神經(jīng)康復(fù)治療技術(shù)的思考

關(guān)于神經(jīng)康復(fù)治療技術(shù)的思考第1頁，共64頁，2022年，5月20日，14點32分，星期五前言在神經(jīng)康復(fù)治療技術(shù)中，傳統(tǒng)的神經(jīng)生理學(xué)方法已經(jīng)占有多年的統(tǒng)治地位。大家比較熟悉的方法有：Bobath法、Brunnstrom法、PNF技術(shù)、Rood技術(shù)、運動再學(xué)習(xí)法隨著人們對大腦功能認(rèn)識的深入，以及腦的可塑和大腦功能重組理論的出現(xiàn)，人們開發(fā)出了若干新的治療方法。其中有代表性的方法就是：強(qiáng)制性運動療法（CIMT）和運動想象療法。第2頁，共64頁，2022年，5月20日，14點32分，星期五前言這些以腦可塑和大腦功能重組理論為基礎(chǔ)的康復(fù)治療方法在很大程度上撼動了以神經(jīng)生理學(xué)為基礎(chǔ)的康復(fù)治療技術(shù)在神經(jīng)康復(fù)中的統(tǒng)治地位，同時也為以后神經(jīng)康復(fù)的發(fā)展指出了一條道路。第3頁，共64頁，2022年，5月20日，14點32分，星期五強(qiáng)制性運動療法（CIMT）強(qiáng)制性運動療法：

以中樞神經(jīng)系統(tǒng)可塑性理論為基礎(chǔ),發(fā)展起來的一種康復(fù)治療技術(shù)。強(qiáng)制性運動療法包括一組全新的康復(fù)治療技術(shù),這些技術(shù)有效的提高了卒中患者和其他神經(jīng)系統(tǒng)損傷患者的運動功能。第4頁，共64頁，2022年，5月20日，14點32分，星期五強(qiáng)制性運動療法（CIMT）CIMT的主導(dǎo)治療思想是:最大限度限制健側(cè)肢體的運動，強(qiáng)迫患側(cè)肢體進(jìn)行主動運動，關(guān)注現(xiàn)實背景中患肢的運動質(zhì)量。適應(yīng)證為:亞急性期和恢復(fù)后期的腦外傷、腦血管意外患者患側(cè)上下肢的康復(fù)，不完全性脊髓損傷患者的康復(fù)，髖部骨折患者的康復(fù)。第5頁，共64頁，2022年，5月20日，14點32分，星期五強(qiáng)制性運動療法（CIMT）準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)：伸腕20°,伸掌指關(guān)節(jié)10°,伸指間關(guān)節(jié)10°。治療方法：總治療時間為兩周，除了睡覺休息和半個小時鍛煉時間以外，患者每天必須限制健側(cè)上肢的運動（如使用吊帶，分指板，厚手套等）。每天要強(qiáng)迫患側(cè)肢體做6個小時的主動訓(xùn)練。治療技術(shù)：限制，重復(fù)性訓(xùn)練，塑形訓(xùn)練（特殊任務(wù)訓(xùn)練或任務(wù)指向性訓(xùn)練）第6頁，共64頁，2022年，5月20日，14點32分，星期五強(qiáng)制性運動療法（CIMT）第7頁，共64頁，2022年，5月20日，14點32分，星期五CIMT的限制性裝置為了限制患者健側(cè)肢體的運動，一般使用連指手套（限制手指的運動）和吊帶（限制肘部的運動）。第8頁，共64頁，2022年，5月20日，14點32分，星期五限制性裝置：連指手套第9頁，共64頁，2022年，5月20日，14點32分，星期五限制性裝置：吊帶（帶支具）第10頁，共64頁，2022年，5月20日，14點32分，星期五限制性裝置：拳擊手套第11頁，共64頁，2022年，5月20日，14點32分，星期五強(qiáng)制性運動療法（CIMT）第12頁，共64頁，2022年，5月20日，14點32分，星期五重復(fù)性訓(xùn)練和塑形這里將重復(fù)性訓(xùn)練和塑形放在一起，目的是要說明這兩者的密切關(guān)系。