X線診斷學緒論課件

1第一節(jié)

X線診斷學概述

一、X線診斷學概念X線診斷學是一門重要的臨床輔助檢查診斷學科，它利用X線來建立人體組織結(jié)構(gòu)的影像圖像，然后再通過對影像資料進行觀察、分析，從而獲取綜合的診斷信息，輔助對疾病作出診斷及鑒別診斷的學科。1第一節(jié)

X線診斷學概述

一、X線診斷學概念

2二、影像診斷學發(fā)展概況自從1895年德國科學家倫琴報道發(fā)現(xiàn)X射線以后不久，在醫(yī)學上X線就很快被利用于人體疾病的診斷（X線診斷學），并且很迅速地形成了X射線為主的放射診斷學學科，從而奠定了醫(yī)學影像診斷學的基礎(chǔ)。目前雖然影像診斷學已有巨大發(fā)展，但以X線為主的放射診斷學仍為醫(yī)學影像診斷學的核心，應用非常普通。

2二、影像診斷學發(fā)展概況自從1895年德國科學家倫

3（一）發(fā)展簡史現(xiàn)代醫(yī)學影像學發(fā)展的主要階段與主要分支如下：1、經(jīng)典的X線診斷，包括透視、攝片及稍后期發(fā)展起來的造影檢查。2、上世紀50－60年代開始應用的超聲成像診斷技術(shù)（Ultrasonography，USG）與核素掃描診斷技術(shù)（如γ閃爍成像、I131掃描成像）。3、上世紀70年代起開始應用的計算機輔助X線斷層成像技術(shù)（Computedtomography，CT）。4、上世紀70年代開始應用的數(shù)字減影血管造影檢查技術(shù)（Digitalsubtractionangiography，DSA）。5、上世紀80年代初開始應用的發(fā)射體層成像技術(shù)（Emissioncomputedtomography，ECT），如單光子發(fā)射體層成像SPECT，正電子發(fā)射體層成像PECT。3（一）發(fā)展簡史現(xiàn)代醫(yī)學影像學發(fā)展的主要階段與主要分支

4（一）發(fā)展簡史6、上世紀70－80年代發(fā)展起來的單光子→雙光子→雙能X線骨密度檢查技術(shù)（定量檢測方法）（SPA→DPA→DEXA）。7、約在上世紀80年代中期開始臨床應用的核磁共振成像技術(shù)（MRI）。以上多種影像學的診斷分支技術(shù)雖然其成像原理不盡相同，但共同點是都可以在活體上進行檢查，都可使人體內(nèi)有關(guān)的結(jié)構(gòu)成像，都能在一定程度上幫助我們了解人體的解剖、生理及病理變化，從而對疾病的準確診斷起到輔助作用。

4（一）發(fā)展簡史6、上世紀70－80年代發(fā)展起來的

5（二）發(fā)展方向在以上影像診斷發(fā)展的基礎(chǔ)上，從上世紀70年代又逐漸興起了一個學科－－介入放射學。這門學科的主要特點是：在影像的監(jiān)視下進行體內(nèi)組織標本的采集及在影像學診斷及影像監(jiān)視基礎(chǔ)上對一些疾病進行治療。這樣就使影像診斷學學科發(fā)展成醫(yī)學影像學學科。介入放射學目前發(fā)展很快，如心臟介入診斷與介入治療（導管技術(shù)）、腫瘤介入治療、骨缺血壞死的介入治療等，應用范圍還在不斷地擴大中，很有潛力。5（二）發(fā)展方向在以上影像診斷發(fā)展的基礎(chǔ)上，從上世紀

6（三）概念的延伸由于影像學的不斷發(fā)展，其概念也在不斷外延，傳統(tǒng)的X線室、放射科逐漸被影像室、影像樓所取代，影像學學科的發(fā)展狀況也成為評價一所醫(yī)療單位技術(shù)及設備力量的重要內(nèi)容，許多貴重的儀器設備多集中于影像學部分。影像診斷與治療的設備、材料也逐漸成為醫(yī)療設備產(chǎn)業(yè)中的重大部分之一。（可惜我國這塊發(fā)展薄弱，許多儀器設備及材料需靠進口）。6（三）概念的延伸由于影像學的不斷發(fā)展，其概念也在

