳播。8.患者出院、轉(zhuǎn)院后應(yīng)當(dāng)按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》制訂詳細(xì)且可操作的終末消毒清潔流程，并按該流程的要求對(duì)病房進(jìn)行終末消毒清潔。9.制訂并落定探視制度，不設(shè)陪護(hù)。若必須探視時(shí)，應(yīng)當(dāng)按照本醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)定做好探視者的防護(hù)。10.患者體溫基本正常、臨床癥狀好轉(zhuǎn)時(shí)，病原學(xué)檢測間隔2-4天，連續(xù)兩次陰性，可根據(jù)相應(yīng)規(guī)定解除隔離措施。（三）醫(yī)務(wù)人員的防護(hù)。1.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)按照標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防和額外預(yù)防（飛沫預(yù)防+接觸預(yù)防）相結(jié)合的原則，遵循《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》的有關(guān)要求，正確選擇并穿脫防護(hù)用品。2．醫(yī)務(wù)人員應(yīng)掌握防護(hù)用品選擇的指征及使用方法，并能正確且熟練地穿脫防護(hù)用品。3.醫(yī)務(wù)人員使用的防護(hù)用品應(yīng)當(dāng)符合國家有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。4.每次接觸患者前后應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵循《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》要求，及時(shí)正確進(jìn)行手衛(wèi)生。5.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)根據(jù)導(dǎo)致感染的風(fēng)險(xiǎn)程度采取相應(yīng)的防護(hù)措施。（1）進(jìn)入隔離病房的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)戴醫(yī)用外科口罩、醫(yī)用乳膠清潔手套、穿防護(hù)服（隔離衣），脫手套及防護(hù)用品后應(yīng)洗手或手消毒。（2）醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行可能受到患者血液、體液、分泌物等物質(zhì)噴濺的操作時(shí)，應(yīng)當(dāng)戴醫(yī)用防護(hù)口罩、醫(yī)用乳膠無菌手套、護(hù)目鏡或防護(hù)面屏、穿防滲防護(hù)服。（3）對(duì)疑似、臨床診斷或確診患者進(jìn)行氣管插管等可能產(chǎn)生氣溶膠的有創(chuàng)操作時(shí)，應(yīng)當(dāng)戴醫(yī)用防護(hù)口罩、醫(yī)用乳膠手套、防護(hù)面屏或呼吸頭罩、穿防滲防護(hù)服。（4）外科口罩、醫(yī)用防護(hù)口罩、護(hù)目鏡或防護(hù)面屏、防護(hù)服等個(gè)人防護(hù)用品被血液、體液、分泌物等污染時(shí)應(yīng)當(dāng)及時(shí)更換。（5）醫(yī)務(wù)人員在診療操作結(jié)束后，應(yīng)及時(shí)離開隔離區(qū)，并及時(shí)更換個(gè)人防護(hù)用品。（6）正確穿戴和脫摘防護(hù)用品，脫去手套或隔離衣后立即洗手或手消毒。（四）對(duì)患者的管理。1.應(yīng)當(dāng)對(duì)疑似、臨床診斷或確診患者及時(shí)進(jìn)行隔離，并按照指定路線由專人引導(dǎo)進(jìn)入病區(qū)。2.患者轉(zhuǎn)運(yùn)和接觸非感染者時(shí)，如病情允許應(yīng)當(dāng)戴外科口罩；對(duì)患者進(jìn)行咳嗽注意事項(xiàng)（咳嗽或者打噴嚏時(shí)用紙巾遮掩口鼻，在接觸呼吸道分泌物后應(yīng)當(dāng)使用流動(dòng)水洗手）和手衛(wèi)生的宣傳教育。3.未解除隔離的患者死亡后，應(yīng)當(dāng)及時(shí)對(duì)尸體進(jìn)行處理。處理方法為：用雙層布單包裹尸體，裝入雙層尸體袋中，由專用車輛直接送至指定地點(diǎn)火化；因民族習(xí)慣和宗教信仰不能進(jìn)行火化的，應(yīng)當(dāng)經(jīng)上述處理后，按照規(guī)定深埋。埃博拉出血熱診療方案（2014年第1版）埃博拉出血熱是由埃博拉病毒引起的一種急性傳染病。主要通過接觸病人或感染動(dòng)物的血液、體液、分泌物和排泄物等而感染，臨床表現(xiàn)主要為突起發(fā)熱、嘔吐、腹瀉、出血和多臟器損害，病死率高，目前在西非流行的扎伊爾型病死率為53%。本病于1976年在非洲首次發(fā)現(xiàn)，主要在烏干達(dá)、剛果、加蓬、蘇丹、科特迪瓦、南非、幾內(nèi)亞、利比里亞、塞拉利昂、尼日利亞等非洲國家流行。2013年12月幾內(nèi)亞出現(xiàn)埃博拉出血熱疫情，逐漸蔓延至利比里亞、塞拉利昂，并有病例輸入至尼日利亞、塞內(nèi)加爾、美國、西班牙。截至2014年10月8日，各國共報(bào)告病例8399例，其中死亡4033例，尼日利亞和塞內(nèi)加爾分別自9月5日和8月29日之后無新發(fā)病例報(bào)告。9月初剛果共和國出現(xiàn)一起埃博拉出血熱暴發(fā)疫情，共計(jì)報(bào)告一、病原學(xué)埃博拉病毒屬絲狀病毒科，為不分節(jié)段的單股負(fù)鏈RNA病毒。病毒呈長絲狀體，可呈桿狀、絲狀、“L”形等多種形態(tài)。毒粒長度平均1000nm，直徑約100nm。病毒有脂質(zhì)包膜，包膜上有呈刷狀排列的突起，主要由病毒糖蛋白組成。