內(nèi)科護(hù)理大病歷書(shū)寫(xiě)范文

內(nèi)科護(hù)理大病歷書(shū)寫(xiě)范文內(nèi)科護(hù)理病例分析診斷：胃潰瘍伴上消化道出血，貧血上消化道出血護(hù)理措施：1、寧?kù)o臥床，保溫、防止著涼或過(guò)熱，一般不用熱水袋保溫過(guò)熱可使四周血管擴(kuò)張，血壓下降，避開(kāi)不必要的搬動(dòng)，嘔血時(shí)應(yīng)馬上將病人頭偏向一側(cè)，以免血液?jiǎn)苋霘夤芏纬芍舷ⅰ?、賜予精神勸慰，解除病人恐驚心理。 3、馬上建立一條靜脈通路，同時(shí)爭(zhēng)取時(shí)間盡快用9號(hào)針頭進(jìn)行輸液。開(kāi)頭輸液宜快，一般用生理鹽水，林格氏液加乳酸鈉，低分子右旋糖酐或其他血漿代用品，同時(shí)做好血交叉試驗(yàn)，預(yù)備輸血，輸血量及速度，可依據(jù)出血的程度而定。如進(jìn)行加壓輸血時(shí)，護(hù)士應(yīng)親密守護(hù)，嚴(yán)防輸血終了，空氣隨之進(jìn)入血管形成栓塞。4、止血措施： （1）按醫(yī)囑給止血藥，如6—氨基乙酸加入10%Glucose中經(jīng)靜脈滴入等。 （2）食脈曲張裂開(kāi)出血，用垂體后葉素時(shí)，稀釋后應(yīng)緩慢靜脈注射或靜脈輸入，速度不宜過(guò)快，以防消失副作用（對(duì)高血壓、冠心病及孕婦忌用）。用三腔管壓迫止血時(shí)，其護(hù)理參見(jiàn)三腔管的應(yīng)用。 （3）冰鹽水洗胃法：用特制有兩個(gè)口的胃管插入胃內(nèi)（無(wú)特制管可用一般胃管，肝硬化病人用三腔管即可）。用50ml注射器向胃管內(nèi)緩慢注入0-4°C生理鹽水，而從另一開(kāi)口吸引，反復(fù)進(jìn)行持續(xù)灌洗，用水量依據(jù)病情而定，一般用水量為10,000ml左右，30分鐘使胃內(nèi)溫度下降，起到止血作用。 （4）在500ml生理鹽水中，加去甲腎上腺素10-20mg,經(jīng)胃管緩慢滴入，如能口服者，可每2h口服50ml，以降低門(mén)靜脈壓，從而對(duì)食管胃底靜脈曲張裂開(kāi)出血產(chǎn)生止血效果，但對(duì)有動(dòng)脈硬化者應(yīng)慎用。（5）如在緊急狀況下，進(jìn)行纖維胃鏡檢查者，應(yīng)做好術(shù)前預(yù)備。5、飲食護(hù)理，在嘔血、惡心、嘔吐和休克的狀況下應(yīng)禁食。待上述癥狀緩解后，潰瘍病病人應(yīng)給牛奶、蛋糕或豆?jié){等富于蛋白質(zhì)的流質(zhì)飲食，以后再轉(zhuǎn)變飲食品種和添加食量，食管下端靜脈曲張裂開(kāi)出血病人的飲食，應(yīng)依據(jù)其肝功妨礙程度予以調(diào)整，下三腔管的病人，出血停止24h后從胃管內(nèi)注入流質(zhì)飲食，有意識(shí)妨礙的病人，應(yīng)賜予無(wú)蛋白質(zhì)飲食，有腹水者，應(yīng)適當(dāng)限制鈉鹽攝入。6、做好口腔和皮膚的護(hù)理，因出血病人口腔有腥臭味，應(yīng)每日三次清洗口腔。浮腫病人應(yīng)加強(qiáng)皮膚護(hù)理，防止發(fā)生褥瘡。7、嚴(yán)密觀看病情：（1）留意測(cè)量體溫、脈搏、血壓的變化，如發(fā)熱者，可給物理降溫，記錄24h出入水量，尿比重。（2）留意嘔吐物及糞便的性狀，量及顏色，嘔血及便血的顏色，取絕于出血量的多少及血在消化道內(nèi)停留的時(shí)間，如出血量多，停留的時(shí)問(wèn)短，顏色新奇或有血塊，出血量少，停留時(shí)間長(zhǎng)則顏色比較暗或黑色，伴有嘔吐者，一般比單純黑便者出血量大，當(dāng)病人消失口渴、煩躁，出冷汗、黑朦、暈厥等癥狀時(shí),應(yīng)考慮有新奇出血。（3）如有了血性休克，可按休克病人常規(guī)護(hù)理。如消失意識(shí)朦朧或煩躁擔(dān)心時(shí)，應(yīng)置床檔，防止墜床。 （4）上消化道大量出血后，由于血液中蛋白的分解產(chǎn)物在腸內(nèi)汲取，易引起氮質(zhì)血癥。因而肝硬化病人應(yīng)按醫(yī)囑仔細(xì)做好灌腸內(nèi)積血，以削減氨的產(chǎn)生和汲取。（5）門(mén)V高壓引起的食道胃底靜脈曲張裂開(kāi)出血的病人，應(yīng)親密觀看昏迷的前驅(qū)癥狀，晚期醫(yī)治是特別重要的，如消失肝昏迷，按昏迷病人常規(guī)護(hù)理。*消化性潰瘍并上消化道出血的護(hù)理*在消化性潰瘍活動(dòng)期，常伴有少量出血，隱血試驗(yàn)呈陽(yáng)性反應(yīng)。假如出血量大于60ML，則產(chǎn)生黑便，即為上消化道出血，是消化性潰瘍的常見(jiàn)并發(fā)癥。