喉罩應(yīng)用的并發(fā)癥和防治分析

喉罩的應(yīng)用及并發(fā)癥分析

1第一頁，共五十四頁。歷史1983年DrBrain創(chuàng)造1988年正式投入生產(chǎn)1993年被ASA作為困難氣道處理的指南2003年全世界已應(yīng)用1億人次以2第二頁，共五十四頁。喉罩的分類根據(jù)開展過程分為第一代、第二代和第三代喉罩,臨床應(yīng)用的喉罩有5種類型[3]:①LMA2ClassicTM經(jīng)典型喉罩:該型喉罩屬第一代產(chǎn)品,是經(jīng)典的和標(biāo)準(zhǔn)的喉罩。②LMA2Flexib2leTM可曲型喉罩:同屬第一代產(chǎn)品,喉罩的導(dǎo)管內(nèi)鑲嵌螺紋鋼絲,防止導(dǎo)管彎曲時阻塞。③LMA2UniqueTM加強(qiáng)型喉罩:屬于第二代產(chǎn)品,喉罩導(dǎo)管中部經(jīng)過加強(qiáng),可防止牙齒咬扁。④LMA2FastrachTM可行氣管內(nèi)插管型喉罩:也屬第二代喉罩,通過喉罩管道內(nèi)可引導(dǎo)氣管內(nèi)插管,且成功率較高。⑤LMA2ProSealTM胃管引流型喉罩:是第三代喉罩,喉罩有雙導(dǎo)管,一個導(dǎo)管可通氣,另一個導(dǎo)管可插入胃管引流,可防止胃內(nèi)容物反流誤吸3第三頁，共五十四頁。喉罩類型標(biāo)準(zhǔn)型通氣道喉罩氣囊充氣管4第四頁，共五十四頁。喉罩類型LMA－Fastrach插管LMAProSeal食道通道非充氣喉罩光纖LMA用于指導(dǎo)插管和觀察聲帶5第五頁，共五十四頁。LMA-Fastrach腸梗阻、飽胃急診手術(shù)頭、面、頸部大手術(shù)特殊體位：側(cè)俯臥、開胸6第六頁，共五十四頁。插喉罩充氣囊通氣插入導(dǎo)管導(dǎo)管充氣囊通氣7第七頁，共五十四頁。導(dǎo)管8第八頁，共五十四頁。頂管棒，抽氣囊拔喉罩9第九頁，共五十四頁。氣道食道雙管喉罩LMA－Proseal與食道相連接有效吸引防止誤吸方便插胃管10第十頁，共五十四頁。LMAProSealEvans報(bào)道300例LMAProSeal，成功率98％，評分為容易91％，平均氣道封閉壓29cmH2O，20％病人可超過40cmH2O；胃管插入成功率98.6%。術(shù)后咽痛23％，24小時后16％。Brimacombe在384例病人多中心研究中，發(fā)現(xiàn)LMAProSeal插管較LMA慢，但氣道密封好，插胃管快而容易，術(shù)中并發(fā)癥和術(shù)后咽痛相近。11第十一頁，共五十四頁。SLIPA喉罩不充氣,形狀固定有積液腔12第十二頁，共五十四頁。喉罩的適應(yīng)證：

替代面罩和口咽通氣道①擇期全身麻醉的患者。②急診科、ICU及各科室急救復(fù)蘇患者。③氣管插管困難患者13第十三頁，共五十四頁。替代面罩和通氣道用于PACUDob觀察了PACU拔管后病人應(yīng)用LMA和OA各26例，LMA組僅一例病人需要調(diào)整，氧飽和度好；OA組維持氣道維持重度困難2例，中度5例，輕度12例，7例無困難。Harnett比較了49例LMA和FM，以屏氣、嗆咳、喉痙攣、分泌物、呼吸道梗阻、氧飽和度低于95％為指標(biāo)，結(jié)果不良事件發(fā)生率LMA15/27，面罩5/22。14第十四頁，共五十四頁。替代氣管導(dǎo)管〔1〕適用于無嘔吐返流危險(xiǎn)的手術(shù)，尤其是保存自主呼吸的病人，便于觀察呼吸，評估中樞功能。插入和拔出時心血管反響小不用喉鏡和肌松藥便可置入

