護(hù)理文件的書寫全解課件

護(hù)理文書的書寫規(guī)范2016-10-21

陳桂香護(hù)理文書的書寫規(guī)范書寫要求

1.護(hù)士需要填寫、書寫的護(hù)理文書包括：體溫單、醫(yī)囑單、病危（病重）患者護(hù)理記錄單、手術(shù)清點(diǎn)記錄單。

2.護(hù)理文書一律使用藍(lán)黑或碳素墨水筆書寫。

4.護(hù)理文書一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，日期用年－月－日，時(shí)間采用24小時(shí)制，具體到分鐘。

5.護(hù)理文書記錄內(nèi)容應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、規(guī)范。6.書寫應(yīng)當(dāng)使用中文、醫(yī)學(xué)術(shù)語和通用的外文縮寫，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。

7.書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級(jí)護(hù)理人員有審查修改下級(jí)護(hù)理人員書寫的記錄的責(zé)任。

8.實(shí)習(xí)護(hù)士、試用期護(hù)士、未取得護(hù)士資格證書或未經(jīng)注冊(cè)護(hù)士書寫的護(hù)理記錄，應(yīng)由本醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有合法執(zhí)業(yè)資格的護(hù)士審閱并簽名，需修改時(shí)用紅色筆修改并簽名。

9.進(jìn)修護(hù)士由接受進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)定其工作能力后方可書寫護(hù)理文書。書寫要求護(hù)理文件的書寫全解課件護(hù)理文件的書寫全解課件護(hù)理文件的書寫全解課件護(hù)理文件的書寫全解課件講課內(nèi)容體溫單監(jiān)護(hù)記錄醫(yī)囑單交班本入院評(píng)估單防跌倒、墜床評(píng)估表防壓瘡評(píng)估表講課內(nèi)容體溫單護(hù)理文件的書寫全解課件二、體溫單填畫要求

1.體溫單項(xiàng)目分為楣欄、一般項(xiàng)目欄、生命體征繪制欄、特殊項(xiàng)目欄。2.各項(xiàng)目欄除特殊要求和說明外，均應(yīng)使用同色筆書寫。3.數(shù)字除特殊說明外，均使用阿拉伯?dāng)?shù)字表述，不書寫計(jì)量單位。4.體溫單填寫、繪畫過程中出現(xiàn)錯(cuò)誤時(shí)應(yīng)重新書寫?！咎顚懻f明】

1.楣欄項(xiàng)目包括：科室、床號(hào)、姓名、性別、年齡、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、入院日期，均使用正楷字體書寫。

2.一般項(xiàng)目欄包括：日期、住院天數(shù)、手術(shù)后天數(shù)等。（1）日期：住院日期首頁第1日及跨年度第1日需填寫年-月-日（如：2010－07－29）。每頁體溫單的第1日及跨月的第1日需填寫月-日（如08-01），其余只填寫日期。（2）住院天數(shù)：自入院當(dāng)日開始計(jì)數(shù)，直至出院。（3）手術(shù)后天數(shù)：自手術(shù)次日開始計(jì)數(shù)，連續(xù)書寫14天，若在14天內(nèi)進(jìn)行第2次手術(shù)，則將第1次手術(shù)天數(shù)作為分母，第2次手術(shù)天數(shù)作為分子填寫。3.生命體征繪制欄：包括體溫、脈搏描述及呼吸記錄區(qū)電子體溫單，均需掌握二、體溫單填畫要求（1）體溫

①40℃－42℃之間的記錄：用紅色水筆在40℃－42℃之間以正楷漢字縱向頂格填寫患者入院（急診手術(shù)入院）、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、死亡等。除手術(shù)不寫具體時(shí)間外，其余均按24小時(shí)制，精確到分鐘，轉(zhuǎn)入時(shí)間由轉(zhuǎn)入科室填寫。書寫可超過40℃，破折號(hào)占兩小格，如“入院——九時(shí)十分”。急診手術(shù)住院患者入院時(shí)間從患者進(jìn)入手術(shù)室時(shí)間算起，其他患者入院時(shí)間從到達(dá)病房辦理住院程序時(shí)間算起。②體溫符號(hào)：口溫以藍(lán)“●”表示，腋溫以藍(lán)“×”表示，肛溫以藍(lán)“○”表示。③每小格為0.2℃，按實(shí)際測(cè)量度數(shù)，用藍(lán)色筆繪制于體溫單35℃－42℃之間，相鄰溫度用藍(lán)直線相連。新入院患者體溫超過40℃，仍畫在相應(yīng)位置。

④體溫不升時(shí)，可將“不升”二字寫在35℃線以下。

⑤物理降溫30分鐘后、藥物降溫30分鐘后至兩小時(shí)內(nèi)測(cè)量的體溫以紅圈“○”表示，畫在降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，以紅虛線（下降）或紅直線（上升）與降溫前溫度相連，體溫?zé)o變化時(shí)在降溫前溫度外畫紅“○”表示。

⑥一般住院（含新入院）患者每天測(cè)量體溫、脈搏、呼吸1次，發(fā)熱、手術(shù)、病危（病重）、感染性疾病等患者按醫(yī)囑或?qū)？谱o(hù)理常規(guī)處理。⑦患者拒絕測(cè)體溫、擅自離院時(shí)在體溫單37℃線對(duì)應(yīng)時(shí)間上用藍(lán)色“△”表示，與前后之間不連線，即曲線在該時(shí)間格內(nèi)間斷。（1）體溫（2）脈搏

①脈搏符號(hào)：以紅點(diǎn)“●”表示，每小格為4次/分，相鄰的脈搏以紅直線相連。心率用紅“○”表示，兩次心率之間也用紅直線相連。

②脈搏與體溫重疊時(shí)，先劃體溫符號(hào)，再用紅色筆在體溫符號(hào)外劃“○”。與肛溫重疊時(shí)在藍(lán)“○”內(nèi)畫紅點(diǎn)“●”表示；與口溫重疊時(shí)在藍(lán)“●”外畫紅“○”表示。③脈搏短絀患者應(yīng)同時(shí)測(cè)量心率和脈率，二者之間用紅直線填滿。（3）呼吸

①以阿拉伯?dāng)?shù)字表述每分鐘呼吸次數(shù)，用紅色筆記錄在呼吸欄目?jī)?nèi)。

②如每日記錄呼吸2次以上，在相應(yīng)欄目?jī)?nèi)上下交錯(cuò)記錄，第1次呼吸記錄在上方。

③使用呼吸機(jī)患者的呼吸以“○R”表示，在體溫單相應(yīng)時(shí)間欄目?jī)?nèi)用黑色筆頂格畫“○R”。

（2）脈搏特殊項(xiàng)目欄包括：血壓、入量、尿量、大便、引流量、體重、身高等需觀察和記錄的內(nèi)容。（1）血壓

①單位:毫米汞柱（mmHg）。②記錄方式：收縮壓/舒張壓（130/80）。

③記錄頻次：新入院患者及時(shí)測(cè)量血壓并記錄，余根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測(cè)量并記錄，如為下肢血壓需標(biāo)注。欄目?jī)?nèi)每日可記錄兩次，若測(cè)量?jī)纱我陨峡捎涗浽诳崭駲诨蜃o(hù)理記錄單。（2）入量

①單位：毫升（ml）。②記錄頻次：將24小時(shí)總?cè)肓坑涗浽谙鄳?yīng)日期欄內(nèi),每隔24小時(shí)填寫1次。不足24小時(shí)按實(shí)際時(shí)間記錄：量/時(shí)間（小時(shí)數(shù)），如1500/13。

