三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則之綜合服務(wù)能力學(xué)習(xí)教案課件

會(huì)計(jì)學(xué)1三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則之綜合服務(wù)能力會(huì)計(jì)學(xué)1三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則之綜合服務(wù)能力綜合服務(wù)能力

第1頁/共47頁綜合服務(wù)能力第1頁/共47頁內(nèi)容導(dǎo)覽基本要求和醫(yī)院服務(wù)患者安全醫(yī)療質(zhì)量核心指標(biāo)第2頁/共47頁內(nèi)容導(dǎo)覽基本要求和醫(yī)院服務(wù)患者安全醫(yī)療質(zhì)量核心指標(biāo)第2基本要求和醫(yī)院服務(wù)（5）醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)（3）醫(yī)院服務(wù)持續(xù)改進(jìn)（1）應(yīng)急管理（1）第3頁/共47頁基本要求和醫(yī)院服務(wù)（5）醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)（3）第3頁/共醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)1.1.1堅(jiān)持醫(yī)院公益性，把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在第一位。（3分）1.1.1.1醫(yī)院管理和服務(wù)堅(jiān)持“以病人為中心”，服務(wù)宗旨、管理理念和管理措施體現(xiàn)醫(yī)院公益性，把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在第一位。1.1.1.2參加并完成各級(jí)衛(wèi)生、中醫(yī)藥管理部門指定的社會(huì)公益項(xiàng)目，開展或舉辦多種形式社會(huì)公益性活動(dòng)。1.1.1.3承擔(dān)政府分配的中醫(yī)類別全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)等為社區(qū)、農(nóng)村基層培養(yǎng)衛(wèi)生人才指令性任務(wù)，制定相關(guān)的制度、培訓(xùn)方案，并有具體措施予以保障。第4頁/共47頁醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)1.1.1堅(jiān)持醫(yī)院公益性，把維護(hù)人民群眾醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)1.1.2.醫(yī)院功能、任務(wù)和定位符合衛(wèi)生區(qū)域規(guī)劃和所在區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃要求。（1分）第5頁/共47頁醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)1.1.2.醫(yī)院功能、任務(wù)和定位符合衛(wèi)生醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)1.1.3醫(yī)院科室設(shè)置、床位、人員配備和設(shè)備、設(shè)施符合三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)。（1分）第6頁/共47頁醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)1.1.3醫(yī)院科室設(shè)置、床位、人員配備和醫(yī)院服務(wù)持續(xù)改進(jìn)（15）診療環(huán)境（8分）急診管理（3分）投訴管理（2分）院內(nèi)服務(wù)（2分）第7頁/共47頁醫(yī)院服務(wù)持續(xù)改進(jìn)（15）診療環(huán)境（8分）第7頁/共47頁醫(yī)院服務(wù)持續(xù)改進(jìn)1.2.1醫(yī)院有改善診療環(huán)境，提高工作績(jī)效，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日、縮短患者診療等候時(shí)間具體措施。（8分）1.2.1.1改善診療環(huán)境，就診、住院的環(huán)境清潔、舒適、安全，有患者飲水、休息、如廁和方便殘疾人的無障礙設(shè)施。急診與門診候診區(qū)、醫(yī)技部門、住院病區(qū)等均有明顯、易懂的標(biāo)識(shí)。有保護(hù)患者的隱私設(shè)施和管理措施。1.2.1.2開展預(yù)約診療服務(wù)，提高患者預(yù)約就診比例；開設(shè)晚間門診和節(jié)假日門診，建立與掛鉤合作的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)；完善患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度和標(biāo)準(zhǔn)；為急診患者入院制定合理、便捷的收入院制度與程序；危重患者應(yīng)先搶救并及時(shí)辦理入院手續(xù)。1.2.1.3醫(yī)院掛號(hào)、繳費(fèi)、取藥、候診秩序良好1.2.1.4評(píng)審前3年，醫(yī)院平均住院日呈下降趨勢(shì)第8頁/共47頁醫(yī)院服務(wù)持續(xù)改進(jìn)1.2.1醫(yī)院有改善診療環(huán)境，提高工作績(jī)效，醫(yī)院服務(wù)持續(xù)改進(jìn)1.2.2急診綠色通道管理規(guī)范，危急重癥患者得到及時(shí)救治。（3分）1.2.2.1加強(qiáng)急診檢診、分診，落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，及時(shí)救治急危重癥患者。1.2.2.2實(shí)施急診分區(qū)救治、建立住院和手術(shù)的急危重癥的“綠色通道”，建立重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與規(guī)范，需緊急搶救的危重患者可先就診后付費(fèi)。1.2.2.3有多部門、多科室的協(xié)調(diào)機(jī)制，保障多發(fā)傷、復(fù)合傷、疑難病例的搶救治療，有妥善處理特殊人群、特殊病種、群體性事件患者的工作流程。第9頁/共47頁醫(yī)院服務(wù)持續(xù)改進(jìn)1.2.2急診綠色通道管理規(guī)范，危急重癥患者醫(yī)院服務(wù)持續(xù)改進(jìn)1.2.3維護(hù)患者合法權(quán)益，加強(qiáng)投訴管理。（2分）1.2.3.1公開醫(yī)療價(jià)格收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，公示基本醫(yī)療保障支付項(xiàng)目。1.2.3.2建立相關(guān)制度，保障患者及其家屬對(duì)病情、診療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的知情同意權(quán)利和參?；颊邔?duì)醫(yī)療保障制度支付項(xiàng)目的知情同意權(quán)利。尊重患者的民族風(fēng)俗習(xí)慣及宗教信仰。1.2.3.3實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”，設(shè)立專門部門，公布投訴地點(diǎn)及方式，加強(qiáng)投訴管理，及時(shí)處理患者投訴。第10頁/共47頁醫(yī)院服務(wù)持續(xù)改進(jìn)1.2.3維護(hù)患者合法權(quán)益，加強(qiáng)投訴管理。（醫(yī)院服務(wù)持續(xù)改進(jìn)1.2.4為住院患者提供營養(yǎng)指導(dǎo)、配餐、煎藥等相關(guān)服務(wù)。（2分）第11頁/共47頁醫(yī)院服務(wù)持續(xù)改進(jìn)1.2.4為住院患者提供營養(yǎng)指導(dǎo)、配餐、煎藥應(yīng)急管理（10分）承擔(dān)任務(wù)（2分）救援防控（2分）應(yīng)急組織（2分）預(yù)案機(jī)制（2分）培訓(xùn)演練（2分）第12頁/共47頁應(yīng)急管理（10分）承擔(dān)任務(wù)（2分）第12頁/共47頁應(yīng)急管理1.3.1根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》等相關(guān)法律法規(guī)承擔(dān)傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報(bào)告、預(yù)防等任務(wù)。