15第十五頁，共五十四頁。替代氣管導(dǎo)管〔2〕不希望使用氣管內(nèi)插管的病人急救人員學(xué)習(xí)容易，效果可靠。未受訓(xùn)的人員第一次插管成功率87%喉罩下施行心肺復(fù)蘇，86%可獲得滿意通氣效果16第十六頁，共五十四頁。替代氣管導(dǎo)管〔3〕與氣管插管比較：無喉鏡顯露、無氣管內(nèi)刺激，應(yīng)激輕；分泌物少；支氣管痙攣少。蘇醒時刺激小，氧飽和度維持好。眼科手術(shù)時使用喉罩引起眼壓升高幅度小，術(shù)后較少咳嗆，喉罩拔除反響較輕，眼內(nèi)壓波動小。17第十七頁，共五十四頁。不影響氣管纖毛活動Keller用美蘭注入左主支氣管背側(cè)面，用纖支鏡觀察40例支氣管黏液轉(zhuǎn)運(yùn)速度10min時LMA13.9+/-2.0mm/min

氣管導(dǎo)管13.0+/-1.4mm/min

60min時LMA13.6+/-2.1mm/min氣管導(dǎo)管6.9+/-1.2mm/min18第十八頁，共五十四頁。麻醉深度要求低維持所需的麻醉深度比氣管插管者淺，麻醉藥用量減少。但插入時麻醉過淺容易發(fā)生喉痙攣。可不使用肌松藥，不發(fā)生“不能插管也不能通氣〞的情況。LMA不會出現(xiàn)導(dǎo)管誤入食道未發(fā)現(xiàn)的情況19第十九頁，共五十四頁。心血管反響LMA較氣管內(nèi)插管(intratrachealintubation)的心血管反響小。LMA防止了喉鏡對會厭聲門感受器、舌根頸部肌肉深部感受器以及氣管黏膜的機(jī)械性刺激,對交感腎上腺能系統(tǒng)及腎素血管緊張素系統(tǒng)的影響小?？捎糜诟哐獕?、心肌缺血和心力衰竭患者[9]20第二十頁，共五十四頁。困難氣道控制對困難插管在應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)面罩和呼吸囊不能維持有效通氣的場合，可用LMA作為緊急氣道。作為氣管插管的引導(dǎo)，將導(dǎo)引管或纖支鏡經(jīng)喉罩插入氣管內(nèi)。頸椎不穩(wěn)定者無需對頭頸行移動操作。21第二十一頁，共五十四頁。臨床應(yīng)用LMA還廣泛運(yùn)用于臨床急救,為臨床急救工作提供更便捷、更實(shí)用、更易普及的呼吸道維持和人工通氣方法,以提高急救工作的成功率。以往多采用氣管插管或氣管切開術(shù)[12],但前者技術(shù)要求高、難度大,易延誤搶救時機(jī);而后者有嚴(yán)重出血傾向者禁用,切開時技術(shù)要求高、損傷大,易產(chǎn)生并發(fā)癥,手術(shù)切口稍有不慎易損傷頸部兩側(cè)大血管及甲狀腺,甚至造成縱隔氣腫等,而且費(fèi)時費(fèi)力,對爭分奪秒的心肺腦復(fù)蘇會有延隔[13]22第二十二頁，共五十四頁。臨床應(yīng)用過去,面罩和氣管內(nèi)插管通氣是急救期間標(biāo)準(zhǔn)的呼吸道控制方法,現(xiàn)已被喉罩取代。英國30%～60%的急救應(yīng)用喉罩,香港伊利沙泊醫(yī)院應(yīng)用率約20%[14]。美國已將喉罩的應(yīng)用大量推廣到急救醫(yī)療。在日本,將喉罩作為急救現(xiàn)場維持呼吸道的方法已獲法律上的許可。喉罩在我國各醫(yī)院也正在大力推廣,在麻醉科已廣泛應(yīng)用[15]23第二十三頁，共五十四頁。禁忌證1、咽喉部感染、咽喉部腫瘤、膿腫、血腫等；扁桃腺異常腫大；呼吸道出血；有潛在呼吸道梗阻，如氣管受壓、氣管軟化。2、有嘔吐返流誤吸高度危險(xiǎn)：飽食，習(xí)慣性嘔吐返流，有病癥的食道裂孔疝，腹內(nèi)壓過高等3、必須保持持續(xù)正壓通氣的手術(shù)。通氣壓力需大于25cmH2O的慢性呼吸道疾病。24第二十四頁，共五十四頁。LMA主要問題插入失敗氣道阻塞漏氣和胃脹氣返流、誤吸咽喉疼痛氣道損傷短時失聲25第二十五頁，共五十四頁。一般氣道并發(fā)癥概況氣道損傷最多見的喉損傷有聲帶麻痹、肉芽腫、杓狀軟骨脫位和血腫可預(yù)測性差氣道損傷中完全按標(biāo)準(zhǔn)操作的占79％，而其他并發(fā)癥中僅占46％266例氣道損傷中，87例喉部損傷，其中80％為常規(guī)的非困難插管。26第二十六頁，共五十四頁。