埃博拉病毒基因組是不分節(jié)段的負(fù)鏈RNA，大小為，編碼7個(gè)結(jié)構(gòu)蛋白和1個(gè)非結(jié)構(gòu)蛋白。埃博拉病毒可在人、猴、豚鼠等哺乳類動(dòng)物細(xì)胞中增殖，對(duì)Vero和Hela等細(xì)胞敏感。埃博拉病毒可分為本迪布焦型、扎伊爾型、萊斯頓型、蘇丹型和塔伊森林型。其中扎伊爾型毒力最強(qiáng)，蘇丹型次之，萊斯頓型對(duì)人不致病。不同亞型病毒基因組核苷酸構(gòu)成差異較大，但同一亞型的病毒基因組相對(duì)穩(wěn)定。埃博拉病毒對(duì)熱有中度抵抗力，在室溫及4℃存放1個(gè)月后，感染性無明顯變化，60℃滅活病毒需要1小時(shí)，100℃5分鐘即可滅活。該病毒對(duì)紫外線、二、流行病學(xué)特征（一）傳染源。埃博拉出血熱的患者是主要傳染源，尚未發(fā)現(xiàn)潛伏期病人有傳染性;感染埃博拉病毒的大猩猩、黑猩猩、猴、羚羊、豪豬等野生動(dòng)物可為首發(fā)病例的傳染源。目前認(rèn)為埃博拉病毒的自然宿主為狐蝠科的果蝠，但其在自然界的循環(huán)方式尚不清楚。（二）傳播途徑。接觸傳播是本病最主要的傳播途徑?？梢酝ㄟ^接觸病人和被感染動(dòng)物的血液、體液、分泌物、排泄物及其污染物感染。病人感染后血液和體液中可維持很高的病毒含量。醫(yī)護(hù)人員、病人家屬或其他密切接觸者在治療、護(hù)理病人或處理病人尸體過程中，如果沒有嚴(yán)格的防護(hù)措施，容易受到感染。雖然尚未證實(shí)空氣傳播的病例發(fā)生，但應(yīng)予以警惕，做好防護(hù)。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，埃博拉出血熱患者的精液、乳汁中可分離到病毒，故存在相關(guān)途徑傳播的可能性。（三）人群易感性。人類對(duì)埃博拉病毒普遍易感。發(fā)病主要集中在成年人，可能與其暴露或接觸機(jī)會(huì)較多有關(guān)。尚無資料表明不同性別間存在發(fā)病差異。三、發(fā)病機(jī)制與病理改變關(guān)于發(fā)病機(jī)制和病理改變研究較少。埃博拉病毒具有廣泛的細(xì)胞嗜性。病毒進(jìn)入機(jī)體后，可能在局部淋巴結(jié)首先感染單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和其他單核吞噬系統(tǒng)的細(xì)胞（mononuclearphagocyticsystem，MPS）。當(dāng)病毒釋放到淋巴或血液中，可以引起肝臟、脾臟以及全身固定的或移動(dòng)的巨噬細(xì)胞感染。從MPS細(xì)胞釋放的病毒可以感染相鄰的細(xì)胞，包括肝細(xì)胞、腎上腺上皮細(xì)胞和成纖維細(xì)胞等。感染的MPS細(xì)胞同時(shí)被激活，釋放大量的細(xì)胞因子和趨化因子，包括白細(xì)胞介素2、6、8和腫瘤壞死因子（TNF）等。這些細(xì)胞活性物質(zhì)可增加血管內(nèi)皮細(xì)胞的通透性，誘導(dǎo)表達(dá)內(nèi)皮細(xì)胞表面粘附和促凝因子，以及組織破壞后血管壁膠原暴露，釋放組織因子等，引起彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）、休克，最終導(dǎo)致多器官功能衰竭。主要病理改變是皮膚、黏膜、臟器的出血，多器官可以見到灶性壞死。四、臨床表現(xiàn)潛伏期：2-21天，一般為5-12天。感染埃博拉病毒后可不發(fā)病或呈輕型，非重病患者發(fā)病后2周逐漸恢復(fù)。（一）初期。典型病例急性起病，臨床表現(xiàn)為高熱、畏寒、頭痛、肌痛、惡心、結(jié)膜充血及相對(duì)緩脈。2-3天后可有嘔吐、腹痛、腹瀉、血便等表現(xiàn)，半數(shù)患者有咽痛及咳嗽。病人最顯著的表現(xiàn)為低血壓、休克和面部水腫。（二）極期。病程4-5天進(jìn)入極期，可出現(xiàn)神志的改變，如譫妄、嗜睡等，重癥患者在發(fā)病數(shù)日可出現(xiàn)咯血，鼻、口腔、結(jié)膜下、胃腸道、陰道及皮膚出血或血尿，少數(shù)患者出血嚴(yán)重，多為病程后期繼發(fā)彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）。并可因出血、肝腎功能衰竭及致死性并發(fā)癥而死亡。病程5-7日可出現(xiàn)麻疹樣皮疹，以肩部、手心和腳掌多見，數(shù)天后消退并脫屑,部分患者可較長期地留有皮膚的改變。由于病毒持續(xù)存在于精液中，也可引起睪丸炎、睪丸萎縮等遲發(fā)癥。90%的死亡患者在發(fā)病后12天內(nèi)死亡(7-14天)。五、實(shí)驗(yàn)室檢查（一）一般檢查。血常規(guī)：早期白細(xì)胞減少和淋巴細(xì)胞減少，隨后出現(xiàn)中性粒細(xì)胞升高和核左移。血小板可減少。尿常規(guī)：早期可有蛋白尿。生化檢查：AST和ALT升高，且AST升高大于ALT。凝血功能：凝血酶原（PT）和部分凝血活酶時(shí)間（PTT）延長，纖維蛋白降解產(chǎn)物升高，表現(xiàn)為彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）。（二）血清學(xué)檢查。1.血清特異性IgM抗體檢測：多采用IgM捕捉ELISA法檢測。2.血清特異性IgG抗體：采用ELISA、免疫熒光等方法檢測。（三）病原學(xué)檢查。1.病毒抗原檢測：由于埃博拉出血熱有高滴度病毒血癥，可采用ELISA等方法檢測血清中病毒抗原。2.核酸檢測：采用RT-PCR等核酸擴(kuò)增方法檢測。一般發(fā)病后一周內(nèi)的病人血清中可檢測到病毒核酸。3.病毒分離：采集發(fā)病一周內(nèi)患者血清標(biāo)本，用Vero細(xì)胞進(jìn)行病毒分離。六、診斷和鑒別診斷（一）診斷依據(jù)。應(yīng)根據(jù)流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)和相關(guān)病原學(xué)檢查綜合判斷。流行病學(xué)史依據(jù)為：