其發(fā)生率約占消化性潰瘍總數(shù)的3.4%左右，十二指腸出血的發(fā)生率高于胃潰瘍，失血后的臨床癥狀與失血程度及速度有關(guān)，若出血量在500ML以上，且失血又較快時(shí)，患者可有心悸，眩暈，煩躁擔(dān)心，膚色慘白，四肢厥冷，脈搏頻數(shù)及血壓降低等征象，隨著出血量添加，癥狀愈加顯著，可以引起出血性休克。因而護(hù)理人員要馬上報(bào)告醫(yī)生，并勸慰患者，安定心情，解除恐驚心理，囑其靜臥休息留意保暖，同時(shí)親密觀看病情變化，觀看嘔血及黑便的性質(zhì)和量，并精確作好記錄，定時(shí)測(cè)脈搏，血壓，馬上建立靜脈通路，抽血查血型，備血，若患者煩躁，可用冷靜劑。內(nèi)科保守醫(yī)治無(wú)效需手術(shù)醫(yī)治時(shí)，應(yīng)準(zhǔn)時(shí)協(xié)作醫(yī)師作好手術(shù)預(yù)備。護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)范文運(yùn)用護(hù)理程序護(hù)理病人，要求有系統(tǒng)、完整、能反映護(hù)理全過(guò)程的記錄，包括有關(guān)病人的材料、護(hù)理診斷、護(hù)理目標(biāo)、護(hù)理方案及效果評(píng)價(jià)，構(gòu)成護(hù)理病歷。書(shū)寫(xiě)要求具體記錄、突出重點(diǎn)、主次分明、符合規(guī)律、文字清楚及正確應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。一、首頁(yè)首頁(yè)多為表格式，次要內(nèi)容為患者的一般狀況、簡(jiǎn)要病史、心理形態(tài)及護(hù)理體檢等（表23-2）。在記錄中應(yīng)留意：1.反映客觀，不行存在任何客觀偏見(jiàn)。從病人及其家屬處取得的客觀材料要用引號(hào)括明。避開(kāi)難以確定的用詞，如“尚可”、“稍差”、“尚好”等字眼。除必需了解的共性項(xiàng)目外，還應(yīng)依據(jù)個(gè)體狀況進(jìn)一步收集材料，以推斷確定護(hù)理問(wèn)題。二、 方案護(hù)理單是指護(hù)理診斷、護(hù)理目標(biāo)、護(hù)理措施、護(hù)理評(píng)價(jià)的書(shū)面記錄（表23-3）。1.護(hù)理診斷是患者存在的和潛在的健康問(wèn)題。護(hù)理目標(biāo)是制定方案的指南和評(píng)價(jià)的依據(jù)。3.護(hù)理措施是針對(duì)護(hù)理診斷所制定的詳細(xì)方案。評(píng)價(jià)則是在實(shí)施護(hù)理過(guò)程中和護(hù)理后患者感覺(jué)及客觀檢查結(jié)果的記錄。護(hù)理方案書(shū)寫(xiě)尚無(wú)完全統(tǒng)一的規(guī)范，大致有：①個(gè)體化的護(hù)理方案;②標(biāo)準(zhǔn)化的護(hù)理方案;③計(jì)算機(jī)制定的護(hù)理方案三大類(lèi)。三、 病程記錄護(hù)理病程記錄是對(duì)患者病情動(dòng)態(tài)及病情恢復(fù)和進(jìn)展?fàn)顩r的記錄，包括估量材料的記錄，護(hù)理措施，醫(yī)囑執(zhí)行狀況的記錄以及病人對(duì)醫(yī)療和護(hù)理措施的反應(yīng)（表23-4）。病程記錄頻率取決于病人的情況，一般病人3-4天記錄1次，危重病人每天記錄，特別狀況隨時(shí)記錄。四、 護(hù)理小結(jié)護(hù)理小結(jié)是患者住院期間護(hù)士按護(hù)理程序?qū)颊哌M(jìn)行護(hù)理的概括記錄。包括病人入院時(shí)的形態(tài)，護(hù)理措施實(shí)施狀況，護(hù)理效果能否滿足，護(hù)理目標(biāo)能否達(dá)到，護(hù)理問(wèn)題能否處理，有否護(hù)理并發(fā)癥，護(hù)理閱歷教訓(xùn)和存在的問(wèn)題等。五、 出院指點(diǎn)出院指點(diǎn)是指在患者出院前夕所賜予的指點(diǎn)和訓(xùn)練。出院指點(diǎn)是住院護(hù)理方案的連續(xù)，有助于病人從醫(yī)院環(huán)境過(guò)度到家庭環(huán)境，使病人獲得自理力量，鞏固療效，提高健康水平。出院指點(diǎn)的準(zhǔn)繩：依據(jù)病人的疾病特點(diǎn)、共性特征、文化程度、社會(huì)地位、經(jīng)濟(jì)條件做到重點(diǎn)突出，通俗易懂，因人施導(dǎo)，達(dá)到個(gè)體化要求。出院指點(diǎn)的內(nèi)容:針對(duì)患者身心現(xiàn)狀與對(duì)疾病的熟悉程度，提出出院后在飲食、用藥、休息、功能熬煉、衛(wèi)生保健、定期復(fù)查等方面的留意事項(xiàng)。責(zé)任護(hù)士應(yīng)將對(duì)病人出院后的健康指點(diǎn)記錄在護(hù)理小結(jié)（出院小結(jié)）之后，另寫(xiě)一份交給病人。