通氣失敗和移位失敗率經(jīng)典型2％〔n=20023〕插管型1％〔n=5431〕ProSeal型1％〔n=1269〕在非頭部或頸部手術(shù)時，移位的發(fā)生率約為0.1%〔n=2616〕，而口內(nèi)手術(shù)那么增至5％左右。27第二十七頁，共五十四頁。漏氣漏氣與手術(shù)部位和時間、體位、頸部緊張度、通氣阻力等因素有關(guān)。氣道壓15－30cmH2O時，LMA漏氣率為13％－27％。氣道內(nèi)壓不宜超過20cmH2O。肥胖或肺順應(yīng)性降低，往往需要較高的氣道壓(＞20cmH2O)。28第二十八頁，共五十四頁。胃脹氣的發(fā)生率在氣道峰值15cmH2O時為0－2％氣道峰值20cmH2O時為0－2％氣道峰值25cmH2O時為0－5％氣道峰值30cmH2O時為5－50％29第二十九頁，共五十四頁。胃脹氣〔1〕喉罩可能覆蓋局部食管口，致正壓通氣時出現(xiàn)胃膨脹和返流現(xiàn)象。0－7％的患者食道暴露于LMA邊緣內(nèi)，麻醉氣體可能進(jìn)入胃，尤其當(dāng)食管下段括約肌張力減退時。30第三十頁，共五十四頁。胃脹氣〔2〕Latorre在108例LMA病人采用遞增潮氣量的方法到達(dá)氣體入胃、嚴(yán)重漏氣不能再增加潮氣量、氣道壓到達(dá)40cmH2O，再用纖支鏡觀察LMA位置位置不正總發(fā)生率40％胃充氣19％〔21/108〕，其中90％發(fā)生在位置不正的病人(19/21)。漏氣發(fā)生率42％，與位置無關(guān)。31第三十一頁，共五十四頁。反流誤吸對預(yù)防氣囊上分泌物泄漏的失敗率為0.5%〔n=835〕。使用pH探頭檢測，咽部反流的發(fā)生率為5％，但臨床可測及的發(fā)生率為0.07％〔n=48899〕?？崭共∪苏`吸的發(fā)生率為0.012％〔n=109772〕。32第三十二頁，共五十四頁。返流誤吸〔1〕誤吸發(fā)生率不高，但氣管內(nèi)吸引困難LMA發(fā)生率2/10,000面罩和插管1.7/10,000Owens觀察55例病人用LMA和FM距鼻孔30cm處食道返流53.6％和22.2％距鼻孔20cm處食道返流兩組相同Ozlu測定56例麻醉20min內(nèi)食道下端pH，LMA、導(dǎo)管/面罩兩組間和組內(nèi)均無差異。33第三十三頁，共五十四頁。返流誤吸〔2〕Joshi持續(xù)觀察28例LMA和32例ETT全麻自主呼吸門診手術(shù)病人下咽部pH變化，無一例返流〔pH小于4〕，LMA組中位數(shù)5.7，ETT組6.2但Gataure等發(fā)現(xiàn)清醒后拔除并發(fā)癥多，包括低氧和返流〔LMA頂端pH為3及以下14/50比4/50〕。34第三十四頁，共五十四頁。返流誤吸〔3〕Stone對996例醫(yī)院內(nèi)CPR分析面罩－呼吸囊或隨后插管，返流12.4%用LMA通氣或隨后插管返流3.5%LMA截石位誤吸危險(xiǎn)大于平臥位。傳統(tǒng)認(rèn)為氣管導(dǎo)管能更有效防止誤吸和喉痙攣，但須注意插管過程需要深全麻、肌松藥和直接喉鏡暴露，此階段又是返流誤吸高發(fā)期。35第三十五頁，共五十四頁。口腔分泌物增加喉罩置入比氣管內(nèi)插管易耐受,對氣管黏膜無刺激,一般不增加氣管內(nèi)分泌物36第三十六頁，共五十四頁。LMA在產(chǎn)婦中的應(yīng)用在1067例健康產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)麻醉中的應(yīng)用，1060例(99%)產(chǎn)婦可獲得有效通氣1051例(98％)一次成功9例(1％)第二或第三次7例需行氣管插管22例漏氣或局部氣道梗阻無低氧、反流、誤吸、喉痙攣、支氣管痙攣或者胃脹氣，手術(shù)條件滿意37第三十七頁，共五十四頁。LMA與產(chǎn)婦誤吸產(chǎn)婦全麻時不行氣管插管誤吸發(fā)生率僅為0.053%(1/1870)，——高估誤吸風(fēng)險(xiǎn)涉及12901例的meta分析，擇期手術(shù)LMA和氣管插管的誤吸概率相當(dāng)38第三十八頁，共五十四頁。經(jīng)典型LMA咽喉痛咽喉痛13％〔0－56〕。吞咽困難11.5％〔4－23〕。構(gòu)音障礙5.3％〔0－30〕口、頸和下頜疼痛1－8％、2－7％和1－3％。咽部感覺遲鈍8－23％。在術(shù)后即刻，口和喉嚨干62％－64％。輕微耳痛和/或聽力受損1％和3％。