重復(fù)性訓(xùn)練，顧名思義，就是在一個相對長（CIMT一般為6個小時）的時間內(nèi)對一個或幾個動作進(jìn)行反復(fù)的練習(xí)。塑形訓(xùn)練通過特殊任務(wù)訓(xùn)練(task—specific)或任務(wù)指向性訓(xùn)練(task—oriented),對患者的功能性姿勢進(jìn)行糾正、固化。所以，僅進(jìn)行“重復(fù)”而不“塑形”，可能會導(dǎo)致錯誤的腦可塑，也就是我們常講的“誤用綜合征”；光強(qiáng)調(diào)“塑形”，而忽視“重復(fù)”，則不能快速形成功能。第13頁，共64頁，2022年，5月20日，14點32分，星期五重復(fù)性訓(xùn)練和塑形第14頁，共64頁，2022年，5月20日，14點32分，星期五重復(fù)性訓(xùn)練和塑形第15頁，共64頁，2022年，5月20日，14點32分，星期五重復(fù)性訓(xùn)練和塑形第16頁，共64頁，2022年，5月20日，14點32分，星期五重復(fù)性訓(xùn)練和塑形第17頁，共64頁，2022年，5月20日，14點32分，星期五強(qiáng)制性運動療法運用于兒童康復(fù)第18頁，共64頁，2022年，5月20日，14點32分，星期五強(qiáng)制性運動療法運用于兒童康復(fù)第19頁，共64頁，2022年，5月20日，14點32分，星期五強(qiáng)制性運動療法運用于兒童康復(fù)第20頁，共64頁，2022年，5月20日，14點32分，星期五強(qiáng)制性運動療法運用于兒童康復(fù)第21頁，共64頁，2022年，5月20日，14點32分，星期五CIMT和電子計算機(jī)技術(shù)的結(jié)合第22頁，共64頁，2022年，5月20日，14點32分，星期五部分減重步行訓(xùn)練第23頁，共64頁，2022年，5月20日，14點32分，星期五部分減重步行訓(xùn)練在很大程度上，部分減重步行訓(xùn)練也可以稱得上是一種下肢的“CIMT”。減重吊帶不僅可以減輕患者的負(fù)重，同時也增加了患者的穩(wěn)定性。在踏車啟動的瞬間，患者的選擇只有兩個：要么向前邁步，要么摔倒。第24頁，共64頁，2022年，5月20日，14點32分，星期五部分減重步行訓(xùn)練第25頁，共64頁，2022年，5月20日，14點32分，星期五部分減重步行訓(xùn)練第26頁，共64頁，2022年，5月20日，14點32分，星期五運動想象療法（MI）第27頁，共64頁，2022年，5月20日，14點32分，星期五運動想象療法在進(jìn)行運動想象療法時，環(huán)境要盡可能安靜，最好可以有獨立的治療室。在進(jìn)行治療的時候，囑患者全身放松，按照治療師的引導(dǎo)或者音帶的引導(dǎo)進(jìn)行想象。第28頁，共64頁，2022年，5月20日，14點32分，星期五運動想象療法一般程序：患者仰臥于床,用2—3min進(jìn)行全身放松（如可以想象自己躺在沙灘上）。接著用5—7min提示患者進(jìn)行間斷的“運動想像”。想像自己進(jìn)行一些功能活動。想像的內(nèi)容集中于此項活動。在想像任務(wù)中,強(qiáng)調(diào)患者利用全部的感覺。最后2min讓患者把注意力集中于自己的身體和周圍環(huán)境。