2022年醫(yī)學(xué)專題-等級(jí)醫(yī)院評(píng)審院感要求

等級(jí)醫(yī)院評(píng)審

院感工作(gōngzuò)要求

1第一頁，共八十四頁。等級(jí)(děngjí)醫(yī)院評(píng)審醫(yī)院感染管理的特點(diǎn)面面俱到：醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、后勤軟硬兼具：布局流程，設(shè)施設(shè)備，制度和落實(shí)虛實(shí)相結(jié)：記錄準(zhǔn)確完善，操作(cāozuò)規(guī)范

強(qiáng)調(diào)：體現(xiàn)持續(xù)(chíxù)質(zhì)量改進(jìn)2第二頁，共八十四頁。質(zhì)量(zhìliàng)持續(xù)改進(jìn)發(fā)現(xiàn)問題+查找原因+解決問題+有成效

+提出新目標(biāo)=持續(xù)(chíxù)改進(jìn)

3第三頁，共八十四頁。二級(jí)綜合性醫(yī)院等級(jí)(děngjí)醫(yī)院評(píng)審條款涉及6章，共計(jì)321條，583款.其中核心條款3條/33★章節(jié)條款

核心條款★第一章627293第二章837483第三章

102526

6第四章23141322

13第五章531531第六章1160105

74第四頁，共八十四頁。標(biāo)準(zhǔn)條款的通過(tōngguò)要求第一章至第六章評(píng)審(pínɡshěn)結(jié)果項(xiàng)目類別第一章至第六章基本標(biāo)準(zhǔn)核心條款★C級(jí)B級(jí)A級(jí)C級(jí)B級(jí)A級(jí)甲等≥90%≥60%≥20%1O0%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%1O0%≥60%≥l0%5第五頁，共八十四頁。二級(jí)綜合(zōnghé)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則

——感染管理涉及章節(jié)第1章醫(yī)院功能任務(wù)（一）第2章醫(yī)院服務(wù)（三）第3章患者安全（四）★執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范(guīfàn)，落實(shí)醫(yī)院感染控制基本要求第4章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)五、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)六、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)6第六頁，共八十四頁。二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則

——感染管理(guǎnlǐ)涉及章節(jié)第4章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)八、重癥醫(yī)學(xué)科管理與持續(xù)改進(jìn)★有醫(yī)院感染管理相關(guān)規(guī)定，對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管所致血行性感染、留置導(dǎo)尿管所致泌尿系感染有預(yù)防與監(jiān)控方案、質(zhì)量控制指標(biāo)，并能切實(shí)(qièshí)執(zhí)行。九、感染性疾病管理與持續(xù)改進(jìn)十四、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)十五、臨床檢驗(yàn)管理與持續(xù)改進(jìn)十六、病理管理與持續(xù)改進(jìn)十八、輸血管理與持續(xù)改進(jìn)7第七頁，共八十四頁。二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則

——感染(gǎnrǎn)管理涉及章節(jié)第4章：醫(yī)療質(zhì)量安全管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)十九、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)★有重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素的監(jiān)測。對(duì)下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組織等主要部位感染有具體預(yù)防控制措施并實(shí)施。二十、血液凈化管理與持續(xù)改進(jìn)二十二、其他特殊診療管理與持續(xù)改進(jìn)第5章：護(hù)理(hùlǐ)管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)（五）第6章：醫(yī)院管理（四、八、九）★醫(yī)療廢物和污水處理符合規(guī)定。8第八頁，共八十四頁。二級(jí)綜合(zōnghé)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則