（2分）1.3.1.1主管部門對(duì)傳染病管理定期監(jiān)督檢查、總結(jié)分析，持續(xù)改進(jìn)傳染病管理，無傳染病漏報(bào)，無管理原因?qū)е聜魅静〔ドⅰ?.3.1.2有對(duì)特定傳染病的特定人群實(shí)行醫(yī)療救助的相關(guān)制度和保障措施。第13頁/共47頁應(yīng)急管理1.3.1根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發(fā)應(yīng)急管理1.3.2遵守國家法律、法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行各級(jí)政府制定的應(yīng)急預(yù)案，認(rèn)真執(zhí)行《關(guān)于在衛(wèi)生應(yīng)急工作中充分發(fā)揮中醫(yī)藥作用的通知》要求，承擔(dān)突發(fā)公共事件的緊急醫(yī)療救援任務(wù)和配合突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。（2分）1.3.2.1醫(yī)院明確在應(yīng)對(duì)突發(fā)事件中應(yīng)發(fā)揮的功能和承擔(dān)的任務(wù)，能承擔(dān)突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援和防控工作。1.3.2.2有主管職能部門負(fù)責(zé)應(yīng)急管理工作，相關(guān)人員熟悉應(yīng)急預(yù)案以及醫(yī)院的執(zhí)行流程。醫(yī)院總值班有應(yīng)急管理的明確職責(zé)和流程。有各部門、各科室負(fù)責(zé)人在應(yīng)急工作中的具體職責(zé)與任務(wù)。相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職要求。第14頁/共47頁應(yīng)急管理1.3.2遵守國家法律、法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行各級(jí)政府制定的應(yīng)急管理1.3.3加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，成立醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，建立應(yīng)急隊(duì)伍，落實(shí)責(zé)任，建立并不斷完善醫(yī)院應(yīng)急管理的機(jī)制。（2分）1.3.3.1有醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)醫(yī)院應(yīng)急管理。院長是醫(yī)院應(yīng)急管理的第一責(zé)任人。1.3.3.2有院內(nèi)、外和院內(nèi)各部門、各科室間的協(xié)調(diào)機(jī)制，有明確的協(xié)調(diào)部門和協(xié)調(diào)人。1.3.3.3有應(yīng)急隊(duì)伍，人員構(gòu)成合理，職責(zé)明確。建立以中醫(yī)藥專家為主的應(yīng)急技術(shù)專家隊(duì)伍。第15頁/共47頁應(yīng)急管理1.3.3加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，成立醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，建立應(yīng)應(yīng)急管理1.3.4明確醫(yī)院需要應(yīng)對(duì)的主要突發(fā)事件策略，建立醫(yī)院的應(yīng)急指揮系統(tǒng)，制定和完善各類應(yīng)急預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力。（2分）1.3.4.1醫(yī)院有完善的應(yīng)急指揮系統(tǒng)，各類應(yīng)急預(yù)案完善，有完備的應(yīng)急響應(yīng)機(jī)制。1.3.4.2有信息報(bào)告和信息發(fā)布相關(guān)制度。第16頁/共47頁應(yīng)急管理1.3.4明確醫(yī)院需要應(yīng)對(duì)的主要突發(fā)事件策略，建立醫(yī)應(yīng)急管理1.3.5開展應(yīng)急培訓(xùn)和演練，提高各級(jí)、各類人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力（2分）1.3.5.1醫(yī)院有應(yīng)急培訓(xùn)及考核計(jì)劃，定期對(duì)各級(jí)各類人員進(jìn)行培訓(xùn)并組織考核。1.3.5.2醫(yī)院每年開展各類突發(fā)事件的總體預(yù)案和專項(xiàng)預(yù)案應(yīng)急演練、重大突發(fā)事件醫(yī)院內(nèi)、外聯(lián)合應(yīng)急演練、突發(fā)大規(guī)模傳染病爆發(fā)等的綜合演練。1.3.5.3相關(guān)人員掌握主要應(yīng)急技能和防災(zāi)技能。第17頁/共47頁應(yīng)急管理1.3.5開展應(yīng)急培訓(xùn)和演練，提高各級(jí)、各類人員的應(yīng)患者安全（30分）核對(duì)制度（11分）核查制度（6分）上報(bào)制度（8分）防范意外（5分）第18頁/共47頁患者安全（30分）核對(duì)制度（11分）第18頁/共47頁患者安全2.1確立查對(duì)制度，識(shí)別患者身份。（11分）2.1.1對(duì)就診患者實(shí)行唯一標(biāo)識(shí)管理（醫(yī)?？ā⑿滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療卡編號(hào)、身份證號(hào)碼等）。2.1.2執(zhí)行“查對(duì)制度”，至少同時(shí)使用姓名、年齡兩項(xiàng)等項(xiàng)目核對(duì)患者身份，確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作。2.1.3完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間流程）的患者識(shí)別措施，健全轉(zhuǎn)科交接登記制度。2.1.4使用“腕帶”作為識(shí)別患者身份標(biāo)識(shí)。第19頁/共47頁患者安全2.1確立查對(duì)制度，識(shí)別患者身份。2.1.1對(duì)就診患患者安全2.2確立手術(shù)安全核查制度。（6分）2.2.1建立手術(shù)安全核查、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與工作流程。2.2.2建立手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示制度與工作流程，對(duì)涉及有雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手術(shù)時(shí)，對(duì)手術(shù)側(cè)或部位有規(guī)范統(tǒng)一的標(biāo)記，對(duì)標(biāo)記方法、標(biāo)記顏色、標(biāo)記實(shí)施者及患者參與有統(tǒng)一明確的規(guī)定。第20頁/共47頁患者安全2.2確立手術(shù)安全核查制度。（6分）2.2.1建立患者安全2.3建立臨床“危急值”和主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件制度。（8分）2.3.1建立“危急值”報(bào)告制度與工作流程，醫(yī)技部門有“危急值”項(xiàng)目表，相關(guān)人員熟悉并遵循上述制度和工作流程。2.3.2嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”報(bào)告制度與工作流程，接獲危急值報(bào)告的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)記錄患者識(shí)別信息、危急值內(nèi)容和報(bào)告者的信息，復(fù)核確認(rèn)無誤后，及時(shí)向經(jīng)治或值班醫(yī)師報(bào)告，并做好記錄，醫(yī)師接獲危急值報(bào)告后應(yīng)及時(shí)追蹤、處置并記錄。