資料提示經(jīng)典型LMA時氣道病變的發(fā)生率與SLIPA和ProSeal型LMA相似，但低于插管型LMA。39第三十九頁，共五十四頁。氣道病變病因?qū)W1在插入、取出以及調(diào)整時的組織創(chuàng)傷2器械置入呼吸道或胃腸道時的組織創(chuàng)傷3粘膜缺血4咽喉部反射和感覺改變40第四十頁，共五十四頁。LMA引起的創(chuàng)傷1、鈍性壓力或撕扯〔剪切的力量〕2、粘膜缺血性損傷壓力通常低于灌注壓，可隨氣囊容量增加而升高超過灌注壓。壓力最高處分別為：經(jīng)典型LMA，為咽側(cè)壁及口咽部遠(yuǎn)端。插管型LMA，為咽后壁及口咽部遠(yuǎn)端。SLIPA，為口咽部的近端。ProSeal型LMA，為咽后壁。41第四十一頁，共五十四頁。LMA與其它氣道設(shè)備比較咽喉痛LMA比FM高〔17％vs4％〕咽喉痛LMA比COPA(帶套囊口咽通氣道〕高〔20％vs10％〕〔p=0.0001〕LMA與ETC咽喉痛12％vs48％吞咽困難8％vs68％構(gòu)音障礙12％vs12％42第四十二頁，共五十四頁。影響咽喉部不適的因素置入的容易度和肌松度，隨置入難度的增加而增加。置入技術(shù):多數(shù)研究稱不同的置入技術(shù)間并無差異Wakeling發(fā)現(xiàn)氣囊充氣置入比不充氣引起更多喉痛〔22％vs7％〕咽喉痛〔p<0.0001〕和吞咽困難〔p=0.003〕的發(fā)生率隨氣囊容積的增加而增加。自主呼吸中，LMA的型號越大咽喉痛越多。43第四十三頁，共五十四頁。影響咽喉部不適的因素潤滑劑類型并無影響。吸入氣體的主動濕化增加咽喉部不適發(fā)生率通氣模式不影響喉嚨痛和吞咽困難的發(fā)生率經(jīng)口胃管的插入不增加咽喉部不適的發(fā)生率麻醉持續(xù)時間與術(shù)后不適之間的關(guān)系輕微喉嚨痛并不受麻醉醫(yī)師年資的影響44第四十四頁，共五十四頁。罕見損傷唇損傷為0.2％；輕微軟腭和懸雍垂損傷3－4％，但壞死和潰瘍罕見。牙齒，扁桃體，會厭，喉，杓狀軟骨，食管損傷罕見。對血管、管道以及神經(jīng)的壓迫資料提示頸部血流在氣囊高容積時可減少10％。有5個舌神經(jīng)損傷的報(bào)道，4個舌下神經(jīng)損傷的報(bào)道和10個喉返神經(jīng)損傷的報(bào)道，目前尚無舌咽神經(jīng)損傷的報(bào)道。45第四十五頁，共五十四頁。術(shù)后咽喉疼痛Higgins報(bào)道17638例門診麻醉咽喉痛發(fā)生率氣管插管45.4%LMA17.5%面罩3.3%Splinter報(bào)道3－12歲兒童112例，LMA術(shù)后咽喉疼痛15％，ETT5％〔無統(tǒng)計(jì)差異〕46第四十六頁，共五十四頁。咽痛、聲音嘶啞等〔2〕Oczenski比較食管氣管導(dǎo)管、ETT、LMA咽痛48%16%12%吞咽困難68%12%8%血腫36%4%4%聲音嘶啞12%44%12%47第四十七頁，共五十四頁。聲音嘶啞、吞咽困難等〔3〕Rieger比較103例LMA和99例ETT病人，聲音嘶啞當(dāng)日25.3%比46.8%，次日11.6%比28.1%，LMA隨手術(shù)時間延長而增加，ETT那么無；吞咽困難當(dāng)日23.8%比12.5%，次日22.3%比10.4%。術(shù)后咽痛無差異48第四十八頁，共五十四頁。氣囊注氣量全充盈和半充盈比較，咽痛和吞咽困難發(fā)生率高，所以自主呼吸可用半量注氣。Burgard報(bào)道200例LMA吸入65％氧化亞氮和35％氧，100例氣囊不減壓者60min后氣囊壓升高43cmH2O，術(shù)后咽痛8例；另100例術(shù)中不斷減壓并維持在最低有效壓力，無術(shù)后咽痛。49第四十九頁，共五十四頁。咽痛等〔4〕Brimacombe將300例病人隨機(jī)分FM〔必要時托下頜或用OA〕LMA充足氣囊〔30－40ml/4－5號〕LMA半充氣囊咽痛8％42％20％頸痛14％6％8％下頜痛11％3％3％吞咽困難1％11％1％50第五十頁，共五十四頁。咽痛因素Nott分析839例病人發(fā)現(xiàn)咽痛常見于女性、老年和屢次嘗試插入的病人。LMA-Fastrach和普通喉罩相比，應(yīng)用1－2小時咽痛、口腔痛和吞咽困難發(fā)生率高頸、下頜痛和聲音嘶啞無差異。51第五十一頁，共五十四頁。心血管事件隨不同的麻醉期而變化心動過緩在置入期最常見〔8.2％〕心動過速常見于取出期〔2.7％〕低血壓常見于麻醉維持期〔12.6％〕高血壓也常見于麻醉維持期〔7.7％〕52第五十二頁，共五十四頁。討論喉罩的應(yīng)用范圍和如何減少喉罩使用的并發(fā)癥53第五十三頁，共五十四頁。內(nèi)容總結(jié)喉罩的應(yīng)用及并發(fā)癥分析。Keller用美蘭注入左主支氣管背側(cè)面，用纖支鏡觀察40例支氣管黏液轉(zhuǎn)運(yùn)速度?？刹皇褂眉∷伤?，不發(fā)生“不能插管也不能通氣〞的情況。喉罩在我國各醫(yī)院也正在大力推廣,在麻醉科已廣泛應(yīng)用[15]。但Gataure等發(fā)現(xiàn)清醒后拔除并發(fā)癥多，包括低氧和返流〔LMA頂端pH為3及以下14/50比4/50〕。產(chǎn)婦全麻時不行氣管插管誤吸發(fā)生率僅為0.053%(1/1870)，——高估誤吸風(fēng)險(xiǎn)。53第五十四頁，共五十四頁。觀察思考想一想我們在需要吃這些藥品時應(yīng)該注意些什么呢？醫(yī)生在治病時，最常見的就是給病人吃口服藥。你知道嗎？需要吃藥時，一定要遵醫(yī)囑用藥啊！因?yàn)槌运幍膶W(xué)問可大啦！仔細(xì)觀察上面兩張圖片中的藥品，你能說出它們之間有什么區(qū)別嗎？如果藥品的服用方法和服用時間不正確，與飲食的搭配不合理，不僅不利于藥效的發(fā)揮，還可能導(dǎo)致各種意想不到的危險(xiǎn)，所以，藥品應(yīng)慎用！

