水土保持示范及表格

水土保持工程施工監(jiān)理施工單位填報表格根據《水土保持工程施工監(jiān)理規(guī)范》(SL523-2011)，《水土保持工程質量評定規(guī)程》(SL336-2006)，《水利工程建設項目施工監(jiān)理規(guī)范》(SL288-2003)，結合四川省水土保持工程施工的實際情況進行編制，部分表格有重復可根據水土保持工程的性質、規(guī)模進行選用。施工單位用表目錄5616612、監(jiān)理機構用表目錄兒1-兒14來源于水土保持工程施工監(jiān)理規(guī)范(SL523-2011)，CB06-CB32、JL04-JL32來源水利工程建設項目施工監(jiān)理規(guī)范也288-2003）。目錄TOC\o"1-5"\h\z\o"CurrentDocument"SG1 工程開工報審表 5SG2 工程復工報審表 7\o"CurrentDocument"SG3 施工組織設計（方案）報審表 8\o"CurrentDocument"SG4 材料/苗木、籽種/設備報審表 10SG5 監(jiān)理通知回復單 12\o"CurrentDocument"SG6 工程報驗申請表 13SG7 工程款支付申請表 15SG8 費用索賠申請表 16\o"CurrentDocument"SG9 變更申請報告 18\o"CurrentDocument"SG10 工程竣工驗收申請報告 20SG11 年水土保持綜合治理工程量報審表 22SG12 骨干壩工程量報審表 1CB06 現場組織機構及主要人員報審表. 2CB08 施工設備進場報驗單 3CB09 工程預付款申報表 5\o"CurrentDocument"CB11 施工放樣報驗單 7CB25 延長工期申報表 9CB26 變更項目價格申報表 12CB29 工程計量報驗單 14CB31 工程價款月支付申請書（ 年月） 16\o"CurrentDocument"CB31附表1 工程價款月支付匯總表 18\o"CurrentDocument"CB31附表2 已完工程量匯總表 20\o"CurrentDocument"CB31附表3 合同單價項目月支付明細表 22CB31附表4 合同合價項目月支付明細表 24CB31附表5 合同新增項目月支付明細表 25CB32 施工月報（年月） 27CB32附表1 材料使用情況月報表 31CB32附表2 材料使用情況月報表 33\o"CurrentDocument"CB32附表3 現場施工人員情況月報表 34\o"CurrentDocument"CB32附表4 施工質量檢驗月匯總表 36\o"CurrentDocument"CB32附表5 工程事故月報表 37CB32附表6 完成工程量月匯總表 39CB32附表7 施工實際進度月報表（ 年月） 41\o"CurrentDocument"隱蔽工程檢驗記錄 .43\o"CurrentDocument"地基驗槽記錄 .44

工程質量報驗表.45SG1 工程開工報審表.45工程名稱： 編號:工程地點 ?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市） 縣（旗、市、區(qū)）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）村致： （監(jiān)理機構）本工程已具備開工條件，施工準備工作已就緒，請貴方審批。申請開工日期計劃工期年月日~年月日施工單位施工準備工作自檢記錄序號檢查內容檢查結果1施工圖紙、技術標準、施工技術交底情況2主要施工設備到位情況3施工安全和質量保證措施落實情況4材料、購配件質量及檢驗情況5現場施工人員安排情況6場地平整、交通、臨時設施準備情況7測量及試驗情況附件：□施工組織設計?！踝C明材料。施工單位（章） 項目負責人 日 期

SG2SG2工程復工報審表工程名稱： 編號：工程地點 ?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）縣（旗、市、區(qū)）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）村致： （監(jiān)理機構）工程，接到暫停施工通知（第號），已于年月日暫停施工，鑒于致使該工程的停工因素已經消除，復工準備工作業(yè)已就緒，特報請貴方批準于年月日復工。附件：具備復工條件的情況說明。施工單位（章） 項目負責人 日期 審查意見項目監(jiān)理機構（章）總監(jiān)理工程師 日期 說明：本表一式份，由施工單位填寫，隨同審批意見，施工單位、監(jiān)理機構、建設單位、設代機構各1份。SG3 施工組織設計（方案）報審表工程名稱： 編號：工程地點?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市） 縣（旗、市、區(qū)）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）村致： （監(jiān)理機構）我方已根據工程設計和施工合同的有關規(guī)定完成了 工程施工組織設計（方案）的編制，請予以審查。附：施工組織設計（方案）施工單位（章） 項目負責人 日期 專業(yè)監(jiān)理工程師審查意見:專業(yè)監(jiān)理工程師日期