（3）尿量

①單位：毫升（ml）或次/日。②記錄頻次：將24小時(shí)小便次數(shù)或總量記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi),每隔24小時(shí)填寫1次。不足24小時(shí)按實(shí)際時(shí)間記錄：量/時(shí)間（小時(shí)數(shù)），如1600/15。③“※”表示小便失禁，導(dǎo)尿以“C”表示，長(zhǎng)期留置尿管以“C+”表示。長(zhǎng)期留置尿管尿量記錄：量/C+/時(shí)間（小時(shí)數(shù)），如：2800/C+/20；如滿24小時(shí)則不需寫時(shí)間，如：3000/C+。（4）大便

①單位：克（g）或次/日。②記錄頻次：將24小時(shí)大便次數(shù)或總量記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi),每隔24小時(shí)填寫1次。③其他情況：患者無大便，以“0”表示；灌腸后大便以“E”表示，分子記錄大便次數(shù)，例：1/E表示灌腸后大便1次；0/E表示灌腸后無排便；11/E表示自行排便1次，灌腸后又排便1次；“※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛門。

特殊項(xiàng)目欄包括：血壓、入量、尿量、大便、引流量、體重、身高等（5）量（ml）欄按醫(yī)囑或?qū)？埔笥涗浥懦隽?，空格處填寫排出液（引流、嘔吐、痰等）的名稱，將24小時(shí)量記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi)，不足24小時(shí)記錄：量/時(shí)間，如：痰量（ml），100/18。（6）體重①單位：公斤（kg）。②記錄頻次：新入院患者當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測(cè)量體重并記錄，余根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測(cè)量并記錄。③特殊情況：如因病情重或特殊原因不能測(cè)量者，在體重欄內(nèi)可填上“臥床”。（7）身高①單位：厘米（cm）。②記錄頻次：新入院患者當(dāng)日測(cè)量身高并記錄，余患者根據(jù)醫(yī)囑或者?？埔鬁y(cè)量并記錄。（8）空格欄可填寫需要增加的觀察內(nèi)容和項(xiàng)目，如記錄管路情況等。使用HIS系統(tǒng)等醫(yī)院，可在系統(tǒng)中建立可供選擇項(xiàng)，在相應(yīng)空格欄中予以體現(xiàn)。（5）量（ml）欄體溫單注意事項(xiàng)新入院患者（體溫.脈搏.呼吸.血壓.入院時(shí)間）轉(zhuǎn)科患者（同新入院患者）甲溫：體溫大于37、5度患者過敏藥物如何填寫降溫后體溫如何表示（半小時(shí)體溫降下來才表現(xiàn)出來）房顫患者的體溫單記錄出入量的填寫臥床轉(zhuǎn)頁體溫單注意事項(xiàng)新入院患者（體溫.脈搏.呼吸.血壓.入院時(shí)間）護(hù)理文件的書寫全解課件護(hù)理文件的書寫全解課件常見護(hù)理記錄問題分析：

護(hù)理記錄中，對(duì)護(hù)理措施實(shí)施效果評(píng)價(jià)不及時(shí)或缺少評(píng)價(jià)，如“教患者做腹式呼吸訓(xùn)練”，但患者是否學(xué)會(huì)腹式呼吸沒有文字記載。痰液的改變是評(píng)價(jià)治療效果的一個(gè)重要依據(jù)，有些護(hù)士不注意觀察，記錄不全面，如只記錄咳痰一次,對(duì)其性質(zhì).量.是否易咳出不記錄.

護(hù)理記錄中，記錄的癥狀及由癥狀引起的病人反應(yīng)記述不完整，如記錄患者“氣促，呼吸費(fèi)力”，但呼吸困難是否影響了患者臥位，是否使患者活動(dòng)受限等均無記錄。

護(hù)士記錄患者主觀資料時(shí)，不使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，如主訴“氣短，躺不下”。應(yīng)記錄“呼吸困難，不能平臥”。常見護(hù)理記錄問題分析：

護(hù)理記錄中，對(duì)護(hù)病情描述較籠統(tǒng)，反映不出心力衰竭的特點(diǎn)。如：主因描述為“呼吸困難，加重2個(gè)月”，應(yīng)確切地描述為“勞力性呼吸困難半年，加重伴不能平臥2個(gè)月”，以突出本病特點(diǎn)

病情描述欠準(zhǔn)確：如“患者精神萎靡”，心力衰竭病人交感神經(jīng)張力高，應(yīng)描述為“急性病容”。對(duì)心力衰竭患者應(yīng)記錄24小時(shí)

出入量，多數(shù)護(hù)士在無醫(yī)囑情況下不給予記錄。病情描述較籠統(tǒng)，反映不出心力衰竭的特點(diǎn)。如：主因描述為“呼吸記錄不及時(shí)或有遺漏：如“尿激酶靜點(diǎn)”，有開始靜點(diǎn)的時(shí)間，而無輸完的時(shí)間。溶栓藥輸入時(shí)限為30分鈡，其溶栓效果與輸入時(shí)間密切相關(guān)，故應(yīng)注明輸完時(shí)間，以增強(qiáng)記錄的時(shí)效性.記錄前后矛盾。如：“患者主訴不適，胸痛癥狀較前減輕”；“竇速，未見心律失?！?；“生命征平穩(wěn)，血壓偏高”等?！芩ㄋ幬锔弊饔眉隘熜в^察相關(guān)內(nèi)容記錄不充實(shí)：如未記錄患者有無出血傾向及何時(shí)抽取血標(biāo)本。多見于低年資護(hù)理人員。應(yīng)加強(qiáng)專科護(hù)理知識(shí)的學(xué)習(xí)，在記錄中突出?？谱o(hù)理特點(diǎn)。記錄不及時(shí)或有遺漏：如“尿激酶靜點(diǎn)”，有開始靜點(diǎn)的時(shí)間，而無

護(hù)士記錄時(shí)不能用醫(yī)學(xué)術(shù)語：如“患者膽小、害怕，喘不上氣來”。應(yīng)寫“恐懼、呼吸急促”。護(hù)士對(duì)哮喘發(fā)作時(shí)，對(duì)患者造成影響的記錄不詳細(xì)：如：“患者呼吸困難，可聞哮鳴音”，但患者的呼吸困難是否影響日常生活，能否進(jìn)行活動(dòng)或平臥休息不進(jìn)行記錄。護(hù)士在記錄哮喘患者護(hù)理過程時(shí)，往往不能充分體現(xiàn)哮喘發(fā)作可干預(yù)性更強(qiáng)這個(gè)特點(diǎn)：如缺少“能否正確使用吸入器”、“識(shí)別過敏原和誘因”的記錄等。

護(hù)士記錄時(shí)不能用醫(yī)學(xué)術(shù)語：如“患者膽小、害怕，喘不上氣來”

飲食、大小便與病情發(fā)作及預(yù)后生活質(zhì)量關(guān)系密切，應(yīng)詳細(xì)記錄。

心力衰竭，尤其左心衰竭的呼吸困難多發(fā)生在夜間，因此應(yīng)加強(qiáng)夜間巡視，并詳細(xì)記錄。

病情觀察中患者是否出汗是判斷治療效果的指標(biāo)之一，護(hù)士應(yīng)記錄。護(hù)士在記錄中往往不重視對(duì)痰液的描述，如痰是否易咳出，痰液的色、量。飲食、大小便與病情發(fā)作及預(yù)后生活質(zhì)量關(guān)系密切，應(yīng)

胃腸減壓是急性胰腺炎一個(gè)很重要的治療措施，但有時(shí)護(hù)士記錄比較簡(jiǎn)單，如：胃腸減壓已執(zhí)行。應(yīng)重點(diǎn)講解記錄胃腸減壓的意義、目的、注意事項(xiàng)、如何配合等，觀察記錄引流液的量、顏色、性質(zhì)等。

