失眠癥的診斷與治療

失眠癥的診斷與治療失眠在臨床上是最常見的睡眠障礙性疾病。長期、嚴重的失眠不僅給患者身體、人際關(guān)系、生活和工作等帶來負面影響，還可能導(dǎo)致惡性事故發(fā)生。據(jù)報告：在中國，有45.4%被調(diào)查者在過去的1個月中，有經(jīng)歷過不同程度的失眠。失眠嚴重影響到患者的情緒及社會功能，影響生命質(zhì)量，失眠也是心腦血管疾病、糖尿病及抑郁癥的獨立危險因子。.定義（標準）：失眠癥是以頻繁而持續(xù)的入睡困難和（或）睡眠維持困難并導(dǎo)致睡眠感不滿意為特征的睡眠障礙。失眠癥可孤立存在或者與精神障礙、軀體疾病或物質(zhì)濫用共病，可伴隨多種覺醒時功能損害。.分類（標準）及歷史沿革根據(jù)睡眠障礙國際分類：失眠癥分為慢性失眠癥（病程超過3個月1短期失眠癥（病程在1?3個月內(nèi)）及其他類型的失眠癥。其他類型的失眠癥僅在患者不能滿足慢性和（或）短期失眠癥的情況下做出診斷，需慎重診斷。與慢性失眠癥相比,短期失眠癥的診斷不要求病程之3個月以及頻度之3次/周。歷史沿革：近年來，生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式的研究，發(fā)現(xiàn)在很多情況下，各種慢性疾?。ǜ哐獕骸⒐谛牟〉龋?、精神類疾?。ń箲]、抑郁癥等）與失眠三者互為因果，原有的原發(fā)與繼發(fā)性失眠的診斷是不嚴謹?shù)?。因此，對失眠障礙的診斷不再進行原發(fā)、繼發(fā)的分類，失眠障礙能單獨診斷，也可診斷為其他疾病的并發(fā)癥。.流行病學(xué)危險因素：（1）年齡：為失眠的顯著危險因素。慢性失眠癥的現(xiàn)患率從兒童的4.0%、青年人的9.3%，增加到老年人的38.2%。（2）性別：女性患病風(fēng)險約為男性的1.4倍，該比率在45歲人群中甚至增至1.7倍；對兒童（12歲）的調(diào)查并未發(fā)現(xiàn)失眠存在女性易患性。（3）既往史：曾經(jīng)存在失眠發(fā)作的人群的再次發(fā)病率是其他普通人群的5.4倍。（4）遺傳因素：有家族史的普通人群的新發(fā)病率是無家族史人群的3倍；家系研究和雙生子研究顯示失眠的遺傳度在30%-60%。（5）應(yīng)激及生活事件：負性生活事件不僅是新發(fā)失眠的危險因素，也是失眠得以慢性化的維持因素。（6）個性特征：失眠患者往往具有某些個性特征，比如神經(jīng)質(zhì)、內(nèi)化性、焦慮特性及完美主義。（7）對環(huán)境的失眠反應(yīng)性：福特應(yīng)激失眠反應(yīng)測試（FIRST）量表可用來評估在9種常見的狀態(tài)下出現(xiàn)失眠的可能性，得分高人群的失眠新發(fā)病率是其他人群的3.3倍。（8）精神障礙：70%-80%的精神障礙患者均報告有失眠癥狀，而50%的失眠患者同時患有1種或1種以上精神障礙。（9）軀體疾?。郝詢?nèi)科疾病患者往往報告有失眠癥狀，而失眠人群罹患內(nèi)科疾病的發(fā)生率顯著高于非失眠人群。失眠癥的現(xiàn)患率：2006年中國睡眠研究會在6個城市進行的一項研究表明，中國內(nèi)地成人有失眠癥狀者高達57%。