中西結(jié)合7年制教材(大量圖片)類風濕性關(guān)節(jié)炎

類風濕關(guān)節(jié)炎

第一頁，共七十二頁。類風濕關(guān)節(jié)炎

RA是以累及周圍關(guān)節(jié)為主的多系統(tǒng)性炎癥性的自身免疫疾病。其特征性的病癥為對稱性周圍性多個關(guān)節(jié)慢性炎性病變，臨床表現(xiàn)為受累關(guān)節(jié)疼痛，腫脹，功能下降，病變呈持續(xù)、反復發(fā)作過程。主要病理改變?yōu)椋夯ぱ?、滑膜細胞增殖、炎性細胞浸潤以及血管翳形成。第二頁，共七十二頁?/p>

流行病學Θ類風濕關(guān)節(jié)炎幾乎見于所有的種族和民族Θ在多數(shù)人群中，類風濕關(guān)節(jié)炎的患病率為0.3-1.5%,我國的發(fā)病率為0.32-0.36%ΘRA可以發(fā)生在任何年齡，但發(fā)病頂峰在35-50歲Θ女性與男性患本病的比例為2-3:1第三頁，共七十二頁。病因1.遺傳傾向：RA家族及同卵雙胞胎中的發(fā)病率約15%；RA與人類白細胞抗原〔HLA〕表型相關(guān)，如HLA－DR4陽性。2.感染因子：微生物感染：細菌感染誘發(fā)的反響性關(guān)節(jié)炎有時酷似類風濕關(guān)節(jié)炎；EB病毒的VCA抗原與免疫球蛋白Fc段有交叉反響性，可能與類風濕關(guān)節(jié)炎的發(fā)病有關(guān)；另外，在類風濕關(guān)節(jié)炎的滑膜組織中檢測到含有逆轉(zhuǎn)錄病毒的GAG蛋白。第四頁，共七十二頁。3.內(nèi)分泌因素：類風濕關(guān)節(jié)炎在女性發(fā)病率高于男性，妊娠期病情減輕，而產(chǎn)后又加重，這提示各種性激素對其病情有影響。另外，有研究顯示類風濕關(guān)節(jié)炎的下丘腦－垂體－腎上腺皮質(zhì)軸的功能低下，應(yīng)激反響性遲鈍。4.免疫學異常。第五頁，共七十二頁。發(fā)病機制1、抗原進入人體與巨細胞膜上的2類組織相容性復合物結(jié)合成復合物。2、T細胞識別輔助性T細胞活化，分泌細胞因子TNF-a.IL-1，6，8等。3、使B細胞活化為漿細胞而分泌大量IgG(含類風濕因子，抗體)，TNF-a,IL-1等，引起滑膜的炎癥反響，并導致骨關(guān)節(jié)的破壞，IL-1是引起RA的全身病癥及CRP和ESR增快的主要因素。第六頁，共七十二頁。

Ag

巨噬細胞Th細胞活化

T細胞

B細胞細胞因子：IL-1、IL-6、TNF

繼續(xù)分泌：IL-2、IL-3、IL-4

干擾素等

免疫球蛋白：RF、其他的免疫球蛋白

關(guān)節(jié)的滑膜炎血管炎第七頁，共七十二頁。

病理改變關(guān)節(jié)滑膜炎(synovitis)：根本病理改變急性期：滲出性和血管浸潤性，滑膜下小血管充血，內(nèi)皮細胞腫脹，細胞間隙增大，間質(zhì)水腫和中性粒細胞浸潤。慢性期：滑膜增生肥厚形成絨毛狀突起，突向關(guān)節(jié)腔內(nèi)或侵入到軟骨和軟骨下的骨質(zhì)，類似腫瘤的浸潤性生長，造成關(guān)節(jié)破壞、畸形及功能障礙。第八頁，共七十二頁。第九頁，共七十二頁。血管炎

