中國精神分裂癥防治指南課件

中國精神分裂癥防治指南中國抑郁障礙防治指南中國雙相障礙防治指南2001年10月~2002年12月（衛(wèi)生部疾病控制(kòngzhì)司主持編寫）第一頁，共五十六頁。中國精神分裂癥防治指南一·抑郁障礙的流行(liúxíng)學(xué)及防治現(xiàn)狀1.1國外抑郁障礙流行學(xué)1.2我國（包括臺灣及香港）抑郁障礙流行學(xué)1.3我國抑郁障礙防治基礎(chǔ)和任務(wù)1.3.1抑郁障礙對患者（生活質(zhì)量）及社會的影響1.3.2抑郁障礙的疾病負(fù)擔(dān)(fùdān)1.3.3我們面臨的任務(wù)第二頁，共五十六頁。中國精神分裂癥防治指南三·抑郁(yìyù)性障礙的危素3.1抑郁性障礙發(fā)生的危險因素3.1.1遺傳因素3.1.2性別因素3.1.3兒童期的經(jīng)歷3.1.4人格因素3.1.5心理社會環(huán)境3.1.6軀體因素3.1.7精神(jīngshén)活性物質(zhì)的濫用和依賴3.1.8藥物因素第三頁，共五十六頁。中國精神分裂癥防治指南2.2抑郁障礙(zhàngài)引起題3.2.1自殺問題3.2.2慢性疼痛問題3.2.3對有效生命(shēngmìng)年的影響問題第四頁，共五十六頁。中國精神分裂癥防治指南四·臨床(línchuánɡ)評估4.1.1病史：4.1.1.1發(fā)病年齡4.1.1.2心理社會因素4.1.1.3軀體疾病、4.1.1.4既往發(fā)作的臨床表現(xiàn)、4.1.1.5發(fā)作的頻度、4.1.1.6治療方法(fāngfǎ)及療效、4.1.1.7及過去史及個人史4.1.1.8家族史第五頁，共五十六頁。中國精神分裂癥防治指南4.1.2體格檢查4.1.3抑郁(yìyù)評定量表4.1.4實驗室測檢第六頁，共五十六頁。中國精神分裂癥防治指南4.1.4精神(jīngshén)檢查4.1.4.1精神檢查的一般原則(yuánzé)4.1.4.2交談技巧4.1.4.3精神檢查的主要任務(wù)第七頁，共五十六頁。中國精神分裂癥防治指南4.2抑郁(yìyù)障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)與分類根據(jù)(gēnjù)ＣＣＭＤ－３第八頁，共五十六頁。中國精神分裂癥防治指南五·抑郁障礙(zhàngài)的治療5.1治療目標(biāo)提高抑郁障礙的顯效率和臨床治愈率提高生存質(zhì)量，恢復(fù)社會功能(gōngnéng)預(yù)防復(fù)發(fā)第九頁，共五十六頁。中國精神分裂癥防治指南藥物(yàowù)治療（1）原則診斷確切全面考慮病人癥狀特點，個體化合理用藥劑量逐步遞增，采用最小有效劑量，使不良反應(yīng)減至最小，提高服藥(fúyào)依從性小劑量療效不佳時，根據(jù)不良反應(yīng)和耐受情況，增至足量（有效藥物上限）和用足夠長的療程（＞4～6周）第十頁，共五十六頁。中國精神分裂癥防治指南藥物(yàowù)治療（2）原則如無效，可考慮換藥（同類(tónglèi)另一種或作用機(jī)制不同的另一類藥）。應(yīng)注意氟西汀需停藥5周才能換用MAOIs，其它SSRIs需2周。MAOIs停用2周后才能換用SSRIs盡可能單一用藥，足量、足療程治療。一般不主張聯(lián)用兩種以上抗抑郁藥治療前向患者及家人闡明藥物性質(zhì)、作用和可能發(fā)生的不良反應(yīng)及對策，爭取他們的主動配合，能遵囑按時按量服藥第十一頁，共五十六頁。中國精神分裂癥防治指南藥物(yàowù)治療（3）原則治療期間密切觀察病情(bìngqíng)和不良反應(yīng)，及時處理根據(jù)心理-社會-生物醫(yī)學(xué)模式，藥物治療合并心理治療積極治療與抑郁共病的其它軀體疾病和物質(zhì)依賴第十二頁，共五十六頁。中國精神分裂癥防治指南抗抑郁藥的選用(xuǎnyòng)抗抑郁藥的選用，要考慮下列因素：既往用藥史藥物遺傳學(xué)藥物的藥理學(xué)特征可能(kěnéng)的藥物間相互作用患者軀體狀況和耐受性抑郁亞型藥物的可獲得性，藥物的價格和成本問題