——感染管理涉及章節(jié)第7章：日常統(tǒng)計(jì)學(xué)評(píng)價(jià)四、重癥醫(yī)學(xué)（ICU）質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）的預(yù)防率（‰）呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）發(fā)病率（‰）中心靜脈置管相關(guān)血流感染發(fā)生率（‰）留置導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染發(fā)病率（‰）六、醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）發(fā)病率（‰）留置導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染發(fā)病率（‰）血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染率（‰）不同感染風(fēng)險(xiǎn)(fēngxiǎn)指數(shù)手術(shù)部位感染發(fā)病率（%）9第九頁，共八十四頁。等級(jí)醫(yī)院(yīyuàn)評(píng)審醫(yī)院(yīyuàn)感染管理的特點(diǎn)

評(píng)審方法：多部門參與追蹤(zhuīzōng)法調(diào)查訪談評(píng)審依據(jù)：循證注重落實(shí)10第十頁，共八十四頁。醫(yī)院(yīyuàn)感染管理涉及工作部門行政（醫(yī)院感染管理委員會(huì)、職能部門）臨床（主要重點(diǎn)）醫(yī)技（檢驗(yàn)、病理(bìnglǐ)等—醫(yī)療廢物、消毒隔離等）綜合（后勤—污水、污物等）11第十一頁，共八十四頁。院感檢查涉及(shèjí)多個(gè)部門12第十二頁，共八十四頁。醫(yī)院感染管理評(píng)審(pínɡshěn)工作主要參與者

醫(yī)院分管感染管理工作的領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)院感染管理部門專職人員醫(yī)務(wù)科科長、護(hù)理部主任等臨床重點(diǎn)部門負(fù)責(zé)人臨床藥師從事微生物檢測的檢驗(yàn)科工作人員負(fù)責(zé)醫(yī)院環(huán)境清潔消毒和醫(yī)療廢物管理人員負(fù)責(zé)醫(yī)院改擴(kuò)建、醫(yī)療用品(yòngpǐn)采購、保管人員臨床科室的醫(yī)務(wù)人員13第十三頁，共八十四頁。院感檢查內(nèi)容(nèiróng)涉及方面組織管理及其職責(zé)、履職情況；制定規(guī)章制度及督查落實(shí)；醫(yī)院感染監(jiān)測資料的總結(jié)分析、反饋與上報(bào)；培訓(xùn)；監(jiān)測：目標(biāo)性監(jiān)測、暴發(fā)的報(bào)告與處置；手衛(wèi)生：設(shè)施(shèshī)、標(biāo)識(shí)、正確性與依從性；MDR的監(jiān)控；參與抗菌藥物的管理；消毒與隔離工作；醫(yī)療廢物和污水處理；。。。。。。14第十四頁，共八十四頁。醫(yī)院(yīyuàn)感染管理質(zhì)量控制指標(biāo)（2015）醫(yī)院感染發(fā)病（例次）率醫(yī)院感染現(xiàn)患（例次）率醫(yī)院感染病例漏報(bào)率多重耐藥菌感染發(fā)現(xiàn)率多重耐藥菌感染檢出率醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率住院患者抗菌藥物使用率抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢(sònɡjiǎn)率Ⅰ類切口手術(shù)部位感染率Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用率血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)病率呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)病率導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染發(fā)病率15第十五頁，共八十四頁。感染管理科工作(gōngzuò)模式如何讓臨床發(fā)揮主力作用如何開發(fā)職能部門發(fā)揮主管作用如何聯(lián)合多個(gè)(duōɡè)職能部門一同開展感染管理工作如何做好技術(shù)指導(dǎo)醫(yī)院感染管理絕不僅是感染管理科工作，而是全院各部門、全體員工都必須認(rèn)真做好的工作！！16第十六頁，共八十四頁。資料(zīliào)準(zhǔn)備17第十七頁，共八十四頁。查醫(yī)院文件(wénjiàn)、人事資料建立醫(yī)院感染管理三級(jí)網(wǎng)絡(luò)：醫(yī)院感染管理委員會(huì)-醫(yī)院感染管理科-臨床科室醫(yī)院感染管理小組醫(yī)院感染管理組織：醫(yī)院感染管理專職人員數(shù)量(shùliàng)按照1:250開放床位配備：（上崗1年內(nèi)完成崗前培訓(xùn)，查崗位培訓(xùn)證）