這個比例遠超過歐美等發(fā)達國家。采用相對嚴格的診斷標準，2003年在北京市進行的隨機抽樣調(diào)查中，普通成人失眠癥患病率為9.2%。自然病程：在1-10年的隨訪研究中，成人失眠持續(xù)率為30%-60%，提示失眠的病程具有持續(xù)性特征。另一方面，失眠具有一定（自然）緩解性，病程呈現(xiàn)波動性。失眠的持續(xù)率具有年齡差異，兒童和青少年期失眠持續(xù)率約為15.0%，而中年女性和男性則分別高達42.7%和28.2%。.失眠的病理機制和假說失眠發(fā)生和維持的主要假說是過度覺醒假說和3P假說[3P指的是Predisposing（易感因素）、Precipitating（促發(fā)因素）和Perpetuating（維持因素）]。過度覺醒假說：該假說認為失眠是一種過度覺醒。這種過度覺醒橫跨24h的日周期。失眠患者在睡眠和清醒時表現(xiàn)出更快的腦電頻率、日間多次小睡潛伏期延長、24h代謝率增加、自主神經(jīng)功能活性增加、下丘腦-垂體-腎上腺軸過度活躍及炎癥因子釋放增加等。3P假說：該假說認為失眠的發(fā)生和維持是由3P因素累積超過了發(fā)病閾值所致。一般來說，易感因素包括年齡、性別、遺傳及性格特征等，可使個體對失眠易感。促發(fā)因素包括生活事件及應(yīng)激等，可引起失眠癥狀的急性發(fā)生。維持因素是指使失眠得以持續(xù)的行為和信念，包括應(yīng)對短期失眠所導(dǎo)致的不良睡眠行為（如延長在床時間）及由短期失眠所導(dǎo)致的焦慮和抑郁癥狀等，尤其是對失眠本身的焦慮和恐懼。目前，廣泛應(yīng)用的認知行為治療（CBTI）就是建立在3P假說的基礎(chǔ)之上。.失眠癥的診斷與鑒別診斷常用的評估方法：失眠的評估方法有主觀和客觀方式，主觀評估包括自評量表和和他評量表。常用的量表有：a.匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）;b.失眠嚴重指數(shù)（ISI）;c.疲勞嚴重度量表（FSS）生命質(zhì)量自評量表SF-36;d.漢密頓焦慮量表（HAMAX漢密頓抑郁量表（HAMD）;e.睡眠個人信念和態(tài)度問卷（DBAS）等。客觀測評工具包括多睡眠導(dǎo)圖和多次睡眠潛伏期試驗（MSLT）。多導(dǎo)睡眠圖主要用于睡眠和夢境研究以及抑郁癥和睡眠呼吸暫停綜合征的診斷，是評估睡眠質(zhì)量的標準工具。目前診斷失眠主要的依據(jù)還是患者主訴睡眠困難，并不必須客觀的睡眠評估，其他引起睡眠困難的原因，如不定腿綜合征、睡眠呼吸暫停等疾病，以及由精神類疾病引起睡眠困難，則需要行多導(dǎo)睡眠圖的檢查。慢性失眠癥診斷標準（根據(jù)ICSD-3）,如下，且標準A-F都必須滿足：A.患者報告，或患者父母或照顧者觀察到患者存在下列1條或以上：（1）入睡困難；（2）睡眠維持困難；（3）比期望的起床時間醒來早；（4）在適當?shù)臅r間點不肯上床睡覺；（5）沒有父母或照顧者干預(yù)難以入睡。B.