1.發(fā)病前21天內(nèi)有在埃博拉傳播活躍地區(qū)居住或旅行史；2.發(fā)病前21天內(nèi)，在沒有恰當(dāng)個(gè)人防護(hù)的情況下，接觸過埃博拉患者的血液、體液、分泌物、排泄物或尸體等；3.發(fā)病前21天內(nèi)，在沒有恰當(dāng)個(gè)人防護(hù)的情況下，接觸或處理過來自疫區(qū)的蝙蝠或非人類靈長類動(dòng)物。

（二）病例定義。1.留觀病例。具備上述流行病學(xué)史中第2、3項(xiàng)中任何一項(xiàng)，并且體溫＞37.3℃者；具備上述流行病學(xué)史中第1項(xiàng)，并且體溫≥38.62.疑似病例。具備上述流行病學(xué)史中符合流行病學(xué)史第2、3中任何一項(xiàng)，并且符合以下三種情形之一者：

（1）體溫≥38.6℃發(fā)熱伴不明原因出血；不明原因猝死。3.確診病例。留觀或疑似病例經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢測符合下列情形之一者：

（1）核酸檢測陽性：患者血液等標(biāo)本用RT-PCR等核酸擴(kuò)增方法檢測，結(jié)果陽性。若核酸檢測陰性，但病程不足72小時(shí)，應(yīng)在達(dá)72小時(shí)后再次檢測；（2）病毒抗原檢測陽性：采集患者血液等標(biāo)本，用ELISA等方法檢測病毒抗原；（3）分離到病毒：采集患者血液等標(biāo)本，用Vero、Hela等細(xì)胞進(jìn)行病毒分離；（4）血清特異性IgM抗體檢測陽性；雙份血清特異性IgG抗體陽轉(zhuǎn)或恢復(fù)期較急性期4倍及以上升高；（5）組織中病原學(xué)檢測陽性。

（三）鑒別診斷。需要和以下疾病進(jìn)行鑒別診斷：1.馬爾堡出血熱、克里米亞剛果出血熱、拉沙熱和腎綜合征出血熱等病毒性出血熱。2.傷寒。3.惡性瘧疾。4.其他：病毒性肝炎、鉤端螺旋體病、斑疹傷寒、單核細(xì)胞增多癥等。七、病例處置流程（一）留觀病例。1.符合流行病學(xué)史第2、3項(xiàng)的留觀病例，按照確診病例的轉(zhuǎn)運(yùn)要求轉(zhuǎn)至定點(diǎn)醫(yī)院單人單間隔離觀察，動(dòng)態(tài)監(jiān)測體溫，密切觀察病情。及時(shí)采集標(biāo)本，按規(guī)定在定點(diǎn)醫(yī)院達(dá)到生物安全2級(jí)防護(hù)水平的實(shí)驗(yàn)室相對(duì)獨(dú)立區(qū)域內(nèi)進(jìn)行臨床檢驗(yàn)；按規(guī)定送疾病預(yù)防控制中心進(jìn)行病原學(xué)檢測。

符合下列條件之一者可解除留觀：

（1）體溫恢復(fù)正常，核酸檢測結(jié)果陰性；

（2）若發(fā)熱已超過72小時(shí)，核酸檢測結(jié)果陰性；（3）仍發(fā)熱但不足72小時(shí)，第一次核酸檢測陰性，需待發(fā)熱達(dá)72小時(shí)后再次進(jìn)行核酸檢測，結(jié)果陰性。

2.對(duì)僅符合流行病學(xué)史中第（1）項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)的留觀病例，按照標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)原則轉(zhuǎn)運(yùn)至定點(diǎn)醫(yī)院單人單間隔離觀察，動(dòng)態(tài)監(jiān)測體溫，密切觀察病情。符合下列條件之一者可解除留觀：（1）診斷為其它疾病者，按照所診斷的疾病進(jìn)行管理和治療；（2）體溫在72小時(shí)內(nèi)恢復(fù)正常者；（3）發(fā)熱已超過72小時(shí)，而且不能明確診斷為其它疾病的，進(jìn)行核酸檢測結(jié)果陰性。（二）疑似病例。

按照確診病例的轉(zhuǎn)運(yùn)要求轉(zhuǎn)至定點(diǎn)醫(yī)院單人單間隔離觀察治療。及時(shí)采集標(biāo)本，按規(guī)定在定點(diǎn)醫(yī)院達(dá)到生物安全2級(jí)防護(hù)水平的實(shí)驗(yàn)室相對(duì)獨(dú)立區(qū)域內(nèi)進(jìn)行臨床檢驗(yàn)；按規(guī)定送疾病預(yù)防控制中心進(jìn)行病原學(xué)檢測。1.病原學(xué)檢測陽性，轉(zhuǎn)為確診病例，進(jìn)行相應(yīng)診療；2.若發(fā)熱已超過72小時(shí)，采樣進(jìn)行病原學(xué)檢測，陰性者排除診斷，解除隔離；

3.若發(fā)熱不足72小時(shí)，病原學(xué)檢測陰性，需待發(fā)熱達(dá)72小時(shí)后再次進(jìn)行病原學(xué)檢測，仍陰性者排除診斷，解除隔離。（三）確診病例解除隔離治療的條件。

連續(xù)兩次血液標(biāo)本核酸檢測陰性。

臨床醫(yī)師可視患者實(shí)際情況，安排其適時(shí)出院。八、治療尚無特異性治療措施，主要是對(duì)癥和支持治療，注意水、電解質(zhì)平衡，預(yù)防和控制出血，控制繼發(fā)感染，治療腎功能衰竭和出血、DIC等并發(fā)癥。一般支持對(duì)癥治療：臥床休息，少渣易消化半流質(zhì)飲食，保證充分熱量。補(bǔ)液治療：有證據(jù)表明，早期補(bǔ)液，維持水電解質(zhì)和酸堿平衡治療，可明顯提高存活率?？墒褂闷胶恹}液，維持有效血容量；加強(qiáng)膠體液補(bǔ)充如白蛋白、低分子右旋糖酐等，預(yù)防和治療低血壓休克。保肝抗炎治療：應(yīng)用甘草酸制劑。出血的治療：止血和輸血，新鮮冰凍血漿補(bǔ)充凝血因子，預(yù)防DIC。預(yù)防及控制繼發(fā)感染：應(yīng)減少不必要的有創(chuàng)操作，嚴(yán)格無菌操作，及時(shí)發(fā)現(xiàn)繼發(fā)感染。一旦發(fā)生繼發(fā)感染，應(yīng)早期經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗生素。腎功能衰竭的治療：必要時(shí)行血液凈化治療。呼吸衰竭的治療：及時(shí)行氧療等呼吸功能治療。病原學(xué)治療：未經(jīng)過人體學(xué)試驗(yàn)的三聯(lián)單克隆抗體（ZMapp），在緊急狀態(tài)下被批準(zhǔn)用于埃博拉出血熱患者的治療。目前已有7人接受此治療，5人獲得較好療效；恢復(fù)期血清治療曾在小范圍內(nèi)應(yīng)用，亦似有較好的效果，但和ZMapp一樣，還有待于在應(yīng)用時(shí)機(jī)、不良反應(yīng)等方面做進(jìn)一步觀察，目前無法推廣應(yīng)用。埃博拉出血熱相關(guān)病例診斷和處置路徑

