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醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書遺失補辦申請表醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書遺失補辦申請表醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書遺失補辦申請表xxx公司醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書遺失補辦申請表文件編號：文件日期：修訂次數(shù)：第1.0次更改批準(zhǔn)審核制定方案設(shè)計，管理制度醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書遺失補辦需要材料：1、醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書遺失補辦申請表2、CN公開發(fā)行的報社登報遺失申明原件3、醫(yī)師資格證書原件及復(fù)印件（核對后，原件退回）4、身份證原件及復(fù)印件（核對后，原件退回）5、近期小二寸免冠正面半身彩色照片1張6、執(zhí)業(yè)證書原件損壞申請換領(lǐng)的，需提交已損壞的原證醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書遺失補辦申請表姓名性別近期二寸免冠正面半身照片出生日期年月日民族畢業(yè)學(xué)校學(xué)歷身份證號碼執(zhí)業(yè)機構(gòu)通訊地址郵政編碼聯(lián)系電話醫(yī)師資格級別：□執(zhí)業(yè)醫(yī)師□執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師醫(yī)師資格類別：□臨床□中醫(yī)（含民族醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)）□口腔□公共衛(wèi)生執(zhí)業(yè)范圍（原執(zhí)業(yè)證書）：醫(yī)師資格證書編碼：原醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼：遺失補辦原因：申請人簽名：年月日單位初審意見負責(zé)人：公章年月日原注冊衛(wèi)生行政部門意見負責(zé)人：公章年月日備注：附：單位證明、登報公告、醫(yī)師資格證書復(fù)印件、身份證復(fù)印件、近期二小寸免冠

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