冠脈介入手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)

冠脈介入手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)關(guān)于穿刺其實(shí)穿刺是介入的第一步，也是非常重要的一步?，F(xiàn)在一般都是進(jìn)行的橈動(dòng)脈穿刺，少有股動(dòng)脈穿刺了，這里就橈動(dòng)脈穿刺而言，這個(gè)真的沒有什么理論所言。百聽不如一看，百看不如一干，橈動(dòng)脈穿刺基本上危險(xiǎn)并不大，比著葫蘆畫瓢就行，人家什么動(dòng)作你就什么動(dòng)作，但是不要試圖創(chuàng)造動(dòng)作，多給自己創(chuàng)造機(jī)會(huì)而不是創(chuàng)造動(dòng)作。什么穿刺角度了、力度了、深度了什么的，都是些感性的東西，感覺非常重要，這個(gè)隨著穿刺例數(shù)的增多、經(jīng)驗(yàn)的積累，自己就會(huì)自動(dòng)糾正的。大概穿刺5例0以上就會(huì)有初步的感覺了，一般穿刺都能搞定，穿刺技術(shù)的上升其實(shí)并不是成一條直線的，是曲線上升的，有時(shí)候是有平臺(tái)期的，甚至?xí)卸虝旱南陆第厔?shì)，這個(gè)不要擔(dān)心，過去這個(gè)時(shí)期就會(huì)好的。心態(tài)也是非常重要的，急診穿刺和普通介入穿刺肯定會(huì)有不同的心態(tài)，這就需要熟練的技術(shù)水平和好的心態(tài)相結(jié)合。但是也有重要一點(diǎn)，對(duì)于初學(xué)者一些難以穿刺的、急診患者不要輕易嘗試，對(duì)于這些患者，最佳穿刺點(diǎn)可能有且只有一個(gè)，被你破壞了后別人再想穿刺就會(huì)非常難以成功，最終會(huì)耽誤了時(shí)間和戰(zhàn)機(jī)。關(guān)于進(jìn)導(dǎo)絲進(jìn)導(dǎo)絲一般就是介入的第二部分了，導(dǎo)絲一般分為綠導(dǎo)絲和泥鰍導(dǎo)絲兩種，本人建議首先用綠導(dǎo)絲，不行再換用泥鰍導(dǎo)絲，見過部分單位上來就用泥鰍導(dǎo)絲，不大建議。部分患者，尤其是女性、瘦小、高齡、合并糖尿病患者橈動(dòng)脈和肱動(dòng)脈、頭臂干會(huì)非常的扭曲、狹窄。這是個(gè)非常頭疼的事情，常遇到部分患者綠導(dǎo)絲、泥鰍導(dǎo)絲甚至Si、o導(dǎo)絲換個(gè)遍，然后再改左手或是股動(dòng)脈的例子。先用綠導(dǎo)絲，這種導(dǎo)絲頭部是彎曲的，它會(huì)在血管內(nèi)成型前進(jìn)不會(huì)損傷血管，在前送過程中要注意是否有阻力，和阻力的大小，這個(gè)一般在經(jīng)過尺動(dòng)脈、股動(dòng)脈時(shí)一般不用透視，除非遇到比較大的阻力。遇到阻力后一般不要再試圖強(qiáng)行通過，現(xiàn)在換泥鰍導(dǎo)絲，否則會(huì)導(dǎo)致動(dòng)脈痙攣，得不償失。泥鰍導(dǎo)絲一定要在透視下前行，否則穿透血管就不好玩了。這時(shí)候前送導(dǎo)絲一定要輕柔，不要有阻力，這個(gè)東東和綠導(dǎo)絲是完全不同的兩回事兒。一旦發(fā)現(xiàn)泥鰍導(dǎo)絲頭部有張力、彎曲了，就不要前送了，說明走錯(cuò)道了，試圖拐個(gè)彎前送，如果還不行，就果斷抽點(diǎn)兒造影劑踩個(gè)電影，明確一下路線，評(píng)估一下狹窄、扭曲水平，決定下一步方案，不行就果斷換左手或是股動(dòng)脈。