患者報告，或患者父母或照顧者觀察到患者存在下列與夜間睡眠困難相關(guān)的1條或以上：（1）疲勞或萎靡不振；（2）注意力、專注力或記憶力下降；（3）社交、家庭、職業(yè)或?qū)W業(yè)等功能損害；（4）情緒不穩(wěn)或易激惹；（5）日間瞌睡；（6）行為問題（比如：活動過度、沖動或攻擊性）；（7）動力、精力或工作主動性下降；（8）易犯錯或易出事故；（9）對自己的睡眠質(zhì)量非常關(guān)切或不滿意。C.這些睡眠/覺醒主訴不能完全由不合適的睡眠機會（如充足的睡眠時間）或環(huán)境（如黑暗、安靜、安全、舒適的環(huán)境）解釋。D.這些睡眠困難和相關(guān)的Et間癥狀至少每周出現(xiàn)3次。E.這些睡眠困難和相關(guān)的日間癥狀持續(xù)至少3個月。F這些睡眠困難和相關(guān)的日間癥狀不能被其他的睡眠障礙更好地解釋。短期失眠癥的診斷標準與慢性失眠癥類似，但病程少于3個月，且沒有頻率的要求。鑒別診斷（專家共識）：失眠可以作為獨立疾病存在（失眠癥），也可以與其他疾病共同存在（共病性失眠癥）或是其他疾病的癥狀之一。需要區(qū)別單純性失眠癥、共病性失眠癥或失眠癥狀。（1）睡眠障礙：睡眠癥狀的詳細評估流程見圖2。（2）軀體疾?。喊ㄉ窠?jīng)系統(tǒng)疾病、內(nèi)分泌疾病、心血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、消化系統(tǒng)疾病、泌尿生殖系統(tǒng)疾病、肌肉骨骼系統(tǒng)疾病等所致的失眠癥狀。（3）精神障礙：抑郁癥患者可出現(xiàn)情緒低落、興趣減退、精神運動性遲滯等核心癥狀，雙相情感障礙可出現(xiàn)抑郁和躁狂癥狀，焦慮癥患者除了有典型的焦慮、恐懼、擔心，常伴有心慌、呼吸加快等自主神經(jīng)癥狀。此外，其他的精神障礙也是失眠常見的原因。（4）精神活性物質(zhì)或藥物：抗抑郁藥物、中樞興奮性藥物、心血管藥物、麻醉性鎮(zhèn)痛藥、平喘藥等藥物，以及酒精和煙草等物質(zhì)均可誘發(fā)失眠。.失眠癥的治療總體目標:①增加有效睡眠時間和（或）改善睡眠質(zhì)量；②改善失眠相關(guān)性日間損害；③減少或防止短期失眠癥向慢性失眠癥轉(zhuǎn)化；④減少與失眠相關(guān)的軀體疾病或精神障礙共病的風(fēng)險。具體目標:①去除誘發(fā)失眠的因素可使部分患者睡眠恢復(fù)正常；②改善睡眠后達到的具體指標，如總睡眠時間6h、睡眠效率80%-85%、睡眠潛伏期30min、入睡后覺醒時間30min、降低覺醒次數(shù)或者減輕其他失眠癥狀；③在床與睡眠之間建立積極和明確的聯(lián)系；④改善失眠相關(guān)性日間損害，如精力下降、注意或?qū)W習(xí)困難、疲勞或軀體癥狀、情緒失調(diào)等；⑤改善與失眠相關(guān)的心理行為學(xué)問題；⑥避免藥物干預(yù)帶來的負面影響。持續(xù)性評估：①失眠癥治療過程中，一般需要每個月進行1次臨床癥狀評估。②在治療過程中每6個月或舊病復(fù)發(fā)時，需對患者睡眠情況進行全面評估。評估方法包括：主觀性評估與客觀性評估。持續(xù)性評估有助于分析治療效果和指導(dǎo)制定下一步治療方案。