一、診斷依據(jù)（一）流行病學(xué)史。1.來自疫區(qū)或21天內(nèi)有疫區(qū)旅行史；天內(nèi)接觸過來自或曾到過疫區(qū)的發(fā)熱者；天內(nèi)接觸過患者及其血液、體液、分泌物、排泄物或尸體等；4.接觸過被感染的動(dòng)物。（二）臨床表現(xiàn)。1.早期：急性起病，發(fā)熱并快速進(jìn)展至高熱，伴乏力、頭痛、肌痛、咽痛等，并可出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、皮疹等。2.極期：多在病程3-4天后出現(xiàn)。持續(xù)高熱，感染中毒癥狀及消化道癥狀加重，出現(xiàn)不同程度的出血，包括皮膚粘膜出血、嘔血、咯血、便血、血尿等；嚴(yán)重者可出現(xiàn)意識(shí)障礙、休克及多臟器受累，多在發(fā)病后2周內(nèi)死于出血、多臟器功能障礙等。（三）實(shí)驗(yàn)室檢查。見國家衛(wèi)生計(jì)生委發(fā)布的《埃博拉出血熱診療方案》中實(shí)驗(yàn)室檢查部分。二、病例定義（一）留觀病例。具備上述流行病學(xué)史中任何一項(xiàng)的發(fā)熱（體溫>℃）患者。（二）疑似病例。具備上述流行病學(xué)史中任何一項(xiàng)，且符合以下三種情形之一者：1.體溫≥℃，出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛、肌肉痛、嘔吐、腹瀉、腹痛；2.發(fā)熱伴不明原因出血；3.不明原因猝死。（三）確診病例。留觀或疑似病例經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢測符合下列情形之一者：1.核酸檢測陽性：患者血液等標(biāo)本用RT-PCR等核酸擴(kuò)增方法檢測，結(jié)果陽性。若核酸檢測陰性，但病程不足72小時(shí)，應(yīng)在達(dá)72小時(shí)后再次檢測；2.病毒抗原檢測陽性：采集患者血液等標(biāo)本，用ELISA等方法檢測病毒抗原；3.分離到病毒：采集患者血液等標(biāo)本，用Vero、Hela等細(xì)胞進(jìn)行病毒分離；4.血清特異性IgM抗體檢測陽性；雙份血清特異性IgG抗體陽轉(zhuǎn)或恢復(fù)期較急性期4倍及以上升高；5.組織中病原學(xué)檢測陽性。三、病例管理（一）留觀病例。按照確診病例的轉(zhuǎn)運(yùn)要求轉(zhuǎn)至定點(diǎn)醫(yī)院單人單間隔離觀察，動(dòng)態(tài)監(jiān)測體溫，密切觀察病情。采集標(biāo)本，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)達(dá)到生物安全2級(jí)防護(hù)水平的實(shí)驗(yàn)室相對(duì)獨(dú)立區(qū)域內(nèi)進(jìn)行非病原學(xué)檢測；按規(guī)定送疾病預(yù)防控制中心進(jìn)行病原學(xué)檢測。除留觀條件：1.體溫恢復(fù)正常，核酸檢測結(jié)果陰性；2.若發(fā)熱已超過72小時(shí)，采樣進(jìn)行核酸檢測，結(jié)果陰性；3.仍發(fā)熱但不足72小時(shí)，核酸檢測陰性，需待發(fā)熱達(dá)72小時(shí)后再次進(jìn)行核酸檢測，結(jié)果陰性。（二）疑似病例。1.病原學(xué)檢測陽性，轉(zhuǎn)為確診病例，進(jìn)行相應(yīng)診療；2.若發(fā)熱已超過72小時(shí)，采樣進(jìn)行病原學(xué)檢測，陰性者排除診斷；3.若發(fā)熱不足72小時(shí)，病原學(xué)檢測陰性，需待發(fā)熱達(dá)72小時(shí)后再次進(jìn)行病原學(xué)檢測，仍陰性者排除診斷。（三）確診病例解除隔離治療的條件。連續(xù)兩次血液標(biāo)本核酸檢測陰性。臨床醫(yī)師可視患者實(shí)際情況，安排其適時(shí)出院。埃博拉出血熱醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（第一版）為加強(qiáng)埃博拉出血熱(EbolaHemorrhagicFever)醫(yī)院感染預(yù)防與控制準(zhǔn)備工作，最大限度減少醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)，根據(jù)《傳染病防治法》、《醫(yī)院感染管理辦法》等法律法規(guī)，制定本技術(shù)指南。

一、埃博拉出血熱防控的基本要求

（一）埃博拉出血熱是由埃博拉病毒(Ebolavirus)引起的一種急性出血性傳染病。主要通過接觸患者或感染動(dòng)物的血液、體液、分泌物和排泄物及其污染物等而感染。雖然尚未證實(shí)有通過性傳播和空氣傳播的病例發(fā)生，但應(yīng)當(dāng)予以警惕，做好防護(hù)。目前埃博拉出血熱尚無疫苗可以預(yù)防，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)埃博拉出血熱的流行病學(xué)特點(diǎn)，針對(duì)傳染源、傳播途徑和易感人群，結(jié)合實(shí)際情況，建立預(yù)警機(jī)制，制定應(yīng)急預(yù)案和工作流程。

（二）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上采取接觸隔離及飛沫隔離措施。

（三）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)開展臨床醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)，要求醫(yī)務(wù)人員掌握埃博拉出血熱的診斷標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)院感染預(yù)防與控制相關(guān)知識(shí)和技術(shù)，做好個(gè)人防護(hù)。

（四）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)針對(duì)發(fā)熱病人做好預(yù)檢分診工作。臨床醫(yī)師應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者臨床癥狀和流行病學(xué)史進(jìn)行排查，對(duì)留觀、疑似和確診病例按照相應(yīng)規(guī)定報(bào)告。嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)生負(fù)責(zé)制。

（五）埃博拉出血熱患者隔離區(qū)域應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格限制人員出入，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)相對(duì)固定。

（六）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)做好醫(yī)務(wù)人員防護(hù)、消毒等措施所需物資的儲(chǔ)備，防護(hù)用品及相關(guān)物資應(yīng)符合國家有關(guān)要求。

（七）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵循《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》（WS/T367-2012）的要求，做好診療器械、物體表面、地面等的清潔與消毒。

（八）埃博拉出血熱留觀病區(qū)和定點(diǎn)收治病區(qū)應(yīng)當(dāng)建立嚴(yán)格的探視制度，不設(shè)陪護(hù)。若必須探視時(shí)，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照規(guī)定做好探視者的個(gè)人防護(hù)。