告訴患者回到了房間,讓其體會身體的感覺,然后讓其注意聽周圍的聲音,最后解說者從10倒數(shù)至1,在數(shù)到1時讓患者睜開眼。第29頁，共64頁，2022年，5月20日，14點32分，星期五運動想象療法在進(jìn)行運動想象時，要盡可能地詳細(xì)地想象每個細(xì)節(jié)，如進(jìn)行肩關(guān)節(jié)外展，要仔細(xì)地，生動地想在肩關(guān)節(jié)外展時，肩關(guān)節(jié)是什么姿勢，以什么樣的速度進(jìn)行運動……第30頁，共64頁，2022年，5月20日，14點32分，星期五運動想象療法現(xiàn)在運動想象療法已經(jīng)不限制于“治療師（音帶）聲音引導(dǎo)，患者配合”，這樣的模式。隨著電子計算機(jī)技術(shù)的應(yīng)用，運動想象療法有了相當(dāng)大的變化。第31頁，共64頁，2022年，5月20日，14點32分，星期五運動想象（配合電子計算機(jī)技術(shù)）第32頁，共64頁，2022年，5月20日，14點32分，星期五運動想象（虛擬現(xiàn)實技術(shù)）第33頁，共64頁，2022年，5月20日，14點32分，星期五運動想象（配合運用腦電圖）第34頁，共64頁，2022年，5月20日，14點32分，星期五運動想象用于疼痛控制左圖所示為“鏡盒”裝置，患者將患側(cè)（左側(cè)）肢體放置于鏡盒內(nèi)部，健側(cè)（右側(cè)）手持球。這時在鏡中出現(xiàn)的影像就成為患側(cè)持球的樣子。通過健側(cè)手的“抓球---松球”運動，看著鏡子想象患手的運動，以達(dá)到放松患手，減輕疼痛的目的。第35頁，共64頁，2022年，5月20日，14點32分，星期五對于CIMT和MI的思考CIMT和MI是以腦可塑和大腦功能重組理論為基礎(chǔ)開發(fā)出的治療方法，相對于傳統(tǒng)方法，顯示出了很大的優(yōu)越性。但是非?？上?，直到現(xiàn)在，CIMT和MI還不能取代傳統(tǒng)神經(jīng)生理學(xué)為基礎(chǔ)的康復(fù)治療方法的統(tǒng)治地位。第36頁，共64頁，2022年，5月20日，14點32分，星期五對于CIMT和MI的思考首先談?wù)凜IMT，強(qiáng)制性運動療法最致命的地方在于患者必須要滿足一個“最低準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)”，即“伸腕20°,伸掌指關(guān)節(jié)10°,伸指間關(guān)節(jié)10°”?？墒且话愕幕颊撸绕涫羌毙云?、亞急性期的患者根本不能移動自己的肢體，又怎么能達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行強(qiáng)制呢？第37頁，共64頁，2022年，5月20日，14點32分，星期五對于CIMT和MI的思考運動想象療法基于PM（心理神經(jīng)肌肉）理論，也就是說，運動的“流程圖”存在于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，運動想象也就是把這種流程圖進(jìn)行強(qiáng)化。而正常運動和想象運動涉及相同的流程圖。第38頁，共64頁，2022年，5月20日，14點32分，星期五對于CIMT和MI的思考從理論上講，MI是絕對可行的，但是在實際的工作中，MI還是碰到了麻煩。大量的研究表明，單獨使用MI似乎效果不佳，若配合傳統(tǒng)治療方法一起使用，可比單獨使用傳統(tǒng)療法或單獨使用MI效果更佳。MI的評定也是個問題，患者到底進(jìn)沒進(jìn)行想象？進(jìn)行什么樣的想象？是否符合我們的既訂要求？