黃熱病診療方案課件

黃熱病診療方案黃熱病毒病原學(xué)黃熱病毒屬于黃病毒科，黃病毒屬，是一組直徑比較?。?0-60nm）有包膜、單股正鏈的RNA病毒黃熱病毒只有一個(gè)血清型，抗原保守，疫苗的保護(hù)性很強(qiáng)在基因序列上，黃熱病毒分為7種主要的基因型：西非型（2種）中非-東非和安哥拉型（3種）南美型（2種）黃熱病毒病原學(xué)黃熱病毒基因組典型的黃熱病毒含有10862個(gè)核苷酸，由一個(gè)10233個(gè)核苷酸的單一讀碼框架和較短的5’端非編碼區(qū)以及3’端的非編碼區(qū)組成編碼3個(gè)結(jié)構(gòu)蛋白和8個(gè)非結(jié)構(gòu)蛋白黃病毒屬基因組黃熱病毒蛋白E蛋白是主要的包膜糖蛋白，含有病毒血凝素和中和抗原決定簇M蛋白能導(dǎo)致病毒的感染性增加，并形成病毒顆粒的表面結(jié)構(gòu)黃熱病毒抵抗力黃病毒屬病毒一般不耐酸、不耐熱；60℃30分鐘即可滅活；70%乙醇、0.5%次氯酸鈉、脂溶劑、過氧乙酸等消毒劑及紫外線等均能滅活黃熱病毒Figure7TheLancetInfectiousDiseases

20011,11-20DOI:(10.1016/S1473-3099(01)00016-0)黃熱病肝臟病理肝臟可輕度腫大，肝小葉中央實(shí)質(zhì)性細(xì)胞壞死，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生整個(gè)肝小葉壞死，壞死細(xì)胞呈現(xiàn)玻璃樣變和嗜酸性變，但無(wú)明顯的炎癥反應(yīng)和纖維組織增生，如有炎癥反應(yīng)，多為并發(fā)癥所致。而病毒性肝炎常出現(xiàn)氣球樣變和稀疏壞死。炎癥細(xì)胞，主要是CD4+T細(xì)胞，少量存在；同時(shí)有少量的NK細(xì)胞及CD8+T細(xì)胞。肝細(xì)胞的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)未受影響；存活病例恢復(fù)期肝臟沒有壞死后性纖維化表現(xiàn)。對(duì)于致死性病例，大約80%的肝細(xì)胞發(fā)生了凝固型壞死。傳染源患者感染黃熱病毒的非人靈長(zhǎng)類動(dòng)物城市型的主要傳染源為病人及隱性感染者，特別是發(fā)病4日以內(nèi)的患者叢林型的主要傳染源為猴及其他非人靈長(zhǎng)類黃熱病的隱性感染和輕型病例遠(yuǎn)較重癥患者為多，這些病例對(duì)傳播起著極為重要的作用傳播方式-3種模式

(森林、大草原、城市)易感人群普遍易感在城市型中由于成年人大多因感染而獲得免疫，故患者多為兒童在叢林型中患者多為成年男性感染后可獲得持久免疫力，未發(fā)現(xiàn)有再感染者流行特征地區(qū)分布：主要流行于非洲和中南美洲的熱帶地區(qū)

季節(jié)分布：在流行地區(qū)全年均可發(fā)病，蚊媒活躍季節(jié)高發(fā)臨床表現(xiàn)黃熱病的臨床疾病譜包括：亞臨床感染無(wú)黃疸的自限性非特異性發(fā)熱生命威脅的發(fā)熱、黃疸、腎衰和出血的病例黃熱病毒可感染各年齡組，但是病情嚴(yán)重程度和致死率在成人中更高。通常潛伏期為3-6天，突然發(fā)??；典型的臨床表現(xiàn)可分為4期：感染期（病毒血癥期periodofinfection）緩解期（periodofremission）中毒期（肝腎損傷期periodofintoxication）恢復(fù)期（periodofconvalescence）Figure4TheLancetInfectiousDiseases

20011,11-20DOI:(10.1016/S1473-3099(01)00016-0)黃熱病臨床分期感染期緩解期中毒期恢復(fù)期典型臨床表現(xiàn)-Periodofremission

緩解期-在感染期后出現(xiàn)緩解期持續(xù)12-24小時(shí)，發(fā)熱和癥狀逐漸緩解此期體內(nèi)病毒被清除，血中可以查到非感染性免疫復(fù)合物；患者在此期可表現(xiàn)為感染頓挫，出現(xiàn)頓挫感染的患者可以逐漸恢復(fù)。輕度患者在此期可以痊愈；大約有15%-25%的黃熱病患者進(jìn)入第3期典型臨床表現(xiàn)-Periodofintoxication中毒期-中毒期出現(xiàn)在病程的第3-6天，患者再次出現(xiàn)發(fā)熱、虛脫、惡心、嘔吐、上腹部疼痛，黃疸，和少尿以及出血表現(xiàn)病毒血癥期此期結(jié)束，血中開始出現(xiàn)抗體。此期開始出現(xiàn)多器官功能受累：包括肝臟、腎臟、心血管系統(tǒng)、凝血系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)等黃熱病的多器官功能衰竭與高水平的促炎因子有關(guān)，發(fā)病機(jī)理與細(xì)菌性膿毒癥（Sepsis）和系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）類似典型臨床表現(xiàn)

