診斷學(xué)止血與血栓性疾病的檢查課件

出血與血栓性疾病的檢查在生理?xiàng)l件下，人體內(nèi)的止血和凝血系統(tǒng)與抗凝血和纖維蛋白溶解（纖溶）系統(tǒng)，相互制約，但處于動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài)，以維持血管內(nèi)的血液不斷循環(huán)流動(dòng)，因此即使血管局部有輕微損傷，既不會(huì)出血不止，也不會(huì)因局部止血而發(fā)生廣泛血栓或栓塞，在病理情況下無(wú)論哪一系統(tǒng)的作用發(fā)生異常，都可導(dǎo)致出血或血栓形成。CompanyLogo止血與血栓的篩選檢查血管壁和血小板的作用凝血因子和抗凝因子的作用纖維蛋白溶解因子和抗纖溶因子的作用CompanyLogo出血性疾病正常止血功能發(fā)生障礙所引起的異常情況，由血管壁異常、血小板數(shù)量或功能異常、凝血機(jī)能障礙所引起的疾病，表現(xiàn)為自發(fā)出血或輕微損傷后出血不止。血栓形成是指在一定條件下，血液有形成分在血管（多數(shù)為小血管）形成栓子，造成血管部分或完全堵塞、相應(yīng)部位血供障礙的病理過(guò)程。CompanyLogoCompanyLogoCompanyLogoCompanyLogo血液凝固是指血液由流動(dòng)狀態(tài)變?yōu)槟z狀態(tài)，它是十分復(fù)雜的理化反應(yīng)。肉眼可見(jiàn)的血塊形成既是纖維蛋白形成的物理現(xiàn)象，也是一系列酶促生化反應(yīng)的終點(diǎn)。整個(gè)過(guò)程涉及許多凝血因子。凝血因子迄今為止，參與凝血的因子共有14個(gè)。其中用羅馬數(shù)字編號(hào)的有12個(gè)（從Ⅰ－Ⅷ，其中Ⅵ并不存在）。習(xí)慣上，前4個(gè)凝血因子常分別稱(chēng)為纖維蛋白原（因子Ⅰ）．凝血酶（因子Ⅱ）．組織因子（Ⅲ）和鈣離子（因子Ⅳ）。凝血因子CompanyLogo凝血因子Ⅰ纖Ⅱ凝Ⅲ活素Ⅳ鈣Ⅴ易Ⅹ加速

Ⅷ

Ⅸ

Ⅺ甲乙丙Ⅻ接觸XIIIⅦ穩(wěn)定

CompanyLogoCompanyLogo2022/11/9概述出凝血障礙的因素血栓與止血的篩選檢查出血時(shí)間（BT)毛細(xì)血管脆性實(shí)驗(yàn)、束臂實(shí)驗(yàn)（CFT)止血項(xiàng)一期止血血塊收縮實(shí)驗(yàn)（CRT)血小板計(jì)數(shù)（Plt)凝血時(shí)間（CT)活化部分凝血活酶時(shí)間測(cè)定（APTT)凝血項(xiàng)二期止血血漿凝血酶原時(shí)間測(cè)定(PT)血漿凝血酶時(shí)間（TT)測(cè)定纖溶活性水平篩選實(shí)驗(yàn)FDPsD-D纖溶項(xiàng)CompanyLogo1．BT（Bleedingtime）原理