18第十八頁，共八十四頁。

醫(yī)院(yīyuàn)感染管理科

醫(yī)院感染管理三級(jí)組織相關(guān)會(huì)議記錄全委會(huì)會(huì)議(huìyì)一年不少于2次；討論實(shí)際工作存在的問題，形成決議；有會(huì)議記錄；發(fā)布會(huì)議紀(jì)要；部分委員或?qū)ｎ}會(huì)議次數(shù)不限；涉及問題的隨時(shí)解決；相關(guān)委員參與；有會(huì)議記錄；加起來一年應(yīng)不少于4次

醫(yī)院感染管理相關(guān)培訓(xùn)資料19第十九頁，共八十四頁。醫(yī)院(yīyuàn)感染管理科重點(diǎn)科室醫(yī)院感染管理制度、抗菌藥物的管理制度等醫(yī)院感染病例監(jiān)測(jiāncè)的原始資料及統(tǒng)計(jì)資料（發(fā)病率、漏報(bào)率、分析資料）全院感染菌株分布與耐藥譜的統(tǒng)計(jì)資料醫(yī)院感染病人標(biāo)本檢測陽性率統(tǒng)計(jì)重點(diǎn)科室環(huán)境監(jiān)測等報(bào)告單20第二十頁，共八十四頁。查閱(cháyuè)感染管理科的相關(guān)資料

重點(diǎn)是如何發(fā)揮委員會(huì)作用如何分析監(jiān)測(jiāncè)資料反饋監(jiān)測結(jié)果是否有效如何確定監(jiān)測目標(biāo)如何監(jiān)督管理如何持續(xù)改進(jìn)21第二十一頁，共八十四頁。查閱相關(guān)科室部門(bùmén)資料

職能科室：多部門協(xié)同管理、督查醫(yī)務(wù)科護(hù)理部預(yù)防(yùfáng)保健科質(zhì)管辦22第二十二頁，共八十四頁。查閱相關(guān)(xiāngguān)科室部門資料

藥劑部門消字號(hào)消毒液的證件(zhèngjiàn)及登記本證件：生產(chǎn)企業(yè)廠家衛(wèi)生許可證、產(chǎn)品的衛(wèi)生部衛(wèi)生許可批件、經(jīng)營許可證安全評(píng)價(jià)報(bào)告督查記錄23第二十三頁，共八十四頁。查閱相關(guān)(xiāngguān)科室部門資料

設(shè)備部門一次性醫(yī)療用品證件及登記本證件：醫(yī)療器械注冊證、生產(chǎn)許可證、經(jīng)營許可證，無菌產(chǎn)品每批均需產(chǎn)品檢驗(yàn)報(bào)告登記本：產(chǎn)品名稱、生產(chǎn)或經(jīng)營單位(dānwèi)、三證編號(hào)、有效期督查記錄24第二十四頁，共八十四頁。查閱相關(guān)科室(kēshì)部門資料

總務(wù)后勤部門醫(yī)院污水處理醫(yī)療廢物(fèiwù)處理培訓(xùn)記錄、日常運(yùn)行記錄、督查記錄、監(jiān)測記錄25第二十五頁，共八十四頁。查閱(cháyuè)相關(guān)科室部門資料

臨床感染管理小組專人負(fù)責(zé)，建立相關(guān)(xiāngguān)臺(tái)賬及時(shí)記錄定期檢查、反饋26第二十六頁，共八十四頁。

現(xiàn)場(xiànchǎng)檢查27第二十七頁，共八十四頁。1、委員會(huì)的職能(zhínéng)落到實(shí)處每位委員應(yīng)承擔(dān)一部分感染管理工作