7三、X線診斷學主要學習內(nèi)容

前面介紹過影像診斷學的內(nèi)容包括較廣泛，作為我們骨傷專業(yè)本科學生不可能面面俱到，最重要的是掌握目前臨床上最多見、最普及的X線診斷學內(nèi)容，主要是X線平片，其次是造影檢查，CT檢查、MRI檢查等也要有所掌握。大家以后學習應抓住以下幾點：1、掌握骨傷科X線診斷中常用的X線平片診斷原理及各部位投照方法。2、熟悉CT成像原理及人體各部分的CT層面解剖。3、掌握人體骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)常見創(chuàng)傷與疾患的X線表現(xiàn)。4、掌握骨關(guān)節(jié)X線影像的分析步驟、原則及方法。5、熟悉MRI的成像原理及圖像特征、適用范圍、優(yōu)缺點等，對其適應癥要掌握。了解DSA等其它臨床影像學診斷技術(shù)。6、了解影像學科的新發(fā)展動態(tài)，如介入放射診斷與治療的新進展等。

7三、X線診斷學主要學習內(nèi)容前面介紹過影像診斷學的

8第二節(jié)X線診斷的原理要了解X線診斷的原理，必須先了解X線的產(chǎn)生、特性及人體組織結(jié)構(gòu)的X線成像特征。

一、X線的產(chǎn)生X線是1895年德國科學家倫琴在實驗中發(fā)現(xiàn)的，當時他發(fā)現(xiàn)的這種射線，能量很高，可穿透多種物體，并可使熒光物質(zhì)發(fā)光，但當時對其了解尚不透徹，就以“X”命名，后來人們?yōu)榱思o念倫琴，又稱X線為倫琴射線。醫(yī)學上用的X線是在一個真空管的兩端產(chǎn)生一種高電壓，當通電時可以促進成束的高速運行的電子流在管內(nèi)流動，撞擊一端的鎢靶或鉬靶而產(chǎn)生。通常X線的發(fā)生器是由X線真空管、變壓器及控制電壓、電流的操作臺三部分組成。一般產(chǎn)生高速電子流的電壓在45～150KV之間。8第二節(jié)X線診斷的原理要了解X線診斷的原理，必

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10二、X線的特性X線是一種波長很短的電磁波，一般波長在（6×10-4nm～50nm之間，可見光的波長在380～780nm）。它具有以下幾個方面的特性。1、穿透性：即X線能穿透一般可見光不能穿透的物質(zhì)，并在穿透過程中產(chǎn)生被吸收而衰減現(xiàn)象。X線的穿透性與產(chǎn)生X線的電壓有關(guān)，電壓越高，產(chǎn)生X線的波長越短，X線的穿透性越強，反之亦然。故在人體上，對于肥胖者、厚或?qū)嵉牟课?，一般選高電壓。另外，X線的穿透性還與被照物體的密度、質(zhì)地等有關(guān)，越厚、密度越高，穿透力越弱。X線的穿透性是X線攝片、透視成像的基礎(chǔ)。2、熒光性：即熒光效應。X線能激發(fā)熒光物質(zhì)產(chǎn)生肉眼可見的熒光，這是透視檢查的基礎(chǔ)。10二、X線的特性X線是一種波長很短的電磁波，一般

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12二、X線的特性

3、攝影效應：即X線能使涂有溴化銀的膠片感光，產(chǎn)生出潛影，經(jīng)過顯、定影后可產(chǎn)生黑白的影像，這是X線攝片成像的基礎(chǔ)。AgBr光Ag++Br-

12二、X線的特性3、攝影效應：即X線能使涂有溴化

13二、X線的特性4、電離效應：即X線能使被其通過的物質(zhì)產(chǎn)生電離作用。在空氣中，X線通過時也使空氣中成分產(chǎn)生電離作用，并且這種電離程度與X線的量（強度）成正比，這樣可通過測定空氣中的電離程度來計算周圍環(huán)境的X線量，以作為放射防護的一項指標。X線進入人體也同樣使有關(guān)成分發(fā)生電離作用，使人體內(nèi)的組織結(jié)構(gòu)產(chǎn)生生物學的改變，X線的這種作用又稱為X線的生物效應，這是核武器（原子彈）等發(fā)生損傷的基礎(chǔ)，也是放射治療的基礎(chǔ)。如腫瘤的放射治療。13二、X線的特性4、電離效應：即X線能使被其通過