當(dāng)然見過幾個(gè)牛人泥鰍導(dǎo)絲也過不去的情況下用的導(dǎo)絲過去的，確實(shí)是牛，但是不大建議這樣做，這樣做的時(shí)間可能換地方已經(jīng)穿刺好了，再者導(dǎo)絲不是便宜貨，如果只是造影，用過導(dǎo)絲，不上算，如果不是造影，需要治療，就這血管情況，大腔能好到位嗎？所以會(huì)陷入兩難境地。導(dǎo)管過肱動(dòng)脈后會(huì)進(jìn)入頭臂干，這個(gè)地方好多人是扭曲的，尤其瘦小人、老年女人。大部分人在吸氣過程中可以通過，如果通過困難，可以試試泥鰍導(dǎo)絲也不錯(cuò)。少部分患者導(dǎo)絲老是進(jìn)入降主動(dòng)脈，這個(gè)時(shí)候就要前送導(dǎo)管進(jìn)入動(dòng)脈弓，然后回抽導(dǎo)絲，旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管，借助導(dǎo)管彎頭的指向調(diào)整導(dǎo)絲進(jìn)入升主動(dòng)脈。在進(jìn)入導(dǎo)絲后，導(dǎo)絲會(huì)在主動(dòng)脈竇內(nèi)彎曲，說明導(dǎo)絲已經(jīng)到位，如果導(dǎo)絲繼續(xù)向下，沒有彎曲，進(jìn)入心影下半部分，同時(shí)心電圖見大量室性早搏。說明進(jìn)入心室了，及時(shí)回撤一下就行了，然后就是進(jìn)入導(dǎo)管了。關(guān)于導(dǎo)管到位導(dǎo)絲打鉤后前送導(dǎo)管到竇底部，一定送到位，見部分哥們兒送不到位，一抽導(dǎo)絲，導(dǎo)管回折了。如果導(dǎo)管彎頭指向不對(duì)這時(shí)候可以輕輕旋轉(zhuǎn)一下讓導(dǎo)管頭指向你認(rèn)為的左冠開口的大概方向，然后撤出導(dǎo)絲，調(diào)整焦距，接三聯(lián)三通，精確調(diào)整導(dǎo)管頭部，經(jīng)過輕輕那一旋轉(zhuǎn)，大部分導(dǎo)管會(huì)在撤出導(dǎo)絲的過程中自動(dòng)到位了，省心省時(shí)省力，不用再自己調(diào)整了。如果不到位的時(shí)候，那么就觀察下導(dǎo)管頭的彎度，這樣可以評(píng)估動(dòng)脈竇的寬度，是勾一下好還是坐一下好，大部分通過選擇勾一下都會(huì)到位的，除非竇比較寬。如果在前后位調(diào)整管子的話，管子頭部其實(shí)并不是成完全向左彎曲的，彎頭部其實(shí)是向操作者方向偏的，如果是頭部彎曲向左指向，那肯定沒有到位的。部分人喜歡左前斜4度5進(jìn)管子，這個(gè)管子頭確實(shí)是完全向左的，用什么體位進(jìn)隨意了，只要舒服就好，反正只要結(jié)果不要過程。如果你認(rèn)為管子已經(jīng)到位了，但是導(dǎo)管頭一直在跳動(dòng)，那么管子一般都沒有到位，這個(gè)時(shí)候可以冒煙一下，可以適當(dāng)多冒些，不要心疼那點(diǎn)兒造影劑，可更好觀察冠狀動(dòng)脈開口位置和形狀。更重要的是，可以觀察是不是有開口病變，如果管子插進(jìn)去了反倒不好看了。這個(gè)時(shí)候?qū)Ч茴^其實(shí)是在冠脈口的，之所以沒有進(jìn)去就是因?yàn)橥S不好導(dǎo)致的，這個(gè)時(shí)候不要提管子和前送管子了，只要左右旋轉(zhuǎn)一下就好了。這個(gè)時(shí)候管子一般是不大跳躍的。部分人就是長得不那么標(biāo)準(zhǔn)，也就是不正經(jīng)，冠脈開口那是個(gè)亂開，要不就是都開到左竇里了，要不就是開到無冠竇里了，要不就是開的過高，過低，開口方向也是千奇百怪。有時(shí)候，真的不得不說拼人品靠運(yùn)氣的，記得有次見一老教授訓(xùn)他的學(xué)生：管子進(jìn)不去那不是你的錯(cuò)，不是你笨，你說床都搖不好還能說你不笨嗎？