使用出血時(shí)間測(cè)定器在受檢者前臂皮膚上造成一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)切口，記錄血液自行流出到自然停止所需要的時(shí)間，即為出血時(shí)間（BT）。一、出血時(shí)間測(cè)定(BT）17參考區(qū)間及臨床意義（四）參考區(qū)間（五）臨床意義1．BT延長(zhǎng)主要涉及血小板和血管壁的一期止血缺陷。見(jiàn)于：①血小板數(shù)量異常，如血小板減少癥、原發(fā)性血小板增多癥。②血小板功能缺陷，如血小板無(wú)力癥、巨大血小板綜合征。③某些凝血因子缺乏，如血管性血友?。╲WD）、低（無(wú)）纖維蛋白原血癥和DIC。2．BT縮短主要見(jiàn)于某些嚴(yán)重的血栓性疾病。一、出血時(shí)間測(cè)定束臂試驗(yàn)方法原理1.在前臂肘窩下4cm處畫(huà)一直徑為5cm的圓圈，仔細(xì)觀察圓圈內(nèi)有無(wú)出血點(diǎn)，如發(fā)現(xiàn)有出血點(diǎn)則以標(biāo)記筆標(biāo)記。2.將血壓計(jì)袖帶縛于該側(cè)上臂，先測(cè)量血壓，然后使血壓維持在收縮壓與舒張壓之間，持續(xù)8分鐘，然后解除壓力。3.解除壓力5min后，計(jì)算圓圈內(nèi)皮膚新出血點(diǎn)的數(shù)目二、毛細(xì)血管脆性試驗(yàn)(CFT)參考區(qū)間（125～350）×109/L。PLT<50×109/L常有自發(fā)出血傾向。危急值下限<50×109/L上限≥1000×109/L。三、血小板計(jì)數(shù)(PLT)危險(xiǎn)！21血小板數(shù)量隨時(shí)間和生理狀態(tài)的不同而略有變化，午后略高于早晨；春季較冬季低；平原居民較高原居民低；月經(jīng)前減低，月經(jīng)后增高；妊娠中晚期增高，分娩后減低；運(yùn)動(dòng)、飽餐后增高，休息后恢復(fù)；靜脈血血小板計(jì)數(shù)比毛細(xì)血管血高10%。血小板計(jì)數(shù)臨床意義CompanyLogo(2)減少：血小板數(shù)＜100×109/L，稱(chēng)為血小板減少。見(jiàn)于：造血功能障礙，如再生障礙性貧血、放射病、骨髓纖維化血小板破壞增加，如特發(fā)性血小板減少性紫癜、脾功能亢進(jìn)；血小板消耗過(guò)多，如彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）等；血小板分布異常，如肝硬化、輸入大量庫(kù)存血或大量血漿引起血液稀釋。血塊收縮試驗(yàn)（clotretractiontest,CRT）方法原理靜脈血靜置于37攝多度水浴箱中，在不同時(shí)間內(nèi)分別觀察血塊收縮情況。在血小板收縮蛋白的作用下，使血塊中纖維蛋白網(wǎng)眼縮小，血清析出。本試驗(yàn)即在一定條件下觀察這一過(guò)程，是反映血小板功能的篩選試驗(yàn)。四、血塊收縮試驗(yàn)（CRT）凝血時(shí)間(clottingtime，CT)是指血液離開(kāi)血管，在體外發(fā)生凝固的時(shí)間。它與出血時(shí)間不同（BT），主要是測(cè)定內(nèi)源性凝血途徑中各種凝血因子是否缺乏，功能是否正常，或者是否有抗凝物質(zhì)增多。五、凝血時(shí)間(CT)正常范圍玻璃管法：4～12min；塑料管法：10～19min；硅管法：15～32min。臨床意義凝血時(shí)間延長(zhǎng)1.先天性凝血因子缺乏：如各型血友??；2.獲得性（后天性）凝血因子缺乏,如重癥肝病、維生素K缺乏等；3.纖溶蛋白溶解活力增強(qiáng)：纖溶亢凝血時(shí)間縮短1.高凝狀態(tài)：DIC早期2.血栓性疾病五、凝血時(shí)間(CT)六、活化部分凝血活酶時(shí)間測(cè)定（APTT)

活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）測(cè)定原理：37℃條件下，以白陶土激活Ⅻ，以腦磷脂（部分凝血活酶）代替血小板第三因子，在Ca2+參與下，觀察血漿凝固所需的時(shí)間，即為活化部分凝血活酶時(shí)間，是內(nèi)源凝血系統(tǒng)較敏感和最為常用的篩選試驗(yàn)。，是常用而且比較靈敏的內(nèi)源性凝血系統(tǒng)的篩檢指標(biāo)之一。CompanyLogo【臨床意義】

2．APTT縮短見(jiàn)于①高凝狀態(tài)，如彌散性血管內(nèi)凝血的高凝血期；②血栓性疾病，如心肌梗死、不穩(wěn)定性心絞痛、深靜脈血栓形成、妊娠高血壓綜合征等。