二、埃博拉出血熱患者及密切接觸者的管理

（一）埃博拉出血熱患者的管理。

1.留觀、疑似或確診患者應(yīng)當(dāng)采取嚴(yán)格的接觸隔離措施，實(shí)行單間隔離；非定點(diǎn)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)及時(shí)將患者轉(zhuǎn)至定點(diǎn)醫(yī)院診治。對(duì)于疑似或確診患者，有條件的應(yīng)當(dāng)安置于負(fù)壓病房進(jìn)行診治。

2.患者診療與護(hù)理盡可能使用一次性用品，使用后均按照醫(yī)療廢物處置；必須重復(fù)使用的診療器械、器具和物品應(yīng)先采用1000mg/L的含氯消毒液浸泡30分鐘后，再按照常規(guī)程序進(jìn)行處理。患者的分泌物、排泄物、小面積污染等建議使用含消毒成分的吸濕材料覆蓋并吸收后按醫(yī)療廢物處置，再進(jìn)行相應(yīng)環(huán)境與物品的清潔、消毒；較大范圍污染的，首選漂白粉覆蓋，待液體吸收后清理，倒入污水處理系統(tǒng)。3.隔離病房的消毒工作應(yīng)遵循《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》的基本要求和原則。聽診器、體溫計(jì)、血壓計(jì)等醫(yī)療器具應(yīng)專人專用，定期消毒。如遇污染，隨時(shí)消毒。

4.病房物體表面如床頭柜、水龍頭、門把手以及各種臺(tái)面等，用500mg/L-1000mg/L的含氯消毒劑或其它符合要求的表面消毒劑（如醇類消毒劑）擦拭消毒；地面每天使用500mg/L-1000mg/L含氯消毒液濕式清掃、消毒。如遇污染，隨時(shí)消毒。

5.患者的活動(dòng)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格限制在隔離病房內(nèi)，若確需離開隔離病房或隔離區(qū)域時(shí)，應(yīng)當(dāng)采取相應(yīng)措施防止造成交叉感染。

6.患者出院、轉(zhuǎn)院時(shí)應(yīng)當(dāng)按《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》要求進(jìn)行嚴(yán)格的終末消毒。

7.患者所有的廢棄物應(yīng)當(dāng)視為醫(yī)療廢物，嚴(yán)格按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》的要求，雙層封扎，標(biāo)識(shí)清楚。相關(guān)醫(yī)療廢物應(yīng)當(dāng)及時(shí)密閉轉(zhuǎn)運(yùn)，焚燒處理。

8.患者死亡后，應(yīng)當(dāng)減少尸體的搬運(yùn)和轉(zhuǎn)運(yùn)。尸體應(yīng)當(dāng)立即消毒后用密封防滲漏物品雙層包裹，及時(shí)火化。

（二）醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)密切接觸者的管理。

對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)密切接觸者立即進(jìn)行隔離醫(yī)學(xué)觀察，隔離醫(yī)學(xué)觀察的期限為自最后一次暴露之日起21天。

三、醫(yī)務(wù)人員防護(hù)

醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，嚴(yán)格采取接觸隔離及飛沫隔離的預(yù)防措施。具體包括：

（一）診療過程中，應(yīng)當(dāng)戴乳膠手套、醫(yī)用防護(hù)口罩、面罩（護(hù)目鏡），穿防護(hù)服、防水靴或者密封的鞋和鞋套等個(gè)人防護(hù)用品，避免無防護(hù)接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物或受到其血液、體液、排泄物污染的物品及環(huán)境；盡量減少針頭及其他銳器的使用，執(zhí)行安全注射，正確處理銳器，嚴(yán)格預(yù)防銳器傷。

（二）醫(yī)務(wù)人員進(jìn)出隔離病房時(shí)，應(yīng)當(dāng)遵循《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》（WS/T311-2009）的有關(guān)要求，嚴(yán)格按照相應(yīng)的流程，正確穿脫防護(hù)用品，重點(diǎn)注意做好眼睛、鼻腔、口腔粘膜的防護(hù)。穿脫個(gè)人防護(hù)用品時(shí)，為減少和避免脫卸過程可能的污染，建議先戴口罩再戴帽子，確保在脫卸時(shí)能最后摘除口罩；護(hù)目鏡和防護(hù)面罩應(yīng)在穿防護(hù)服前完成，脫卸時(shí)要先脫防護(hù)服再脫卸臉面部防護(hù)用品。使用后的一次性使用防護(hù)用品嚴(yán)格按照醫(yī)療廢物處置，可以復(fù)用的防護(hù)用品嚴(yán)格遵循消毒與滅菌的流程。

（三）醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵循《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》（WS/T313-2009）要求，及時(shí)正確進(jìn)行手衛(wèi)生。

（四）醫(yī)務(wù)人員暴露于患者的血液、體液、分泌物或排泄物時(shí)，應(yīng)當(dāng)立即用清水或肥皂水徹底清洗皮膚，再用%碘伏消毒液或75%洗必泰醇擦拭消毒；粘膜應(yīng)用大量生理鹽水沖洗或%碘伏沖洗；發(fā)生銳器傷時(shí)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)按照銳器傷的處理流程進(jìn)行處理；暴露后的醫(yī)務(wù)人員按照密切接觸者進(jìn)行隔離醫(yī)學(xué)觀察。

（五）采集標(biāo)本時(shí)應(yīng)當(dāng)做好個(gè)人防護(hù)。標(biāo)本轉(zhuǎn)運(yùn)應(yīng)當(dāng)按照A類感染性物質(zhì)包裝運(yùn)輸要求進(jìn)行，即應(yīng)當(dāng)置于符合規(guī)定的具有生物危險(xiǎn)標(biāo)簽、標(biāo)識(shí)、運(yùn)輸?shù)怯洷?、警告用語和提示用語的容器內(nèi)，容器應(yīng)置于具有防水、防破損、防滲漏、耐高溫、耐高壓的外包裝中，主容器與外包裝間填充足夠的吸附材料。標(biāo)本由專人、專車護(hù)送至衛(wèi)生計(jì)生行政部門指定的專門實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)，護(hù)送過程中應(yīng)當(dāng)采取相應(yīng)的防護(hù)措施。

（六）應(yīng)當(dāng)對(duì)參與患者診治的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行健康監(jiān)測，一旦出現(xiàn)疑似癥狀或感染癥狀，應(yīng)當(dāng)立即進(jìn)行隔離、診治并報(bào)告。寨卡病毒病診療方案