可以發(fā)生在關(guān)節(jié)外的任何組織，常累及中小動脈或靜脈，管壁有淋巴細胞浸潤、纖維素沉著、內(nèi)膜增生、導致血管腔的狹窄或堵塞。類風濕結(jié)節(jié)

是血管炎的一種表現(xiàn)，中心為纖維素樣壞死組織，外被以肉芽組織，其間有大量的淋巴細胞和漿細胞第十頁，共七十二頁。中醫(yī)認識屬于“痹病〞范疇，或改稱“尪痹〞，由于風寒濕熱等邪氣閉阻經(jīng)絡(luò)，影響氣血運行，導致肢休筋骨，關(guān)節(jié)、肌肉等處發(fā)生疼痛，重著，酸楚，麻木，或關(guān)節(jié)屈伸不利，僵硬，腫大，變形等病癥的一種疾病。第十一頁，共七十二頁。病因：氣血虛弱，肝腎虧損，感受風寒濕邪。病機：根本病機是素體本虛，氣血缺乏，肝腎虧損，風寒濕邪痹阻經(jīng)絡(luò)，流注關(guān)節(jié)。第十二頁，共七十二頁。傳變：假設(shè)久痹不已，可內(nèi)舍于臟腑，而肝腎脾三臟受損，使臟腑氣血陰陽隨之而虧；風寒濕郁久化熱，形成風濕熱痹。病性：本虛標實病位：骨、關(guān)節(jié)、筋脈、肌肉。第十三頁，共七十二頁。

關(guān)節(jié)表現(xiàn)二.臨床表現(xiàn)晨僵morningstiffness痛與壓痛關(guān)節(jié)腫關(guān)節(jié)畸形功能障礙第十四頁，共七十二頁。

晨僵概念：病變的關(guān)節(jié)在夜間靜止不動后出現(xiàn)較長時間的(至少一小時)的僵硬，如膠粘著樣的感覺。出現(xiàn)在95％以上的患者；持續(xù)時間與關(guān)節(jié)炎癥成正比；是疾病活動的指標之一；主觀性較強；第十五頁，共七十二頁。關(guān)節(jié)痛與壓痛關(guān)節(jié)痛往往是最早的關(guān)節(jié)病癥最常出現(xiàn)的部位:手關(guān)節(jié)如腕、掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)其次是趾、膝、踝、肘、肩等關(guān)節(jié)多呈對稱性、持續(xù)性，但時輕時重受累關(guān)節(jié)的皮膚可出現(xiàn)褐色色素沉著第十六頁，共七十二頁。

關(guān)節(jié)腫原因：對稱性形狀：梭形關(guān)節(jié)腔積液關(guān)節(jié)周圍軟組織炎癥滑膜慢性炎癥后肥厚第十七頁，共七十二頁。圖第十八頁，共七十二頁。第十九頁，共七十二頁。第二十頁，共七十二頁。關(guān)節(jié)畸形尺側(cè)偏斜屈曲畸形天鵝頸畸形鈕孔花畸形其它畸形原因：1、滑膜炎絨毛破壞骨質(zhì)結(jié)構(gòu)，造成關(guān)節(jié)纖維性和骨性強直2、關(guān)節(jié)周圍的肌腱和韌帶損傷3、關(guān)節(jié)周圍肌肉的萎縮、痙攣第二十一頁，共七十二頁。第二十二頁，共七十二頁。第二十三頁，共七十二頁。圖片第二十四頁，共七十二頁。第二十五頁，共七十二頁。美國風濕病學會將影響生活的程度分為四級I級照常日常生活和各項工作Ⅱ級進行一般的日常生活和某種職業(yè)，有些活動受限Ⅲ級進行一般的日常生活，參與某種職業(yè)或其他工程的活動受限 Ⅳ級日常生活的自理和參與工作的能力均受限第二十六頁，共七十二頁。RA的關(guān)節(jié)受累特點

1、小關(guān)節(jié)