護(hù)理部--消毒隔離工作的執(zhí)行醫(yī)務(wù)科—抗生素合理使用科教科--感染管理相關(guān)三基培訓(xùn)總務(wù)科--醫(yī)療(yīliáo)廢物、醫(yī)院污水管理預(yù)防保健科—傳染病預(yù)檢、分診管理檢驗(yàn)科—微生物標(biāo)本正確采集與送檢28第二十八頁，共八十四頁。2、感染管理科人員(rényuán)盡職盡力專職人員配備：1人/250張床位；由不同專業(yè)背景人員組成；提供專業(yè)資格證書、崗位培訓(xùn)證書（感染管理工作滿一年）；科主任應(yīng)有(yīnɡyǒu)副高專業(yè)資格證書；參加省感控家園網(wǎng)站學(xué)習(xí)，取得管理員證書；專職人員熟練掌握相關(guān)知識(shí)29第二十九頁，共八十四頁。3、臨床(línchuánɡ)感染管理小組發(fā)揮作用小組組成：臨床科室可以科或病區(qū)為單位設(shè)感染管理(guǎnlǐ)小組；小組由科/病區(qū)主任、護(hù)士長、監(jiān)控醫(yī)生及護(hù)士組成；小組職能：結(jié)合科室特點(diǎn)制定制度；對(duì)科室感染管理工作有計(jì)劃、有培訓(xùn)、監(jiān)測、有執(zhí)行、有督查；30第三十頁，共八十四頁。需要(xūyào)全院人員知曉手衛(wèi)生規(guī)范(guīfàn)（六步洗手法）標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防利器傷處理及報(bào)告HIV職業(yè)暴露處置流程多重耐藥菌消毒與隔離醫(yī)院感染報(bào)告流程等。。。。。。31第三十一頁，共八十四頁。嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生(wèishēng)規(guī)范抗菌藥物合理(hélǐ)應(yīng)用醫(yī)院感染管理基本知識(shí)(zhīshi)培訓(xùn)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群、重點(diǎn)部位感染監(jiān)控多重耐藥菌（MDR）的感染控制消毒與隔離措施的落實(shí)32第三十二頁，共八十四頁。嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生(wèishēng)規(guī)范33第三十三頁，共八十四頁。34第三十四頁，共八十四頁。重點(diǎn)(zhòngdiǎn)要求實(shí)施制度(zhìdù)、SOP實(shí)施計(jì)劃、培訓(xùn)設(shè)施配備實(shí)施效果35第三十五頁，共八十四頁。手衛(wèi)生(wèishēng)手衛(wèi)生設(shè)施：隨機(jī)抽查重點(diǎn)部門和普通病房手衛(wèi)生依從性：（院、科二級(jí)自查與檢查情況）

手衛(wèi)生正確率：(衛(wèi)生洗手、手消毒(xiāodú)、外科洗手)

隨機(jī)抽查、現(xiàn)場考核醫(yī)院員工36第三十六頁，共八十四頁。直接接觸(jiēchù)每個(gè)患者前后，從同一患者身體的污染部位移動(dòng)到清潔部位時(shí)。接觸患者粘膜、破損皮膚或傷口前后(qiánhòu)，接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料等之后。穿脫隔離(gélí)衣前后，摘手套后。進(jìn)行無菌操作、接觸清潔、無菌物品之前-接觸患者周圍環(huán)境及物品后。處理藥物或配餐前。需要執(zhí)行手衛(wèi)生的指征37第三十七頁，共八十四頁。38第三十八頁，共八十四頁。這些(zhèxiē)場景別忘了做手衛(wèi)生！三級(jí)查房應(yīng)急(yìngjí)演練考核醫(yī)療、護(hù)理(hùlǐ)操作還有哪些場景？。。。。。。。39第三十九頁，共八十四頁?，F(xiàn)場(xiànchǎng)：手術(shù)室等重點(diǎn)部門外科洗手操作正確率100%；洗手正確率≥90%；資料：手衛(wèi)生培訓(xùn)；職能部門的督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋、改進(jìn)有相關(guān)記錄；40第四十頁，共八十四頁。抗菌藥物合理(hélǐ)應(yīng)用制度(zhìdù)、實(shí)施措施多部門協(xié)作微生物送檢圍術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性使用控制效果41第四十一頁，共八十四頁。42第四十二頁，共八十四頁。規(guī)范圍(fànwéi)手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性使用檢查(jiǎnchá)方式：抽查×份手術(shù)病歷藥物品種(pǐnzhǒng)選擇術(shù)前用藥時(shí)機(jī)術(shù)后用藥天數(shù)記錄43第四十三頁，共八十四頁。醫(yī)院感染管理基本知識(shí)(zhīshi)培訓(xùn)培訓(xùn)計(jì)劃、內(nèi)容培訓(xùn)形式計(jì)劃實(shí)施、評(píng)價(jià)培訓(xùn)效果(xiàoguǒ)-----工作人員知曉44第四十四頁，共八十四頁。