③在進行一種治療方法或者聯(lián)合治療方法無效時，應(yīng)考慮更換其他心理行為療法、藥物療法或聯(lián)合療法，同時應(yīng)注意重新進行病因篩查及其他共存疾病的評估。④中止治療6個月后需要重新進行評估，因為這是失眠癥狀復(fù)發(fā)的高危時期。心理治療：1.心理治療的目標：改變失眠患者的不良認知和行為因素，增強患者自我控制失眠癥的信心?？傮w的治療目標是：（1）確認導(dǎo)致慢性失眠的不當行為和錯誤認知；（2）讓患者了解自己對失眠的錯誤認知，重塑有助于睡眠的認知模式；（3）消除努力入睡和增加的覺醒次數(shù)之間的關(guān)系，加強床、放松及睡眠之間的良性聯(lián)系；（4）形成規(guī)律的作息時間，建立健康的睡眠習(xí)慣和營造良好的睡眠環(huán)境，有利于重塑睡眠生理周期，增加夜晚的睡眠驅(qū)動力；（5）消除常見的心理生理性覺醒和對睡眠的焦慮。2.心理治療的形式：心理和行為治療是首選的失眠癥治療方法，最常見的是CBTI。長期來看，CBTI的療效優(yōu)于藥物療法。3.具體治療方法：（1）睡眠衛(wèi)生（標準，不推薦單獨使用）：找出失眠患者不良的生活與睡眠習(xí)慣，從而幫助建立良好的睡眠習(xí)慣，營造舒適的睡眠環(huán)境。尚無足夠證據(jù)證明單獨運用睡眠衛(wèi)生療法有確切的療效，需要與其他心理行為治療方法聯(lián)合運用。（2）認知治療（標準）：幫助患者認識到自己對于睡眠的錯誤認知，以及對失眠問題的非理性信念與態(tài)度，使患者重新樹立起關(guān)于睡眠的積極、合理的觀念，從而達到改善睡眠的目的。（3）睡眠限制（標準）：通過睡眠限制縮短了夜間睡眠的臥床時間，增加了睡眠的連續(xù)性，直接提高了睡眠效率，并且通過禁止日間小睡，增加夜晚的睡眠驅(qū)動力。（4）刺激控制（標準）：通過減少臥床時的覺醒時間來消除患者存在的床與覺醒、沮喪、擔憂等不良后果之間的消極聯(lián)系，重建床與睡眠之間積極明確的聯(lián)系。（5）松弛療法（標準）：放松治療可以降低失眠患者睡眠時的緊張與過度警覺，從而促進患者入睡，減少夜間覺醒，提高睡眠質(zhì)量。該療法適合夜間頻繁覺醒的失眠患者。（6）矛盾意向（指南）：該療法假設(shè)患者在有意進行某種活動時改變了自己對該行為的態(tài)度，態(tài)度的變化使得原來伴隨該行為出現(xiàn)的不適應(yīng)的情緒狀態(tài)與該行為脫離開，讓患者直面覺醒（努力入睡卻沒有能夠成功）及失眠所引起的恐懼和焦慮。（7）多模式療法（指南）：在失眠癥的診療中，很多臨床醫(yī)師會使用不同組成形式的多模式療法（刺激控制、放松療法、睡眠限制）和睡眠衛(wèi)生教育。（8）音樂療法（指南）：輕柔舒緩的音樂可以使患者交感神經(jīng)興奮性降低，焦慮情緒和應(yīng)激反應(yīng)得到緩解，也有將患者的注意力從難以人眠的壓力中分散出來的作用，這可以促使患者處于放松狀態(tài)從而改善睡眠。（9）催眠療法（指南）：可以增加患者放松的深度，并通過放松和想象的方法減少與焦慮的先占觀念有關(guān)的過度擔憂以及交感神經(jīng)興奮。