中醫(yī)咳嗽診治課件

中醫(yī)應(yīng)對外感發(fā)熱中國中醫(yī)科學(xué)院張雪亮治外感如將，兵貴神速

治內(nèi)傷如相，坐鎮(zhèn)從容

外感？上感？

“急則治標(biāo)，緩則治本”外感發(fā)燒的分型：

外感風(fēng)寒

外感風(fēng)熱

寒包火

外感挾內(nèi)濕外感風(fēng)寒：癥見惡寒，發(fā)熱，無汗，頭痛或身痛，鼻塞流涕，偶有咳嗽，舌苔薄白，脈浮緊，風(fēng)寒束表，辛溫解表，宣肺散寒。

荊芥穗10g防風(fēng)10g紫蘇葉10g白芷10g生姜三片杏仁10g桔梗10g生甘草6g.

別小若惡寒重，高燒，兩服藥合并，頓服。

九味羌活配防風(fēng)，細(xì)辛蒼芷與川芎，

黃芩生地同甘草，臨證加減在變通。

或用麻黃劑：

麻黃劑：生麻黃5-10桂枝10防風(fēng)10白芷10荊芥10

寒包火：外寒內(nèi)熱，惡寒、發(fā)熱甚至高燒、痛、無汗、舌尖紅。上方加生石膏10-30薄荷后下10-15金銀花10連翹10

寒熱并用我習(xí)慣用麻黃劑，當(dāng)然，很多大夫不習(xí)慣用麻黃，心里沒底，不敢用。曾聽別的專家用防風(fēng)、桂枝、白芷、羌活等發(fā)散風(fēng)寒但力量輕的中藥也能解決問題，不過是兩副藥一起煎，而且頓服，就是煎兩次后一次喝掉，可能效果也不錯。

我的方法通常是：生麻黃310g（根據(jù)年齡而定），桂枝10g，金銀花10g，連翹10g，薄荷15g后下，僵蠶10g，蟬衣10g，如果嗓子疼再加桔梗10g，藏青果3g，咳嗽的話加川貝、杏仁等等。1998、2001北京冬季流感證治臨床表現(xiàn)：惡寒、高熱、周身疼痛、無汗，其他伴見癥狀有頭痛、咳嗽、鼻塞流涕等，脈多浮弦緊數(shù)，有些患者或有咽干咽痛，但大都不伴有咽喉紅腫。發(fā)病早期，表現(xiàn)出典型的風(fēng)寒表實證；還有相當(dāng)多的患者已經(jīng)西醫(yī)用抗生素、解熱劑、或辛涼解表、清熱解毒類中藥制劑治療數(shù)日而不愈，仍表現(xiàn)出外寒未解之象。

1998、2001北京冬季流感證治以麻黃湯為主擬定處方，經(jīng)治患者逾1000例，大多數(shù)病人服藥1至2次即汗出熱退，約八成病人服藥后24小時內(nèi)體溫降至正常，僅少數(shù)病人需服藥2劑?；颊邿嵬撕螅话銗汉?、身痛、頭痛等癥狀解除，若遺有咳嗽等癥狀，另予宣肺止咳劑善后。

僅有個別患者因超量服藥，發(fā)汗太過，出現(xiàn)惡風(fēng)、自汗、頭暈、乏力等癥狀，應(yīng)囑患者得汗表解則停后服，不必盡劑。

空調(diào)傷寒的形成，劉渡舟教授認(rèn)為：暑熱難捱，時人貪涼取冷，制冷設(shè)備應(yīng)運而生?？照{(diào)機(jī)一開，颯颯冷風(fēng)撲面而來，沁人肌膚，暑汗頓消。然則非其時有其氣，有些人難免會患空調(diào)病。因其常表現(xiàn)為惡寒、發(fā)熱、身痛、無汗、氣喘、脈浮弦或浮緊、舌苔白潤，與傷寒表實的“麻黃八證”極為相似，故稱其為“空調(diào)傷寒”，以資與正令傷寒相區(qū)別。外感發(fā)燒一般分為風(fēng)寒/風(fēng)熱，鑒別要點主要在癥狀，不在舌苔或者脈象，特別集中在冷、痛、汗三個字。挾濕熱：舌苔厚膩，舌尖紅，三仁湯、藿樸夏苓湯效果統(tǒng)統(tǒng)不能令人滿意，什么最好呢？

小柴胡湯合達(dá)原飲，柴胡10g、黃芩1015g，厚樸10g，檳榔10g，草果1015g，知母10g，生姜3片，也可以再加點金銀花、薄荷之類的解表藥，效果很好，不過要記得，其中的草果一定不能缺，否則效果難以保證。如果是夏天的外感，藿香正氣水可以用，膠囊效果差一些。如果外寒很重，麻杏苡甘為宜。發(fā)熱、無汗、頭脹、頭痛、胸悶、惡心嘔吐、四肢倦怠、納食欠佳、舌苔白膩、脈浮滑。暑濕內(nèi)蘊(yùn)，清暑解表為主。

香薷6g白扁豆10g金銀花10g

厚樸10g連翹10g藿香10g

生薏苡仁15g生甘草6g辛溫解表藥：

麻黃、桂枝、香薷、紫蘇、荊芥、防風(fēng)、羌活、細(xì)辛、白芷、藁本、辛夷、生姜、蔥白。

發(fā)散風(fēng)熱藥：

薄荷、牛蒡子、桑葉、菊花、葛根、柴胡、升麻、蔓荊子、淡豆豉、蟬衣清氣分實熱藥：

石膏、知母、梔子、蘆根、蓮子心、淡竹葉

清熱解毒之主要用于溫?zé)岵〉乃帲?/p>

金銀花、連翹、大青葉、板藍(lán)根、穿心蓮中醫(yī)的特色是辨證施治，因人而異，但流行病除外，“五疫之至，皆相染易，無問大小，病狀相似"，只要流感來了，仔細(xì)觀察分析風(fēng)寒還是風(fēng)熱，還是寒包火，還是濕熱兼有外感，治療過幾個病人摸索出規(guī)律以后，其他病人都是大同小異的。