《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員三基訓(xùn)練指南(zhǐnán)》——醫(yī)院感染管理請各位醫(yī)生(yīshēng)護(hù)士認(rèn)真學(xué)習(xí)45第四十五頁，共八十四頁。重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群、重點(diǎn)部位感染(gǎnrǎn)監(jiān)控46第四十六頁，共八十四頁。47第四十七頁，共八十四頁。48第四十八頁，共八十四頁。重點(diǎn)(zhòngdiǎn)要求對(duì)醫(yī)院科室的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估有針對(duì)性開展監(jiān)測項(xiàng)目、方案、實(shí)施細(xì)則預(yù)防控制制度、流程、SOP控制重點(diǎn)、依據(jù)數(shù)據(jù)收集、統(tǒng)計(jì)、分析、反饋(fǎnkuì)、利用效果評(píng)價(jià)49第四十九頁，共八十四頁。重點(diǎn)(zhòngdiǎn)關(guān)注手術(shù)(shǒushù)部位感染呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)血流感染皮膚軟組織感染50第五十頁，共八十四頁?，F(xiàn)場(xiànchǎng)察看重點(diǎn)項(xiàng)目的病人（呼吸機(jī)、手術(shù)、導(dǎo)尿、血透、血管內(nèi)置管病人等）醫(yī)院感染監(jiān)測和防控措施的落實(shí)情況。現(xiàn)場詢問相關(guān)科室（重癥醫(yī)學(xué)科等有相關(guān)科室）的醫(yī)護(hù)人員（監(jiān)控醫(yī)師和監(jiān)控護(hù)士、管床醫(yī)護(hù)人員）本科室醫(yī)院感染重點(diǎn)項(xiàng)目的控制措施和監(jiān)測方法。51第五十一頁，共八十四頁。醫(yī)生應(yīng)掌握醫(yī)院感染暴發(fā)的概念和處置(chǔzhì)流程了解本科室里常見的醫(yī)院感染(gǎnrǎn)類型——發(fā)熱(fārè)、腹瀉？相關(guān)防控措施的落實(shí)？正確采集、送檢標(biāo)本？52第五十二頁，共八十四頁。多重耐藥菌（MDR）感染(gǎnrǎn)控制診斷、監(jiān)測(jiāncè)、控制措施實(shí)施制度培訓(xùn)、效果多部門協(xié)作監(jiān)測數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)、分析、反饋、使用控制措施落實(shí)53第五十三頁，共八十四頁。醫(yī)務(wù)人員掌握(zhǎngwò)多重耐藥菌的定義規(guī)范(guīfàn)處理流程：醫(yī)生有“接觸隔離”的醫(yī)囑，醫(yī)生和護(hù)士執(zhí)行手衛(wèi)生(wèishēng)和消毒隔離措施每季度院內(nèi)網(wǎng)公布全院的細(xì)菌耐藥監(jiān)測信息，以及重點(diǎn)部門的前五位的醫(yī)院感染病原體信息。54第五十四頁，共八十四頁。耐藥菌管理(guǎnlǐ)：隨機(jī)抽查(chōuchá)工作人員知曉情況1，隔離標(biāo)識(shí)2，醫(yī)院相關(guān)制度落實(shí)3，工作流程合理4，接觸隔離措施5，清潔消毒措施6，監(jiān)測的耐藥菌情況7，抗菌藥物合理應(yīng)用8，手衛(wèi)生55第五十五頁，共八十四頁。消毒(xiāodú)與隔離措施的落實(shí)56第五十六頁，共八十四頁。評(píng)審內(nèi)容：①醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)(jìshù)操作規(guī)范。②落實(shí)《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》，有隔離各類感染性疾病、多重耐藥菌病人的措施。隔離標(biāo)記明確，措施落實(shí)。隔離防護(hù)用品配備合適，醫(yī)務(wù)人員能正確使用。57第五十七頁，共八十四頁。③認(rèn)真執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，宣傳培訓(xùn)相關(guān)知識(shí)，張貼標(biāo)識(shí)，醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生知曉率達(dá)100％。④洗手設(shè)施和速干手消毒劑配備滿足醫(yī)療護(hù)理操作(cāozuò)實(shí)際需要并符合手衛(wèi)生要求。