藥物治療藥物治療目標：緩解癥狀，改善睡眠質(zhì)量和（或）延長有效睡眠時間，縮短睡眠潛伏期，減少入睡后覺醒次數(shù)，實現(xiàn)療效和潛在的藥物不良反應(yīng)之間的平衡，提高患者對睡眠質(zhì)和量的主觀滿意度，恢復(fù)社會功能，提高患者的生活質(zhì)量。藥物治療過程中，應(yīng)根據(jù)以下方面選擇藥物種類（專家共識）：（1）臨床癥狀；（2）治療目的；（3）既往治療療效；（4）患者的傾向性意見；（5）費用；（6）可獲得性；（7）共患疾??；（8）禁忌證；（9）聯(lián)合用藥之間的相互作用；（10）不良反應(yīng)。622藥物治療原則：（1）基本原則：在病因治療、CBTI和睡眠健康教育的基礎(chǔ)上，酌情給予催眠藥物。（2）個體化：用藥劑量應(yīng)遵循個體化原則，小劑量開始給藥，一旦達到有效劑量后不輕易調(diào)整藥物劑量。（3）給藥原則：按需、間斷、足量。每周服藥3-5d而不是連續(xù)每晚用藥。需長期藥物治療的患者宜“按需服藥”，即預(yù)期入睡困難時，鎮(zhèn)靜催眠藥物在上床前5-10min服用。上床30min后仍不能入睡時服用；比通常起床時間提前之5h醒來，且無法再次入睡時服用（僅適合使用短半衰期的藥物）；當?shù)?天日間有重要工作或事情時可于睡前服用；抗抑郁藥不能采用間歇療程的方法。（4）療程：應(yīng)根據(jù)患者睡眠情況來調(diào)整用藥劑量和維持時間：短于4周的藥物干預(yù)可選擇連續(xù)治療；超過4周的藥物干預(yù)需要每個月定期評估，每6個月或舊病復(fù)發(fā)時，需對患者睡眠情況進行全面評估；必要時變更治療方案，或者根據(jù)患者的睡眠改善狀況適時采用間歇治療。（5）特殊人群：兒童、孕婦、哺乳期婦女、肝腎功能損害、重度睡眠呼吸暫停綜合征、重癥肌無力患者不宜服用催眠藥物治療。藥物治療的次序（專家共識）：推薦用藥順序為：（1）短、中效的苯二氮卓受體激動劑（BzRAs）或褪黑素受體激動劑（如雷美替胺）；（2）其他BzRAs或褪黑素受體激動劑；（3）具有鎮(zhèn)靜作用的抗抑郁劑（如曲唑酮、米氮平、氟伏沙明、多塞平），尤其適用于伴有抑郁和（或）焦慮癥的失眠患者；（4）聯(lián)合使用BzRAs和具有鎮(zhèn)靜作用的抗抑郁劑；（5）處方藥如抗癲癇藥、抗精神病藥不作為首選藥物使用，僅適用于某些特殊情況和人群；（6）巴比妥類藥物、水合氯醛等雖已被美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）批準用于失眠的治療，但臨床上并不推薦應(yīng)用；（7）非處方藥如抗組胺藥常被失眠患者用于失眠的自我處理，臨床上并不推薦使用；此外食欲素受體拮抗劑中的蘇沃雷生（Suvorexant）已被FDA批準用于失眠的治療。藥物分類：FDA批準的用于失眠治療的藥物包括部分BzRAs、褪黑素受體激動劑、多塞平和食欲素受體拮抗劑等。大量的隨機對照試驗已經(jīng)驗證了BzRAs的短期療效，但只有很少的對照試驗驗證此類藥物的長期療效。有些處方藥超說明書使用范圍來治療失眠，包括抗抑郁藥和抗癲癇藥等。