恢復(fù)期飲食，有時(shí)護(hù)士記錄，囑病人試飲水或流食，使一些病人因飲食不當(dāng)出現(xiàn)病情反跳，所以護(hù)士應(yīng)囑病人，開始飲水_米湯_米粥_流食，禁食油脂類食物，有利于患者康復(fù)。

記錄大便時(shí)只描述：“大便一次”，還應(yīng)描述是否有便秘，如：“大便一次，無便秘”。記錄中康復(fù)鍛煉指導(dǎo)、疾病相關(guān)知識(shí)介紹內(nèi)容記錄較少，應(yīng)給予加強(qiáng)。有急查血標(biāo)本時(shí)間，無結(jié)果回報(bào)紀(jì)錄。

胃腸減壓是急性胰腺炎一個(gè)很重要的治療措施，但有時(shí)護(hù)士記

護(hù)理記錄中經(jīng)常出現(xiàn)“患者血便一次”，這樣的記錄，對(duì)是否繼續(xù)出血，出血量多少不清楚，應(yīng)該描寫：鮮紅色（暗紅色）或柏油樣大便一次，量多少克，來判斷是否繼續(xù)或已停止出血。

有關(guān)化驗(yàn)記錄應(yīng)詳細(xì)，采血及時(shí)，護(hù)理人員根據(jù)化驗(yàn)指標(biāo)制定有效的護(hù)理措施，評(píng)估病人預(yù)后。遵醫(yī)囑給止痛藥，應(yīng)觀察止痛藥的效果，做詳細(xì)記錄。護(hù)理記錄中經(jīng)常出現(xiàn)“患者血便一次”，這樣的記錄，對(duì)是否

飲食方面：開始禁食或出血停止給流食，護(hù)士一般情況下記錄為，禁食或流食已告之病人，缺少記錄介紹，禁（進(jìn)）食的目的、注意事項(xiàng)，另一方面肝硬化合并出血與潰瘍病合并出血，禁食時(shí)間與開始進(jìn)食時(shí)間是不相同的，護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)病情和醫(yī)囑給予飲食指導(dǎo)并記錄。心理指導(dǎo)記錄欠缺，因病人大量嘔血、便血后均有不同程度的恐懼，我們護(hù)理人員應(yīng)協(xié)助清理，更換污衣、床單，安慰病人，給予心理疏導(dǎo)，減輕恐懼不安，增加戰(zhàn)勝疾病信心。并及時(shí)記錄。飲食方面：開始禁食或出血停止給流食，護(hù)士一般

對(duì)降糖藥物應(yīng)用（口服降糖藥、靜脈、皮下注射胰島素），記錄簡(jiǎn)單，如：現(xiàn)口服二甲雙胍或皮下注射胰島素。應(yīng)記錄每種降糖藥物應(yīng)用方法易發(fā)生的不良反應(yīng)，注意事項(xiàng)等。教給患者自測(cè)血糖、尿糖方法，自己注射胰島素時(shí)，胰島素抽吸方法，皮膚消毒方法記錄欠缺。

對(duì)患者血糖描述：如：“患者現(xiàn)血糖高或低”，應(yīng)詳細(xì)記錄血糖具體數(shù)值，如：血糖(26.8mmol/L

或2.5mmol/L.

對(duì)降糖藥物應(yīng)用（口服降糖藥、靜脈、皮

護(hù)士記錄患者運(yùn)動(dòng)障礙時(shí)，常常寫成某側(cè)肢體無力”或“某側(cè)肢體活動(dòng)不利”或“某側(cè)肢體癱瘓”，而不寫清患肢的具體活動(dòng)能力，如肌力幾級(jí)、肌張力如何等。

護(hù)士記錄護(hù)理治療效果時(shí)，缺乏連續(xù)性，如患者因血壓高給予心痛定.5mg舌下含服，缺少用藥后療效觀察的記錄。

護(hù)士記錄患者運(yùn)動(dòng)障礙時(shí)，常常寫成某側(cè)肢體無力

護(hù)士記錄患者意識(shí)狀態(tài)時(shí)，常記錄成“神志不清”，應(yīng)記錄為“嗜睡”“昏睡”還是“昏迷”，意識(shí)障礙程度記錄不準(zhǔn)確。體溫單顯示“大便正常”而護(hù)理記錄記載顯示患者存在便秘，形成護(hù)理表格前后記錄矛盾。

護(hù)士記錄患者運(yùn)動(dòng)障礙時(shí)，寫成“x側(cè)肢體癱瘓”，而不對(duì)患肢活動(dòng)能力做記錄，如肌力、肌張力如何等。

護(hù)理記錄不使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，如腦出血造成患者復(fù)視者，記成“患者視物重影”等。護(hù)士記錄患者意識(shí)狀態(tài)時(shí)，常記錄成“神志不

查體時(shí)體現(xiàn)不出本病的典型癥狀：此病為腰椎間盤突出、椎管狹窄。所以在查體時(shí)應(yīng)體現(xiàn)出下肢放射性疼痛、間歇性跛型。在以前我們寫病歷時(shí)籠統(tǒng)地寫為下肢放射性疼痛。

病情描述要準(zhǔn)確：如患者病情無特殊變化，一般情況好。這樣描述給人一種模糊不清的感覺。應(yīng)該記病人主訴病情如何，與入院時(shí)疼痛減輕或加重、經(jīng)臥床休息減輕或加重。查體時(shí)體現(xiàn)不出本病的典型癥狀：此病為腰椎間盤

病情描述應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語：描述大、小便時(shí)，應(yīng)描述便秘、稀便，尿儲(chǔ)留、尿失禁。功能鍛煉要得當(dāng)，具體：指導(dǎo)病人進(jìn)行功能鍛煉。

指導(dǎo)病人功能鍛煉應(yīng)該具體，具體時(shí)間、具體方法，如直腿抬高每天3-4次，每次15~20，腰背肌功能鍛煉每天(3-4次，每次,10~15次。病情描述應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語：描述大、小便時(shí)，應(yīng)描

對(duì)瞳孔的描述應(yīng)把雙側(cè)瞳孔的大小、對(duì)光反應(yīng)程度及特點(diǎn)準(zhǔn)確描述出來，避免用“光反應(yīng)存在”一詞：如：雙側(cè)瞳孔正大等圓，對(duì)光反應(yīng)靈敏（++），或?qū)夥磻?yīng)遲鈍（+），或?qū)夥磻?yīng)消失（-）。雙側(cè)瞳孔不等大，左：右為2.5:4，對(duì)光反應(yīng)（-），或遲鈍（+），或左側(cè)瞳孔對(duì)光反應(yīng)遲鈍（+），右側(cè)瞳孔對(duì)光反應(yīng)消失（-），間接對(duì)光反應(yīng)靈敏（++）等

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對(duì)意識(shí)程度的描述分別用清醒、嗜睡、朦朧、淺昏迷、深昏迷。特別是對(duì)有意識(shí)障礙的病人描述避免用“意識(shí)不清”。

對(duì)傷（術(shù)）后有語言障礙的描述也要具體，要用失語的性質(zhì)來描述，如感覺性、運(yùn)動(dòng)性、混合性、命名性失語等，避免用“言語不利”一詞來泛指。

肢體活動(dòng)程度的檢查與描述對(duì)意識(shí)程度的描述分別用清醒、嗜睡、朦朧、淺昏

術(shù)后指導(dǎo)病人飲食、活動(dòng)要具體。少量、多餐每天4~5次，活動(dòng)要在床上以不引起脈博加快為好.