第十三頁，共五十六頁。中國精神分裂癥防治指南抗抑郁藥物治療(zhìliáo)策略急性期維持(wéichí)治療期全程治療鞏固(gǒnggù)治療期第十四頁，共五十六頁。中國精神分裂癥防治指南急性期抗抑郁藥物(yàowù)的治療控制癥狀，盡量達(dá)到臨床痊愈建議足療程足量藥物治療一般2～4周開始起效，治療的有效率與時間呈線性關(guān)系，“癥狀改善的半減期”為10～20天患者用某種藥物治療6～8周無效，改用其他作用機(jī)制(jīzhì)不同的藥物可能有效

第十五頁，共五十六頁。中國精神分裂癥防治指南鞏固期的藥物(yàowù)治療從癥狀完全緩解起，持續(xù)(chíxù)4-6個月在此期間患者病情不穩(wěn)，復(fù)燃風(fēng)險較大第十六頁，共五十六頁。中國精神分裂癥防治指南維持期的藥物(yàowù)治療維持治療以預(yù)防復(fù)發(fā)建議首次發(fā)作:6-8個月2次發(fā)作:3-5年2次以上的發(fā)作:長期治療維持治療期后，病情穩(wěn)定，可緩慢(huǎnmàn)減藥直至終止治療，但應(yīng)密切監(jiān)測復(fù)燃的早期征象一旦發(fā)現(xiàn)有復(fù)燃的早期征象，迅速恢復(fù)原治療第十七頁，共五十六頁。中國精神分裂癥防治指南抑郁癥（CCMD-3)單一藥物(yàowù)治療（一線藥）SSRI.SNRINaSSA.TCA減量或換藥加量繼續(xù)(jìxù)治療6-8月組內(nèi)或組間換藥繼續(xù)(jìxù)治療組內(nèi)或組間換藥維持原劑量，維持時間視病情而定心境穩(wěn)定劑Li、T3等二線藥聯(lián)合用藥繼續(xù)治療ECT嚴(yán)重不良反應(yīng)部分緩解或無效完全緩解有效有效無效無效無效：審查診斷，共病有效無效嚴(yán)重或自殺可首選有效無效有維持治療指征第十八頁，共五十六頁。中國精神分裂癥防治指南一線(yīxiàn)抗抑郁藥物根據(jù)國內(nèi)外臨床經(jīng)驗。舉薦四類抗抑郁藥為一線用藥(yònɡyào)，其余皆為二線用藥(yònɡyào)。但一線、二線之分決非絕對的，對某些特定病例，只要符合該患者特定情況，就是最佳選擇，此時二線藥也可考慮作為首選藥。

SSRIs選擇性5-HT再攝取(shèqǔ)抑制劑NaSSAsNE和特異性5-HT能抗抑郁劑TCAs三環(huán)類抗抑郁藥SNRIsNE及5-HT再攝取抑制劑第十九頁，共五十六頁。中國精神分裂癥防治指南二線(èrxiàn)抗抑郁藥物除SNRIs、SSRIs、NaSSAs和TCAs作為一線藥外，其它皆列入二線用藥，作為用藥第二選擇對精神病性抑郁、非典型抑郁、雙相障礙抑郁發(fā)作(fāzuò)也可首選阿莫沙平、嗎氯貝胺和安非他酮等其他藥物包括噻萘普汀、腺苷甲硫氨酸、路優(yōu)泰等，亦可酌情選用