一些非處方藥和中草藥也用于失眠的治療，包括抗組胺藥、褪黑素和炒酸棗仁等，關(guān)于這些藥物有效性和安全性方面的證據(jù)非常有限。（1）BzRAs（標準）：BzRAs包括苯二氮卓類藥物（BZDs）和非苯二氮卓類藥物（NBZDs）。兩者都結(jié)合Y-氨基丁酸（GABA）A受體，通過作用于a亞基協(xié)同增加GABA介導(dǎo)的氯離子通道開放頻率，促進氯離子內(nèi)流。這可增強GABA的抑制作用，通過抑制興奮中樞而產(chǎn)生鎮(zhèn)靜催眠作用。BzRAs對睡眠潛伏期、入睡后覺醒時間及總睡眠時間等睡眠質(zhì)量指標均有不同程度改善，但大多不能優(yōu)化睡眠結(jié)構(gòu)（右佐匹克隆除外）BZDs主要包括艾司唑侖、三唑侖、地西泮、阿普唑侖、勞拉西泮、氯硝西泮。對焦慮性失眠患者的療效較好，可增加總睡眠時間，縮短入睡潛伏期，減少夜問覺醒頻率，但可顯著減少慢波睡眠，導(dǎo)致睡后恢復(fù)感下降。最常見的不良反應(yīng)包括頭暈、口干、食欲不振、便秘、譫妄、遺忘、跌倒、潛在的依賴性、次日殘留的鎮(zhèn)靜作用、惡化慢性阻塞性肺疾病和阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征癥狀，以及突然停藥引起的戒斷綜合征。NBZDs包括右佐匹克隆、佐匹克隆、唑吡坦、扎來普隆。該類藥物半衰期短，催眠效應(yīng)類似BZDs，對正常睡眠結(jié)構(gòu)破壞較少，比BZDs更安全，日間鎮(zhèn)靜和其他不良反應(yīng)較少。該類藥物可以縮短客觀和主觀睡眠潛伏期，尤其是對于年輕患者和女性患者更明顯。若最初使用的BzRAs對失眠治療無效，則優(yōu)先考慮選用同類藥物中的其他藥物，應(yīng)根據(jù)患者對最初藥物治療的反應(yīng)來重新選擇藥物。部分BZDs并沒有明確推薦用于治療失眠，需考慮藥物活性持續(xù)時間對患者的影響，或者存在共病的患者能否從此類藥物中獲益。（2）褪黑素受體激動劑（標準）:雷美替胺：褪黑素MT1和MT2受體激動劑，已被FDA批準用于失眠的藥物治療，用于治療以入睡困難為主訴的失眠及晝夜節(jié)律失調(diào)導(dǎo)致的失眠癥。（3）具有鎮(zhèn)靜作用的抗抑郁藥：尤其適用于抑郁和（或）焦慮伴發(fā)失眠癥的治療，失眠的治療劑量低于抗抑郁作用所要求的劑量，這類藥物包括：①曲唑酮（指南）：5-羥色胺（5-HT）受體拮抗/再攝取抑制劑（SARIs）,相比三環(huán)類抗抑郁藥，無或只有很小的抗膽堿能活性，適合合并抑郁癥、重度睡眠呼吸暫停綜合征及有藥物依賴史的患者；②米氮平（臨床建議）：去甲腎上腺素能和特異性5-HT能抗抑郁劑（NaSSA）,通過阻斷5-HT2A受體、組胺H1受體而改善睡眠，可以增加睡眠的連續(xù)性和慢波睡眠，縮短入睡潛伏期，增加總睡眠時間，改善睡眠效率，尤其是對于伴有失眠的抑郁癥患者，可以改善客觀睡眠參數(shù)；③氟伏沙明（臨床建議）:具有鎮(zhèn)靜作用的選擇性5-HT再攝取抑制劑（SSRIs），對a-腎上腺素能、如腎上腺素能、組胺、M-膽堿能、多巴胺能或5-HT受體幾乎不具有親和性，可以通過延緩體內(nèi)褪