3．肝素治療的監(jiān)測(cè)：一般以APTT值維持在正常對(duì)照的1.5～2.5倍為宜。CompanyLogoATPP交叉試驗(yàn)APTT延長(zhǎng)

一份受檢血漿+一份正常新鮮血漿

APTT試驗(yàn)

正常延長(zhǎng)

可能有凝血因子缺乏可能存在抗凝物質(zhì)CompanyLogo七、血漿凝血酶原時(shí)間測(cè)定(PT)凝血酶原時(shí)間，簡(jiǎn)稱(chēng)PT，是指在血漿中加入過(guò)量的組織因子（兔腦滲出液）后，凝血酶原轉(zhuǎn)化為凝血酶，導(dǎo)致血漿凝固所需的時(shí)間。觀察血漿凝固所需時(shí)間即血漿凝血酶原時(shí)間（PT）。該試驗(yàn)是外源性凝血系統(tǒng)和共同途徑的篩選試驗(yàn)。CompanyLogo【臨床意義】

1．延長(zhǎng)：先天性凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ缺乏癥；纖維蛋白原（Fg）缺乏；無(wú)纖維蛋白原（Fg）血癥；異常纖維蛋白原（Fg）血癥；彌散性血管內(nèi)凝血；原發(fā)性纖溶亢進(jìn)；嚴(yán)重的急慢性肝病；Vit-K缺乏2．PT縮短見(jiàn)于先天性因子V增多癥、口服避孕藥、高凝狀態(tài)和血栓病等。3．監(jiān)測(cè)口服抗凝劑的用量一般人PT維持在參考值的1.5-2.0倍，同時(shí)INR以2.0～2.5為合適范圍。CompanyLogo

八、血漿凝血酶時(shí)間（TT)測(cè)定于待檢血漿中加入標(biāo)準(zhǔn)化的凝血酶溶液后，在凝血酶的作用下，使纖維蛋白原形成纖維蛋白，使血漿凝固所需的時(shí)間為凝血酶時(shí)間（TT）。【參考值】16～18s，比正常對(duì)照延長(zhǎng)3s以上為異常。CompanyLogo【臨床意義】1．凝血酶時(shí)間延長(zhǎng)見(jiàn)于血中抗凝血酶-Ⅲ（AT-Ⅲ)活性明顯增高或血中有肝素和類(lèi)肝素物質(zhì)存在。2．纖溶活性增加。DIC纖溶亢進(jìn)期、低（無(wú)）纖維蛋白原血癥及異常纖維蛋白原血癥時(shí)，亦均可有TT結(jié)果延長(zhǎng)。3.監(jiān)測(cè)溶栓治療，控制在1.5—2.5倍為佳。CompanyLogoCompanyLogo血管壁異常血小板異常凝血異常第一階段第二階段第三階段BT++---CFT++---Plt-+---CRT-+--+CT--+++APTT--+++PT---++TT----+過(guò)敏性紫癜特發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP）血友病肝膽疾病維生素K缺乏CompanyLogo概述D-二聚體（D-dimer，D-D）是交聯(lián)纖維蛋白的降解產(chǎn)物之一，具有抗原性。因?yàn)槔^發(fā)性纖溶中纖溶酶的主要作用底物是纖維蛋白，生成特異性FDP即為D-D，所以D-D是繼發(fā)性纖溶特有代謝產(chǎn)物?，F(xiàn)多用D-D抗體應(yīng)用免疫學(xué)方法檢測(cè)血漿D-D濃度。參考值：陰性血漿D-二聚體測(cè)定關(guān)于過(guò)敏性紫癜，以下那項(xiàng)說(shuō)法是正確的：A.血漿凝血時(shí)間延長(zhǎng)B.血漿凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)C.血小板計(jì)數(shù)減少D.束臂試驗(yàn)陽(yáng)性E.BT延長(zhǎng)CompanyLogo關(guān)于過(guò)敏性紫癜，以下那項(xiàng)說(shuō)法是正確的：A.血漿凝血時(shí)間延長(zhǎng)B.血漿凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)C.血小板計(jì)數(shù)減少D.束臂試驗(yàn)陽(yáng)性E.BT延長(zhǎng)CompanyLogo臨床意義D-D是DI