第二十頁，共五十六頁。中國精神分裂癥防治指南一線(yīxiàn)抗抑郁藥物第二十一頁，共五十六頁。中國精神分裂癥防治指南一線(yīxiàn)抗抑郁藥物（1）

SSRIs氟西汀Fluoxetine帕羅西汀Paroxetine舍曲林Sertraline氟伏沙明Flovoxamine西酞普蘭Citalopram第二十二頁，共五十六頁。中國精神分裂癥防治指南SSRIs適應(yīng)癥和禁忌癥適應(yīng)癥：各種不同類型和不同嚴(yán)重程度的抑郁障礙(zhàngài)、非典型抑郁TCAs無效或不能耐受TCAs不良反應(yīng)的老年、軀體疾病患者焦慮癥強(qiáng)迫癥創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙主要禁忌癥：對藥物過敏者嚴(yán)重肝、腎病及孕婦慎用禁與MAOIs、氯咪帕明、色氨酸聯(lián)用慎與鋰鹽、抗心律失常藥、降糖藥聯(lián)用

第二十三頁，共五十六頁。中國精神分裂癥防治指南SSRIs的不良反應(yīng)不良反應(yīng)：主要為胃腸道反應(yīng)、頭疼、失眠、皮疹和性功能障礙，抗膽堿能不良反應(yīng)和心血管不良反應(yīng)比TCAs輕神經(jīng)系統(tǒng)：頭疼，頭暈，焦慮，緊張，失眠，乏力，困倦，口干，多汗，震顫，痙攣發(fā)作，興奮，轉(zhuǎn)為狂躁發(fā)作胃腸道：常見惡心，嘔吐，厭食，腹瀉，便秘過敏反應(yīng)：皮疹性功能障礙：陽痿，射精延緩，性感(xìnɡɡǎn)缺失其它：罕見的有低鈉血癥，白細(xì)胞減少

第二十四頁，共五十六頁。中國精神分裂癥防治指南SSRIs的特異性反應(yīng)(fǎnyìng)：

中樞五羥色胺綜合癥（CCS）SSRIs和單胺氧化酶抑制劑合用時可產(chǎn)生罕見但可危及生命的SSRIs特異性反應(yīng)—中樞五羥色胺綜合征是一種5-HT受體活動過度狀態(tài)，SSRIs抑制(yìzhì)5-HT再攝取，MAOIs抑制(yìzhì)5-HT降解，兩者對5-HT系統(tǒng)均具有激動作用出現(xiàn)腹痛、腹瀉、出汗、發(fā)熱、心動過速、血壓升高、意識改變（譫妄）、肌陣攣、動作增多、激惹、敵對和情緒改變。嚴(yán)重者可導(dǎo)致高熱、休克，甚至死亡第二十五頁，共五十六頁。中國精神分裂癥防治指南一線(yīxiàn)抗抑郁藥物（2）SNRIs：具有5-HT和NE雙重抑制作用主要有文拉法辛（venlafaxine），起效較快，在服用后2周內(nèi)即見效。有明顯的抗抑郁及抗焦慮作用。有普通劑和緩釋劑兩種適應(yīng)癥：主要為抑郁癥、焦慮癥及難治性抑郁癥禁忌癥：嚴(yán)重肝、腎疾病、高血壓、癲癇患者(huànzhě)應(yīng)慎用。禁與MAOIs和其他5-HT激活藥聯(lián)用，避免出現(xiàn)中樞5-羥色胺綜合征第二十六頁，共五十六頁。中國精神分裂癥防治指南其他(qítā)藥物達(dá)體朗腺苷甲硫氨酸路優(yōu)泰第二十七頁，共五十六頁。中國精神分裂癥防治指南其他(qítā)藥物(達(dá)體朗)噻萘普?。═ianeptine達(dá)體朗）結(jié)構(gòu)(jiégòu)上屬于三環(huán)類抗抑郁藥，但并不同于傳統(tǒng)的三環(huán)類抗抑郁藥，具有獨特的藥理作用，可增加突觸前5-HT的再攝取，增加囊泡中5-HT的儲存，且改變其活性，突觸間隙5-HT濃度減少，而對5-HT的合成及突觸前膜的釋放無影響。在大腦皮層水平，增加海馬錐體細(xì)胞的活性，增加皮層及海馬神經(jīng)元再攝取5-HT。對皮層下的5-HT神經(jīng)元（例如網(wǎng)狀系統(tǒng)）無影響。第二十八頁，共五十六頁。中國精神分裂癥防治指南5-HT2受體拮抗劑/攝取(shèqǔ)抑制劑新型抗抑郁藥5-HT2受體拮抗劑/攝取抑制劑（SARI）。這類藥物具有(jùyǒu)雙重作用，如Trazodone和Nefazodone等。第二十九頁，共五十六頁。中國精神分裂癥防治指南5-HT再攝取(shèqǔ)增強(qiáng)劑：