通過觀察上面兩張圖片中的藥品，從常見的劑型來看，口服藥主要分為沖劑、片劑和膠囊，它們服用時的喝水方法區(qū)別如下：（1）沖劑是在中醫(yī)湯藥的基礎(chǔ)上發(fā)展而來，用水沖開后即相當(dāng)于煎好的湯劑。例如飲用感冒清熱顆粒等中藥沖劑，每次可用150毫升水沖開服下，再用一口水漱漱口即可。（2）片劑通常用150—200毫升水送服，用水太多會稀釋胃液，加速胃排空，反而不利于藥物的吸收。例如用于治療脾胃虛弱、消化不良的健胃消食片，服用時甚至可以咀嚼。（3）膠囊是用膠質(zhì)把藥品裝起來，以保護(hù)藥物、遮蓋異味以及改變?nèi)芙馑俣然蛉芙馕恢谩榉乐狗煤竽z囊附著在食道壁上，造成損傷甚至潰瘍，所以，送服時一定要多喝水，其飲水量往往是片劑的1.5—2倍，以保證藥物確實(shí)被送達(dá)胃部。例如在服用治療暑濕感冒、頭痛發(fā)熱、嘔吐泄瀉的藿香正氣膠囊時，除多喝水外，還應(yīng)注意咽下時應(yīng)稍稍低頭，這樣，膠囊就會更順利地服下了。注意：特殊藥物需水量更大！讀一讀吃藥有大講究按時吃藥，非常重要。很多因素決定服藥時間，比如要考慮讓藥品能及時地在胃腸道里被吸收，或者為讓藥品可以安全地進(jìn)入血液；有時要考慮減少藥品對消化道的傷害，或者為避免藥物之間的交互作用以及避免藥物副作用等。飯前服藥：指飯前一小時，或飯后兩小時；飯后服藥：指飯后一小時以內(nèi)；服用抗生素類藥物要間隔4小時或6小時，主要是為了使藥品在血液中維持一定的濃度，以達(dá)到治療效果。