雖然現(xiàn)在有很多實驗在力求解釋上述問題，但是依然困難重重。第39頁，共64頁，2022年，5月20日，14點32分，星期五對于CIMT和MI的思考上述兩種基于腦可塑和大腦功能重組理論開發(fā)出的康復(fù)技術(shù)雖然還有缺陷，但是他們的出現(xiàn)給了我們不小的提示。第40頁，共64頁，2022年，5月20日，14點32分，星期五對于CIMT和MI的思考若要使一個腦損傷患者恢復(fù)功能（無論是運動還是認(rèn)知），那就必須讓這個患者的腦功能得到正確的重塑。從CIMT中可以看出，限制健側(cè)的活動，大劑量地、正確地對患側(cè)進(jìn)行輸入，有利于大腦功能的重組。從MI可以看出，充分利用已有的意識經(jīng)驗，進(jìn)行不斷地自我刺激，可促進(jìn)大腦的活動，加速腦的重塑。但更加重要的是，無論是CIMT還是MI，都是主張患者自身的主動性。第41頁，共64頁，2022年，5月20日，14點32分，星期五對于CIMT和MI的思考總結(jié)：提高患者的主動性，限制健側(cè)肢體的代償性運動，積極使用患側(cè)肢體進(jìn)行反復(fù)正確的動作，同時利用已有的意識經(jīng)驗不斷進(jìn)行自我刺激，可以加速大腦功能的重塑。第42頁，共64頁，2022年，5月20日，14點32分，星期五反觀傳統(tǒng)的康復(fù)治療技術(shù)傳統(tǒng)的康復(fù)治療技術(shù)雖然運用廣泛，但是現(xiàn)在也暴露出了相當(dāng)大的弊病。1、患者主動性的缺失2、過度的被動運動3、過度強(qiáng)調(diào)功能，患者急功近利所造成的誤用綜合征以及過用綜合征4、對于痙攣處理的局限性第43頁，共64頁，2022年，5月20日，14點32分，星期五反觀傳統(tǒng)的康復(fù)治療技術(shù)良肢位，似乎是卒中患者早期最常見的肢體擺放方法，此方法有抑制痙攣、攣縮，預(yù)防壓瘡的作用。但是有些地方不管患者是否可以自主運動，所有患者統(tǒng)統(tǒng)擺上“良肢位”。其實這種做法在很大程度上限制了患者的主動性。第44頁，共64頁，2022年，5月20日，14點32分，星期五反觀傳統(tǒng)的康復(fù)治療技術(shù)被動運動，對于放松患者的關(guān)節(jié)，擴(kuò)大患者的關(guān)節(jié)活動度是有積極意義的。第45頁，共64頁，2022年，5月20日，14點32分，星期五反觀傳統(tǒng)的康復(fù)治療技術(shù)按常理來說，患者在做被動活動的時候，應(yīng)該是精神集中于治療師，治療師幫助活動，患者應(yīng)跟隨治療師進(jìn)行運動。但實際情況是，過多的被動運動令大多數(shù)的患者感到一種“適應(yīng)感”，患者們往往一邊進(jìn)行被動運動，一邊“休息大腦”。在這樣的康復(fù)中，患者的參與度不高，本身“不痛不癢”，很難說這樣的康復(fù)會有什么效果。第46頁，共64頁，2022年，5月20日，14點32分，星期五反觀傳統(tǒng)的康復(fù)治療技術(shù)還有這樣一部分患者，腦損傷后還殘存一部分功能，如下肢還可部分屈曲—伸展，下肢可進(jìn)行部分承重等等。為了盡快獲得行走功能，于是乎進(jìn)行了如下的康復(fù)……第47頁，共64頁，2022年，5月20日，14點32分，星期五反觀傳統(tǒng)的康復(fù)治療技術(shù)長時間的下肢負(fù)重練習(xí)，除了站就是站第48頁，共64頁，2022年，5月20日，14點32分，星期五反觀傳統(tǒng)的康復(fù)治療技術(shù)在輔助性器具（如拐杖）的幫助下，進(jìn)行長時間的步行練習(xí)。