輸尿管結(jié)石要描述出疼痛的性質(zhì)，輸尿管結(jié)石多是結(jié)石嵌頓后疼痛，往往是劇烈性的疼痛，而且是持續(xù)性的疼痛，碎石后給病人取半臥位，囑病人多飲水以利于結(jié)石的排除。術(shù)后指導(dǎo)病人飲食、活動(dòng)要具體。少量、多餐每天4~5

子宮肌瘤行子宮全切除術(shù)，護(hù)士在記錄腹部切口情況時(shí)，易忽略陰道殘端滲血、滲液的觀察記錄。子宮肌瘤有陰道出血時(shí)，易記錄為“陰道出血不多”，應(yīng)準(zhǔn)確記錄陰道出血量、性質(zhì)、顏色。病情描述不連貫，如患者主訴腹痛、腹脹、陰道出血等情況，后面應(yīng)有觀察其變化的記錄。子宮肌瘤行子宮全切除術(shù)，護(hù)士在記錄腹部切口情

關(guān)于給氧大多只寫“氧氣吸入”，應(yīng)寫出具體流量。患兒四肢肌張力問題有時(shí)描述不夠準(zhǔn)確，如：“四肢肌張力不高”，應(yīng)具體寫出是“稍低”、“低”還是“正?！?。

嘔吐一次”描述較籠統(tǒng)，要寫出嘔吐的量、性質(zhì)。主觀描述多，如：“呼吸急促”、“體溫正常”、“吃奶可”等。應(yīng)具體化，用數(shù)字表示，如：“體溫36.5C、“呼吸50次/min”、“吃奶.30ml等。

臍帶消毒時(shí)，應(yīng)說明一下臍帶情況，有無“感染”、“出血”等。

記錄大便時(shí)，應(yīng)描述出大便的性質(zhì)，可以反映出患兒的消化情況。記錄多缺乏向家屬做疾病知識(shí)介紹的內(nèi)容。關(guān)于給氧大多只

護(hù)理記錄中易忽略呼吸道是否通暢的描述。病情發(fā)生變化，記錄不及時(shí)，有時(shí)觀察記錄缺乏連貫性。給氧缺乏流量記錄。存在主觀描述，如：“呼吸急促”、“呼吸快”、“體溫高”、“體溫稍高”、“吃奶可”等，應(yīng)客觀化，用數(shù)字表示，如：“呼吸40次/min”、“體溫37.8C,!”、“吃奶40ml”等。對(duì)于緊急檢驗(yàn)的結(jié)果，有時(shí)沒有記錄。記錄中對(duì)于咳嗽的性質(zhì)、是否有痰及痰液的性質(zhì)缺乏描述。護(hù)理

尿色描述中有時(shí)不夠具體，如：“肉眼血尿”，應(yīng)書寫為“濃咖啡色”、“淡咖啡色”或“洗肉水色”等。對(duì)于主訴，要說明主訴是患兒自己訴說還是家屬代述。

病情描述有時(shí)未使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，白話多。記錄存在主觀描述，如：“排尿一次”、“排尿量可”“尿色正常”，應(yīng)寫為“排尿150ml,、“尿色為淡咖啡色”等。

針對(duì)年齡較大的患兒，在做疾病健康教育或入院介紹時(shí)，記錄上沒有寫明是針對(duì)患兒或家屬所做有時(shí)測(cè)量的“T.P.R.BP”數(shù)值有偏差，不能反映疾病真實(shí)情況，如：患兒剛活動(dòng)后測(cè)得數(shù)值，記錄中應(yīng)說明。尿色描述中有時(shí)不夠具體，如：“肉眼血尿”

滴眼藥要寫清眼藥水的名稱、濃度、每日次數(shù)，不要籠統(tǒng)寫滴眼藥。

眼壓和視力應(yīng)用數(shù)字來描述。但有些護(hù)士常用升高和降低記錄。

描述術(shù)后滲血特別易用“少量”，應(yīng)該用客觀數(shù)字，如：“2ml”或”3ml”。鼻息肉患者術(shù)后應(yīng)囑病人盡量避免打噴嚏，并記錄在護(hù)理記錄單上，以免鼻腔填塞沙條松動(dòng)或脫出，引起出血，而無從查證。滴眼藥要寫清眼藥水的名稱、濃度、每日次數(shù)，不要籠統(tǒng)寫滴重癥監(jiān)護(hù)記錄的注意事項(xiàng)字跡工整，無錯(cuò)別字，無涂改眉欄頁腳均應(yīng)填全四小時(shí)一次體溫，每小時(shí)記錄心率，描述竇性心律或房顫或起搏心率應(yīng)根據(jù)患者的病情描述，如患者有病前變化時(shí)，描述主訴、用藥原因及過程，應(yīng)于醫(yī)囑開具時(shí)間和簽字時(shí)間一致重癥患者見圖格式，白班19:00小結(jié)，有出入量的應(yīng)用藍(lán)鋼筆劃?rùn)M線；夜班晨7:00總結(jié)，應(yīng)用紅鋼筆劃?rùn)M線.搶救患者應(yīng)在班內(nèi)或搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記搶救護(hù)理記錄，內(nèi)容包括病情變化、搶救時(shí)間及護(hù)理措施。病重（病危）患者出院、轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出科室應(yīng)記錄。重癥監(jiān)護(hù)記錄的注意事項(xiàng)護(hù)理文件的書寫全解課件一般監(jiān)護(hù)記錄注意事項(xiàng)字跡工整，無錯(cuò)別字，無涂改眉欄頁腳均應(yīng)填全四小時(shí)一次體溫，每小時(shí)記錄心率，描述竇性心律或房顫或起搏心率一般監(jiān)護(hù)記錄注意事項(xiàng)醫(yī)囑單藥物過敏試驗(yàn)后，應(yīng)將結(jié)果填寫在臨時(shí)醫(yī)囑欄內(nèi)。陽性反應(yīng)者應(yīng)用紅墨水筆注明“+”，以示重視，記入體溫單，并在應(yīng)頭卡、門診病歷卡上做醒目標(biāo)志。執(zhí)行者在醫(yī)囑本相應(yīng)欄內(nèi)簽名。凡轉(zhuǎn)科、手術(shù)、分娩或整理醫(yī)囑時(shí)，在最后一項(xiàng)醫(yī)囑的下面畫一紅橫線，表示停止執(zhí)行以上醫(yī)囑；如系重整醫(yī)囑，則在紅橫線下用紅墨水筆在長(zhǎng)期醫(yī)囑欄內(nèi)寫上“整理醫(yī)囑”及日期。整理醫(yī)囑時(shí)，必須整理和準(zhǔn)確抄錄有效的長(zhǎng)期醫(yī)囑，并寫原開醫(yī)囑的日期和具體時(shí)間。將護(hù)理級(jí)別、飲食、病危、陪護(hù)等醫(yī)囑整理在前面，治療醫(yī)囑按原來的日期排列順序抄錄。如有空格，用紅墨水筆從左下至右上頂格畫一斜線。病人轉(zhuǎn)科、出院或死亡，應(yīng)在臨時(shí)醫(yī)囑欄內(nèi)注明轉(zhuǎn)科、出院及死亡通知時(shí)間，停止有關(guān)執(zhí)行單上所有醫(yī)囑。認(rèn)真執(zhí)行查對(duì)制度，醫(yī)囑處理完畢，需每班核對(duì)，每周總核對(duì)一次，并由核對(duì)者簽名和登記。醫(yī)囑單護(hù)理文件的書寫全解課件1、填寫楣欄及文件上所列項(xiàng)目：年、月、日，原有病員數(shù)、入院、出院、轉(zhuǎn)出病員數(shù)、危重、手術(shù)、分娩、死亡病員數(shù)。

2、根據(jù)下列順序，按床號(hào)先后書寫報(bào)告①先寫離開病區(qū)的病員數(shù)（出院、轉(zhuǎn)出、死亡），并注明離開的時(shí)間，轉(zhuǎn)往何科，或呼吸、心跳停止時(shí)間。②進(jìn)入病區(qū)的病員數(shù)（新入院、轉(zhuǎn)入），注明由何科或何院轉(zhuǎn)來。③病區(qū)內(nèi)本班次重點(diǎn)護(hù)理的病員，即新入，手術(shù)，分娩，危重及有異常情況的病員。④書寫報(bào)告順序，首先寫明入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩時(shí)間及體溫、脈搏、呼吸、血壓情況，然后再交主要病情，治療及護(hù)理情況。