信息系統(tǒng)能自動(dòng)識(shí)別、提示危急值。2.3.3建立主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度和工作流程。第21頁/共47頁患者安全2.3建立臨床“危急值”和主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事患者安全2.4防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件和壓瘡發(fā)生。（5分）2.4.1制定患者跌倒、墜床管理的相關(guān)制度、預(yù)案和處理流程及報(bào)告制度。2.4.2制定壓瘡風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)制度、預(yù)案和處理流程，實(shí)施預(yù)防壓瘡的有效護(hù)理措施。第22頁/共47頁患者安全2.4防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件和壓瘡發(fā)生。醫(yī)療質(zhì)量（200分）醫(yī)療質(zhì)量管理組織與制度（15分）醫(yī)療技術(shù)管理（15分）醫(yī)技科室質(zhì)量管理（55分）其他科室質(zhì)量管理（100分）病歷管理質(zhì)量（15分）第23頁/共47頁醫(yī)療質(zhì)量（200分）醫(yī)療質(zhì)量管理組織與制度（15分）第23頁醫(yī)療質(zhì)量管理組織與制度3.1.1合理設(shè)置醫(yī)院質(zhì)量管理組織，定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問題，記錄質(zhì)量管理活動(dòng)過程，為院長決策提供支持。（4分）3.1.2有醫(yī)院、科室的醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任體系，院長為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，科主任全面負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。（2分）3.1.3醫(yī)療、護(hù)理等管理職能部門組織實(shí)施全面醫(yī)療質(zhì)量管理與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案，承擔(dān)指導(dǎo)、檢查、考核和評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量管理工作。（6分）3.1.4建立專門的質(zhì)量管理部門，負(fù)責(zé)對(duì)全院醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技質(zhì)量實(shí)行監(jiān)管，并建立多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機(jī)制。（3分）第24頁/共47頁醫(yī)療質(zhì)量管理組織與制度3.1.1合理設(shè)置醫(yī)院質(zhì)量管理組織，定醫(yī)療技術(shù)管理（15分）3.2.1醫(yī)院提供與功能和任務(wù)相適應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，符合法律、法規(guī)、部門規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求，符合醫(yī)學(xué)倫理原則，技術(shù)應(yīng)用安全、有效。（4分）3.2.1.1依據(jù)法律法規(guī)開展醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，有指定部門負(fù)責(zé)醫(yī)療技術(shù)管理工作，有完整的管理資料，有統(tǒng)一的審批、管理流程。3.2．1.2醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)承擔(dān)醫(yī)療技術(shù)倫理審核工作。重點(diǎn)是器官移植、三類醫(yī)療技術(shù)以及新技術(shù)、新項(xiàng)目的審核。有醫(yī)學(xué)倫理審核的回避程序。第25頁/共47頁醫(yī)療技術(shù)管理（15分）3.2.1醫(yī)院提供與功能和任務(wù)相適應(yīng)醫(yī)療技術(shù)管理3.2.2醫(yī)療技術(shù)管理符合《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》規(guī)定，制定醫(yī)療技術(shù)管理制度，實(shí)行分級(jí)分類管理，臨床應(yīng)用新技術(shù)按規(guī)定報(bào)批。（2分）第26頁/共47頁醫(yī)療技術(shù)管理3.2.2醫(yī)療技術(shù)管理符合《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理醫(yī)療技術(shù)管理3.2.3有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，并組織實(shí)施。對(duì)新開展醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟(jì)性等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評(píng)價(jià)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并采取相應(yīng)措施降低醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。（3分）3.2.3.1有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，在新技術(shù)準(zhǔn)入風(fēng)險(xiǎn)管理中，有保障患者安全措施和風(fēng)險(xiǎn)處置預(yù)案。3.2.3.2有新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入管理制度，包括立項(xiàng)、論證、審批等管理程序，對(duì)新技術(shù)、新項(xiàng)目進(jìn)行全程追蹤管理與隨訪評(píng)價(jià)。第27頁/共47頁醫(yī)療技術(shù)管理3.2.3有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制和醫(yī)療技術(shù)損害處醫(yī)療技術(shù)管理3.2.4對(duì)實(shí)施手術(shù)、介入、麻醉等高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員實(shí)行“授權(quán)”制，定期進(jìn)行技術(shù)能力與質(zhì)量績(jī)效的評(píng)價(jià)。（6分）

3.2.4.1有實(shí)施手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療等高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)行授權(quán)的管理制度、審批程序，有需要授權(quán)許可的高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)項(xiàng)目的目錄。3.2.4.2對(duì)資格許可授權(quán)實(shí)施動(dòng)態(tài)管理，有資格許可授權(quán)診療項(xiàng)目的考評(píng)與復(fù)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)。第28頁/共47頁醫(yī)療技術(shù)管理3.2.4對(duì)實(shí)施手術(shù)、介入、麻醉等高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作醫(yī)技科室質(zhì)量管理（55分）臨床檢驗(yàn)質(zhì)量管理（20分）病理質(zhì)量管理（15分）醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理（20分）第29頁/共47頁醫(yī)技科室質(zhì)量管理（55分）臨床檢驗(yàn)質(zhì)量管理（20分）第29臨床檢驗(yàn)質(zhì)量管理（20分）設(shè)備設(shè)施（4分）安全流程（5分）質(zhì)量控制（1分）審核制度（3分）溝通服務(wù)（1分）質(zhì)控室內(nèi)（2分）第30頁/共47頁臨床檢驗(yàn)質(zhì)量管理（20分）設(shè)備設(shè)施（4分）第30頁/共47第31頁/共47頁第31頁/共47頁第32頁/共47頁第32頁/共47頁第33頁/共47頁第33頁/共47頁第34頁/共47頁第34頁/共47頁第35頁/共47頁第35頁/共47頁其他科室質(zhì)量管理（100分）手術(shù)治療管理（15分）麻醉治療管理（15分）重癥醫(yī)學(xué)科管理與持續(xù)改進(jìn)（20分）感染性疾病管理(15分)