黑素代謝，升高內(nèi)源性褪黑素的濃度來改善睡眠，縮短REM期睡眠時間，同時不增加覺醒次數(shù)，延長抑郁患者的REM睡眠潛伏期，改善抑郁和焦慮患者的睡眠；④多塞平（標準）：三環(huán)類抗抑郁藥（TCAs），為FDA批準的唯一一種可用于治療失眠的抗抑郁藥，可阻斷5-HT和去甲腎上腺素的再攝取而發(fā)揮抗抑郁作用，同時可拮抗膽堿能受體、a1-腎上腺素能受體和組胺H1受體，因其可選擇性地和較強地阻斷組胺H1受體，這就使得多塞平僅通過低劑量就可以發(fā)揮鎮(zhèn)靜催眠作用；主要適用于睡眠維持困難和短期睡眠紊亂的患者。（4）聯(lián)合使用BzRAs和抗抑郁劑（臨床建議）：聯(lián)合使用這兩類藥物可以達到通過不同的睡眠-覺醒機制來提高療效的目的，同時降低高劑量的單一用藥帶來的毒性。BzRAs可以增加抗抑郁藥的抗焦慮作用，有效地改善焦慮性失眠，作用持久且安全性高。聯(lián)合此兩類藥物治療的不良反應(yīng)主要為輕至中度的不良反應(yīng)，包括頭痛、困倦、口干等。（5）食欲素受體拮抗劑（標準）：蘇沃雷生是一種高選擇性食欲素受體拮抗劑，是該類藥物中第一個獲得FDA批準用于治療失眠的藥物。蘇沃雷生通過阻斷食欲素受體促進睡眠，可以縮短入睡潛伏期，減少入睡后覺醒時間，增加總睡眠時間。（6）其他處方藥：①加巴噴?。藴剩嚎捎糜趯ζ渌幬镏委煙o效、對BzRAs禁忌的患者，對酒精依賴患者戒斷后的焦慮性失眠、睡眠時相前移者有效，可用于治療慢性疼痛性失眠和不寧腿綜合征；②喹硫平（指南）：第二代抗精神病藥，可以拮抗組胺、多巴胺D2和5-HT2受體，小劑量（12.5-25.0mg）主要發(fā)揮抗組胺作用；該藥通常不用于沒有明顯精神疾病的患者，除非其他藥物治療失?。虎蹔W氮平（指南）:第二代抗精神病藥，可拮抗5-HT2A/2C、5-HT3、5-HT6受體、多巴胺D1、D2、D3、D4、D5受體、膽堿能M1-M5受體以及組胺H1受體，主要通過拮抗組胺H1受體發(fā)揮鎮(zhèn)靜作用，可用于治療矛盾性失眠。（7）不推薦使用的處方藥：雖然水合氯醛和巴比妥類等藥物被FDA批準用于治療失眠，但考慮到這些藥物的嚴重不良反應(yīng)、療效指數(shù)低及易產(chǎn)生耐受性和成癮性，并不推薦這些藥物用于失眠的治療，僅用于某些特殊患者的特殊情況。（8）非處方藥物：如抗組胺藥、抗組胺藥-鎮(zhèn)痛藥合用，許多失眠患者將此類藥物用于失眠的自我治療。對于這類藥物的有效性和安全性的證據(jù)非常有限，不推薦用于失眠的治療。（9）褪黑素（標準）：褪黑素作用于下丘腦的視交叉上核，激活褪黑素受體，從而調(diào)節(jié)睡眠-覺醒周期，可以改善時差變化引起的失眠、睡眠時相延遲和晝夜節(jié)律失調(diào)引起的失眠，但不作為常規(guī)用藥。臨床常用失眠治療藥物的特點見表1。藥物治療調(diào)整：（1）換藥指征：推薦治療劑量無效；對藥物產(chǎn)生耐受性或嚴重不良反應(yīng)；與正在使用的其他藥物發(fā)生相互作用；長期使用（6個月）導(dǎo)致減藥或停藥困難；有藥物成癮史的患者。（2）換藥方法：如果首選藥物治療無效或無法遵醫(yī)囑服藥，可更換為另一種短、中效的BzRAs或者褪黑素受體激動劑。