表23-2護(hù)理病歷首頁(yè)姓名冠*性別男年齡72床號(hào)13住院號(hào)179872民族漢職業(yè)離休干部文化程度高中婚姻已婚入院時(shí)間94.9.1311入院診斷支氣管哮喘出院診斷記錄時(shí)間94.9.13.3pm通知軍醫(yī)時(shí)間V入院方式:臥位、坐位、步行V入院處理：洗澡、更衣、未處理。入院引見(jiàn)：對(duì)癥宣教，住院須知（飲食、休息、衛(wèi)生、探視、陪客、物資保管等等入院緣由：間斷氣喘十一年，加重三個(gè)月，消失呼吸困難一天。護(hù)理檢查：V神志：清晰、嗜睡、恍惚V呼吸：平穩(wěn)、困難、端坐呼吸?？人裕河刑?、無(wú)痰。V表情：正常、淡漠、苦痛面容。對(duì)光反應(yīng)：存在、遲鈍、消逝。V全身養(yǎng)分良好、一般、欠佳、惡病質(zhì)。四肢活動(dòng)：自若妨礙癱。V皮膚正常、黃染、失水、癤腫、褥瘡。V五官功能耳聽(tīng)力正常、下降。鼻通氣好、差。過(guò)敏史（有無(wú)）。VV口腔粘膜正常、潰瘍、白斑。、牙齦：正常、紅腫、出血。引流物及傷口狀況無(wú)V心理形態(tài)開(kāi)朗、焦慮、憂愁、恐驚、思念。其它：。護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)范文運(yùn)用護(hù)理程序護(hù)理病人，要求有系統(tǒng)、完整、能反映護(hù)理全過(guò)程的記錄，包括有關(guān)病人的材料、護(hù)理診斷、護(hù)理目標(biāo)、護(hù)理方案及效果評(píng)價(jià)，構(gòu)成護(hù)理病歷。書(shū)寫(xiě)要求具體記錄、突出重點(diǎn)、主次分明、符合規(guī)律、文字清楚及正確應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。一、首頁(yè)首頁(yè)多為表格式，次要內(nèi)容為患者的一般狀況、簡(jiǎn)要病史、心理形態(tài)及護(hù)理體檢等（表23-2）。在記錄中應(yīng)留意：反映客觀，不行存在任何客觀偏見(jiàn)。從病人及其家屬處取得的客觀材料要用引號(hào)括明。避開(kāi)難以確定的用詞，如“尚可”、“稍差”、“尚好”等字眼。除必需了解的共性項(xiàng)目外，還應(yīng)依據(jù)個(gè)體狀況進(jìn)一步收集材料，以推斷確定護(hù)理問(wèn)題。二、 方案護(hù)理單是指護(hù)理診斷、護(hù)理目標(biāo)、護(hù)理措施、護(hù)理評(píng)價(jià)的書(shū)面記錄（表23-3）。護(hù)理診斷是患者存在的和潛在的健康問(wèn)題。護(hù)理目標(biāo)是制定方案的指南和評(píng)價(jià)的依據(jù)。護(hù)理措施是針對(duì)護(hù)理診斷所制定的詳細(xì)方案。評(píng)價(jià)則是在實(shí)施護(hù)理過(guò)程中和護(hù)理后患者感覺(jué)及客觀檢查結(jié)果的記錄。護(hù)理方案書(shū)寫(xiě)尚無(wú)完全統(tǒng)一的規(guī)范，大致有：①個(gè)體化的護(hù)理方案；②標(biāo)準(zhǔn)化的護(hù)理方案；③計(jì)算機(jī)制定的護(hù)理方案三大類(lèi)。三、 病程記錄護(hù)理病程記錄是對(duì)患者病情動(dòng)態(tài)及病情恢復(fù)和進(jìn)展?fàn)顩r的記錄，包括估量材料的記錄，護(hù)理措施，醫(yī)囑執(zhí)行狀況的記錄以及病人對(duì)醫(yī)療和護(hù)理措施的反應(yīng)（表23-4）。病程記錄頻率取決于病人的情況，一般病人3-4天記錄1次，危重病人每天記錄，特別狀況隨時(shí)記錄。四、 護(hù)理小結(jié)護(hù)理小結(jié)是患者住院期間護(hù)士按護(hù)理程序?qū)颊哌M(jìn)行護(hù)理的概括記錄。包括病人入院時(shí)的形態(tài)，護(hù)理措施實(shí)施狀況，護(hù)理效果能否滿足，護(hù)理目標(biāo)能否達(dá)到，護(hù)理問(wèn)題能否處理，有否護(hù)理并發(fā)癥，護(hù)理閱歷教訓(xùn)和存在的問(wèn)題等。五、出院指點(diǎn)出院指點(diǎn)是指在患者出院前夕所賜予的指點(diǎn)和訓(xùn)練。出院指點(diǎn)是住院護(hù)理方案的連續(xù)，有助于病人從醫(yī)院環(huán)境過(guò)度到家庭環(huán)境，使病人獲得自理力量，鞏固療效，提高健康水平。出院指點(diǎn)的準(zhǔn)繩：依據(jù)病人的疾病特點(diǎn)、共性特征、文化程度、社會(huì)地位、經(jīng)濟(jì)條件做到重點(diǎn)突出，通俗易懂，因人施導(dǎo)，達(dá)到個(gè)體化要求。