輸血管理與持續(xù)改進(jìn)（20分）醫(yī)院感染管理(15分)第36頁/共47頁其他科室質(zhì)量管理（100分）手術(shù)治療管理（15分）第36頁病歷質(zhì)量管理（15分）3.5.1按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等有關(guān)法規(guī)、規(guī)范的要求，設(shè)置病案科，由具備專門資質(zhì)的人員負(fù)責(zé)病案質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作，病案管理人員中非相關(guān)專業(yè)的人員比例≤50%。配備相應(yīng)的設(shè)施、設(shè)備。（2分）第37頁/共47頁病歷質(zhì)量管理（15分）3.5.1按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)病歷質(zhì)量管理3.5.2按規(guī)定保存病歷資料，保證可獲得性。（4分）3.5.2.1對(duì)門、急診患者至少保存包括患者姓名、就診日期、科別等基本信息。為急診留觀患者建立病歷。3.5.2.2每一位住院患者有姓名索引系統(tǒng)，內(nèi)容至少包括姓名、性別、出生日期（或年齡）、身份證號(hào)。每位患者有唯一識(shí)別病案資料的病案號(hào)。3.5.2.3患者出院后，住院病歷在3個(gè)工作日之內(nèi)回歸病案科≥90％，有未歸病歷追蹤記錄。第38頁/共47頁病歷質(zhì)量管理3.5.2按規(guī)定保存病歷資料，保證可獲得性。（病歷質(zhì)量管理3.5.3有病歷書寫質(zhì)量的評(píng)估機(jī)制，定期提供質(zhì)量評(píng)估報(bào)告。（6分）3.5.3.1有病歷書寫質(zhì)控管理目標(biāo)：新員工崗前病歷書寫培訓(xùn)覆蓋100%，考核合格率100%；住院醫(yī)師病歷檢查覆蓋率100%；年度住院病案檢查率≥70%；病歷甲級(jí)率≥90%；無丙級(jí)病歷。3.5.3.2有病歷書寫質(zhì)控管理制度及記錄。3.5.3.3有病歷書寫質(zhì)控管理體系，主持病案質(zhì)控管理人員具備主治醫(yī)師以上資格且有5年以上住院病人臨床工作經(jīng)歷。3.5.3.4有病歷書寫質(zhì)控管理持續(xù)改進(jìn)措施。第39頁/共47頁病歷質(zhì)量管理3.5.3有病歷書寫質(zhì)量的評(píng)估機(jī)制，定期提供質(zhì)病歷質(zhì)量管理3.5.4采用國際疾病分類與代碼（ICD-10）、中醫(yī)病證分類與代碼（TCD）與手術(shù)操作分類（ICD-9-CM-3）對(duì)出院病案進(jìn)行分類編碼，建立科學(xué)的病案庫管理體系，包括病案編號(hào)及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢系統(tǒng)。（3分）3.5.4.1病案編碼人員資質(zhì)符合要求。3.5.4.2采用國際疾病分類與代碼、中醫(yī)病證分類與代碼與手術(shù)操作分類對(duì)出院病案進(jìn)行分類編碼。3.5.4.3病案庫管理體系符合要求。第40頁/共47頁病歷質(zhì)量管理3.5.4采用國際疾病分類與代碼（ICD-10綜合服務(wù)功能核心標(biāo)準(zhǔn)核心標(biāo)準(zhǔn)一：明確醫(yī)院需要應(yīng)對(duì)的主要突發(fā)事件策略，建立醫(yī)院的應(yīng)急指揮系統(tǒng)，制定和完善各類應(yīng)急預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力。核心標(biāo)準(zhǔn)二：加強(qiáng)急診檢診、分診，落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，及時(shí)救治急危重癥患者。核心標(biāo)準(zhǔn)三：建立相關(guān)制度，保障患者及其家屬對(duì)病情、診療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的知情同意權(quán)利和參保患者對(duì)醫(yī)療保障制度支付項(xiàng)目的知情同意權(quán)利。核心標(biāo)準(zhǔn)四：實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”，設(shè)立專門部門，公布投訴地點(diǎn)及方式，加強(qiáng)投訴管理，及時(shí)處理患者投訴。第41頁/共47頁綜合服務(wù)功能核心標(biāo)準(zhǔn)核心標(biāo)準(zhǔn)一：明確醫(yī)院需要應(yīng)對(duì)的主要突發(fā)事綜合服務(wù)功能核心標(biāo)準(zhǔn)核心標(biāo)準(zhǔn)五：在診療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對(duì)制度”，至少同時(shí)使用姓名、年齡兩項(xiàng)等項(xiàng)目核對(duì)患者身份，確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作。核心標(biāo)準(zhǔn)六：建立手術(shù)安全核查、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與工作流程。核心標(biāo)準(zhǔn)七：嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”報(bào)告制度與工作流程，接獲危急值報(bào)告的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)記錄患者識(shí)別信息、危急值內(nèi)容和報(bào)告者的信息，復(fù)核確認(rèn)無誤后，及時(shí)向經(jīng)治或值班醫(yī)師報(bào)告，并做好記錄，醫(yī)師接獲危急值報(bào)告后應(yīng)及時(shí)追蹤、處置并記錄。信息系統(tǒng)能自動(dòng)識(shí)別、提示危急值。核心標(biāo)準(zhǔn)八：建立主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度和工作流程。。第42頁/共47頁綜合服務(wù)功能核心標(biāo)準(zhǔn)核心標(biāo)準(zhǔn)五：在診療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對(duì)綜合服務(wù)功能核心標(biāo)準(zhǔn)核心標(biāo)準(zhǔn)九：對(duì)實(shí)施手術(shù)、介入、麻醉等高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員實(shí)行“授權(quán)”制，定期進(jìn)行技術(shù)能力與質(zhì)量績(jī)效的評(píng)價(jià)。核心標(biāo)準(zhǔn)十：有“非計(jì)劃再次手術(shù)”的監(jiān)測(cè)、反饋、整改和控制體系。核心標(biāo)準(zhǔn)十一：有麻醉復(fù)蘇室，管理措施到位，實(shí)施規(guī)范的全程監(jiān)測(cè)，記錄麻醉后患者的恢復(fù)狀態(tài)，防范麻醉并發(fā)癥的措施到位。核心標(biāo)準(zhǔn)十二：重癥監(jiān)護(hù)患者入住、出科符合指征，實(shí)行“危重程度評(píng)分”。