（2016年第1版）寨卡（Zika）病毒病是由寨卡病毒引起的一種自限性急性傳染病，主要通過埃及伊蚊叮咬傳播。臨床特征主要為發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)痛或結(jié)膜炎，極少引起死亡。世界衛(wèi)生組織（WHO）認(rèn)為，新生兒小頭畸形、格林-巴利綜合征（吉蘭-巴雷綜合征）可能與寨卡病毒感染有關(guān)。

寨卡病毒病主要在全球熱帶及亞熱帶地區(qū)流行。1952年，在烏干達(dá)和坦桑尼亞的人體中分離到該病毒。此后,多個(gè)國家有散發(fā)病例報(bào)道。2007年,首次在西太平洋國家密克羅尼西亞的雅普島發(fā)生寨卡病毒疫情暴發(fā)。截至2016年1月，至少在非洲、亞洲、美洲的45個(gè)國家有寨卡病毒傳播的證據(jù)，以巴西疫情最為嚴(yán)重。

一、病原學(xué)

寨卡病毒是一種蚊媒病毒，于1947年首次在烏干達(dá)恒河猴中發(fā)現(xiàn)。屬黃病毒科黃病毒屬，為單股正鏈RNA病毒，直徑40-70nm，有包膜，包含10794個(gè)核苷酸，編碼3419個(gè)氨基酸。根據(jù)基因型別分為非洲型和亞洲型，本次美洲流行的為亞洲型。

寨卡病毒的抵抗力不詳，但黃病毒屬的病毒一般不耐酸、不耐熱。60℃30分鐘可滅活，70%乙醇、1%次氯酸鈉、脂溶劑、過氧乙酸等消毒劑及紫外線照射均可滅活。

二、流行病學(xué)特征

（一）傳染源。

患者、隱性感染者和感染寨卡病毒的非人靈長類動(dòng)物是該病的可能傳染源。

（二）傳播途徑。

帶病毒的伊蚊叮咬是本病最主要的傳播途徑。傳播媒介主要為埃及伊蚊，白紋伊蚊、非洲伊蚊和黃頭伊蚊也可能傳播該病毒。亦可通過母嬰傳播，包括宮內(nèi)感染和分娩時(shí)感染。乳汁中可檢測到寨卡病毒核酸，但尚無通過哺乳感染新生兒的報(bào)道。罕見血源傳播和性傳播。

根據(jù)監(jiān)測，我國有與傳播寨卡病毒有關(guān)的伊蚊種類主要為埃及伊蚊和白紋伊蚊，其中埃及伊蚊主要分布于海南省、廣東省雷州半島以及云南省的西雙版納州、德宏州、臨滄市等地區(qū)；白紋伊蚊則廣泛分布于我國河北、山西、陜西以南廣大區(qū)域。

（三）人群易感性。

人群普遍易感。曾感染過寨卡病毒的人可能對(duì)再次感染具有免疫力。

三、臨床表現(xiàn)

寨卡病毒病的潛伏期目前尚不清楚，現(xiàn)有資料顯示為3-12天。人感染寨卡病毒后，僅20%出現(xiàn)癥狀，且癥狀較輕，主要表現(xiàn)為發(fā)熱（多為中低度發(fā)熱）、皮疹（多為斑丘疹），并可伴有非化膿性結(jié)膜炎、肌肉和關(guān)節(jié)痛、全身乏力以及頭痛，少數(shù)患者可出現(xiàn)腹痛、惡心、腹瀉、粘膜潰瘍、皮膚瘙癢等。癥狀持續(xù)2-7天緩解，預(yù)后良好，重癥與死亡病例罕見。

小兒感染病例還可出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)、眼部和聽力等改變。孕婦感染寨卡病毒可能導(dǎo)致新生兒小頭畸形甚至胎兒死亡。

有與寨卡病毒感染相關(guān)的格林-巴利綜合征（吉蘭-巴雷綜合征，Guillain-BarreSyndrome）病例的報(bào)道，但二者之間的因果關(guān)系尚未明確。

四、實(shí)驗(yàn)室檢查

（一）一般檢查。

血常規(guī)：部分病例可有白細(xì)胞和血小板減少。

（二）血清學(xué)檢查。

1.寨卡病毒IgM檢測：采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）、免疫熒光法等進(jìn)行檢測。

2.寨卡病毒中和抗體檢測：采用空斑減少中和試驗(yàn)(PRNT)檢測血液中和抗體。應(yīng)盡量采集急性期和恢復(fù)期雙份血清開展檢測。

寨卡病毒抗體與同為黃病毒屬的登革病毒、黃熱病毒和西尼羅病毒抗體等有較強(qiáng)的交叉反應(yīng)，易于產(chǎn)生假陽性，在診斷時(shí)應(yīng)注意鑒別。

（三）病原學(xué)檢查。

1.病毒核酸檢測：采用熒光定量RT-PCR檢測寨卡病毒。

2.病毒抗原檢測：采用免疫組化法檢測寨卡病毒抗原。

3.病毒分離培養(yǎng)：可將標(biāo)本接種于蚊源細(xì)胞（C6/36）或哺乳動(dòng)物細(xì)胞（Vero）等方法進(jìn)行分離培養(yǎng)，也可使用乳鼠腦內(nèi)接種進(jìn)行病毒分離。

五、診斷和鑒別診斷

（一）診斷依據(jù)。

根據(jù)流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)和相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查綜合判斷。

（二）病例定義。

1.疑似病例：符合流行病學(xué)史且有相應(yīng)臨床表現(xiàn)。

（1）流行病學(xué)史：發(fā)病前14天內(nèi)在寨卡病毒感染病例報(bào)告或流行地區(qū)旅行或居住。

（2）臨床表現(xiàn)：難以用其他原因解釋的發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)痛或結(jié)膜炎等。

2.臨床診斷病例：疑似病例且寨卡病毒IgM抗體檢測陽性。

3.確診病例：疑似病例或臨床診斷病例經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢測符合下列情形之一者：