出院指點(diǎn)的內(nèi)容：針對(duì)患者身心現(xiàn)狀與對(duì)疾病的熟悉程度，提出出院后在飲食、用藥、休息、功能熬煉、衛(wèi)生保健、定期復(fù)查等方面的留意事項(xiàng)。責(zé)任護(hù)士應(yīng)將對(duì)病人出院后的健康指點(diǎn)記錄在護(hù)理小結(jié)（出院小結(jié)）之后，另寫(xiě)一份交給病人。表23-2護(hù)理病歷首頁(yè)姓名冠*性別男年齡72床號(hào)13住院號(hào)179872民族漢職業(yè)離休干部文化程度高中婚姻已婚入院時(shí)間94.9.1311入院診斷支氣管哮喘出院診斷記錄時(shí)間94.9.13.3pm通知軍醫(yī)時(shí)間V入院方式：臥位、坐位、步行V入院處理：洗澡、更衣、未處理。入院引見(jiàn)：對(duì)癥宣教，住院須知（飲食、休息、衛(wèi)生、探視、陪客、物資保管等等入院緣由：間斷氣喘十一年，加重三個(gè)月，消失呼吸困難一天。護(hù)理檢查：V神志：清晰、嗜睡、恍惚V呼吸：平穩(wěn)、困難、端坐呼吸?？人裕河刑?、無(wú)痰。V表情：正常、淡漠、苦痛面容。對(duì)光反應(yīng)：存在、遲鈍、消逝。V全身養(yǎng)分良好、一般、欠佳、惡病質(zhì)。四肢活動(dòng)：自若妨礙癱。V皮膚正常、黃染、失水、癤腫、褥瘡。V五官功能耳聽(tīng)力正常、下降。鼻通氣好、差。過(guò)敏史（有無(wú)）。VV口腔粘膜正常、潰瘍、白斑。牙齦：正常、紅腫、出血。引流物及傷口狀況無(wú)V心理形態(tài)開(kāi)朗、焦慮、憂愁、恐驚、思念。其它：【急啊】求一份內(nèi)科護(hù)理病歷范文［內(nèi)科護(hù)理論文］具有合法的執(zhí)業(yè)護(hù)士資歷的護(hù)理人員依據(jù)醫(yī)囑和病情，對(duì)患者住院期間護(hù)理過(guò)程進(jìn)行的客觀記錄：1、逐條理解醫(yī)囑意義和要求，并與各條醫(yī)囑對(duì)應(yīng)，回答執(zhí)行狀況和結(jié)果，不恰當(dāng)、不明白、不清晰的醫(yī)囑要準(zhǔn)時(shí)詢問(wèn)，避開(kāi)擔(dān)當(dāng)錯(cuò)誤的直接責(zé)任。2、以病情、醫(yī)囑為記錄主體，同時(shí)體現(xiàn)各?？茦I(yè)務(wù)護(hù)理常規(guī)內(nèi)容，并與醫(yī)生準(zhǔn)時(shí)溝通，保持與醫(yī)囑的全都性，不只有陽(yáng)性表現(xiàn)，還應(yīng)有重要的陰性表現(xiàn)。3、依據(jù)病情、醫(yī)囑和護(hù)理常規(guī)，采納“問(wèn)題——處理——效果”三段式的方法記錄;針對(duì)問(wèn)題，保持動(dòng)態(tài)連續(xù)，不得中綴。4、 記錄內(nèi)容描述要客觀、詳細(xì)、真實(shí)、準(zhǔn)時(shí)，不任憑寫(xiě)客觀推斷性語(yǔ)言、定論性的語(yǔ)言和籠統(tǒng)語(yǔ)言，不用護(hù)理診斷及分析相關(guān)因素。使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。5、 不使用描述忌語(yǔ)：如：通知醫(yī)生未處理、病情穩(wěn)定（尤其危重病人）大量飲水、效果待觀、留觀、繼觀、一般、尚可、再觀、晨護(hù)、心內(nèi)按摩、正腎、神清、輸液順畢、糾酸、（無(wú)緣由）病人不在病房等。6、“八注重”：注重專業(yè)學(xué)問(wèn)和力量的提高（醫(yī)學(xué)學(xué)問(wèn)、護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)范等）；注重病人主訴、要求、病情變化及發(fā)生時(shí)間；注重醫(yī)囑的尊嚴(yán)，嚴(yán)格記錄醫(yī)囑時(shí)間、內(nèi)容、執(zhí)行時(shí)間、效果；注重大事匯報(bào)時(shí)間、對(duì)象、大事和結(jié)果的準(zhǔn)時(shí)妥當(dāng)記錄（必要時(shí)在記事本上記錄）；注重可能的危急、糾紛及大事，進(jìn)行準(zhǔn)時(shí)、妥當(dāng)記錄（必要時(shí)另備記事本）；注重敬重病人“知情同意權(quán)”，處理前、中、后解釋到位，并記錄；注重簽字的嚴(yán)厲性；注重各處記錄和醫(yī)療病歷在時(shí)間和內(nèi)容上的全都性。7、不涂改，錯(cuò)字劃兩道，一頁(yè)上錯(cuò)字少于2處，黑藍(lán)墨水，正確使用簡(jiǎn)寫(xiě)和外文，過(guò)敏用紅筆記錄于體溫記錄單相應(yīng)處。 8、病情變化時(shí)，按問(wèn)題重要性調(diào)整書(shū)……。誰(shuí)有內(nèi)科各科完整病歷范文?。