3、對(duì)新入院病員，在姓名下用紅筆寫“新”及“轉(zhuǎn)入”、“手術(shù)”、“分娩”。危重病員也相應(yīng)作出特殊紅色標(biāo)記如“※”。交班報(bào)告，每頁交班者簽全名。1、填寫楣欄及文件上所列項(xiàng)目：年、月、日，原有病員數(shù)、入院、交班內(nèi)容：（1）新入院及轉(zhuǎn)入的病員除應(yīng)報(bào)告發(fā)病經(jīng)過、主要癥狀、處理和病員的主訴外，還要交待應(yīng)注意事項(xiàng)，例如防止可能發(fā)生的變化等。（2）已手術(shù)的病人須報(bào)告用何種麻醉，施行何種手術(shù)，麻醉的扼要情況，手術(shù)經(jīng)過，清醒時(shí)間，回病室后情況，如血壓的變化，傷口敷料有無滲血，引流液的情況以及排尿和鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用情況。對(duì)預(yù)備手術(shù)者，應(yīng)報(bào)告術(shù)前準(zhǔn)備情況和術(shù)前用藥。（3）危重病員，病情顯著改變及施行特殊檢查或治療的病員應(yīng)報(bào)告主訴、病情變化及生命體征，特殊的搶救治療和應(yīng)注意事項(xiàng)。（4）病員的心理狀態(tài)、睡眠情況、治療效果和藥物反應(yīng)，均應(yīng)做好記錄并交班。（5）交清下一班需要完成的事情，特殊治療、檢查，注明床號(hào)、姓名、檢查項(xiàng)目。交班內(nèi)容：護(hù)理文件的書寫全解課件評(píng)估表的注意事項(xiàng)打鉤不出格無漏項(xiàng)心率房顫者正確評(píng)估出病相應(yīng)的打鉤描述入院時(shí)間，生命體征應(yīng)于首程一致記錄時(shí)間不超過自入院的6小時(shí)（右下角時(shí)間欄不用填寫日期）跌倒評(píng)估分值1-3分應(yīng)說明跌倒原因過敏史：床頭卡，病歷夾，一覽表，體溫單均應(yīng)記錄評(píng)估表的注意事項(xiàng)打鉤不出格護(hù)理文件的書寫全解課件跌倒墜床評(píng)估表注意事項(xiàng)大于等于4分應(yīng)入病歷并在床頭懸掛警示標(biāo)示并每周進(jìn)行復(fù)評(píng)病情有變化時(shí)隨時(shí)評(píng)估宣教措施一欄根據(jù)患者當(dāng)時(shí)的病情如實(shí)打鉤，不要全勾復(fù)評(píng)時(shí)告知家屬并簽字再次復(fù)評(píng)跌倒分小于4分，則簽字后不再?gòu)?fù)評(píng)，并撤回床頭警示標(biāo)示跌倒墜床評(píng)估表注意事項(xiàng)大于等于4分應(yīng)入病歷并在床頭懸掛警示標(biāo)護(hù)理文件的書寫全解課件壓瘡評(píng)估表的注意事項(xiàng)此評(píng)估表應(yīng)在患者入院2小時(shí)之內(nèi)完成評(píng)估評(píng)估表完畢應(yīng)在24小時(shí)之內(nèi)報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)并讓護(hù)士長(zhǎng)在評(píng)估表上簽字17分以上無警示標(biāo)示不入病例13-16分則需上床頭警示標(biāo)示，且將壓瘡評(píng)估單入病歷，每周復(fù)評(píng)一次≤12分需上床頭警示標(biāo)示，且將壓瘡評(píng)估單入病歷，每周復(fù)評(píng)一次病情變化時(shí)隨時(shí)評(píng)估≤9分，屬于難免性壓瘡，標(biāo)注并上報(bào)護(hù)理部。壓瘡評(píng)估表的注意事項(xiàng)此評(píng)估表應(yīng)在患者入院2小時(shí)之內(nèi)完成評(píng)估護(hù)理文書的書寫規(guī)范2016-10-21

陳桂香護(hù)理文書的書寫規(guī)范書寫要求

1.護(hù)士需要填寫、書寫的護(hù)理文書包括：體溫單、醫(yī)囑單、病危（病重）患者護(hù)理記錄單、手術(shù)清點(diǎn)記錄單。

2.護(hù)理文書一律使用藍(lán)黑或碳素墨水筆書寫。

4.護(hù)理文書一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，日期用年－月－日，時(shí)間采用24小時(shí)制，具體到分鐘。

5.護(hù)理文書記錄內(nèi)容應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、規(guī)范。6.書寫應(yīng)當(dāng)使用中文、醫(yī)學(xué)術(shù)語和通用的外文縮寫，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。

7.書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級(jí)護(hù)理人員有審查修改下級(jí)護(hù)理人員書寫的記錄的責(zé)任。

8.實(shí)習(xí)護(hù)士、試用期護(hù)士、未取得護(hù)士資格證書或未經(jīng)注冊(cè)護(hù)士書寫的護(hù)理記錄，應(yīng)由本醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有合法執(zhí)業(yè)資格的護(hù)士審閱并簽名，需修改時(shí)用紅色筆修改并簽名。

9.進(jìn)修護(hù)士由接受進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)定其工作能力后方可書寫護(hù)理文書。書寫要求護(hù)理文件的書寫全解課件護(hù)理文件的書寫全解課件護(hù)理文件的書寫全解課件護(hù)理文件的書寫全解課件講課內(nèi)容體溫單監(jiān)護(hù)記錄醫(yī)囑單交班本入院評(píng)估單防跌倒、墜床評(píng)估表防壓瘡評(píng)估表講課內(nèi)容體溫單護(hù)理文件的書寫全解課件二、體溫單填畫要求

1.體溫單項(xiàng)目分為楣欄、一般項(xiàng)目欄、生命體征繪制欄、特殊項(xiàng)目欄。2.各項(xiàng)目欄除特殊要求和說明外，均應(yīng)使用同色筆書寫。3.數(shù)字除特殊說明外，均使用阿拉伯?dāng)?shù)字表述，不書寫計(jì)量單位。4.體溫單填寫、繪畫過程中出現(xiàn)錯(cuò)誤時(shí)應(yīng)重新書寫?！咎顚懻f明】

1.楣欄項(xiàng)目包括：科室、床號(hào)、姓名、性別、年齡、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、入院日期，均使用正楷字體書寫。

2.一般項(xiàng)目欄包括：日期、住院天數(shù)、手術(shù)后天數(shù)等。（1）日期：住院日期首頁第1日及跨年度第1日需填寫年-月-日（如：2010－07－29）。每頁體溫單的第1日及跨月的第1日需填寫月-日（如08-01），其余只填寫日期。（2）住院天數(shù)：自入院當(dāng)日開始計(jì)數(shù)，直至出院。（3）手術(shù)后天數(shù)：自手術(shù)次日開始計(jì)數(shù)，連續(xù)書寫14天，若在14天內(nèi)進(jìn)行第2次手術(shù)，則將第1次手術(shù)天數(shù)作為分母，第2次手術(shù)天數(shù)作為分子填寫。3.生命體征繪制欄：包括體溫、脈搏描述及呼吸記錄區(qū)電子體溫單，均需掌握二、體溫單填畫要求（1）體溫