SG4材料/苗木、籽種/設備報審表SG4材料/苗木、籽種/設備報審表編號:工程名稱:編號:工程地點 省（自治區(qū)、直轄市） 縣（旗、市、區(qū)） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）村致： （監(jiān)理機構）我方于年月日進場的材料/苗木、籽種/設備數量如下（見附件?，F將質量證明文件及自檢結果報上，請予以審驗。附件：1.數量清單。.質量證明文件..自檢結果。施工單位（章） 項目負責人 日期 審查意見:項目監(jiān)理機構（章）總/專業(yè)監(jiān)理工程師日期 說明：本表一式份，由施工單位填寫，隨同審批意見，施工單位、監(jiān)理機構、建議單位、設代機構各1份。SG5SG5監(jiān)理通知回復單工程名稱： 編號：工程地點省（自治區(qū)、直轄市） 縣（旗、市、區(qū)）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）村致： （監(jiān)理機構）我方接到監(jiān)理通知（編號）后，已按要求完成了工作，現報上，請予以復查。詳細內容：施工單位（章） 項目負責人 日期 審驗意見項目監(jiān)理機構（章）總/專業(yè)監(jiān)理工程師日期

說明：本表一式份，由施工單位填寫，隨同審批意見，施工單位、監(jiān)理機構、建設單位、設代機構各1份。SG6 工程報驗申請表工程名稱： 編號：工程地點 ?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市） 縣（旗、市、區(qū)） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）村致： （監(jiān)理機構）我方已按施工合同要求完成下列工程或部位的施工工作，經自檢合格報請貴方驗收。單元工程驗收隱蔽工程驗收部分工程驗收工程或部分名稱申請驗收時間附件：自檢資料。施工單位（章） 項目負責人 日 期

SG7SG7工程款支付申請表工程名稱： 編號：工程地點?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市） 縣（旗、市、區(qū)）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）村致： （監(jiān)理機構）我方已完成了工作，按施工合同的規(guī)定，建設單位應在年月日前支付該項工程款共（大寫）（小寫），現報上工程付款申請表，請予以審查并開具工程款支付證書。附件：1.工程量清單。2.計算方法。施工單位（章） 項目負責人 日期 說明：本表一式 份，由施工單位填寫，隨同審批意見，施工單位、監(jiān)理機構、建設單位、設代機構各1份。