úv舉例二：完整病歷）|呼倫貝爾市其次人民醫(yī)院住院病歷科別結(jié)核內(nèi)科住院號(hào)xxxxxxxxx姓名***性別男、J女年齡：xx歲婚姻：已、J未籍貫XXX自治區(qū)（省、市）XXX旗（縣）民族：XX工作單位或地址XXXXXX職業(yè)XXX入院日期：200x年x月xx日xx時(shí)xx分病史陳述者：患者牢靠程度：可靠過(guò)敏史：XXX過(guò)敏主訴：現(xiàn)病史：既往史個(gè)人史婚姻史家族史（以上項(xiàng)目與住院志相同）系統(tǒng)回顧呼吸系統(tǒng)有無(wú)慢性咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、氣喘等病史。循環(huán)系統(tǒng)有無(wú)心悸、氣促、紫紺、水腫、胸痛、昏厥、高血壓等病史。消化系統(tǒng)有無(wú)食欲轉(zhuǎn)變、噯氣、反酸、腹脹、腹痛、腹瀉、便秘、黑便、黃疸史等病史。泌尿生殖系統(tǒng)：有無(wú)尿頻、尿急、尿痛、血尿、排尿困難、腰痛、水腫史等病史。內(nèi)分泌系統(tǒng)及代謝：有無(wú)畏寒、怕熱、多汗、食欲特別、消瘦、口干、多飲、多尿史，有無(wú)性格、體重、毛發(fā)和其次性征轉(zhuǎn)變等病史。造血系統(tǒng)：有無(wú)乏力、頭暈、皮膚或粘膜出血點(diǎn)、淤斑、么復(fù)鼻衄、牙齦出血史等病史。神經(jīng)系統(tǒng)：有無(wú)頭痛、眩暈、失眠、嗜睡、意識(shí)妨礙、抽搐、癱瘓、驚厥、性格轉(zhuǎn)變、視力妨礙、感覺(jué)特別史等病史。運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)：有無(wú)肢體肌肉麻痹、疾病、痙攣、萎縮、癱瘓史，有無(wú)關(guān)節(jié)腫痛、運(yùn)動(dòng)妨礙、外傷、骨折史等病史。呼倫貝爾市其次人民醫(yī)院病歷續(xù)頁(yè)科別XXXX住院號(hào)XXXXXXXXXXXX體格檢查T(mén):XX.x0C,P:XX次/分，R:xx次/分，BP:xxx/xxmmhg。一般狀況：發(fā)育（正常與特別），養(yǎng)分（良好、中等、不良），體位（自主、被動(dòng)、強(qiáng)迫或輾轉(zhuǎn)擔(dān)心），步態(tài)，面容與表情（急性或慢性病容、表情苦痛、憂慮、恐驚、寧?kù)o），神志（清楚、模糊、昏睡、昏迷），能否與醫(yī)師合皮膚及粘膜：顏色（潮紅、發(fā)紺、慘白、黃染、色素鎮(zhèn)靜），溫度，濕度，彈性，有無(wú)水腫、皮疹、淤點(diǎn)淤斑、皮下結(jié)節(jié)或腫塊、蜘蛛痣、潰瘍及疤痕，毛發(fā)分布狀況等；如有，應(yīng)記述部位，范圍（大小）及形態(tài)等。淋巴結(jié)：全身或局部淺表淋巴結(jié)有無(wú)腫大（部位、大小、數(shù)目、壓痛、硬度、移動(dòng)性、痿管、疤痕等）。頭部：形態(tài)，頭發(fā)（量、色澤、分布、禿發(fā)及斑禿:。眼：眼瞼（水腫、運(yùn)動(dòng)下垂），結(jié)膜（充血、出血、慘白、水腫）鞏膜（黃染），角膜（透亮 、混濁、反射），瞳孔（大小、外形、對(duì)稱、對(duì)光及調(diào)整反應(yīng)）。耳：聽(tīng)力，有無(wú)畸形、分泌物、乳突壓痛。鼻：有無(wú)畸形、鼻翼扇動(dòng)、分泌物、出血、堵塞、副鼻竇區(qū)壓痛?？冢嚎谇粴馕?，唾液分泌，唇（畸形、顏色、皰疹、皸裂、潰瘍、口角偏斜），扁桃體（大小，充血、分泌物、假膜），（形態(tài)、舌質(zhì)、舌苔、潰瘍、運(yùn)動(dòng)、震顫），咽喉（色澤、發(fā)音清楚或嘶啞、喘鳴、失音）。頸部：能否對(duì)稱，有無(wú)強(qiáng)直、頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流征、頸動(dòng)脈特別搏動(dòng)、腫塊，氣管位置，甲狀腺（大小、硬度、壓痛、結(jié)節(jié)、震顫、雜音、隨吞咽上下活動(dòng)度）。胸部：胸廓（對(duì)稱、畸形、局部隆起或塌陷、壓痛），呼吸（頻率、節(jié)律、深度），有無(wú)特別搏動(dòng)、靜脈曲張。乳房疾病按乳房檢查要求描述。肺臟：視診：呼吸運(yùn)動(dòng)（兩側(cè)對(duì)比），呼吸類(lèi)型，有無(wú)肋間隙增寬或變窄。觸診：語(yǔ)顫，呼吸運(yùn)動(dòng)以及有無(wú)胸膜摩擦感、皮下捻發(fā)感。^第2頁(yè)呼倫貝爾市其次人民醫(yī)院病歷續(xù)頁(yè)科別XXXX住院號(hào)XXXXXXXXXXXX叩診：叩診音（清音、清音、實(shí)音、過(guò)清音或鼓音），肺下界及移動(dòng)度。聽(tīng)診：呼吸音（性質(zhì)、強(qiáng)弱、特別呼吸音），有無(wú)干、濕性啰音及胸膜摩擦音，語(yǔ)音傳導(dǎo)（留意對(duì)稱部位）等。