14三、X線成像的基本條件前面提過，X線的穿透性、熒光效應、攝影效應等是形成熒光屏上或膠片上圖像的基礎(chǔ)，而人體內(nèi)組織結(jié)構(gòu)密度與厚度的差異則是形成具體黑白灰度差異圖像的重要前提。具體說，X線影像的形成必須具備：1、X線要能穿透被照的物體，即X線有足夠能量能穿透人體的各部位；2、被穿過的組織結(jié)構(gòu)應具有密度與厚度差異，使X線穿過后剩余的X線量有差別；3、具有能將穿過人體后剩余X線量表現(xiàn)出來的設備與材料，如熒光屏、電視屏、X線膠片等。只有以上三點條件具備，才能獲得黑白對比，層次亮暗差別的X線影像。14三、X線成像的基本條件前面提過，X線的穿透性、

15四、人體不同組織結(jié)構(gòu)的X線影像特征

人體不同部位、不同組織結(jié)構(gòu)的厚度與密度有差異，按影像學密度分，大約有三類：第一類，高密度，如骨組織、鈣化灶；第二類，中等密度，如軟骨、肌肉、神經(jīng)、實質(zhì)器官、結(jié)締組織及體內(nèi)液體等；第三類，低密度，如脂肪組織以及呼吸道、胃腸道、鼻竇、乳突等部位的氣體。當均勻的X線束穿過厚度相等而密度不同的組織時，密度高的物質(zhì)X線被吸收多，X線膠片上的影像偏白色，而密度低的物質(zhì)X線被吸收少，X線片上的影像偏黑色。如同樣是胸部，肋骨、胸骨密度高，X線被吸收多，穿過的X線量少，X線片上呈白色，而肺組織，含氣體多，密度低，X線被吸收少，通過的X線量多，膠片上呈黑色。對于病理組織，一般有密度的差異，故可以通過X線攝片檢查而顯示出來，如肺TB，在X線片上在原來屬于肺組織的低密度影像區(qū)出現(xiàn)一種中等密度的纖維化改變或高密度的鈣化灶影像。15四、人體不同組織結(jié)構(gòu)的X線影像特征人體不同部位

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17四、人體不同組織結(jié)構(gòu)的X線影像特征對于同一密度的組織結(jié)構(gòu)，由于厚度不同，也可形成黑白灰度差異的影像，厚的部位吸收X線量多，透過的X線量少，X線片上呈白色，薄的部位吸收X線量少，透過的X線量多，X線片上呈黑色。組織厚薄不同的影像黑白灰度差別表現(xiàn)有多種。以上所說的黑白灰度差異都指X線膠片，即透過的X線量越多，影像越黑，透過的X線量越少，影像越白。而在熒光屏上則相反，透過X線量越多，圖像越亮，透過X線量越少，圖像越暗。密度與厚度的差異是產(chǎn)生黑白不同灰度對比影像的基礎(chǔ)，是產(chǎn)生層次不同圖像的條件，但在實際臨床X線片上產(chǎn)生明暗差異圖像究竟由密度差異還是由厚度差異決定的，還要具體而論。如胸部、肋骨密度高但厚度小，而心臟血管雖為中等密度但厚度大，故在X線成像上心臟的影像要比肋骨處白。