這句話很在理，即使老教授他本人進(jìn)管子也不是所有人他都能進(jìn)的去。所以我前面說過不要吝惜那點(diǎn)兒造影劑，該冒煙的就來個(gè)大冒煙，就是能觀察開口位置和開口方向，如果管子進(jìn)不去，或是勉強(qiáng)進(jìn)去老是彈出來，或是造影質(zhì)量較差，不要耽誤時(shí)間，不要猶豫，要果斷換管子，不要因?yàn)槭€(gè)管子錢在那浪費(fèi)時(shí)間、精力和生命。大部分人通過換都可以解決問題的，管子型號(hào)根據(jù)管子彎曲程度動(dòng)態(tài)調(diào)整，大部分4.就0解決了，瘦小、女性、老太太3.就行了，前段時(shí)間有個(gè)患者用到5.也0沒做成功，還是差了一截子，那個(gè)竇寬的吆。有的開口向上，就像人的鼻子孔倒過來似的。這時(shí)候就要用到管子了。就象下面這個(gè)圖一樣，竇是比較寬的需要坐進(jìn)去才行，這也為后來的選大腔提供依據(jù)，一般很好到位的，說明冠脈竇和匹配的很好，這時(shí)候選或者就可5圖片這種情況，選是合適的，可以到位，但估計(jì)支撐不是很好，啥都弄好了，就是支架過不去會(huì)很煩人的。再上根導(dǎo)絲？還是換大腔？很郁悶吧？還是聊造影，如果管子無法到位，有時(shí)候管子頭就在左冠竇口晃悠，就是不進(jìn)，這時(shí)候不要再浪費(fèi)時(shí)間微調(diào)了，可以試著把管子頭順時(shí)針旋轉(zhuǎn)一周，有時(shí)候自己就彈進(jìn)去了！比你微調(diào)強(qiáng)多了！右冠一般比左冠好進(jìn)些，但是也存在以下變異，開口高了，開口低了，開口靠前靠右了什么的，不過大部分是些開口正常的右冠，前期沒什么好的辦法，唯一的方法就是多看，多吃射線，沒別的捷徑，記住管子進(jìn)入右冠后的形狀以及右冠常規(guī)開口的部位就可，熟能生巧，也沒有什么高深的理論。不過管子頭進(jìn)入右冠的時(shí)候一般都有一個(gè)彈入動(dòng)作，只要看到這個(gè)彈入動(dòng)作，一般都是進(jìn)入了。另一個(gè)比較重要，需要注意的地方就是有時(shí)候共管容易彈入圓錐支，如果初學(xué)者不注意，冒煙量比較大，直接就搞室顫了！那就可有的玩兒了！所以在感覺掛到右冠后要輕輕滴，輕輕滴冒點(diǎn)兒小煙，看看是否對(duì)。一般進(jìn)圓錐支的時(shí)候管子頭是上翹的，形成一個(gè)字型，因?yàn)閳A錐支在右冠上面的原因，這個(gè)時(shí)候一般稍稍向上提一下管子就進(jìn)入右冠了，這時(shí)候管子頭應(yīng)該是呈型的。右冠冒煙量不要太多，這個(gè)和左冠不一樣，左冠是兩根大血管，容量比較大，右冠就一根血管，再死命的冒煙，弄不好會(huì)闖禍的，就見過一哥們兒右冠冒煙時(shí)間比較長，患者直接就室顫了！好一陣子折騰?。」烙?jì)那哥們兒終生難忘了！關(guān)于搖床這個(gè)對(duì)于初學(xué)者是基本功，也是無法跳躍的。才開始是非常別扭的，非常非常別扭，圖像和實(shí)際情況老是對(duì)不上號(hào)，總是迷糊，就像對(duì)著鏡子給自己薅白頭發(fā)，明明看到白頭發(fā)在那兒，你的手指頭卻總是不聽使喚，道不了位，同時(shí)也像你面對(duì)南面拿著地圖和實(shí)景相對(duì)，卻總是對(duì)不上號(hào)。其實(shí)就是因?yàn)轱@示屏在患者的左面而不是在患者的頭部所導(dǎo)致的，你可以把屏幕拿到或是幻想拿到患者頭部再搖床試試，是不是很好搖了？所以啊，每次搖床的時(shí)候，你就把屏幕幻想成在患者頭上。這樣搖床就一搖一準(zhǔn)！