心臟：視診：心尖搏動(dòng)（位置、范圍、強(qiáng)度），有無(wú)心前區(qū)隆起。觸診：心尖搏動(dòng)（性質(zhì)、位置、范圍、強(qiáng)度），有無(wú)震顫（部位、期間）和心包摩擦感。叩診：心臟左、右清音界（相對(duì)清音界）用各肋間距正中線的距離表示，并在表下注明鎖骨中線到前正中線的距離，如下：右側(cè)（cm）肋間左側(cè)（cm）XXIIXXXXIIIXXXXIVXXXXVXX鎖骨中線距前正中線XXcm聽(tīng)診：心率，心律，心音（強(qiáng)度、分裂、P2與A2的比較、額外心音、奔馬律）有無(wú)雜音（部位、性質(zhì)、時(shí)期、強(qiáng)度、傳導(dǎo)方向）和心包摩擦音。四周血管征：有無(wú)毛細(xì)血管搏動(dòng)、槍擊音、水沖脈。腹部：視疹：形狀（對(duì)稱、平坦、膨隆、凹陷）有無(wú)皮疹、條紋、疤痕、包塊、靜脈曲張（如有，記錄血流方向）、胃腸蠕動(dòng)波。觸診：腹壁緊急度，有無(wú)壓痛、反跳痛、液波震顫感及包塊（部位、大小、形態(tài)、硬度、壓痛、搏動(dòng)、移動(dòng)度）。有腹水或腹部包塊時(shí)應(yīng)測(cè)量腹圍。肝臟的大?。ㄓ胰~以右鎖骨中線從肋緣至肝下緣、左葉以劍突至肝左葉下緣多少厘米表示之），質(zhì)地、表面，邊緣，有、無(wú)壓痛和搏動(dòng)。腎區(qū)及輸尿管壓痛點(diǎn)有無(wú)壓痛，有無(wú)膀胱膨脹。第3頁(yè)呼倫貝爾市其次人民醫(yī)院病歷續(xù)頁(yè)科別XXXX住院號(hào)XXXXXXXXXXXX叩診：肝清音界，有無(wú)肝區(qū)叩擊痛、移動(dòng)性清音、鼓音及腎區(qū)叩擊痛。聽(tīng)診：腸鳴音（正常、增加、減弱或消逝），有無(wú)振水音、血管雜音。外生殖器及肛門(mén)：無(wú)特別狀況可以寫(xiě)未。內(nèi)科護(hù)理學(xué)病例分析題大家?guī)兔ψ鲆幌聠h全一點(diǎn)哈肯定追加分第一題：肺炎球菌肺炎，外加右側(cè)胸腔積液。護(hù)理診斷：1,體溫過(guò)高與肺部感染有關(guān)2,清理呼吸道無(wú)效與胸痛、氣管、支氣管分泌物增多、稀薄及疲乏有關(guān)3,氣體交換受損與肺實(shí)質(zhì)炎癥，呼吸面積削減有關(guān)4,痛苦：胸痛與肺部炎癥累及壁層胸膜有關(guān)5,潛在并發(fā)癥感染性休克、低氧血癥、中毒性腸麻痹病情觀看：檢測(cè)并記錄生命體征護(hù)理措施：1,緩解不適，心理護(hù)理，促進(jìn)身體休息。足量水，蛋白質(zhì)，維生素，熱量供應(yīng)。高熱時(shí)保暖，物理降溫，小劑量藥物退熱。胸痛時(shí)患側(cè)臥位。2,促進(jìn)排痰，改善呼吸。3,觀看病情，準(zhǔn)時(shí)處理并發(fā)癥。其次題：支氣管哮喘，夜間發(fā)作性呼氣性呼吸困難。護(hù)理：1,改善通氣，緩解呼吸困難。2,濕化呼吸道，促進(jìn)排痰。3,重癥哮喘護(hù)理：持續(xù)中低流量吸氧，呼衰時(shí)機(jī)械通氣，補(bǔ)液2500-3000ml/d搶救(你說(shuō)的搶救，是不是急性發(fā)作期重度至危重度的醫(yī)治？)：持續(xù)霧化吸入62受體感動(dòng)劑。靜滴糖皮質(zhì)激素如琥珀酸氫化可的松。若缺氧不能訂正時(shí)，機(jī)械通氣。護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)范例大神們幫幫忙護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范(zt)[2006-8-513:59:00|By:jiangman]名目1.護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)一般規(guī)章2.1體溫表2.2長(zhǎng)期醫(yī)囑單2.3臨時(shí)醫(yī)囑單2.4入院病人評(píng)估表2.5初次護(hù)理記錄2.6護(hù)理記錄2.6.1-般病人護(hù)理記錄2.6.2危重（特別觀看）病人護(hù)理記錄單2.7護(hù)理記錄（送手術(shù)記錄）2.8手術(shù)護(hù)理記錄單2.9出院小結(jié)與指點(diǎn)2.10病人健康訓(xùn)練評(píng)估表2.11住院病歷排序1、護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)一般規(guī)章1.1記錄內(nèi)容客觀、真實(shí)、精確 、準(zhǔn)時(shí)、完整。1.2各種病歷表格除特別規(guī)定外，一律使用藍(lán)黑色筆書(shū)寫(xiě)，體溫表中曲線用相應(yīng)顏色簽字筆標(biāo)識(shí)和連線。