（1）寨卡病毒核酸檢測陽性。

（2）分離出寨卡病毒。

（3）恢復(fù)期血清寨卡病毒中和抗體陽轉(zhuǎn)或者滴度較急性期呈4倍以上升高，同時(shí)排除登革、乙腦等其他常見黃病毒感染。

（三）鑒別診斷。

需要和以下疾病進(jìn)行鑒別診斷：

1.主要與登革熱和基孔肯雅熱進(jìn)行鑒別診斷。

2.其他：與微小病毒、風(fēng)疹、麻疹、腸道病毒、立克次體病等相鑒別。

六、治療

寨卡病毒病通常癥狀較輕，不需要做出特別處理，以對(duì)癥治療為主，酌情服用解熱鎮(zhèn)痛藥。在排除登革熱之前避免使用阿司匹林等非甾體類抗炎藥物治療。

高熱不退患者可服用解熱鎮(zhèn)痛藥，如對(duì)乙?；樱扇擞梅?50-500mg/次、每日3-4次，兒童用法為10-15mg/kg/次，可間隔4-6小時(shí)1次，24小時(shí)內(nèi)不超過4次。伴有關(guān)節(jié)痛患者可使用布洛芬，成人用法為200-400mg/次，4-6小時(shí)1次，兒童5-10mg/kg/次，每日3次。伴有結(jié)膜炎時(shí)可使用重組人干擾素α滴眼液，1-2滴/次，每日4次。

患者發(fā)病第一周內(nèi)，應(yīng)當(dāng)實(shí)施有效的防蚊隔離措施。對(duì)感染寨卡病毒的孕婦，建議每3-4周監(jiān)測胎兒生長發(fā)育情況。

七、預(yù)防

目前尚無疫苗進(jìn)行預(yù)防，最佳預(yù)防方式是防止蚊蟲叮咬。建議準(zhǔn)備妊娠及妊娠期女性謹(jǐn)慎前往寨卡病毒流行地區(qū)。黃熱病診療方案（2016年版）黃熱病(Yellowfever)是一種由黃熱病毒引起,經(jīng)蚊叮咬傳播的急性傳染病。臨床表現(xiàn)主要為發(fā)熱、黃疸、出血等。主要在中南美洲和非洲的熱帶地區(qū)流行。世界衛(wèi)生組織估計(jì)，2013年非洲因黃熱病造成的嚴(yán)重病例為萬-17萬例，其中死亡萬-6萬例。安哥拉于2015年12月5日確診首例病例，至2016年3月20日共報(bào)告疑似病例1132例，確診375例，死亡168例。我國于2016年3月12日確診首例輸入性黃熱病病例，截至2016年3月24日共發(fā)現(xiàn)6例輸入性病例，均來自于安哥拉。

一、病原學(xué)

黃熱病毒（Yellowfevervirus）為單股正鏈RNA病毒，屬于黃病毒科（Flaviviridae）黃病毒屬（Flavivirus）。病毒顆粒呈球形，直徑40-60nm，外有脂質(zhì)包膜，表面有棘突，基因組長度約為11kb。

黃熱病毒只有一個(gè)血清型，根據(jù)prM、E和3UTR核苷酸序列的差異分為多個(gè)基因型。

黃熱病毒抵抗力弱，不耐酸、不耐熱。60℃30分鐘可滅活，70%乙醇、%次氯酸鈉、脂溶劑、過氧乙酸等消毒劑及紫外線照射均可滅活。

黃熱病毒可與黃病毒科其他成員如登革病毒、西尼羅病毒、圣路易腦炎病毒、寨卡病毒等產(chǎn)生交叉血清學(xué)反應(yīng)。

二、發(fā)病機(jī)制與病理改變。

（一）發(fā)病機(jī)制。

黃熱病的發(fā)病機(jī)制尚不明確。病毒可在叮咬部位復(fù)制，通過淋巴和血液擴(kuò)散至其他器官和組織，并在其中不斷繁殖，然后釋放入血，引起病毒血癥，主要侵入肝臟、脾臟、心臟、骨髓和橫紋肌等。

靶器官損害可能為病毒直接作用所致。肝臟是主要靶器官，患者由于肝臟受損而出現(xiàn)血清轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素升高和凝血酶原時(shí)間延長等，同時(shí)可見腎臟、心臟等受累。肝臟和脾臟的巨噬細(xì)胞產(chǎn)生的TNF等細(xì)胞因子、氧自由基堆積、內(nèi)皮細(xì)胞損傷、微血栓形成和彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC），是多臟器損害和休克的可能原因。出血可能是由于血小板減少、維生素K-依賴的凝血因子在肝臟合成減少和彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）等原因引發(fā)。

（二）病理改變。

本病可引起廣泛組織病變，其中肝臟病理變化具有診斷特異性。

肝臟可腫大，肝小葉中央實(shí)質(zhì)細(xì)胞壞死，肝細(xì)胞渾濁腫脹，胞核變大，呈多發(fā)性微小性空泡性脂肪改變，凝固性壞死及嗜酸透明變性，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生整個(gè)肝小葉壞死，但無明顯的炎癥反應(yīng)和纖維組織增生,網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)塌陷少見。

腎臟腫大，腎小管急性壞死（多見于近曲小管），腎小管上皮脂肪變性，脫落或壞死，管腔內(nèi)充滿顆粒樣碎屑。腎小球也有破壞，特殊染色發(fā)現(xiàn)基底膜Schiff染色陽性，在腎小球囊腔和近曲小管腔內(nèi)有蛋白樣物質(zhì)沉積。