新型抗抑郁藥—達(dá)體朗達(dá)體朗（有效成分：噻奈普?。┦且环N新型抗抑郁劑，其藥理學(xué)特性與其它抗抑郁劑截然不同，即：增強(qiáng)五羥色胺在突觸間隙的重吸收。而無論是在動物的行為研究，還是眾多的臨床試驗都明確證實(zhèngshí)了其抗抑郁活性和臨床療效?？梢灾v，達(dá)體朗的出現(xiàn)為抑郁的病因病理和治療機(jī)制提出了新的見解和途徑。第三十頁，共五十六頁。中國精神分裂癥防治指南達(dá)體朗達(dá)體朗具有良好的抗抑郁作用。長期服用可減少抑郁的復(fù)發(fā)。對老年抑郁癥具有較好的療效。能改善抑郁伴焦慮(jiāolǜ)癥狀，其抗焦慮(jiāolǜ)作用與米帕明相當(dāng)。肝臟首過效應(yīng)小，生物利用度高。半衰期較短，為2.5hr第三十一頁，共五十六頁。中國精神分裂癥防治指南

達(dá)體朗的不良反應(yīng):不良反應(yīng)明顯比傳統(tǒng)的三環(huán)類抗抑郁藥輕，如鎮(zhèn)靜、抗膽堿能及心血管系統(tǒng)(xìtǒng)的不良反應(yīng)較少，較常見的有口干、便秘、失眠/多夢、頭暈、體重增加、激惹/緊張、惡心等。推薦劑量為37.5mg/d。達(dá)體朗第三十二頁，共五十六頁。中國精神分裂癥防治指南鎮(zhèn)靜作用(zuòyòng)和記憶損害較少心血管副反應(yīng)較少體重改變(gǎibiàn)不明顯抗膽堿能副作用較少實驗室各項檢查參數(shù)(cānshù)改變不明顯良好的安全耐受性1,2達(dá)體朗?

TATINOL?噻奈普汀TIANEPINE12.5毫克/片1.MalkaR,L?oH,GanryH,etal.BrJPsychiatry.1992;160:66-71.2.GuelfiJD,DulcireC,LeMoineP,etal.Neuropsychobiology1992;25:140-148.第三十三頁，共五十六頁。中國精神分裂癥防治指南5.2.3.3藥物的藥理學(xué)特征5.2.3.4可能的藥物間相互作用5.2.3.5病人軀體狀況(zhuàngkuàng)和耐受性5.2.3.6抑郁亞型5.2.3.7可獲得性及價格第三十四頁，共五十六頁。中國精神分裂癥防治指南5.2.8其他類型的抗抑郁癥

治療(zhìliáo)原則5.2.8.1伴有明顯激越的抑郁癥治療原則5.2.8.2伴有強(qiáng)迫癥狀的抑郁癥治療原則5.2.8.3伴有精神病性癥狀的抑郁癥治療原則5.2.8.4伴有軀體疾病的抑郁(yìyù)障礙治療原則第三十五頁，共五十六頁。中國精神分裂癥防治指南難治性抑郁癥

(TRD)第三十六頁，共五十六頁。中國精神分裂癥防治指南難治性抑郁癥的概念(gàiniàn)符合抑郁發(fā)作的診斷標(biāo)準(zhǔn)并且用現(xiàn)有的2種或2種以上不同化學(xué)(huàxué)結(jié)構(gòu)的抗抑郁藥，經(jīng)足夠劑量（治療量上限，必要時測血藥濃度）、足夠療程治療（6周以上），無效或收效甚微者第三十七頁，共五十六頁。中國精神分裂癥防治指南難治性抑郁癥的診斷(zhěnduàn)診斷難治性抑郁癥時應(yīng)注意以下幾個問題：診斷是否準(zhǔn)確?患者是否伴有精神病性癥狀?患者是否得到適當(dāng)治療（劑量及療程(liáochéng)）?不良反應(yīng)是否影響達(dá)到有效治療劑量?患者依從性是否好?藥物使用方式是否合適?治療結(jié)果是如何評價的?是否存在影響療效的軀體及精神病性障礙?是否存在其他干擾治療的因素?第三十八頁，共五十六頁。中國精神分裂癥防治指南5.2.8難治性抑郁癥藥物