⑤感染管理科有對(duì)各科室手衛(wèi)生監(jiān)測、手衛(wèi)生依從性檢查及醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生執(zhí)行情況和改進(jìn)記錄。58第五十八頁，共八十四頁。消毒滅菌(mièjūn)與隔離隨機(jī)抽考病房護(hù)士：消毒滅菌原則、消毒滅菌方法的選擇與注意事項(xiàng)、隔離原則、洗手等、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防知識(shí)隨機(jī)抽考病房醫(yī)生：洗手、無菌操作等、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防知識(shí)現(xiàn)場隨機(jī)查看醫(yī)務(wù)人員無菌技術(shù)操作，注意實(shí)習(xí)、進(jìn)修人員(rényuán)的無菌觀念；查看醫(yī)療物品消毒滅菌方法、環(huán)境物表清潔消毒情況59第五十九頁，共八十四頁。重點(diǎn)部門(bùmén)、重點(diǎn)關(guān)注、重點(diǎn)檢查ICU新生兒病房手術(shù)室消化內(nèi)鏡室消毒(xiāodú)供應(yīng)室口腔科血液凈化中心檢驗(yàn)科。。。。。60第六十頁，共八十四頁。共同點(diǎn)建筑與布局合理建立各項(xiàng)規(guī)章制度并認(rèn)真執(zhí)行嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，不同物品采用合理消毒或滅菌方法。一用一消毒或滅菌嚴(yán)格無菌操作，強(qiáng)調(diào)手的衛(wèi)生環(huán)境、物體表面消毒、保潔管理醫(yī)院(yīyuàn)感染相關(guān)監(jiān)測個(gè)人防護(hù)用品正確使用相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)61第六十一頁，共八十四頁。1、ICUICU目標(biāo)性監(jiān)測中“三管感染”預(yù)防控制措施落實(shí)；預(yù)防和控制多重耐藥菌的傳播；抗菌藥物的合理應(yīng)用(yìngyòng)；手衛(wèi)生執(zhí)行情況；醫(yī)院感染暴發(fā)演練；62第六十二頁，共八十四頁。ICU統(tǒng)計(jì)(tǒngjì)VAP發(fā)生率UTI發(fā)生率CRBSI發(fā)生率63第六十三頁，共八十四頁。2、手術(shù)室手術(shù)室的腔鏡清洗消毒滅菌；麻醉用品消毒、使用情況；應(yīng)急用的快速壓力(yālì)滅菌器的使用頻次及各項(xiàng)記錄；潔凈設(shè)備運(yùn)行維護(hù)情況；職業(yè)安全防護(hù)；外科手消毒；64第六十四頁，共八十四頁。3、消毒供應(yīng)(gōngyìng)中心集中管理全院復(fù)用的器械物品(wùpǐn)（如口腔科器械、計(jì)劃生育手術(shù)器械等）；手術(shù)器械質(zhì)量可追溯；設(shè)備運(yùn)行維護(hù)情況；十個(gè)環(huán)節(jié)質(zhì)量；物理、化學(xué)、生物監(jiān)測65第六十五頁，共八十四頁。4、新生兒病房(bìngfáng)目標(biāo)性監(jiān)測中預(yù)防控制措施落實(shí)(luòshí)；暖箱、奶瓶、配奶用具、嬰兒沐浴用品等清潔消毒；手衛(wèi)生執(zhí)行情況；消毒隔離制度落實(shí)；66第六十六頁，共八十四頁。5、血液(xuèyè)凈化中心透析用水及透析液監(jiān)測與質(zhì)量控制機(jī)器設(shè)備及物品表面(biǎomiàn)的消毒乙肝、丙肝的預(yù)防醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生置管室管理職業(yè)安全防護(hù)67第六十七頁，共八十四頁。6、消化(xiāohuà)內(nèi)鏡中心消化內(nèi)鏡清洗、消毒流程、質(zhì)量控制消毒劑正確使用附件滅菌(mièjūn)與使用職業(yè)安全防護(hù)68第六十八頁，共八十四頁。7、產(chǎn)房(chǎnfánɡ)環(huán)境、人員管理無菌技術(shù)(jìshù)操作外科手消毒隔離產(chǎn)房管理職業(yè)安全防護(hù)69第六十九頁，共八十四頁。8、口腔科進(jìn)入口腔(kǒuqiāng)所有器械消毒、滅菌管理環(huán)境管理無菌技術(shù)操作醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生職業(yè)安全防護(hù)70第七十頁，共八十四頁。9、感染性疾病(jíbìng)科