SG8費用索賠申請表工程名稱:編號:工程地點?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市） 縣（旗、市、區(qū)） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）村SG8費用索賠申請表工程名稱:編號:工程地點致：我根據施工合同條款條規(guī)定，由于以下附件所列的原因，我方要求索賠金額（大寫）（小寫：），請予以批準。（監(jiān)理機構）致：我根據施工合同條款條規(guī)定，由于以下附件所列的原因，我方要求索賠金額（大寫）（小寫：），請予以批準。附件：索賠申請報告。主要內容包括".事因簡述。.引用合同條款及其他依據。.索賠計算。.索賠事實發(fā)生的當時記錄。.索賠支持文件。施工單位（章）項目負責人監(jiān)理機構將另行簽發(fā)審批意見:項目監(jiān)理機構（章）總/專業(yè)監(jiān)理工程師說明：本表一式份，由施工單位填寫，隨同審批意見，施工單位、監(jiān)理機構、建設單位、設代機構各1份。SG9 變更申請報告工程名稱： 編號：工程地點 ?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）縣（旗、市、區(qū)）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）村致： （監(jiān)理機構）由于原因，茲提出工程變更（內容見附件），請予以審批。附件：1.變更說明。2.變更設計文件。提出單位（章） 代表人 日期 一致意見建設單位（章）設計單位（章）項目監(jiān)理機構（章）代表（簽名）代表（）簽名代表（簽名）日期日期日期說明：本表一式份，由施工單位填寫，隨同審批意見，施工單位、監(jiān)理機構、建設單位、設代機構各1份。SG10 工程竣工驗收申請報告工程名稱： 編號：工程地點?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）縣（旗、市、區(qū)）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）村致： （監(jiān)理機構）我方已按合同要求完成了 工程的全部建設內容，經自檢合格，請予以審查驗收。附件：施工單位（章） 項目負責人 日期 審查意見：經初步驗收，該工程：.□符合/□不符合我國現行法律、法規(guī)要求。.□符合/□不符合我國現行工程建設標準。.□符合/□不符合設計文件要求。.□符合/□不符合施工合同要求。綜上所述，該工程初步驗收□合格/□不合格，□可以/□不可以組織正式驗收。項目監(jiān)理機構（章）總監(jiān)理工程師 日期 說明：本表一式 份，由施工單位填寫，隨同審批意見，施工單位、監(jiān)理機構、建設單位、設代機構各1份。SG11年水土保持綜合治理工程量報審表說明：本表一式份，由施工單位填寫。監(jiān)理機構審簽后，施工單位、監(jiān)理機構、建設單位各1份。SG12骨干壩工程量報審表工程地點省（自治區(qū)、直轄市） 縣（旗、市、區(qū)） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）村批復時間工程性質完工時間總投資中央投資到位中央投資完工總程量壩高m壩頂寬m壩坡坡比上游下游馬道上游在壩高m處，寬m下游在壩高m處，寬m涵管在m壩高處，內徑m；或距（拱）形：寬m,高m，拱高m臥管比降： ；臺階數 臺； 放水孔尺寸：豎井高m;京 m消力池長m;寬 m;高m反濾體貼坡式高m; 棱體式高m溢洪道完工土方量： m3完成石方量： m3完成混凝土方量： m3施工單位（章） 項目負責人 日 期一監(jiān)理核實情況壩高m壩頂寬m壩坡坡比上游下游馬道上游在壩高m處，寬m下游在壩高m處，寬m涵管在m壩高處，內徑m;或距（拱）形：寬m,高m,拱高m臥管比降： ；臺階數 臺； 放水孔尺寸：豎井高m;京 m消力池長m；寬 m;高m反濾體貼坡式高m； 棱體式高m溢洪道完成土方量： m3完成石方量： m3完成混凝土方量： m3項目監(jiān)理機構（章） 專業(yè)監(jiān)理工程師 日 期工程名稱:編號:說明：本表一式 份，由施工單位填寫，隨同審批意見，施工單位、監(jiān)理機構、建設單位、設代機構各1份。CB06瞞組織機構及主要人員報審表CB06瞞組織機構及主要人員報審表編號:工程名稱:編號:致：（監(jiān)理機構）致：現提交第―次現場機構及主要人員報審表，請貴方審批附件：1.組織機構圖。.部門職責及主要人員數量及分工。.人員清單及其資格工崗位證書。承包人：（全稱及蓋章）項目經理：（簽名）日期：年月曰CB08 施工設備進場報驗單工程名稱:編號:致：（監(jiān)理機構）我方于 年_月—日進場的施工設備如下表。擬用于下述部位：...經自檢，符合技術規(guī)范和合同要求，請貴方審核，并準予進場使用。序設備名稱規(guī)格型號數量進場日期計劃完好狀況擬用工程項目設備權屬生產能力備注123456附件：

CB09 工程預付款申報表編號:工程名稱:編號:致：（監(jiān)理機構）我方承擔的合同項目，依據施工合約定，已具備工程預付款支付條件，現申請支付第一次預付款，金額總計為（大寫）（小寫），請貴方審核。附件：1。已具備的條件。.計算依據及結果。.承包人：（全稱及蓋章）項目經理：（簽名）日期：

包人各1份。說明：本表一式 份，由承包人填寫。作為CB31表的附表，一同流轉，審批結算時用。CB11 施工放樣報驗單編號:工程名稱:

編號:致： （監(jiān)理機構）根據施工合同要求，我方已完成 的施工放樣工作，請貴方核驗。附件：測量放樣資料。序號或位置工程或部位名稱放樣內容備注（自檢結果）承包人：（全稱及蓋章）項目經理：（簽名）日期： 年月日CB25 延長工期申報表工程名稱:編號:

各1份。CB26 變更項目價格申報表

CB29 工程計量報驗單

承包人：（全稱及蓋章）項目經理：（簽名）日期： 年月日序號項目序號合同價號單價（元）單位申報工程量監(jiān)理核準工程量備注附件：計量測量資料。（核準意見）

監(jiān)理機構：（全稱及蓋章）監(jiān)理工程師：（簽名）期：說明：本表一式 份，由承包人填寫。監(jiān)理機構核簽后，承包人2份，監(jiān)理機構、發(fā)包人各1份，作為當月已完工程量匯總表的附件使用。CB31工程價款月支付申請書（月）CB31工程價款月支付申請書（月）編號:工程名稱:編號:致：（監(jiān)理機構）致：我方今申請支付年月工程價款金額共計（大寫）（小寫），請貴方審核。附表：1。工程價款月支付匯總表。.已完工程量匯總表。.合同單價項目月支付明細表。.合同合價項目月支付明細表。.合同新增項目月支付明細表。.計日工項目月支付明細表。.計日工工程量月匯總表。.索賠項目價款月支付匯總表。