第49頁，共64頁，2022年，5月20日，14點32分，星期五反觀傳統(tǒng)的康復(fù)治療技術(shù)經(jīng)過這樣的訓(xùn)練，患者很有可能出現(xiàn)相當(dāng)嚴(yán)重的“劃圈步態(tài)”；由于沒有對膝關(guān)節(jié)進(jìn)行良好的控制，膝關(guān)節(jié)在運動當(dāng)中一般處于過伸位，長期如此很有可能造成膝關(guān)節(jié)磨損，甚至引發(fā)強(qiáng)烈的疼痛，進(jìn)而影響患者的運動功能。第50頁，共64頁，2022年，5月20日，14點32分，星期五反觀傳統(tǒng)的康復(fù)治療技術(shù)對于痙攣，傳統(tǒng)方法中似乎有不同的觀點。有些觀點支持“當(dāng)出現(xiàn)痙攣時，應(yīng)該按照BRUNNSTROM分期，誘使痙攣達(dá)峰，然后再加以抑制”。如當(dāng)患者的肘關(guān)節(jié)可彎曲（肱二頭肌的張力上升）時，就應(yīng)該讓患者多練習(xí)肱二的收縮。另外有觀點支持“一旦患者出現(xiàn)痙攣，就一定要進(jìn)行抑制”?，F(xiàn)在一般來說，不太支持第一種觀點，現(xiàn)在僅對第二種觀點進(jìn)行討論。比較經(jīng)典的痙攣抑制方法是以下幾種。第51頁，共64頁，2022年，5月20日，14點32分，星期五反觀傳統(tǒng)的康復(fù)治療技術(shù)長時牽伸痙攣肌第52頁，共64頁，2022年，5月20日，14點32分，星期五反觀傳統(tǒng)的康復(fù)治療技術(shù)ROOD技術(shù)中有一種快速擦刷的方法可以抑制痙攣。治療師可用手或者用粗毛刷子刷患者的手背皮膚，以降低痙攣。第53頁，共64頁，2022年，5月20日，14點32分，星期五反觀傳統(tǒng)的康復(fù)治療技術(shù)冰刺激（長時間）第54頁，共64頁，2022年，5月20日，14點32分，星期五反觀傳統(tǒng)的康復(fù)治療技術(shù)對痙攣肌的拮抗肌進(jìn)行電刺激第55頁，共64頁，2022年，5月20日，14點32分，星期五反觀傳統(tǒng)的康復(fù)治療技術(shù)這些痙攣抑制方法雖然當(dāng)時有效抑制了痙攣，但是抑制的維持時間卻不長，甚至是剛剛結(jié)束抗痙攣治療就又出現(xiàn)痙攣。第56頁，共64頁，2022年，5月20日，14點32分，星期五綜合的思考上面已經(jīng)論述過，以腦可塑理論為基礎(chǔ)的治療方法的優(yōu)越性以及傳統(tǒng)治療方法的不足。我們認(rèn)為，應(yīng)該積極使用腦的可塑性理論統(tǒng)領(lǐng)我們的康復(fù)治療操作，結(jié)合傳統(tǒng)康復(fù)技術(shù)中的精髓，相互取長補(bǔ)短，進(jìn)而摸索出一套更加適應(yīng)腦損傷患者的康復(fù)方法。第57頁，共64頁，2022年，5月20日，14點32分，星期五對于新方法的探索患者處于急性期，半側(cè)肢體均運動不能，一般采取“患者進(jìn)行運動想象，治療師反復(fù)進(jìn)行感覺輸入，誘導(dǎo)運動的出現(xiàn)”上述方法實際上是遵從腦可塑及功能重組的原則。（1）“患者進(jìn)行運動想象”實際上提高了患者的注意，也提高了患者的主動性（2）“治療師反復(fù)進(jìn)行感覺輸入”實際上符合了“重復(fù)”的原則（3）“誘導(dǎo)運動”時，保證動作的正確性，符合“正確”的原則，不致出現(xiàn)錯誤的腦可塑。第58頁，共64頁，2022年，5月20日，14點32分，星期五對于新方法的探索反復(fù)進(jìn)