心肌呈脂肪變性，濁樣腫脹和退行性變。脾充血，脾臟及淋巴結(jié)中淋巴細(xì)胞明顯減少，代之以大單核細(xì)胞和組織細(xì)胞。腦組織可有小的出血灶及水腫，而無明顯的炎癥細(xì)胞浸潤。此外，尚可見皮膚、胃腸黏膜出血，胸腹腔少量積液。三、流行病學(xué)。（一）傳染源。按照傳播方式，黃熱病主要分為城市型和叢林型。城市型的主要傳染源為患者和隱性感染者，特別是發(fā)病5日以內(nèi)的患者，以“人-埃及伊蚊-人”的方式循環(huán)。叢林型的主要傳染源為猴及其他非人靈長類動(dòng)物，以“猴-非洲伊蚊或趨血蚊屬等-猴”的方式循環(huán)，人因進(jìn)入?yún)擦直晃枚ＲФ腥尽Ｎ枚ＲЦ腥静《镜娜嘶蚍侨遂`長動(dòng)物后，經(jīng)8-12天可具傳染性。受感染的蚊可終生攜帶病毒，并可經(jīng)卵傳代。（二）傳播途徑。主要經(jīng)蚊叮咬傳播。城市型黃熱病傳播媒介主要是埃及伊蚊。叢林型的媒介蚊種比較復(fù)雜，包括非洲伊蚊、辛普森伊蚊，趨血蚊屬、煞蚊屬等。（三）人群易感性。人對(duì)黃熱病毒普遍易感。感染或接種疫苗可獲得持久免疫力。（四）流行特征。1.地區(qū)分布：主要流行于非洲和中南美洲的熱帶地區(qū)。2.季節(jié)分布：在流行地區(qū)全年均可發(fā)病，蚊媒活躍季節(jié)高發(fā)。四、臨床表現(xiàn)潛伏期通常為3-6天，也可長達(dá)10天。人感染黃熱病毒后大多數(shù)無癥狀或輕癥感染。典型病例臨床過程可分為以下4期。（一）感染期。此期為病毒血癥期，持續(xù)3-5天。急性起病，寒戰(zhàn)、發(fā)熱（可達(dá)39℃-41℃），全身不適，頭痛、畏光、腰骶部和下肢疼痛(特別是膝關(guān)節(jié))、肌痛、厭食、惡心、嘔吐、煩躁、易怒、頭暈等，但癥狀無特異性。體格檢查可有相對(duì)緩脈，皮膚、結(jié)膜和牙齦充血，特征性舌苔改變（舌邊尖紅伴白苔），肝大和上腹壓痛。（二）緩解期。發(fā)病3-5天后，患者進(jìn)入緩解期，體溫下降，癥狀減輕。大多數(shù)患者開始恢復(fù)，但約15%的患者在48小時(shí)之內(nèi)病情再次加重，進(jìn)入第三期（中毒期）。（三）中毒期（肝腎損害期）。此期特點(diǎn)是病情再次加重，出現(xiàn)多器官功能損傷表現(xiàn)，常累及肝臟、腎臟和血液系統(tǒng)等。臨床表現(xiàn)為體溫再次升高，黃疸逐漸加重，頻繁嘔吐，上腹痛，可出現(xiàn)多部位出血，如皮膚瘀點(diǎn)、瘀斑、鼻衄、黏膜出血，甚至腔道大出血、休克。腎功能異常，蛋白尿、血尿，尿量減少，甚至無尿。心電圖可見ST-T異常，少數(shù)可出現(xiàn)急性心臟增大。神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)為躁動(dòng)、譫妄、昏迷，腦脊液檢查壓力明顯增高，蛋白升高但白細(xì)胞升高不明顯。進(jìn)入中毒期的患者約有50%死亡。（四）恢復(fù)期。恢復(fù)期可持續(xù)2-4周。體溫下降至正常，癥狀逐步消失，器官功能逐步恢復(fù)正常。但疲乏癥狀可持續(xù)數(shù)周。黃疸和轉(zhuǎn)氨酶升高可持續(xù)數(shù)月。有報(bào)道患者可在恢復(fù)期死亡，多死于心律失常。五、實(shí)驗(yàn)室檢查（一）一般檢查。血常規(guī)：外周血白細(xì)胞減少，中性粒細(xì)胞比例降低，血小板下降。尿常規(guī)：蛋白尿，并有顆粒管型及紅細(xì)胞。糞便檢查：大便隱血試驗(yàn)可陽性。生化檢查：血清轉(zhuǎn)氨酶升高早于膽紅素，門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）升高程度高于丙氨酸轉(zhuǎn)移酶（ALT），可達(dá)20000U/L以上。血清膽紅素也可明顯升高，可達(dá)255-340μmol/L。還可見血氨升高、血糖降低等。凝血功能檢查：凝血酶原時(shí)間延長、凝血酶原活動(dòng)度下降、凝血因子（II、V、VII、IX和X)下降。部分病例出現(xiàn)彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）相應(yīng)凝血功能異常。腎功能檢查：血肌酐水平升高。心肌損傷標(biāo)志物檢查：心肌損害時(shí)血肌鈣蛋白明顯升高。其他生化檢查：肌紅蛋白、血淀粉酶、脂肪酶、尿淀粉酶也可明顯升高。（二）血清學(xué)檢查。1.血清特異性IgM抗體：采用ELISA、免疫熒光等方法檢測，捕獲法檢測IgM抗體的結(jié)果較為可靠。一般發(fā)病后第5-7天可檢出IgM抗體，可持續(xù)數(shù)年。2.血清特異性IgG抗體：采用ELISA、免疫熒光抗體測定（IFA）、免疫層析等方法檢測。黃熱病毒抗體與其他黃病毒屬的登革病毒、寨卡病毒和西尼羅病毒抗體等有較強(qiáng)的交叉反應(yīng)，易于產(chǎn)生假陽性，在診斷時(shí)應(yīng)注意鑒別。（三）病原學(xué)檢查。1.核酸檢測：應(yīng)用RT-PCR等核酸擴(kuò)增技術(shù)檢測血液、尿液及其他體液標(biāo)本黃熱病毒RNA，可用于疾病早期診斷。2.病毒分離：發(fā)病后5天內(nèi)患者血液或死亡病例的組織標(biāo)本可用于病毒分離?？捎眯律槭竽X內(nèi)接種或Vero細(xì)胞和C6/36細(xì)胞等敏感細(xì)胞，在BSL-3實(shí)驗(yàn)室培養(yǎng)分離病毒。3.抗原檢測：使用免疫組化方法檢測組織標(biāo)本中的病毒抗原；采用ELISA方法檢測血液等標(biāo)本中的病毒抗原。六、診斷及鑒別診斷（一）診斷依據(jù)。根據(jù)流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)和相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查綜合判斷。（二）病例定義。1.疑似病例：符合流行病學(xué)史且有相應(yīng)臨床表現(xiàn)。（1）流行病學(xué)史：發(fā)病前14天內(nèi)有在黃熱病流行地區(qū)居住或旅行史。（2）臨床表現(xiàn)：難以用其他原因解釋的發(fā)熱、黃疸、肝腎功能損害或出血等。2.臨床診斷病例：疑似病例且黃熱病毒IgM抗體檢測陽性。3.確診病例：疑似病例或臨床診斷病例經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢測符合下列情形之一者：（1）黃熱病毒核酸檢測陽性。（2）分離出黃熱病毒。（3）恢復(fù)期血清黃熱病毒抗體滴度較急性期呈4倍及以上升高，同時(shí)排除登革熱、寨卡病毒等其它常見黃病毒感染。（三）鑒別診斷。早期或輕型病例應(yīng)與流行性感冒、傷寒、斑疹傷寒和拉沙熱等鑒別；發(fā)熱伴有黃疸者應(yīng)與各種原因引起的肝損害、鉤端螺旋體病等鑒別；發(fā)熱伴出血應(yīng)和腎綜合征出血熱及其他病毒性出血熱、登革熱、蜱傳回歸熱、惡性瘧疾等鑒別。本病可與瘧疾、登革熱同時(shí)發(fā)生。七、治療本病無特效抗病毒藥物治療，主要為對(duì)癥支持治療。（一）一般治療。急性期病人應(yīng)臥床休息，采取有效防蚊隔離措施。