包人批準。CB31附表1 工程價款月支付匯總表工程名稱： 合同編號:致： （監(jiān)理機構）我方今申報 年 月支付工程價款，月總支付金額為（大寫） （小寫 ），請貴方審核。工程或費用名稱本期前累計完成金額（元）本期申請金額（元）本期末累計完成金額（元）備注應支付金額合同單價項目合同合價項目合同新增項目計日工項目材料預付款

索賠項目價格調整延期付款利息其他應支付金額合計扣除金額工程預付款材料預付款保留金違約賠償其他扣除金額合計月總支付金額：佰拾萬仟佰拾元角分承包人：（全稱及蓋章）項目經理：（簽名）日期： 年月日監(jiān)理機構將另行簽發(fā)審核意見。

CB31附表2 已完工程量匯總表

（審核意見）監(jiān)理機構：（全稱及蓋章）總監(jiān)理工程師：（簽名）

CB31附表3 合同單價項目月支付明細表工程名稱： 編號:致： （監(jiān)理機構）本月合同單價項目月支付明細如下表，我方申請支付的工程價款總金額為（大與） （小寫 ）。請貴方審核。承包人：（全稱及蓋章）項目經理：（簽名）日期： 年月曰序號合同價號價號名稱單位合同工程量合同單價（元）本月完成累計完成監(jiān)理審核意見工程量金額（元）工程量金額（元）

月合同單價項目總支付金額： 佰拾萬仟佰拾兀角分經審核，本月應支付合同單價項目工程價款總金額為（大寫） （小寫 ）。監(jiān)理機構：（全稱及蓋章）總監(jiān)理工程師：（簽名）日 期： 年月日說明：本表一式 份，由承包人填寫。監(jiān)理機構審簽后，作為CB31的附表，一同流轉，審批結算時用。

致：（監(jiān)理機構）本月合同合價項目月支付明細如下表，我方申請支付的工程價款總金額為（大與） （小寫 ）。請貴方審核。承包人：（全稱及蓋章）項目經理：（簽名）日期： 年月日序合同價號價號名稱合同合價金額（元）本月申報支付金額（元）累計支付金額（元）支付比例（%）監(jiān)理審核意見備注月合同合價項目總支付金額： 佰拾萬仟佰拾元角分工程名稱:編號:0831附表0831附表4合同合價項目月支付明細表時用。CB31附表5 合同新增項目月支付明細表編號:工程名稱:編號:致：（監(jiān)理機構）根據□變更指示（監(jiān)理［］變指號）/□監(jiān)理通知（監(jiān)理［］通知號），我今方申請月已完成新增項目的工程價款總金額為（大寫）（小寫）。請貴方審核。附件：1。施工質量合格證明。.工程計量、計算數據和必要說明。.變更項目價格簽認單。承包人：（全稱及蓋章）項目經理：（簽名）日期：年月日序號項目名稱項目內容單位核準單價（元）申報工程量申報合價（元）審定工程量審定合價（元）合計

時用。時用。CB32 施工月報（年月）編號:工程名稱:

編號:

1份，監(jiān)理機構、發(fā)包人各1份。2.施工月報內容應包括：本合同段工程總體形像、在建各分部工程量、合同履約情況、施工大事記、本月存在問題及建議等內容。CB32施工月報（月報號）年第期年月曰至年月曰工程名稱：合同編號：承包人：（全稱及蓋章）項目經理：（簽名）日期： 年月日CB32附表CB32附表1材料使用情況月報表工程名稱： 編號:材料名稱規(guī)格/型號單位上月庫存本月進貨本月消耗本月庫存下月計劃用量水泥粉煤灰鋼材型材鋼筋

木材柴油汽油炸藥承包人：（全稱及蓋章）承辦人：（簽名）

CB32附表2材料使用情況月報表CB32附表2材料使用情況月報表序號機械設備本月工作臺時完好率（%）利用率（%）名稱型^/規(guī)格數量（臺）123