近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)2、對稱性

早期可為單側(cè)受累3、持續(xù)性

≥6周，因病程而異4、晨僵

>1小時第二十七頁，共七十二頁。第二十八頁，共七十二頁。第二十九頁，共七十二頁。第三十頁，共七十二頁。1、全身表現(xiàn)發(fā)熱、乏力、體重下降2、類風濕結(jié)節(jié)3、類風濕血管炎皮疹、皮膚潰瘍、鞏膜炎等4、枯燥綜合征及其他表現(xiàn)關(guān)節(jié)外表現(xiàn)第三十一頁，共七十二頁。

類風濕結(jié)節(jié)(rheumatoidnodule)¤是本病較特異的皮膚表現(xiàn)，出現(xiàn)在20-30%患者¤多位于關(guān)節(jié)隆突部及受壓部位的皮下¤大小不一、質(zhì)硬、無壓痛、對稱性分布¤結(jié)節(jié)中心為纖維素樣壞死組織，周圍上皮樣細胞浸潤，排列成環(huán)狀，外被以肉芽組織¤提示本病的活動第三十二頁，共七十二頁。第三十三頁，共七十二頁。第三十四頁，共七十二頁。圖片第三十五頁，共七十二頁。類風濕血管炎典型的病理改變?yōu)閴乃佬匝苎撞课唬浩つw、肌肉、眼、肺、心、腎、神經(jīng)等

侵犯肺部—胸膜炎、肺間質(zhì)性病變心臟受累－心包炎，冠狀動脈炎神經(jīng)系統(tǒng)－脊髓受壓、周圍神經(jīng)炎第三十六頁，共七十二頁。第三十七頁，共七十二頁。第三十八頁，共七十二頁。第三十九頁，共七十二頁。第四十頁，共七十二頁。第四十一頁，共七十二頁。其他枯燥綜合癥：30％～40％病人出現(xiàn)，表現(xiàn)為口干眼干、腎小管酸中毒貧血：小細胞低色素性原因：疾病本身非甾體抗炎藥引起的胃腸道出血弗爾他〔Felty〕綜合癥：RA伴有脾大、中性粒細胞減少，有的甚至出現(xiàn)貧血和血小板減少。腎臟損害：腎淀粉樣變性第四十二頁，共七十二頁。實驗室及其他檢查血常規(guī)：輕至中度貧血血沉(ESR)：觀察滑膜炎癥和疾病活動性的指標C反響蛋白(CRP)：炎癥急性期蛋白，活動標志免疫復合物和補體：70%出現(xiàn)各類免疫復合物類風濕因子(RF)：70%IgM型RF陽性關(guān)節(jié)滑液檢查：正常不超過3.5ml關(guān)節(jié)X線檢查：手指、腕關(guān)節(jié)X攝片最有價值第四十三頁，共七十二頁。影像學檢查X線：不適合早期診斷，晚期可作為金標準CT：對骨皮質(zhì)的完整性關(guān)節(jié)間隙比X線更理想高分辨CT：提高CT空間分辨率，有助于顯示病變細微結(jié)構(gòu)MRI：對滑膜炎診斷有幫助第四十四頁，共七十二頁。關(guān)節(jié)病變X線檢查分4期I期：關(guān)節(jié)端骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹II期：關(guān)節(jié)間隙變得狹窄〔由于軟骨破壞〕III期：關(guān)節(jié)面出現(xiàn)蟲蝕樣破壞性改變IV期：關(guān)節(jié)半脫位，關(guān)節(jié)破壞后的纖維性和骨性強直。第四十五頁，共七十二頁。第四十六頁，共七十二頁。第四十七頁，共七十二頁。第四十八頁，共七十二頁。第四十九頁，共七十二頁。診斷及鑒別診斷參照美國風濕病學會〔ARA〕1987年修訂的診斷標準第五十頁，共七十二頁。1987年ARA修訂的RA診斷標準1、晨僵:

至少1小時(≥6周)2、多關(guān)節(jié)炎:

全身關(guān)節(jié)區(qū)中≥3個同時腫脹或積液

(≥6周)3、手關(guān)節(jié)炎:

腕關(guān)節(jié)或掌指關(guān)節(jié)或近端指間關(guān)節(jié)腫脹

(≥6周)4、對稱性關(guān)節(jié)炎(≥6周)5、皮下結(jié)節(jié)6、X線:

手和腕關(guān)節(jié)的X線改變7、類風濕因子:類風濕因子陽性(該滴度在正常的陽性率<5%)。*具備4條或4條以上診斷的敏感性94%，特異性89%第五十一頁，共七十二頁。鑒別診斷1、風濕性關(guān)節(jié)炎：〔1〕多見于青少年；〔2〕關(guān)節(jié)侵犯多是大關(guān)節(jié)，游走性紅腫熱痛，很少出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形；〔3〕還表現(xiàn)在發(fā)熱、咽痛、皮下結(jié)節(jié)、環(huán)形紅斑、舞蹈病等；〔4〕抗鏈球菌溶血素“O〞滴度的升高、RF陰性；〔5〕X線檢查無骨侵蝕。2、骨性關(guān)節(jié)炎：〔1〕多發(fā)生在老年人，可有關(guān)節(jié)腫脹和疼痛，疼痛活動時加重，休息時緩解；〔2〕有時出現(xiàn)晨僵，一般不超過30min;〔3〕多侵犯膝、髖等負重關(guān)節(jié)和脊柱。手關(guān)節(jié)侵犯時多發(fā)生在遠端指間關(guān)節(jié)；〔4〕血沉正常，類風濕因子陰性；〔5〕X線檢查可見關(guān)節(jié)間隙狹窄、軟骨下骨硬化，呈象牙質(zhì)變性，邊緣性骨和囊性變。第五十二頁，共七十二頁。3、強直性脊柱炎：〔1〕本病主要侵犯脊住，但也可侵犯周圍關(guān)節(jié)。過去認為本病是類風濕關(guān)節(jié)炎的中心型或稱為類風濕脊柱炎?，F(xiàn)在認為它與類風濕關(guān)節(jié)炎有許多不同點，是一個獨立的疾病?！?〕有明顯的家族聚集性，與遺傳基因有關(guān)，90%—95%的患者HLA—B27陽性?！?〕血清RF陰性?！?〕類風濕結(jié)節(jié)少見?！?〕主要侵犯骶髂關(guān)節(jié)及脊柱，出現(xiàn)椎間韌帶鈣化，最終導致竹節(jié)樣變。〔6〕手足關(guān)節(jié)極少受累。〔7〕如四肢關(guān)節(jié)受累，半數(shù)以上患者為非對稱性，且多發(fā)生在下肢。4、系統(tǒng)性紅斑狼瘡：〔1〕早期可出現(xiàn)雙手關(guān)節(jié)炎，軟組織炎癥和肌炎可導致肌腱移位造成手關(guān)節(jié)畸形，酷似類風濕關(guān)節(jié)炎，很難與RA鑒別；〔2〕系統(tǒng)性紅斑狼瘡多為女性；〔3〕有面部紅斑及內(nèi)臟損害；〔4〕有蛋白尿；〔5〕抗核抗體和抗dsDNA抗體陽性，血清補體降低；〔6〕關(guān)節(jié)X線檢查一般無關(guān)節(jié)侵蝕性改變。5、痛風性關(guān)節(jié)炎：表現(xiàn)為以骨質(zhì)缺損為中心的關(guān)節(jié)腫脹，僵硬及畸形，高尿酸，痛風石。第五十三頁，共七十二頁。RA活動性判斷晨僵持續(xù)的時間關(guān)節(jié)疼痛和腫脹的程度壓痛和腫脹的關(guān)節(jié)數(shù)關(guān)節(jié)功能限制程度急性炎癥指標血沉或Ｃ反響蛋白疲勞的嚴重性第五十四頁，共七十二頁。減輕或消除患者的病癥控制疾病的開展，防止和減少關(guān)節(jié)骨的破壞，保持受累關(guān)節(jié)的功能促進已破壞的關(guān)節(jié)骨的修復并改善其功能三.治療第五十五頁，共七十二頁。(一、中醫(yī)治療)活動期：多以邪實為主，邪實有寒，熱之不同治療應(yīng)以以驅(qū)邪為主。