第43頁/共47頁綜合服務(wù)功能核心標(biāo)準(zhǔn)核心標(biāo)準(zhǔn)九：對(duì)實(shí)施手術(shù)、介入、麻醉等高風(fēng)綜合服務(wù)功能核心標(biāo)準(zhǔn)核心標(biāo)準(zhǔn)十三：開展輸血質(zhì)量全程監(jiān)控，制定、實(shí)施控制輸血感染的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。核心標(biāo)準(zhǔn)十四：按照《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范》，監(jiān)測(cè)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素，采用監(jiān)控指標(biāo)管理，控制并降低醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)。核心標(biāo)準(zhǔn)十五：有多重耐藥菌（MDR）醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與程序，實(shí)施監(jiān)管與改進(jìn)。核心標(biāo)準(zhǔn)十六：采用國際疾病分類與代碼（ICD-10）、中醫(yī)病證分類與代碼（TCD）與手術(shù)操作分類（ICD-9-CM-3）對(duì)出院病案進(jìn)行分類編碼，建立科學(xué)的病案庫管理體系，包括病案編號(hào)及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢系統(tǒng)。第44頁/共47頁綜合服務(wù)功能核心標(biāo)準(zhǔn)核心標(biāo)準(zhǔn)十三：開展輸血質(zhì)量全程監(jiān)控，制定綜合服務(wù)功能核心標(biāo)準(zhǔn)核心標(biāo)準(zhǔn)十七：有藥品不良反應(yīng)報(bào)告管理的制度與程序，按照規(guī)定報(bào)告藥物不良反應(yīng)和不良事件。建立有效的藥害事件調(diào)查、處理程序。有突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)案、本院的突發(fā)事件醫(yī)療救治藥品目錄，有針對(duì)重大突發(fā)事件大規(guī)模調(diào)集應(yīng)急藥品的保障方案。核心標(biāo)準(zhǔn)十八：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機(jī)制。核心標(biāo)準(zhǔn)十九：臨床護(hù)士護(hù)理患者實(shí)行責(zé)任制，為患者提供連續(xù)、全程的基礎(chǔ)護(hù)理和專業(yè)技術(shù)服務(wù)，優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實(shí)到位。核心標(biāo)準(zhǔn)二十：在國家醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范的框架內(nèi)開展診療活動(dòng)。第45頁/共47頁綜合服務(wù)功能核心標(biāo)準(zhǔn)核心標(biāo)準(zhǔn)十七：有藥品不良反應(yīng)報(bào)告管理的制綜合服務(wù)功能核心標(biāo)準(zhǔn)核心標(biāo)準(zhǔn)二十一：由具備資質(zhì)的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員為患者提供診療服務(wù)，不超范圍執(zhí)業(yè)。

核心標(biāo)準(zhǔn)二十二：有規(guī)范的經(jīng)濟(jì)活動(dòng)決策機(jī)制和程序，實(shí)行重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)集體決策制度和責(zé)任追究制度。核心標(biāo)準(zhǔn)二十三：建立醫(yī)院保障設(shè)備處于完好狀態(tài)的制度與規(guī)范，對(duì)用于急救、生命支持系統(tǒng)儀器設(shè)備要始終保持在待用狀態(tài)，建立全院應(yīng)急調(diào)配機(jī)制。核心標(biāo)準(zhǔn)二十四：醫(yī)院對(duì)重大決策、重要干部任免、重大項(xiàng)目投資、大額資金使用等事項(xiàng)須經(jīng)集體討論、集體決策并按管理權(quán)限和規(guī)定報(bào)批與公示，由職工監(jiān)督第46頁/共47頁綜合服務(wù)功能核心標(biāo)準(zhǔn)核心標(biāo)準(zhǔn)二十一：由具備資質(zhì)的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)會(huì)計(jì)學(xué)48三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則之綜合服務(wù)能力會(huì)計(jì)學(xué)1三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則之綜合服務(wù)能力綜合服務(wù)能力

第1頁/共47頁綜合服務(wù)能力第1頁/共47頁內(nèi)容導(dǎo)覽基本要求和醫(yī)院服務(wù)患者安全醫(yī)療質(zhì)量核心指標(biāo)第2頁/共47頁內(nèi)容導(dǎo)覽基本要求和醫(yī)院服務(wù)患者安全醫(yī)療質(zhì)量核心指標(biāo)第2基本要求和醫(yī)院服務(wù)（5）醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)（3）醫(yī)院服務(wù)持續(xù)改進(jìn)（1）應(yīng)急管理（1）第3頁/共47頁基本要求和醫(yī)院服務(wù)（5）醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)（3）第3頁/共醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)1.1.1堅(jiān)持醫(yī)院公益性，把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在第一位。（3分）1.1.1.1醫(yī)院管理和服務(wù)堅(jiān)持“以病人為中心”，服務(wù)宗旨、管理理念和管理措施體現(xiàn)醫(yī)院公益性，把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在第一位。1.1.1.2參加并完成各級(jí)衛(wèi)生、中醫(yī)藥管理部門指定的社會(huì)公益項(xiàng)目，開展或舉辦多種形式社會(huì)公益性活動(dòng)。1.1.1.3承擔(dān)政府分配的中醫(yī)類別全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)等為社區(qū)、農(nóng)村基層培養(yǎng)衛(wèi)生人才指令性任務(wù)，制定相關(guān)的制度、培訓(xùn)方案，并有具體措施予以保障。第4頁/共47頁醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)1.1.1堅(jiān)持醫(yī)院公益性，把維護(hù)人民群眾醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)1.1.2.醫(yī)院功能、任務(wù)和定位符合衛(wèi)生區(qū)域規(guī)劃和所在區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃要求。（1分）第5頁/共47頁醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)1.1.2.醫(yī)院功能、任務(wù)和定位符合衛(wèi)生醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)1.1.3醫(yī)院科室設(shè)置、床位、人員配備和設(shè)備、設(shè)施符合三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)。