①40℃－42℃之間的記錄：用紅色水筆在40℃－42℃之間以正楷漢字縱向頂格填寫患者入院（急診手術(shù)入院）、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、死亡等。除手術(shù)不寫具體時(shí)間外，其余均按24小時(shí)制，精確到分鐘，轉(zhuǎn)入時(shí)間由轉(zhuǎn)入科室填寫。書寫可超過40℃，破折號(hào)占兩小格，如“入院——九時(shí)十分”。急診手術(shù)住院患者入院時(shí)間從患者進(jìn)入手術(shù)室時(shí)間算起，其他患者入院時(shí)間從到達(dá)病房辦理住院程序時(shí)間算起。②體溫符號(hào)：口溫以藍(lán)“●”表示，腋溫以藍(lán)“×”表示，肛溫以藍(lán)“○”表示。③每小格為0.2℃，按實(shí)際測(cè)量度數(shù)，用藍(lán)色筆繪制于體溫單35℃－42℃之間，相鄰溫度用藍(lán)直線相連。新入院患者體溫超過40℃，仍畫在相應(yīng)位置。

④體溫不升時(shí)，可將“不升”二字寫在35℃線以下。

⑤物理降溫30分鐘后、藥物降溫30分鐘后至兩小時(shí)內(nèi)測(cè)量的體溫以紅圈“○”表示，畫在降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，以紅虛線（下降）或紅直線（上升）與降溫前溫度相連，體溫?zé)o變化時(shí)在降溫前溫度外畫紅“○”表示。

⑥一般住院（含新入院）患者每天測(cè)量體溫、脈搏、呼吸1次，發(fā)熱、手術(shù)、病危（病重）、感染性疾病等患者按醫(yī)囑或?qū)？谱o(hù)理常規(guī)處理。⑦患者拒絕測(cè)體溫、擅自離院時(shí)在體溫單37℃線對(duì)應(yīng)時(shí)間上用藍(lán)色“△”表示，與前后之間不連線，即曲線在該時(shí)間格內(nèi)間斷。（1）體溫（2）脈搏

①脈搏符號(hào)：以紅點(diǎn)“●”表示，每小格為4次/分，相鄰的脈搏以紅直線相連。心率用紅“○”表示，兩次心率之間也用紅直線相連。

②脈搏與體溫重疊時(shí)，先劃體溫符號(hào)，再用紅色筆在體溫符號(hào)外劃“○”。與肛溫重疊時(shí)在藍(lán)“○”內(nèi)畫紅點(diǎn)“●”表示；與口溫重疊時(shí)在藍(lán)“●”外畫紅“○”表示。③脈搏短絀患者應(yīng)同時(shí)測(cè)量心率和脈率，二者之間用紅直線填滿。（3）呼吸

①以阿拉伯?dāng)?shù)字表述每分鐘呼吸次數(shù)，用紅色筆記錄在呼吸欄目?jī)?nèi)。

②如每日記錄呼吸2次以上，在相應(yīng)欄目?jī)?nèi)上下交錯(cuò)記錄，第1次呼吸記錄在上方。

③使用呼吸機(jī)患者的呼吸以“○R”表示，在體溫單相應(yīng)時(shí)間欄目?jī)?nèi)用黑色筆頂格畫“○R”。

（2）脈搏特殊項(xiàng)目欄包括：血壓、入量、尿量、大便、引流量、體重、身高等需觀察和記錄的內(nèi)容。（1）血壓

①單位:毫米汞柱（mmHg）。②記錄方式：收縮壓/舒張壓（130/80）。

③記錄頻次：新入院患者及時(shí)測(cè)量血壓并記錄，余根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測(cè)量并記錄，如為下肢血壓需標(biāo)注。欄目?jī)?nèi)每日可記錄兩次，若測(cè)量?jī)纱我陨峡捎涗浽诳崭駲诨蜃o(hù)理記錄單。（2）入量

①單位：毫升（ml）。②記錄頻次：將24小時(shí)總?cè)肓坑涗浽谙鄳?yīng)日期欄內(nèi),每隔24小時(shí)填寫1次。不足24小時(shí)按實(shí)際時(shí)間記錄：量/時(shí)間（小時(shí)數(shù)），如1500/13。

（3）尿量

①單位：毫升（ml）或次/日。②記錄頻次：將24小時(shí)小便次數(shù)或總量記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi),每隔24小時(shí)填寫1次。不足24小時(shí)按實(shí)際時(shí)間記錄：量/時(shí)間（小時(shí)數(shù)），如1600/15。③“※”表示小便失禁，導(dǎo)尿以“C”表示，長(zhǎng)期留置尿管以“C+”表示。長(zhǎng)期留置尿管尿量記錄：量/C+/時(shí)間（小時(shí)數(shù)），如：2800/C+/20；如滿24小時(shí)則不需寫時(shí)間，如：3000/C+。（4）大便

①單位：克（g）或次/日。②記錄頻次：將24小時(shí)大便次數(shù)或總量記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi),每隔24小時(shí)填寫1次。③其他情況：患者無大便，以“0”表示；灌腸后大便以“E”表示，分子記錄大便次數(shù)，例：1/E表示灌腸后大便1次；0/E表示灌腸后無排便；11/E表示自行排便1次，灌腸后又排便1次；“※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛門。

特殊項(xiàng)目欄包括：血壓、入量、尿量、大便、引流量、體重、身高等（5）量（ml）欄按醫(yī)囑或?qū)？埔笥涗浥懦隽?，空格處填寫排出液（引流、嘔吐、痰等）的名稱，將24小時(shí)量記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi)，不足24小時(shí)記錄：量/時(shí)間，如：痰量（ml），100/18。（6）體重①單位：公斤（kg）。②記錄頻次：新入院患者當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測(cè)量體重并記錄，余根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測(cè)量并記錄。③特殊情況：如因病情重或特殊原因不能測(cè)量者，在體重欄內(nèi)可填上“臥床”。（7）身高①單位：厘米（cm）。②記錄頻次：新入院患者當(dāng)日測(cè)量身高并記錄，余患者根據(jù)醫(yī)囑或者專科要求測(cè)量并記錄。（8）空格欄可填寫需要增加的觀察內(nèi)容和項(xiàng)目，如記錄管路情況等。使用HIS系統(tǒng)等醫(yī)院，可在系統(tǒng)中建立可供選擇項(xiàng)，在相應(yīng)空格欄中予以體現(xiàn)。（5）量（ml）欄體溫單注意事項(xiàng)新入院患者（體溫.脈搏.呼吸.血壓.入院時(shí)間）轉(zhuǎn)科患者（同新入院患者）甲溫：體溫大于37、5度患者過敏藥物如何填寫降溫后體溫如何表示（半小時(shí)體溫降下來才表現(xiàn)出來）房顫患者的體溫單記錄出入量的填寫臥床轉(zhuǎn)頁體溫單注意事項(xiàng)新入院患者（體溫.脈搏.呼吸.血壓.入院時(shí)間）護(hù)理文件的書寫全解課件護(hù)理文件的書寫全解課件常見護(hù)理記錄問題分析：

護(hù)理記錄中，對(duì)護(hù)理措施實(shí)施效果評(píng)價(jià)不及時(shí)或缺少評(píng)價(jià)，如“教患者做腹式呼吸訓(xùn)練”，但患者是否學(xué)會(huì)腹式呼吸沒有文字記載。痰液的改變是評(píng)價(jià)治療效果的一個(gè)重要依據(jù)，有些護(hù)士不注意觀察，記錄不全面，如只記錄咳痰一次,對(duì)其性質(zhì).量.是否易咳出不記錄.