“在衛(wèi)汗之可也，到氣才可清氣，入營猶可透熱轉(zhuǎn)氣，入血就恐耗血動血，直須涼血散血”，二十多年前，在北京中醫(yī)藥大學(xué)上研究生，曾經(jīng)聆聽過溫病大家趙紹琴教授對這幾句話的講解，趙老不厭其煩，幾個小時反復(fù)叮囑一定要記住一個汗字，一個透字，一定要給邪以出路。

這二十多年本人實踐越多，越深深體會到當(dāng)年他老人家為什么那么耐心的強(qiáng)調(diào)這幾句話，就是怕我們關(guān)門打狗，打不成狗反被狗咬呀。狗再不是好東西，也不要在自己家里和他糾纏，放這狗東西走好了，對大家都是好事。家里進(jìn)來野狗，最好的辦法是什么？每個人的做法可能會有不同。

有人會把門打開，開得大大的，拿個棍子之類的東西把狗轟出去得了，轟的時候要小心，不是要打它，目的是轟它走，哪怕它已經(jīng)給家里造成了一些損失呢，以后注意不讓它再進(jìn)來不就得了嘛。

有人會怒從膽邊生，決心一定好好教訓(xùn)一下那狗東西，教訓(xùn)嘛，自然先把門關(guān)好，以免它跑掉，結(jié)果會是什么呢？有可能你出氣了，打它了，但也有可能它把家里弄的得一團(tuán)糟，甚至還有可能把你咬傷，關(guān)門打狗，值嗎？

多年前我見過一個患者，外感發(fā)燒去了三甲醫(yī)院急診科，明顯的表證，因為高燒，醫(yī)生用上清開靈，導(dǎo)致病人馬上如墜冰窖，渾身哆嗦，差點休克，馬上搶救，不愧是去對了急診科。當(dāng)時的老中醫(yī)諄諄教導(dǎo)我說：“這是明顯的關(guān)門打狗，病輕藥重，應(yīng)該用解表藥，用了一派寒涼，怎么不出問題呢？”這些話，想起來就像在昨天。

清開靈說明書上寫著“有表證惡寒發(fā)熱者慎用”，可功能主治呢？包括“上呼吸道感染，肺炎，高燒”，上呼吸道感染自然就常常會有表證惡寒發(fā)熱，這樣的說明書讓人不知所措，臨床大夫特別是不明白中醫(yī)退熱還要分階段的大有人在，不出問題才怪呢。

經(jīng)常有這樣的情況:感冒好了以后，或者鬧嗓子（咽炎、扁桃體炎）以后，咳嗽老是不好，可以長達(dá)幾個月甚至半年以上；檢查沒有什么大問題，各種抗生素、止咳化痰的中藥效果都不理想，別看這小小的問題，有時候難倒大夫，病人當(dāng)然也著急。基本方劑——止嗽散桔梗前胡甘草百部陳皮荊芥紫苑生姜

有痰：加法半夏茯苓舌尖紅：重用蘆根白茅根魚腥草連翹

舌苔黃：加黃芩。

舌質(zhì)暗：加赤芍、桃仁。

咳嗽老不好，有時不是氣管或者肺部的問題，是咽喉部的慢性炎癥引起的，表現(xiàn)是有痰但不多，往往是粘稠的，嗓子不舒服，老感覺像有東西在嗓子里（但不是梅核氣），我個人的經(jīng)驗是單純用內(nèi)服藥物效果慢一些，建議內(nèi)服藥物的同時，試用雙料喉風(fēng)散局部每天多噴幾次，再用六神丸含化就更好了（可惜老藥便宜不掙錢，很多地方不賣了）。

結(jié)合周超凡、周平安教授等名老中醫(yī)的經(jīng)驗，基本方：前胡、桔梗、杏仁、黃芩、甘草

風(fēng)寒咳嗽

主要脈證：咳嗽，痰白而稀，咳聲重濁，發(fā)熱惡寒，無汗，鼻塞流涕，頭痛身痛，四肢酸痛，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈浮緊。

證屬風(fēng)寒襲肺，肺失宣肅

治宜疏散風(fēng)寒，宣肺止咳

藥物在基本方基礎(chǔ)上，酌情選加荊芥、紫蘇、細(xì)辛、白前、浙貝母、清半夏、陳皮風(fēng)熱咳嗽

主要脈證：咳嗽，黃痰而稠，粘滯不爽，發(fā)熱惡寒，熱重寒輕，頭痛，咽喉紅腫疼痛，口干，汗出，鼻塞流濁涕，小便黃，舌邊尖紅，苔黃，脈浮數(shù)。

證屬風(fēng)熱襲肺，肺失清肅

治宜清熱散風(fēng)，宣肺止咳

藥物在基本方基礎(chǔ)上，酌情選加銀花、連翹、桑葉、菊花、薄荷、牛蒡子、蘆根、浙貝母涼燥咳嗽

主要脈證：秋涼驟至，干咳無痰，身熱自汗，喉中燥癢，咳震胸痛，早晚加劇，不能安眠，口干舌燥，便干，神疲乏力，舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)。

證屬秋涼束肺，燥傷肺津

治宜潤肺生津，溫肺止咳

藥物在基本方基礎(chǔ)上，酌情選加蜜炙款冬、蜜炙紫苑、蜜枇杷葉、陳皮、當(dāng)歸