1.3使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。通用的外文縮寫(xiě)或無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。1.4文字工整、字跡清楚、表達(dá)精確 、語(yǔ)句通暢、標(biāo)點(diǎn)正確。書(shū)寫(xiě)過(guò)程中消失錯(cuò)別字，應(yīng)用同色筆畫(huà)雙線在錯(cuò)別字上，不得實(shí)行刮、粘、涂等方法掩蓋原來(lái)的字跡。每張記錄劃改不超過(guò)兩處，每處不超過(guò)3個(gè)字。1.5根據(jù)規(guī)定的格式和內(nèi)容書(shū)寫(xiě)，并由相應(yīng)的護(hù)理技術(shù)人員簽名。實(shí)習(xí)期間或試用期護(hù)理人員（新畢業(yè)一年，未取得護(hù)士資歷證書(shū)）書(shū)寫(xiě)的護(hù)理病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)取得合法資歷并注冊(cè)的護(hù)理技術(shù)人員批閱并簽名。進(jìn)修護(hù)士應(yīng)當(dāng)由接受進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)依據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際狀況認(rèn)定后書(shū)寫(xiě)護(hù)理病歷。1.6上級(jí)護(hù)理人員審查、修改和補(bǔ)充下級(jí)護(hù)理人員書(shū)寫(xiě)的護(hù)理病歷時(shí)用紅筆，修改人員在原簽名旁簽名并注明日期，并保持原記錄清楚、可辨。1.7一律采納中華人民共和國(guó)法定計(jì)量單位：米m厘米cm毫米mm微米u(yù)m升L毫升ml千克kg克g毫克mg微克ug毫米汞柱mmHgo1.8因搶救急危重患者未準(zhǔn)時(shí)書(shū)寫(xiě)護(hù)理病歷，護(hù)士應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。1.9使用規(guī)范漢字，簡(jiǎn)體字，異體字按《新華字典》（1992年重排本）為準(zhǔn)，杜絕錯(cuò)別字。語(yǔ)句中數(shù)字可使用漢字，雙位數(shù)以上則一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字。1.10書(shū)寫(xiě)時(shí)間一律用24小時(shí)制。2.書(shū)寫(xiě)規(guī)范2.1.體溫表2.1.1楣欄：用藍(lán)黑色筆填寫(xiě)姓名、性別、年齡、入院日期、科別、床號(hào)、住院號(hào)。a-入院日期：年份必需寫(xiě)4位數(shù)。b.床號(hào)、科別：填寫(xiě)入院時(shí)支配的床號(hào)、科室，有轉(zhuǎn)床、轉(zhuǎn)科，在原床號(hào)、科室后加“T”號(hào)，并寫(xiě)明轉(zhuǎn)往的床號(hào)、科室。例如：內(nèi)二科1外一科，2T3°2.1.2日期欄：用藍(lán)黑色筆填寫(xiě)。每頁(yè)第一日應(yīng)填寫(xiě)年、月、日，兩頭用短橫線隔開(kāi)（如2000-2-9）,其余6天不填年、月，只填日；如在6天當(dāng)中遇到新的月份或年度開(kāi)頭時(shí)，則應(yīng)填月、日或年、月、日。年份寫(xiě)4位數(shù)。2.1.3住院日期欄：由當(dāng)天第一次繪制體溫時(shí)，用藍(lán)黑筆填寫(xiě)，從入院當(dāng)天為第一天寫(xiě)“1”，連續(xù)寫(xiě)至出院當(dāng)日。2.1.4手術(shù)后（或分娩后）日數(shù)：由當(dāng)天第一次繪制體溫時(shí)，用紅筆填寫(xiě)，手術(shù)當(dāng)天寫(xiě)“0”，手術(shù)次日為手術(shù)后第一日，寫(xiě)“1”，依次填寫(xiě)（分娩后日數(shù)填寫(xiě)相同）。如遇其次次手術(shù)，則停寫(xiě)第一次手術(shù)日期，改寫(xiě)為“11-0”，以回病室時(shí)間為手術(shù)后“0”日期，依次填寫(xiě)，例如：2000-12-18號(hào)第一次術(shù)后第9天，11:45PM其次次手術(shù)結(jié)束回病室，在原來(lái)已填寫(xiě)好的“9”后面加填“（11-0）”，則寫(xiě)成“9（11-0）”；如2000-12-19號(hào)0:30AM回病室，則在12月19號(hào)手術(shù)后日數(shù)欄內(nèi)寫(xiě)上“11-0”。手術(shù)（分娩）日數(shù)連續(xù)填寫(xiě)到手術(shù)第10日。