其實(shí)拋棄所有的技巧，你就天天搖床，臉皮厚點(diǎn)兒，別怕挨熊，搖床搖錯(cuò)又沒有什么風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥，帶你的人一般也不會(huì)多熊你的，頂多說：真笨。但是，不長時(shí)間你就會(huì)很熟練的！拋去努力空談方法技巧的都是耍流氓。關(guān)于進(jìn)大腔先說下，如果你到了能進(jìn)大腔的程度，恭喜你，已經(jīng)進(jìn)入下一階段了！如果你沒有單獨(dú)做50例0以上造影的經(jīng)驗(yàn)和歷史，奉勸你還是離大腔遠(yuǎn)點(diǎn)兒為好，這個(gè)可不是那么好玩兒的。要做到耍共管耍到能「指哪打哪」，別人進(jìn)管子進(jìn)不去你可以毫不猶豫毫不思索告訴他高了！低了！順旋！逆旋！輕順旋加提！這才是你能進(jìn)入這一步的客觀依據(jù)。大腔現(xiàn)在一般用的不大多了，以前這兩種管子是常規(guī)用管子，現(xiàn)在大家都在玩了。就是因?yàn)榍懊娴哪莻z管子支撐性太差了！但是前面那倆哥們兒也有好處，管子好到位?。∮绕鋵?duì)于初學(xué)者而言，沒發(fā)現(xiàn)嗎？把管子掰一下，讓它打開就是一活脫脫的共管嗎？有時(shí)候你把綠導(dǎo)絲一抽，直接就進(jìn)左冠到位了！簡單方便?。〉侵涡源_實(shí)不咋滴，做個(gè)型病變，充分預(yù)擴(kuò)下還是不錯(cuò)的，所以初學(xué)者玩?zhèn)€也是個(gè)不錯(cuò)的選擇，比較簡單，共管都玩那么熟了，這倆管子根本就不是什么問題了。還瞎啰嗦啥那？這里要說的是，這個(gè)管子硬度相對(duì)較高，管子難以到位，即使到位也有時(shí)候不能同軸，即使同軸了還有時(shí)候超選，反正不好駕馭。但也各有利弊啊。支撐好?。〉倪x型非常重要，甚至有時(shí)候會(huì)是決定性的，選不好型，到位非常困難的，即使到位也用起來非常別扭。中國人一般常用EBU，3對(duì)于瘦小、老太太、女性一般用就行了，對(duì)于身材高大、男性、高血壓、年輕的可能要。別忘了我說的是一般，不要和我較勁兒??！其實(shí)選型非常復(fù)雜，還和開口位置、穿刺途徑等有關(guān)，不可能太詳細(xì)。不過掌握了這些十之八九的都可以應(yīng)付了。下面就要說到進(jìn)管子了！其實(shí)網(wǎng)上有個(gè)非常詳細(xì)的關(guān)于「怎么樣進(jìn)管子」的帖子，有圖有解釋的，非常好。但有點(diǎn)機(jī)械化了。其實(shí)沒那么復(fù)雜，先送綠導(dǎo)絲到竇底，打個(gè)彎兒，然后前送大腔到竇底，注意不要往死里送，把竇底給捅爛嘍！要輕柔。然后輕抽綠導(dǎo)絲到管子彎頭以上，然后，輕輕滴，輕輕滴，慢慢滴，上提管子。這時(shí)候管子一般會(huì)有個(gè)彈跳動(dòng)作，在前后位時(shí)你會(huì)發(fā)現(xiàn)管子頭指向左下，說明管子已經(jīng)在左竇里了！到這里，事情基本成功了一半了！然后再輕輕滴上提，你會(huì)發(fā)現(xiàn)管子又彈了一下！這時(shí)候一般管子就到位了！冒煙一下下，即使不到位，也在洞洞口了，稍微調(diào)整一下左右旋一下也就進(jìn)去了！但是這個(gè)簡單有個(gè)前提：你選的管子正合適，患者長的很標(biāo)準(zhǔn)，缺一不可。有人說不行就坐進(jìn)去，對(duì)于初學(xué)者一般不要這樣，一次提不進(jìn)去可以再提一次嘛！實(shí)在提不進(jìn)去了，再相別的法子嘛，為什么？沒發(fā)現(xiàn)嗎？這個(gè)方法的兩個(gè)動(dòng)作都是在上提，沒有往下懟的