護(hù)理記錄中，記錄的癥狀及由癥狀引起的病人反應(yīng)記述不完整，如記錄患者“氣促，呼吸費(fèi)力”，但呼吸困難是否影響了患者臥位，是否使患者活動(dòng)受限等均無記錄。

護(hù)士記錄患者主觀資料時(shí)，不使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，如主訴“氣短，躺不下”。應(yīng)記錄“呼吸困難，不能平臥”。常見護(hù)理記錄問題分析：

護(hù)理記錄中，對(duì)護(hù)病情描述較籠統(tǒng)，反映不出心力衰竭的特點(diǎn)。如：主因描述為“呼吸困難，加重2個(gè)月”，應(yīng)確切地描述為“勞力性呼吸困難半年，加重伴不能平臥2個(gè)月”，以突出本病特點(diǎn)

病情描述欠準(zhǔn)確：如“患者精神萎靡”，心力衰竭病人交感神經(jīng)張力高，應(yīng)描述為“急性病容”。對(duì)心力衰竭患者應(yīng)記錄24小時(shí)

出入量，多數(shù)護(hù)士在無醫(yī)囑情況下不給予記錄。病情描述較籠統(tǒng)，反映不出心力衰竭的特點(diǎn)。如：主因描述為“呼吸記錄不及時(shí)或有遺漏：如“尿激酶靜點(diǎn)”，有開始靜點(diǎn)的時(shí)間，而無輸完的時(shí)間。溶栓藥輸入時(shí)限為30分鈡，其溶栓效果與輸入時(shí)間密切相關(guān)，故應(yīng)注明輸完時(shí)間，以增強(qiáng)記錄的時(shí)效性.記錄前后矛盾。如：“患者主訴不適，胸痛癥狀較前減輕”；“竇速，未見心律失常”；“生命征平穩(wěn)，血壓偏高”等?！芩ㄋ幬锔弊饔眉隘熜в^察相關(guān)內(nèi)容記錄不充實(shí)：如未記錄患者有無出血傾向及何時(shí)抽取血標(biāo)本。多見于低年資護(hù)理人員。應(yīng)加強(qiáng)?？谱o(hù)理知識(shí)的學(xué)習(xí)，在記錄中突出?？谱o(hù)理特點(diǎn)。記錄不及時(shí)或有遺漏：如“尿激酶靜點(diǎn)”，有開始靜點(diǎn)的時(shí)間，而無

護(hù)士記錄時(shí)不能用醫(yī)學(xué)術(shù)語：如“患者膽小、害怕，喘不上氣來”。應(yīng)寫“恐懼、呼吸急促”。護(hù)士對(duì)哮喘發(fā)作時(shí)，對(duì)患者造成影響的記錄不詳細(xì)：如：“患者呼吸困難，可聞哮鳴音”，但患者的呼吸困難是否影響日常生活，能否進(jìn)行活動(dòng)或平臥休息不進(jìn)行記錄。護(hù)士在記錄哮喘患者護(hù)理過程時(shí)，往往不能充分體現(xiàn)哮喘發(fā)作可干預(yù)性更強(qiáng)這個(gè)特點(diǎn)：如缺少“能否正確使用吸入器”、“識(shí)別過敏原和誘因”的記錄等。

護(hù)士記錄時(shí)不能用醫(yī)學(xué)術(shù)語：如“患者膽小、害怕，喘不上氣來”

飲食、大小便與病情發(fā)作及預(yù)后生活質(zhì)量關(guān)系密切，應(yīng)詳細(xì)記錄。

心力衰竭，尤其左心衰竭的呼吸困難多發(fā)生在夜間，因此應(yīng)加強(qiáng)夜間巡視，并詳細(xì)記錄。

病情觀察中患者是否出汗是判斷治療效果的指標(biāo)之一，護(hù)士應(yīng)記錄。護(hù)士在記錄中往往不重視對(duì)痰液的描述，如痰是否易咳出，痰液的色、量。飲食、大小便與病情發(fā)作及預(yù)后生活質(zhì)量關(guān)系密切，應(yīng)

胃腸減壓是急性胰腺炎一個(gè)很重要的治療措施，但有時(shí)護(hù)士記錄比較簡(jiǎn)單，如：胃腸減壓已執(zhí)行。應(yīng)重點(diǎn)講解記錄胃腸減壓的意義、目的、注意事項(xiàng)、如何配合等，觀察記錄引流液的量、顏色、性質(zhì)等。

恢復(fù)期飲食，有時(shí)護(hù)士記錄，囑病人試飲水或流食，使一些病人因飲食不當(dāng)出現(xiàn)病情反跳，所以護(hù)士應(yīng)囑病人，開始飲水_米湯_米粥_流食，禁食油脂類食物，有利于患者康復(fù)。

記錄大便時(shí)只描述：“大便一次”，還應(yīng)描述是否有便秘，如：“大便一次，無便秘”。記錄中康復(fù)鍛煉指導(dǎo)、疾病相關(guān)知識(shí)介紹內(nèi)容記錄較少，應(yīng)給予加強(qiáng)。有急查血標(biāo)本時(shí)間，無結(jié)果回報(bào)紀(jì)錄。

胃腸減壓是急性胰腺炎一個(gè)很重要的治療措施，但有時(shí)護(hù)士記

護(hù)理記錄中經(jīng)常出現(xiàn)“患者血便一次”，這樣的記錄，對(duì)是否繼續(xù)出血，出血量多少不清楚，應(yīng)該描寫：鮮紅色（暗紅色）或柏油樣大便一次，量多少克，來判斷是否繼續(xù)或已停止出血。

有關(guān)化驗(yàn)記錄應(yīng)詳細(xì)，采血及時(shí)，護(hù)理人員根據(jù)化驗(yàn)指標(biāo)制定有效的護(hù)理措施，評(píng)估病人預(yù)后。遵醫(yī)囑給止痛藥，應(yīng)觀察止痛藥的效果，做詳細(xì)記錄。護(hù)理記錄中經(jīng)常出現(xiàn)“患者血便一次”，這樣的記錄，對(duì)是否

飲食方面：開始禁食或出血停止給流食，護(hù)士一般情況下記錄為，禁食或流食已告之病人，缺少記錄介紹，禁（進(jìn)）食的目的、注意事項(xiàng)，另一方面肝硬化合并出血與潰瘍病合并出血，禁食時(shí)間與開始進(jìn)食時(shí)間是不相同的，護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)病情和醫(yī)囑給予飲食指導(dǎo)并記錄。心理指導(dǎo)記錄欠缺，因病人大量嘔血、便血后均有不同程度的恐懼，我們護(hù)理人員應(yīng)協(xié)助清理，更換污衣、床單，安慰病人，給予心理疏導(dǎo)，減輕恐懼不安，增加戰(zhàn)勝疾病信心。并及時(shí)記錄。飲食方面：開始禁食或出血停止給流食，護(hù)士一般

對(duì)降糖藥物應(yīng)用（口服降糖藥、靜脈、皮下注射胰島素），記錄簡(jiǎn)單，如：現(xiàn)口服二甲雙胍或皮下注射胰島素。應(yīng)記錄每種降糖藥物應(yīng)用方法易發(fā)生的不良反應(yīng)，注意事項(xiàng)等。教給患者自測(cè)血糖、尿糖方法，自己注射胰島素時(shí)，胰島素抽吸方法，皮膚消毒方法記錄欠缺。

對(duì)患者血糖描述：如：“患者現(xiàn)血糖高或低”，應(yīng)詳細(xì)記錄血糖具體數(shù)值，如：血糖(26.8mmol/L

或2.5mmol/L.