2.1.542~40°C欄：在相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)，用紅筆縱行填寫(xiě)入院/手術(shù)/分娩/轉(zhuǎn)入/出院/死亡后，用短豎線隔開(kāi)（占一格）再寫(xiě)時(shí)間，按12小時(shí)記，詳細(xì)到時(shí)和分，填寫(xiě)死亡時(shí)間應(yīng)與醫(yī)生全都。手術(shù)不寫(xiě)時(shí)間。a.轉(zhuǎn)科由接收科室填寫(xiě)，如下午5時(shí)30分由內(nèi)一轉(zhuǎn)入內(nèi)二，由內(nèi)二接受時(shí)填寫(xiě)“轉(zhuǎn)入一五時(shí)三非常”。b.急診科送“綠色通道”病人直接入手術(shù)室者，由術(shù)后接收科室根據(jù)手術(shù)護(hù)理記錄單入室時(shí)間填寫(xiě)“急診入院手術(shù)”準(zhǔn)時(shí)間，。c-私自離院、拒絕監(jiān)測(cè)體溫者護(hù)士可在體溫單42C下注明“外出”、“拒測(cè)”，填寫(xiě)次數(shù)根據(jù)體溫監(jiān)測(cè)常規(guī)，私自離院外出者需每班書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄注明。2.1.634~36C欄：用藍(lán)色簽字筆在34C上填寫(xiě)重要診療措施和特別用藥，停止時(shí)注明“停xxx”，例如：在使用日期填寫(xiě)“冰毯”、“地高辛”、“人工幫助呼吸”；停止日期填寫(xiě)“停冰毯”、“停地高辛”、“停人工幫助呼吸”。35C下用藍(lán)色簽字筆填寫(xiě)降溫方式等。2.1.7體溫曲線的繪制：a.用藍(lán)筆繪制符號(hào)：口溫“?”,腋溫嘩”，肛溫“O”,相鄰兩次體溫用藍(lán)直線連接，在粗線上不必連線，體溫表上注明“冰毯”或私自外出未畫(huà)體溫者，相鄰兩次體溫不連線。b.物理降溫半小時(shí)后所測(cè)得的體溫，畫(huà)在降溫前體溫的同一縱格欄內(nèi)，以紅圈表示，并以紅虛線與降溫前溫度相連，下一次體溫應(yīng)與降溫前體溫相連。例如：測(cè)得體溫39°C,處理后半小時(shí)復(fù)測(cè)39.5°C,則在39.5C處用紅圈表示，紅虛線連接39C，若處理后半小時(shí)復(fù)測(cè)體溫38.5C，則在38.5C處用紅圈表示，紅虛線連接39C。在縱行35C以下填寫(xiě)降溫方式如（酒精擦浴、溫水擦浴、冰敷），假如采納兩種以上物理方式降溫的寫(xiě)“物理降溫”。c.如患者高熱經(jīng)過(guò)多次實(shí)行降溫措施后仍持續(xù)不降，受體溫單記錄限制須將體溫變化記錄在護(hù)理記錄中。d.如體溫柔脈搏堆疊時(shí)，在藍(lán)叉外畫(huà)紅圓圈表示；肛溫與。內(nèi)科護(hù)理學(xué)病例分析診斷；風(fēng)濕性心臟病護(hù)理；風(fēng)濕性心臟病的護(hù)理-風(fēng)濕性心臟病專題學(xué)問(wèn)風(fēng)濕性心臟?。ê?jiǎn)稱風(fēng)心?。┦浅Ｒ?jiàn)的一種心臟病，是風(fēng)濕病變侵害心臟的后果，表現(xiàn)為瓣膜口狹窄和/或關(guān)閉不全，患者中女多于男。受損的瓣膜以二尖瓣為最常見(jiàn)，也可以幾個(gè)瓣膜同時(shí)受累，稱為聯(lián)合瓣膜病變。風(fēng)濕性心臟病的護(hù)理方法：?休息。包括體力和精力兩個(gè)方面。病人癥狀不明顯時(shí)可適當(dāng)做些輕工作，但不要參與重體力勞動(dòng)，以免添加心臟負(fù)擔(dān)。病人伴有心功能不全或風(fēng)濕活動(dòng)時(shí)應(yīng)肯定臥床休息，一切生活均應(yīng)由家人幫助。對(duì)病人態(tài)度要和氣、避開(kāi)不良刺激。?預(yù)防呼吸道感染。病室要陽(yáng)光充分、空氣新奇、溫度相宜，防止因呼吸道感染引起風(fēng)濕活動(dòng)、加重病情。?心功能不全者應(yīng)掌握水分的攝入，飲食中適量限制鈉鹽，每日以10克（2錢(qián)）以下為宜，切忌食用鹽腌制品。?服用利尿劑者應(yīng)吃些水果如香蕉、桔子等。?房顫的病人不宜作猛烈活動(dòng)。應(yīng)定期門(mén)診隨訪；在適當(dāng)時(shí)期要考慮行外科手術(shù)醫(yī)治，何時(shí)進(jìn)行，應(yīng)由醫(yī)生依據(jù)詳細(xì)狀況定。?如需拔牙或作其他小手術(shù)，術(shù)前應(yīng)采納抗生素預(yù)防感染。同時(shí)要切記:本病是風(fēng)濕病的后果，樂(lè)觀預(yù)防甲型溶血性鏈球菌感染，是預(yù)防本病的關(guān)鍵。加強(qiáng)體育熬煉，增加機(jī)體抗病力量，也有重要的預(yù)防作用。樂(lè)觀有效的醫(yī)治鏈球菌感染，如根治扁