需逐漸減少原有藥物劑量，同時開始給予另一種藥物，并逐漸加量，在2周左右完成換藥過程。（3）常用減量方法：逐步減少睡前藥量和（或）變更連續(xù)治療為間歇治療。終止藥物治療：（1）停藥指征：患者感覺能夠自我控制睡眠時，考慮逐漸減量、停藥；如失眠與其他疾病（如抑郁癥）或生活事件相關(guān)，當病因去除后，也應(yīng)考慮減量、停藥。（2）停藥原則：避免突然中止藥物治療，應(yīng)逐步減量、停藥以減少失眠反彈，有時減量過程需要數(shù)周至數(shù)個月。.中醫(yī)治療中醫(yī)辨證論治分類及治療：失眠癥在中醫(yī)學(xué)中稱“不寐病”，以辨證論治為基礎(chǔ)。目前標準有：《失眠癥中醫(yī)臨床實踐指南》、《中醫(yī)證候診斷療效標準》《中藥臨床研究指導(dǎo)原則》、《中醫(yī)睡眠醫(yī)學(xué)》。其中以《失眠癥中醫(yī)臨床實踐指南》為基礎(chǔ)的較多。為方便臨床應(yīng)用，本章節(jié)根據(jù)《中華人民共和國藥典》2015版收載的中成藥進行用藥推薦。（1）心膽氣虛證：主癥：心悸膽怯，不易入睡，寐后易驚。次癥：遇事善驚，氣短倦怠，自汗乏力。推薦方藥：安神定志丸、合酸棗仁湯。推薦中成藥：棗仁安神膠囊。（2）肝火擾心證：主癥：突發(fā)失眠，性情急躁易怒，不易入睡或入睡后多夢驚醒。次癥：胸脅脹悶，善太息，口苦咽干，頭暈頭脹，目赤耳鳴，便秘溲赤。推薦方藥：龍膽瀉肝湯（《衛(wèi)生寶鑒》）。推薦中成藥：龍膽瀉肝丸。（3）痰熱擾心證：主癥：失眠時作，惡夢紛紜，易驚易醒。次癥：頭目昏沉，脘腹痞悶，口苦心煩，飲食少思，口黏痰多。推薦方藥：黃連溫膽湯《（六因條辨》）。推薦中成藥：珍珠末。（4）胃氣失和證：主癥：失眠多發(fā)生在飲食后，脘腹痞悶。次癥：食滯不化，噯腐酸臭，大便臭穢，納呆食少。推薦方藥：保和丸（《丹溪心法》）、合平胃散（《太平惠民和劑局方》）。推薦中成藥：歸脾丸。（5）瘀血內(nèi)阻證：主癥：失眠日久，躁擾不寧，胸不任物，胸任重物，夜多驚夢，夜不能睡，夜寐不安。次癥：面色青黃，或面部色斑，胸痛、頭痛日久不愈，痛如針刺而有定處，或呃逆日久不止，或飲水即嗆，干嘔，或內(nèi)熱瞀悶，或心悸怔忡，或急躁善怒，或人暮潮熱。推薦方藥：血府逐瘀湯（《醫(yī)林改錯》）。推薦中成藥：血府逐瘀丸（口服液或膠囊）、七十昧珍珠丸。（6）心脾兩虛證：主癥：不易入睡，睡而不實，多眠易醒，醒后難以復(fù)寐、心悸健忘。次癥：神疲乏力，四肢倦怠，納谷不香，面色萎黃，口淡無味，腹脹便溏。推薦方藥：歸脾湯加減（《校注婦人良方》）。推薦中成藥：歸脾丸、柏子養(yǎng)心丸（片）。（7）心腎不交證：主癥：夜難入寐，甚則徹夜不眠。次癥：心中煩亂，頭暈耳鳴，潮熱盜汗，男子夢遺陽痿，女子月經(jīng)不調(diào)，健忘，口舌生瘡，大便干結(jié)。推薦方藥：六味地黃丸（《小兒藥證直訣》）、合交泰丸（《四科簡效方》）。推薦中成藥：朱砂安神丸、酸棗仁合劑。中醫(yī)針灸治療（指南）：（1）心膽氣虛證：心俞、膽俞、膈俞、氣海補法，神庭、四神聰、本神、神門、三陰交平補平瀉法。（