對(duì)降糖藥物應(yīng)用（口服降糖藥、靜脈、皮

護(hù)士記錄患者運(yùn)動(dòng)障礙時(shí)，常常寫成某側(cè)肢體無力”或“某側(cè)肢體活動(dòng)不利”或“某側(cè)肢體癱瘓”，而不寫清患肢的具體活動(dòng)能力，如肌力幾級(jí)、肌張力如何等。

護(hù)士記錄護(hù)理治療效果時(shí)，缺乏連續(xù)性，如患者因血壓高給予心痛定.5mg舌下含服，缺少用藥后療效觀察的記錄。

護(hù)士記錄患者運(yùn)動(dòng)障礙時(shí)，常常寫成某側(cè)肢體無力

護(hù)士記錄患者意識(shí)狀態(tài)時(shí)，常記錄成“神志不清”，應(yīng)記錄為“嗜睡”“昏睡”還是“昏迷”，意識(shí)障礙程度記錄不準(zhǔn)確。體溫單顯示“大便正?！倍o(hù)理記錄記載顯示患者存在便秘，形成護(hù)理表格前后記錄矛盾。

護(hù)士記錄患者運(yùn)動(dòng)障礙時(shí)，寫成“x側(cè)肢體癱瘓”，而不對(duì)患肢活動(dòng)能力做記錄，如肌力、肌張力如何等。

護(hù)理記錄不使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，如腦出血造成患者復(fù)視者，記成“患者視物重影”等。護(hù)士記錄患者意識(shí)狀態(tài)時(shí)，常記錄成“神志不

查體時(shí)體現(xiàn)不出本病的典型癥狀：此病為腰椎間盤突出、椎管狹窄。所以在查體時(shí)應(yīng)體現(xiàn)出下肢放射性疼痛、間歇性跛型。在以前我們寫病歷時(shí)籠統(tǒng)地寫為下肢放射性疼痛。

病情描述要準(zhǔn)確：如患者病情無特殊變化，一般情況好。這樣描述給人一種模糊不清的感覺。應(yīng)該記病人主訴病情如何，與入院時(shí)疼痛減輕或加重、經(jīng)臥床休息減輕或加重。查體時(shí)體現(xiàn)不出本病的典型癥狀：此病為腰椎間盤

病情描述應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語：描述大、小便時(shí)，應(yīng)描述便秘、稀便，尿儲(chǔ)留、尿失禁。功能鍛煉要得當(dāng)，具體：指導(dǎo)病人進(jìn)行功能鍛煉。

指導(dǎo)病人功能鍛煉應(yīng)該具體，具體時(shí)間、具體方法，如直腿抬高每天3-4次，每次15~20，腰背肌功能鍛煉每天(3-4次，每次,10~15次。病情描述應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語：描述大、小便時(shí)，應(yīng)描

對(duì)瞳孔的描述應(yīng)把雙側(cè)瞳孔的大小、對(duì)光反應(yīng)程度及特點(diǎn)準(zhǔn)確描述出來，避免用“光反應(yīng)存在”一詞：如：雙側(cè)瞳孔正大等圓，對(duì)光反應(yīng)靈敏（++），或?qū)夥磻?yīng)遲鈍（+），或?qū)夥磻?yīng)消失（-）。雙側(cè)瞳孔不等大，左：右為2.5:4，對(duì)光反應(yīng)（-），或遲鈍（+），或左側(cè)瞳孔對(duì)光反應(yīng)遲鈍（+），右側(cè)瞳孔對(duì)光反應(yīng)消失（-），間接對(duì)光反應(yīng)靈敏（++）等

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護(hù)理文件的書寫全解課件

對(duì)意識(shí)程度的描述分別用清醒、嗜睡、朦朧、淺昏迷、深昏迷。特別是對(duì)有意識(shí)障礙的病人描述避免用“意識(shí)不清”。

對(duì)傷（術(shù)）后有語言障礙的描述也要具體，要用失語的性質(zhì)來描述，如感覺性、運(yùn)動(dòng)性、混合性、命名性失語等，避免用“言語不利”一詞來泛指。

肢體活動(dòng)程度的檢查與描述對(duì)意識(shí)程度的描述分別用清醒、嗜睡、朦朧、淺昏

術(shù)后指導(dǎo)病人飲食、活動(dòng)要具體。少量、多餐每天4~5次，活動(dòng)要在床上以不引起脈博加快為好.

輸尿管結(jié)石要描述出疼痛的性質(zhì)，輸尿管結(jié)石多是結(jié)石嵌頓后疼痛，往往是劇烈性的疼痛，而且是持續(xù)性的疼痛，碎石后給病人取半臥位，囑病人多飲水以利于結(jié)石的排除。術(shù)后指導(dǎo)病人飲食、活動(dòng)要具體。少量、多餐每天4~5

子宮肌瘤行子宮全切除術(shù)，護(hù)士在記錄腹部切口情況時(shí)，易忽略陰道殘端滲血、滲液的觀察記錄。子宮肌瘤有陰道出血時(shí)，易記錄為“陰道出血不多”，應(yīng)準(zhǔn)確記錄陰道出血量、性質(zhì)、顏色。病情描述不連貫，如患者主訴腹痛、腹脹、陰道出血等情況，后面應(yīng)有觀察其變化的記錄。子宮肌瘤行子宮全切除術(shù)，護(hù)士在記錄腹部切口情

關(guān)于給氧大多只寫“氧氣吸入”，應(yīng)寫出具體流量?；純核闹埩栴}有時(shí)描述不夠準(zhǔn)確，如：“四肢肌張力不高”，應(yīng)具體寫出是“稍低”、“低”還是“正?！薄?/p>

嘔吐一次”描述較籠統(tǒng)，要寫出嘔吐的量、性質(zhì)。主觀描述多，如：“呼吸急促”、“體溫正常”、“吃奶可”等。應(yīng)具體化，用數(shù)字表示，如：“體溫36.5C、“呼吸50次/min”、“吃奶.30ml等。

臍帶消毒時(shí)，應(yīng)說明一下臍帶情況，有無“感染”、“出血”等。

記錄大便時(shí)，應(yīng)描述出大便的性質(zhì)，可以反映出患兒的消化情況。記錄多缺乏向家屬做疾病知識(shí)介紹的內(nèi)容。關(guān)于給氧大多只

護(hù)理記錄中易忽略呼吸道是否通暢的描述。病情發(fā)生變化，記錄不及時(shí)，有時(shí)觀察記錄缺乏連貫性。給氧缺乏流量記錄。存在主觀描述，如：“呼吸急促”、“呼吸快”、“體溫高”、“體溫稍高”、“吃奶可”等，應(yīng)客觀化，用數(shù)字表示，如：“呼吸40次/min”、“體溫37.8C,!”、“吃奶40ml”等。對(duì)于緊急檢驗(yàn)的結(jié)果，有時(shí)沒有記錄。記錄中對(duì)于咳嗽的性質(zhì)、是否有痰及痰液的性質(zhì)缺乏描述。護(hù)理

尿色描述中有時(shí)不夠具體，如：“肉眼血尿”，應(yīng)書寫為“濃咖啡色”、“淡咖啡色”或“洗肉水色”等。對(duì)于主訴，要說明主訴是患兒自己訴說還是家屬代述。

病情描述有時(shí)未使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，白話多。記錄存在主觀描述，如：“排尿一次”、“排尿量可”“尿色正?！?，應(yīng)寫為“排尿150ml,、“尿色為淡咖啡色”等。

針對(duì)年齡較大的患兒，在做疾病健康教育或入院介紹時(shí)，記錄上沒有寫明是針對(duì)患兒或家屬所做有時(shí)測(cè)量的“T.P.R.BP”數(shù)值有偏差，不能反映疾病真實(shí)情況，如：患兒剛活動(dòng)后測(cè)得數(shù)值，記錄中應(yīng)說明。尿色描述中有時(shí)不夠具體，如：“肉眼血尿”

滴眼藥要寫清眼藥水的名稱、濃度、每日次數(shù)，不要籠統(tǒng)寫滴眼藥。

眼壓和視力應(yīng)用數(shù)字來描述。但有些護(hù)士常用升高和降低記錄。