Periodofconvalescence恢復(fù)期-此期患者疲乏虛弱，可持續(xù)2-4周也有報(bào)道患者在恢復(fù)期死亡，部分是由于心律失常轉(zhuǎn)氨酶升高可持續(xù)至恢復(fù)后數(shù)月常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查-Labtest血常規(guī)：外周血白細(xì)胞減少，中性粒細(xì)胞比例降低，血小板下降尿常規(guī)：蛋白尿，并有顆粒管型及紅細(xì)胞糞便檢查：大便隱血試驗(yàn)可陽(yáng)性生化檢查：血清轉(zhuǎn)氨酶升高早于膽紅素，AST升高程度高于ALT，可高達(dá)20000U/L以上。血清膽紅素也可明顯升高，可達(dá)255-340μmol/L。還可見血氨升高、血糖降低等。凝血功能檢查：凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)、凝血酶原活動(dòng)度下降、凝血因子（II、V、VII、IX和X)下降。部分病例出現(xiàn)彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）相應(yīng)凝血功能異常腎功能檢查：血肌酐水平升高心肌損傷標(biāo)志物檢查：心肌損害時(shí)血肌鈣蛋白明顯升高其他生化檢查：肌紅蛋白、血淀粉酶、脂肪酶、尿淀粉酶也可明顯升高病原檢測(cè)-抗原及核酸核酸檢測(cè)：應(yīng)用RT-PCR等核酸擴(kuò)增技術(shù)檢測(cè)血液、尿液及其他體液標(biāo)本黃熱病毒RNA，可用于疾病早期診斷病毒分離：發(fā)病后5天內(nèi)患者血液或死亡病例的組織標(biāo)本可用于病毒分離?？捎眯律槭竽X內(nèi)接種或Vero細(xì)胞和C6/36細(xì)胞等敏感細(xì)胞，在BSL-3實(shí)驗(yàn)室培養(yǎng)分離病毒抗原檢測(cè)：使用免疫組化方法檢測(cè)組織標(biāo)本中的病毒抗原；采用ELISA方法檢測(cè)血液等標(biāo)本中的病毒抗原診斷依據(jù)根據(jù)流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)和相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查綜合判斷流行病學(xué)資料：生活在流行地區(qū)或一周內(nèi)有疫區(qū)旅行史，蚊蟲叮咬史。臨床表現(xiàn)：重癥者顏面充血，相對(duì)緩脈，出血，蛋白尿，黃染均有重要參考價(jià)值。輕度患者癥狀不典型。實(shí)驗(yàn)室檢查：病毒抗原檢測(cè)陽(yáng)性；血清特異性IgM抗體陽(yáng)性；恢復(fù)期血清特異性IgG抗體滴度比急性期有4倍以上增高；從患者標(biāo)本中檢出黃熱病毒RNA；從患者標(biāo)本中分離到黃熱病毒。診斷及病例定義疑似病例：符合流行病學(xué)史且有相應(yīng)臨床表現(xiàn)流行病學(xué)史：發(fā)病前14天內(nèi)有在黃熱病流行地區(qū)居住或旅行史臨床表現(xiàn)：難以用其他原因解釋的發(fā)熱、黃疸、肝腎功能損害或出血等臨床診斷病例：疑似病例且黃熱病毒IgM抗體檢測(cè)陽(yáng)性

確診病例：疑似病例或臨床診斷病例經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)符合下列情形之一者：黃熱病毒核酸檢測(cè)陽(yáng)性分離出黃熱病毒

恢復(fù)期血清黃熱病毒抗體滴度較急性期呈4倍及以上升高，同時(shí)排除登革熱、寨卡病毒等其它常見黃病毒感染治療無(wú)特殊病原治療急性期患者臥床，就地休息，營(yíng)養(yǎng)支持補(bǔ)液，維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡治療出血、低血壓休克治療肝、腎功能衰竭和繼發(fā)感染等各種并發(fā)癥肝功能損害時(shí)，予保肝、降酶、退黃治療，補(bǔ)充維生素K促進(jìn)凝血因子合成，嚴(yán)重出血時(shí)補(bǔ)充凝血因子、血小板、新鮮血漿等，必要時(shí)輸注紅細(xì)胞急性腎損傷時(shí)，必要時(shí)可予腎臟替代治療上消化道出血時(shí)可予質(zhì)子泵抑制劑、凝血酶等治療出現(xiàn)腦水腫時(shí)，予滲透性利尿劑脫水治療中醫(yī)治療出院標(biāo)準(zhǔn)綜合評(píng)價(jià)住院患者病情轉(zhuǎn)歸情況以決定出院時(shí)間建議出院時(shí)應(yīng)符合以下條件：體溫正常，臨床癥狀緩解血液核酸連續(xù)檢測(cè)2次陰性（間隔24小時(shí)以上）；不具備核酸檢測(cè)條件者，病程不少于10天預(yù)防控制傳染源對(duì)疑似、臨床診斷和確診病例應(yīng)采取有效防蚊隔離措施對(duì)來(lái)自黃熱病疫區(qū)人員實(shí)施衛(wèi)生檢疫

切斷傳播途徑防蚊滅蚊是本病的重要防控措施保護(hù)易感人群前往黃熱病流行區(qū)人員應(yīng)在出發(fā)前至少10天接種黃熱病疫苗，同時(shí)采取個(gè)人防蚊措施接種皮下注射0.5ml疫苗后10天90%的人產(chǎn)生保護(hù)性免疫力，在接種3-4周后，100%產(chǎn)生保護(hù)性免疫力小結(jié)黃熱病是伊蚊傳播的病毒性出血熱，引起發(fā)熱、黃疸、