（1分）第6頁/共47頁醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)1.1.3醫(yī)院科室設(shè)置、床位、人員配備和醫(yī)院服務(wù)持續(xù)改進(jìn)（15）診療環(huán)境（8分）急診管理（3分）投訴管理（2分）院內(nèi)服務(wù)（2分）第7頁/共47頁醫(yī)院服務(wù)持續(xù)改進(jìn)（15）診療環(huán)境（8分）第7頁/共47頁醫(yī)院服務(wù)持續(xù)改進(jìn)1.2.1醫(yī)院有改善診療環(huán)境，提高工作績(jī)效，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日、縮短患者診療等候時(shí)間具體措施。（8分）1.2.1.1改善診療環(huán)境，就診、住院的環(huán)境清潔、舒適、安全，有患者飲水、休息、如廁和方便殘疾人的無障礙設(shè)施。急診與門診候診區(qū)、醫(yī)技部門、住院病區(qū)等均有明顯、易懂的標(biāo)識(shí)。有保護(hù)患者的隱私設(shè)施和管理措施。1.2.1.2開展預(yù)約診療服務(wù)，提高患者預(yù)約就診比例；開設(shè)晚間門診和節(jié)假日門診，建立與掛鉤合作的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)；完善患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度和標(biāo)準(zhǔn)；為急診患者入院制定合理、便捷的收入院制度與程序；危重患者應(yīng)先搶救并及時(shí)辦理入院手續(xù)。1.2.1.3醫(yī)院掛號(hào)、繳費(fèi)、取藥、候診秩序良好1.2.1.4評(píng)審前3年，醫(yī)院平均住院日呈下降趨勢(shì)第8頁/共47頁醫(yī)院服務(wù)持續(xù)改進(jìn)1.2.1醫(yī)院有改善診療環(huán)境，提高工作績(jī)效，醫(yī)院服務(wù)持續(xù)改進(jìn)1.2.2急診綠色通道管理規(guī)范，危急重癥患者得到及時(shí)救治。（3分）1.2.2.1加強(qiáng)急診檢診、分診，落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，及時(shí)救治急危重癥患者。1.2.2.2實(shí)施急診分區(qū)救治、建立住院和手術(shù)的急危重癥的“綠色通道”，建立重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與規(guī)范，需緊急搶救的危重患者可先就診后付費(fèi)。1.2.2.3有多部門、多科室的協(xié)調(diào)機(jī)制，保障多發(fā)傷、復(fù)合傷、疑難病例的搶救治療，有妥善處理特殊人群、特殊病種、群體性事件患者的工作流程。第9頁/共47頁醫(yī)院服務(wù)持續(xù)改進(jìn)1.2.2急診綠色通道管理規(guī)范，危急重癥患者醫(yī)院服務(wù)持續(xù)改進(jìn)1.2.3維護(hù)患者合法權(quán)益，加強(qiáng)投訴管理。（2分）1.2.3.1公開醫(yī)療價(jià)格收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，公示基本醫(yī)療保障支付項(xiàng)目。1.2.3.2建立相關(guān)制度，保障患者及其家屬對(duì)病情、診療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的知情同意權(quán)利和參保患者對(duì)醫(yī)療保障制度支付項(xiàng)目的知情同意權(quán)利。尊重患者的民族風(fēng)俗習(xí)慣及宗教信仰。1.2.3.3實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”，設(shè)立專門部門，公布投訴地點(diǎn)及方式，加強(qiáng)投訴管理，及時(shí)處理患者投訴。第10頁/共47頁醫(yī)院服務(wù)持續(xù)改進(jìn)1.2.3維護(hù)患者合法權(quán)益，加強(qiáng)投訴管理。（醫(yī)院服務(wù)持續(xù)改進(jìn)1.2.4為住院患者提供營養(yǎng)指導(dǎo)、配餐、煎藥等相關(guān)服務(wù)。（2分）第11頁/共47頁醫(yī)院服務(wù)持續(xù)改進(jìn)1.2.4為住院患者提供營養(yǎng)指導(dǎo)、配餐、煎藥應(yīng)急管理（10分）承擔(dān)任務(wù)（2分）救援防控（2分）應(yīng)急組織（2分）預(yù)案機(jī)制（2分）培訓(xùn)演練（2分）第12頁/共47頁應(yīng)急管理（10分）承擔(dān)任務(wù)（2分）第12頁/共47頁應(yīng)急管理1.3.1根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》等相關(guān)法律法規(guī)承擔(dān)傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報(bào)告、預(yù)防等任務(wù)。（2分）1.3.1.1主管部門對(duì)傳染病管理定期監(jiān)督檢查、總結(jié)分析，持續(xù)改進(jìn)傳染病管理，無傳染病漏報(bào)，無管理原因?qū)е聜魅静〔ドⅰ?.3.1.2有對(duì)特定傳染病的特定人群實(shí)行醫(yī)療救助的相關(guān)制度和保障措施。第13頁/共47頁應(yīng)急管理1.3.1根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發(fā)應(yīng)急管理1.3.2遵守國家法律、法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行各級(jí)政府制定的應(yīng)急預(yù)案，認(rèn)真執(zhí)行《關(guān)于在衛(wèi)生應(yīng)急工作中充分發(fā)揮中醫(yī)藥作用的通知》要求，承擔(dān)突發(fā)公共事件的緊急醫(yī)療救援任務(wù)和配合突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。（2分）1.3.2.1醫(yī)院明確在應(yīng)對(duì)突發(fā)事件中應(yīng)發(fā)揮的功能和承擔(dān)的任務(wù)，能承擔(dān)突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援和防控工作。1.3.2.2有主管職能部門負(fù)責(zé)應(yīng)急管理工作，相關(guān)人員熟悉應(yīng)急預(yù)案以及醫(yī)院的執(zhí)行流程。醫(yī)院總值班有應(yīng)急管理的明確職責(zé)和流程。有各部門、各科室負(fù)責(zé)人在應(yīng)急工作中的具體職責(zé)與任務(wù)。相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職要求。第14頁/共47頁應(yīng)急管理1.3.2遵守國家法律、法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行各級(jí)政府制定的應(yīng)急管理1.3.3加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，成立醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，建立應(yīng)急隊(duì)伍，落實(shí)責(zé)任，建立并不斷完善醫(yī)院應(yīng)急管理的機(jī)制。（2分）1.3.3.1有醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)醫(yī)院應(yīng)急管理。院長是醫(yī)院應(yīng)急管理的第一責(zé)任人。1.3.3.2有院內(nèi)、外和院內(nèi)各部門、各科室間的協(xié)調(diào)機(jī)制，有明確的協(xié)調(diào)部門和協(xié)調(diào)人。1.3.3.3有應(yīng)急隊(duì)伍，人員構(gòu)成合理，職責(zé)明確。建立以中醫(yī)藥專家為主的應(yīng)急技術(shù)專家隊(duì)伍。第15頁/共47頁應(yīng)急管理1.3.3加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，成立醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，建立應(yīng)應(yīng)急管理1.3.4明確醫(yī)院需要應(yīng)對(duì)的主要突發(fā)事件策略，建立醫(yī)院的應(yīng)急指揮系統(tǒng)，制定和完善各類應(yīng)急預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力。