吃藥時間吃藥與飲食服藥期間不合理的飲食會降低藥效，嚴(yán)重的還可能危及生命。一些常用藥物服用期間的飲食禁忌如下：

降血壓藥、抗心絞痛藥——忌喝西柚汁、忌吃含鹽高的食品。因?yàn)槲麒种械蔫制に乜梢杂绊懜闻K中某些酶的作用，而這種酶恰與降血壓和抗心絞痛藥物的代謝有關(guān)。而食鹽則會引起血壓升高，降低降壓藥的療效，同時加重心絞痛的程度?？挂钟羲?、抗結(jié)核藥——忌吃奶酪、香蕉、油梨、豆?jié){等含酪胺較多的食物。這類藥的作用機(jī)理是抑制體內(nèi)的單氨氧化酶。但這種酶抑制劑易與酪胺發(fā)生反應(yīng)，產(chǎn)生去甲腎上腺素，聚集過多產(chǎn)生多種不良癥狀?？辔督∥杆帯⒅?、中藥——忌吃糖或甜食。糖或甜食會掩蓋苦味，并與中藥內(nèi)的很多成分發(fā)生反應(yīng)，減少有效成分含量，降低藥效。

其實(shí)服藥期間的飲食禁忌可多啦，千萬不能小視呀！

實(shí)踐探究

思考：家庭小藥箱中的常用藥品服用方法1．利用節(jié)假日的休息時間，邀請父母一起討論。2．把手清洗干凈后，從家庭小藥箱中，找出家庭成員常