感染性疾病科及門診(ménzhěn)、分診點(diǎn)，其建筑規(guī)范、醫(yī)療設(shè)備和設(shè)施基本符合規(guī)范工作人員知識(shí)培訓(xùn)符合要求消毒與防護(hù)用品配備完整，分級(jí)防護(hù)措施適宜傳染病處置、職業(yè)暴露應(yīng)急演練71第七十一頁，共八十四頁。10、檢驗(yàn)科結(jié)合實(shí)際建立健全并執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度和消毒隔離制度，有危險(xiǎn)品、危險(xiǎn)設(shè)施等意外事故應(yīng)急預(yù)案及處理程序嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，正確戴帽子、口罩、手套

可能接觸血液、體液時(shí)戴手套，手套一人(yīrén)一用一廢棄

職業(yè)暴露的處置培訓(xùn)及演練72第七十二頁，共八十四頁。10、檢驗(yàn)科廢物及廢棄標(biāo)本管理符合要求醫(yī)療廢物分類放置，配置并規(guī)范使用符合要求的專用(zhuānyòng)利器盒含有病原體的標(biāo)本、培養(yǎng)基、菌種、毒種須采用壓力蒸氣滅菌或化學(xué)消毒劑浸泡消毒后，按感染性廢物初步處理73第七十三頁，共八十四頁。11、病理科分區(qū)、布局合理，有嚴(yán)格的消毒及核查制度保持取材臺(tái)清潔，每班次工作結(jié)束后，須對(duì)取材臺(tái)表面及地面進(jìn)行清潔和消毒。污染嚴(yán)重時(shí)須及時(shí)清潔、消毒剩余病理標(biāo)本須按照(ànzhào)“醫(yī)療廢物”規(guī)定置于專用密閉容器保存，保存時(shí)間≥2周，不可隨意丟棄。74第七十四頁，共八十四頁。11、病理科有對(duì)廢棄液體統(tǒng)一回收處