（2分）1.3.4.1醫(yī)院有完善的應(yīng)急指揮系統(tǒng)，各類應(yīng)急預(yù)案完善，有完備的應(yīng)急響應(yīng)機(jī)制。1.3.4.2有信息報(bào)告和信息發(fā)布相關(guān)制度。第16頁/共47頁應(yīng)急管理1.3.4明確醫(yī)院需要應(yīng)對(duì)的主要突發(fā)事件策略，建立醫(yī)應(yīng)急管理1.3.5開展應(yīng)急培訓(xùn)和演練，提高各級(jí)、各類人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力（2分）1.3.5.1醫(yī)院有應(yīng)急培訓(xùn)及考核計(jì)劃，定期對(duì)各級(jí)各類人員進(jìn)行培訓(xùn)并組織考核。1.3.5.2醫(yī)院每年開展各類突發(fā)事件的總體預(yù)案和專項(xiàng)預(yù)案應(yīng)急演練、重大突發(fā)事件醫(yī)院內(nèi)、外聯(lián)合應(yīng)急演練、突發(fā)大規(guī)模傳染病爆發(fā)等的綜合演練。1.3.5.3相關(guān)人員掌握主要應(yīng)急技能和防災(zāi)技能。第17頁/共47頁應(yīng)急管理1.3.5開展應(yīng)急培訓(xùn)和演練，提高各級(jí)、各類人員的應(yīng)患者安全（30分）核對(duì)制度（11分）核查制度（6分）上報(bào)制度（8分）防范意外（5分）第18頁/共47頁患者安全（30分）核對(duì)制度（11分）第18頁/共47頁患者安全2.1確立查對(duì)制度，識(shí)別患者身份。（11分）2.1.1對(duì)就診患者實(shí)行唯一標(biāo)識(shí)管理（醫(yī)?？?、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號(hào)、身份證號(hào)碼等）。2.1.2執(zhí)行“查對(duì)制度”，至少同時(shí)使用姓名、年齡兩項(xiàng)等項(xiàng)目核對(duì)患者身份，確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作。2.1.3完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間流程）的患者識(shí)別措施，健全轉(zhuǎn)科交接登記制度。2.1.4使用“腕帶”作為識(shí)別患者身份標(biāo)識(shí)。第19頁/共47頁患者安全2.1確立查對(duì)制度，識(shí)別患者身份。2.1.1對(duì)就診患患者安全2.2確立手術(shù)安全核查制度。（6分）2.2.1建立手術(shù)安全核查、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與工作流程。2.2.2建立手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示制度與工作流程，對(duì)涉及有雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手術(shù)時(shí)，對(duì)手術(shù)側(cè)或部位有規(guī)范統(tǒng)一的標(biāo)記，對(duì)標(biāo)記方法、標(biāo)記顏色、標(biāo)記實(shí)施者及患者參與有統(tǒng)一明確的規(guī)定。第20頁/共47頁患者安全2.2確立手術(shù)安全核查制度。（6分）2.2.1建立患者安全2.3建立臨床“危急值”和主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件制度。（8分）2.3.1建立“危急值”報(bào)告制度與工作流程，醫(yī)技部門有“危急值”項(xiàng)目表，相關(guān)人員熟悉并遵循上述制度和工作流程。2.3.2嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”報(bào)告制度與工作流程，接獲危急值報(bào)告的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)記錄患者識(shí)別信息、危急值內(nèi)容和報(bào)告者的信息，復(fù)核確認(rèn)無誤后，及時(shí)向經(jīng)治或值班醫(yī)師報(bào)告，并做好記錄，醫(yī)師接獲危急值報(bào)告后應(yīng)及時(shí)追蹤、處置并記錄。信息系統(tǒng)能自動(dòng)識(shí)別、提示危急值。2.3.3建立主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度和工作流程。第21頁/共47頁患者安全2.3建立臨床“危急值”和主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事患者安全2.4防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件和壓瘡發(fā)生。（5分）2.4.1制定患者跌倒、墜床管理的相關(guān)制度、預(yù)案和處理流程及報(bào)告制度。2.4.2制定壓瘡風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)制度、預(yù)案和處理流程，實(shí)施預(yù)防壓瘡的有效護(hù)理措施。第22頁/共47頁患者安全2.4防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件和壓瘡發(fā)生。醫(yī)療質(zhì)量（200分）醫(yī)療質(zhì)量管理組織與制度（15分）醫(yī)療技術(shù)管理（15分）醫(yī)技科室質(zhì)量管理（55分）其他科室質(zhì)量管理（100分）病歷管理質(zhì)量（15分）第23頁/共47頁醫(yī)療質(zhì)量（200分）醫(yī)療質(zhì)量管理組織與制度（15分）第23頁醫(yī)療質(zhì)量管理組織與制度3.1.1合理設(shè)置醫(yī)院質(zhì)量管理組織，定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問題，記錄質(zhì)量管理活動(dòng)過程，為院長決策提供支持。（4分）3.1.2有醫(yī)院、科室的醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任體系，院長為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，科主任全面負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。（2分）3.1.3醫(yī)療、護(hù)理等管理職能部門組織實(shí)施全面醫(yī)療質(zhì)量管理與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案，承擔(dān)指導(dǎo)、檢查、考核和評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量管理工作。（6分）3.1.4建立專門的質(zhì)量管理部門，負(fù)責(zé)對(duì)全院醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技質(zhì)量實(shí)行監(jiān)管，并建立多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機(jī)制。（3分）第24頁/共47頁醫(yī)療質(zhì)量管理組織與制度3.1.1合理設(shè)置醫(yī)院質(zhì)量管理組織，定醫(yī)療技術(shù)管理（15分）3.2.1醫(yī)院提供與功能和任務(wù)相適應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，符合法律、法規(guī)、部門規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求，符合醫(yī)學(xué)倫理原則，技術(shù)應(yīng)用安全、有效。（4分）3.2.1.1依據(jù)法律法規(guī)開展醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，有指定部門負(fù)責(zé)醫(yī)療技術(shù)管理工作，有完整的管理資料，有統(tǒng)一的審批、管理流程。