治療(zhìliáo)原則5.2.8.1難治性抑郁癥的概念5.2.8.2難治性抑郁癥的藥物治療原則(yuánzé)5.2.8.3聯(lián)合用藥第三十九頁，共五十六頁。中國精神分裂癥防治指南聯(lián)合(liánhé)用藥一般不推薦2種以上抗抑郁藥聯(lián)用對難治性病例在足量、足療程、同類型和不同類型抗抑郁藥無效或部分有效時才考慮聯(lián)合用藥，以增強(qiáng)療效(liáoxiào)，彌補(bǔ)單藥治療的不足和減少不良反應(yīng)對絕經(jīng)期前后的婦女所伴發(fā)的抑郁障礙可考慮抗抑郁藥聯(lián)用雌激素治療第四十頁，共五十六頁。中國精神分裂癥防治指南藥物(yàowù)的過量中毒及處理TCAs過量中毒主要表現(xiàn)為神經(jīng)、心血管和外周抗膽堿能癥狀、昏迷、痙攣、心律失常興奮、譫妄、躁動、高燒、腸麻痹、瞳孔擴(kuò)大、肌陣孿強(qiáng)直反射亢進(jìn)、低血壓、呼吸(hūxī)抑制、心跳驟?？稍囉枚颈舛箟A緩解抗膽堿能作用利多卡因、心得安、苯妥英鈉、安定洗胃第四十一頁，共五十六頁。中國精神分裂癥防治指南5.3抑郁(yìyù)障礙的心理治療5.3.1心理治療的概念5.3.2心理治療的種類5.3.2.1一般心理治療5.3.2.2精神動力學(xué)治療(zhìliáo)5.3.2.3行為治療5.3.2.4認(rèn)知治療5.3.2.5人際心理治療5.3.2.6婚姻家庭治療第四十二頁，共五十六頁。中國精神分裂癥防治指南

5.3.3心理治療方法的選用(xuǎnyòng)5.3.4維持治療中的心理治療5.3.5心理治療的評價5.4心理治療與藥物治療的合用第四十三頁，共五十六頁。中國精神分裂癥防治指南5.5ECT治療(zhìliáo)5.5.1治療方法5.5.2適應(yīng)癥和禁忌癥：改良(gǎiliáng)電抽搐5.6光療第四十四頁，共五十六頁。中國精神分裂癥防治指南七·特殊人群的抑郁(yìyù)障礙7.1兒童青少年抑郁障礙7.2女性與抑郁障礙7.3老年期抑郁障礙7.4軀體疾病與抑郁障礙7.5精神(jīngshén)活性物質(zhì)濫用與抑郁障礙第四十五頁，共五十六頁。中國精神分裂癥防治指南八·抑郁(yìyù)障礙與自殺8.1自殺與自殺企圖（未遂）8.2自殺的危險(wēixiǎn)因素8.3抑郁障礙亞型與自殺8.4自殺的檢查與評估8.5自殺預(yù)防（危機(jī)干預(yù)）第四十六頁，共五十六頁。中國精神分裂癥防治指南九·抑郁障礙(zhàngài)的人群治9.1政府和社會各方面的支持9.2人員培訓(xùn)9.3精神衛(wèi)生(wèishēng)宣教第四十七頁，共五十六頁。中國精神分裂癥防治指南

9.4心理社會干預(yù)9.4.1家庭(jiātíng)干預(yù)和家庭(jiātíng)教育9.4.2危機(jī)干預(yù)（心理熱線）9.4.3社會技能訓(xùn)練9.4.4職業(yè)康復(fù)9.4.5心理治療第四十八頁，共五十六頁。中國精神分裂癥防治指南

9.5疾病與危險因素監(jiān)測9.6社區(qū)防治計劃的評估(pínɡɡū)9.7生活方式的指導(dǎo)第四十九頁，共五十六頁。中國精神分裂癥防治指南十·指南(zhǐnán)的實施10.1政府與政策：根據(jù)“中國2001－2010年精神衛(wèi)生(wèishēng)工作規(guī)劃”制定和完善相關(guān)政策與行動措施