1.風寒濕阻型證候特點：關(guān)節(jié)腫脹疼痛、晨僵、屈伸不利、迂寒那么痛劇治法：疏風散寒、祛濕通絡(luò)方劑：蠲痹湯加減2.濕熱痹阻型證候特點：關(guān)節(jié)紅腫、熱痛、晨僵、活動受限治法：清熱通絡(luò)、祛風勝濕方劑：大秦艽湯加減第五十六頁，共七十二頁。緩解期：多以正虛邪戀或虛實夾雜為主，治以扶正驅(qū)邪1、痰瘀互結(jié)型證候特點：關(guān)節(jié)肌肉刺痛腫脹，僵硬變形，屈伸不利，治法：活血化瘀，祛痰通絡(luò)。方劑：身痛逐瘀湯合指迷茯苓丸加減。2、腎虛寒凝型證候特點：關(guān)節(jié)冷痛而腫，屈伸不利、晨僵、天氣寒泠時加重。治法：祛風散寒，除濕補腎方劑：獨活寄生湯加減第五十七頁，共七十二頁。3、肝腎陰虛型證候特點：病久關(guān)節(jié)腫痛、酸痛或局部灼熱疼痛，屈伸不利。治法：滋陰清熱方劑：左歸丸加減4、氣血虧虛型：證候特點：關(guān)節(jié)腫痛、僵硬、麻木、行走艱難治法：補益氣血，祛邪通絡(luò)方劑：黃芪桂技五物湯加減第五十八頁，共七十二頁?！捕场⒅谐伤幖巴庵畏ㄖ谐伤幐鞣N沖劑，中成藥等。外治法貼敷、外敷、外搽、熏洗等療法。第五十九頁，共七十二頁?！踩?、西醫(yī)療法一般性治療1.臥床休息〔急性期或發(fā)作期〕；2.關(guān)節(jié)功能鍛煉〔恢復期或平穩(wěn)期〕；3.物理治療〔平穩(wěn)期〕第六十頁，共七十二頁。治療措施一般性治療:休息、關(guān)節(jié)制動、關(guān)節(jié)功能鍛煉、物理療法藥物治療外科手術(shù)治療第六十一頁，共七十二頁。藥物治療非甾體抗炎藥〔NSAIDs〕緩解病情抗風濕藥〔DMARDs〕糖皮質(zhì)激素植物藥第六十二頁，共七十二頁。NSAIDs用藥原那么小劑量止痛退熱、大劑量抗炎不并用≥2種抗炎藥2-4周無效換另類藥品活動性潰瘍禁用心血管肝腎病慎用個體化原那么第六十三頁，共七十二頁。緩解病情抗風濕藥

DMARDS

柳氮磺胺吡啶〔SSZ〕2-3g/日氨甲喋呤〔MTX〕7.5mg/周羥氯喹〔HCQ〕0.4/日愛假設(shè)華〔Lef〕10-20mg/日青霉胺〔Pen〕0.5-0.75/日金諾芬〔瑞得〕6mg/日環(huán)胞霉素A〔CysA〕50-100mg/日帕夫林1.8g/日

起效緩慢、作用持久、可阻止滑膜病變進展，應(yīng)盡早聯(lián)合使用。第六十四頁，共七十二頁。糖皮質(zhì)激素抗炎作用強，能快速緩解病癥，但不能根治疾??；僅限于活動期，或不能用非甾體抗炎藥；病癥控制后要迅速減量；