3.2．1.2醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)承擔(dān)醫(yī)療技術(shù)倫理審核工作。重點(diǎn)是器官移植、三類醫(yī)療技術(shù)以及新技術(shù)、新項(xiàng)目的審核。有醫(yī)學(xué)倫理審核的回避程序。第25頁/共47頁醫(yī)療技術(shù)管理（15分）3.2.1醫(yī)院提供與功能和任務(wù)相適應(yīng)醫(yī)療技術(shù)管理3.2.2醫(yī)療技術(shù)管理符合《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》規(guī)定，制定醫(yī)療技術(shù)管理制度，實(shí)行分級(jí)分類管理，臨床應(yīng)用新技術(shù)按規(guī)定報(bào)批。（2分）第26頁/共47頁醫(yī)療技術(shù)管理3.2.2醫(yī)療技術(shù)管理符合《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理醫(yī)療技術(shù)管理3.2.3有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，并組織實(shí)施。對(duì)新開展醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟(jì)性等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評(píng)價(jià)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并采取相應(yīng)措施降低醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。（3分）3.2.3.1有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，在新技術(shù)準(zhǔn)入風(fēng)險(xiǎn)管理中，有保障患者安全措施和風(fēng)險(xiǎn)處置預(yù)案。3.2.3.2有新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入管理制度，包括立項(xiàng)、論證、審批等管理程序，對(duì)新技術(shù)、新項(xiàng)目進(jìn)行全程追蹤管理與隨訪評(píng)價(jià)。第27頁/共47頁醫(yī)療技術(shù)管理3.2.3有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制和醫(yī)療技術(shù)損害處醫(yī)療技術(shù)管理3.2.4對(duì)實(shí)施手術(shù)、介入、麻醉等高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員實(shí)行“授權(quán)”制，定期進(jìn)行技術(shù)能力與質(zhì)量績(jī)效的評(píng)價(jià)。（6分）

3.2.4.1有實(shí)施手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療等高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)行授權(quán)的管理制度、審批程序，有需要授權(quán)許可的高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)項(xiàng)目的目錄。3.2.4.2對(duì)資格許可授權(quán)實(shí)施動(dòng)態(tài)管理，有資格許可授權(quán)診療項(xiàng)目的考評(píng)與復(fù)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)。第28頁/共47頁醫(yī)療技術(shù)管理3.2.4對(duì)實(shí)施手術(shù)、介入、麻醉等高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作醫(yī)技科室質(zhì)量管理（55分）臨床檢驗(yàn)質(zhì)量管理（20分）病理質(zhì)量管理（15分）醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理（20分）第29頁/共47頁醫(yī)技科室質(zhì)量管理（55分）臨床檢驗(yàn)質(zhì)量管理（20分）第29臨床檢驗(yàn)質(zhì)量管理（20分）設(shè)備設(shè)施（4分）安全流程（5分）質(zhì)量控制（1分）審核制度（3分）溝通服務(wù)（1分）質(zhì)控室內(nèi)（2分）第30頁/共47頁臨床檢驗(yàn)質(zhì)量管理（20分）設(shè)備設(shè)施（4分）第30頁/共47第31頁/共47頁第31頁/共47頁第32頁/共47頁第32頁/共47頁第33頁/共47頁第33頁/共47頁第34頁/共47頁第34頁/共47頁第35頁/共47頁第35頁/共47頁其他科室質(zhì)量管理（100分）手術(shù)治療管理（15分）麻醉治療管理（15分）重癥醫(yī)學(xué)科管理與持續(xù)改進(jìn)（20分）感染性疾病管理(15分)

輸血管理與持續(xù)改進(jìn)（20分）醫(yī)院感染管理(15分)第36頁/共47頁其他科室質(zhì)量管理（100分）手術(shù)治療管理（15分）第36頁病歷質(zhì)量管理（15分）3.5.1按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等有關(guān)法規(guī)、規(guī)范的要求，設(shè)置病案科，由具備專門資質(zhì)的人員負(fù)責(zé)病案質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作，病案管理人員中非相關(guān)專業(yè)的人員比例≤50%。配備相應(yīng)的設(shè)施、設(shè)備。（2分）第37頁/共47頁病歷質(zhì)量管理（15分）3.5.1按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)病歷質(zhì)量管理3.5.2按規(guī)定保存病歷資料，保證可獲得性。（4分）3.5.2.1對(duì)門、急診患者至少保存包括患者姓名、就診日期、科別等基本信息。為急診留觀患者建立病歷。3.5.2.2每一位住院患者有姓名索引系統(tǒng)，內(nèi)容至少包括姓名、性別、出生日期（或年齡）、身份證號(hào)。每位患者有唯一識(shí)別病案資料的病案號(hào)。3.5.2.3患者出院后，住院病歷在3個(gè)工作日之內(nèi)回歸病案科≥90％，有未歸病歷追蹤記錄。第38頁/共47頁病歷質(zhì)量管理3.5.2按規(guī)定保存病歷資料，保證可獲得性。（病歷質(zhì)量管理3.5.3有病歷書寫質(zhì)量的評(píng)估機(jī)制，定期提供質(zhì)量評(píng)估報(bào)告。（6分）3.5.3.1有病歷書寫質(zhì)控管理目標(biāo)：新員工崗前病歷書寫培訓(xùn)覆蓋100%，考核合格率100%；住院醫(yī)師病歷檢查覆蓋率100%；年度住院病案檢查率≥70%；病歷甲級(jí)率≥90%；無丙級(jí)病歷。3.5.3.2有病歷書寫質(zhì)控管理制度及記錄。3.5.3.3有病歷書寫質(zhì)控管理體系，主持病案質(zhì)控管理人員具備主治醫(yī)師以上資格且有5年以上住院病人臨床工作經(jīng)歷。3.5.3.4有病歷書寫質(zhì)控管理持續(xù)改進(jìn)措施。第39頁/共47頁病歷質(zhì)量管理3.5.3有病歷書寫質(zhì)量的評(píng)估機(jī)制，定期提供質(zhì)病歷質(zhì)量管理3.5.4采用國際疾病分類與代碼（ICD-10）、中醫(yī)病證分類與代碼（TCD）與手術(shù)操作分類（ICD-9-CM-3）對(duì)出院病案進(jìn)行分類編碼，建立科學(xué)的病案庫管理體系，包括病案編號(hào)及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢系統(tǒng)。（3分）3.5.4.1病案編碼人員資質(zhì)符合要求。3.5.4.2采用國際疾病分類與代碼、中醫(yī)病證分類與代碼與手術(shù)操作分類對(duì)出院病案進(jìn)行分類編碼。3.5.4.3病案庫管理體系符合要求。第40頁/共47頁病歷質(zhì)量管理3.5.4采用國際疾病