17四、人體不同組織結(jié)構(gòu)的X線影像特征對于同一密度

18慢性化膿性骨髓炎：股骨干與遠側(cè)干骺端呈不規(guī)則骨破壞，高度骨硬化，可見死骨形成；骨膜增生顯著；伴病理性骨折。18慢性化膿性骨髓炎：

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20四、人體不同組織結(jié)構(gòu)的X線影像特征一般講，膠片上白色通常稱為高密度，黑色稱為低密度，講到這里，就產(chǎn)生了關(guān)于密度的兩個概念，即組織結(jié)構(gòu)的密度與X線片上影像的密度。二者有區(qū)別又有聯(lián)系。組織結(jié)構(gòu)上講的密度是指該組織結(jié)構(gòu)單位體積內(nèi)物質(zhì)的質(zhì)量，密度高，比重大，則單位體積物質(zhì)質(zhì)量大；反之密度低，比重小，則單位體積物質(zhì)質(zhì)量小，X線膠片上講的密度高低是指影像灰度的白與黑，通常用高密度、中密度、低密度來描述影像中的白影、灰影和黑影，一般講組織結(jié)構(gòu)的密度與膠片上的密度呈相互對應關(guān)系，即組織結(jié)構(gòu)密度高，吸收X線多，通過X線少，膠片上金屬銀少，呈白色；反之，組織結(jié)構(gòu)密度低，吸收X線量少，則通過的X線量多，金屬銀生成多，呈黑色。20四、人體不同組織結(jié)構(gòu)的X線影像特征一般講，膠片

21第三節(jié)X線成像設備及成像影響因素一、X線成像設備一套完整的X線檢查成像設備應包括：（1）X線產(chǎn)生部件（X線真空球管，變壓設備，操作臺）；（2）檢查床、熒光屏或顯示器；（3）膠片及成像的暗室。新型的X線機通常配上電子控制部件。故一個X光室至少要有三個以上獨立空間，一個是控制臺房間，另一個X線產(chǎn)生部件及檢查床等房間，再一個是暗室。對于X光機的種類，有移動式、手提式、固定式、帶電視成像設備等，目前還開發(fā)出適用于不同科室應用的X光機，如攝乳腺組織的鉬靶X光機等。一般根據(jù)毫安數(shù)來定一臺X光機的大小規(guī)格，如30、50、100、300、500毫安等，毫安越大越貴重，適用范圍越大。如攝頭顱、骨盆片應用300MA以上，太小X線透不過有關(guān)組織。21第三節(jié)X線成像設備及成像影響因素一、X線成像設備

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25二、X線成像的影響因素

1、投照部位的影響：X線產(chǎn)生的圖像是X線束穿過被照部位不同密度、不同厚度的組織結(jié)構(gòu)后投影的總和，對于某一具體部位的影像，則是該穿透部位路徑上各層組織結(jié)構(gòu)影像的疊加，如正位片上人體有前、中、后三個層次的組織結(jié)構(gòu)，最終的某一部位的影像是這些前、中、后層次組織結(jié)構(gòu)相互疊加的影像。由于這種原因，在一張照片上，某些組織結(jié)構(gòu)的影像會因影像的疊加而增益，得到很好顯示，也使另一些組織結(jié)構(gòu)的影像被掩蓋而不能顯示。故為了清晰顯示相關(guān)的組織結(jié)構(gòu)影像，需要選擇合適的投照部位。

25二、X線成像的影響因素1、投照部位的影響：X線

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29二、X線成像的影響因素2、放大與伴影：由于X線束從狹窄的X線球管口向人體投照過程是呈錐形擴大，故可使被照的組織結(jié)構(gòu)的影像有一定程度的放大并產(chǎn)生周圍的暈影（伴影），伴影的產(chǎn)生會使X線影像的清晰度下降。3、歪曲失真：由于X線束從球管中射出時呈錐形放大，故處于X線中心部位的組織結(jié)構(gòu)的影像會保持其厚度的形態(tài)，而處于射線束邊緣部位的組織結(jié)構(gòu)影像由于傾斜投影，產(chǎn)生放大并歪曲失真。如處于X線邊緣部位的圓形結(jié)構(gòu)會由圓形變成蛋形。29二、X線成像的影響因素2、放大與伴影：由于X線

30第四節(jié)臨床常用X線檢查的方法及其選擇一、普通檢查普通常用的X線檢查包括熒光透視（透視）和X線攝片（拍片），即平時所說的透視、平片（拍片）。

1、熒光透視：讓人體站于（臥于）X線球管與熒光屏之間，讓X光束先穿過人體后到達熒光屏，檢查者站于熒光屏前觀察。過去該檢查均在暗室中進行，現(xiàn)在多采用影像增強電視系統(tǒng)，不必要在暗室中從熒光屏來觀察影像，且影像的清晰度增加，效果更好。透視檢查的優(yōu)點：可改變體位進行動態(tài)觀察，可了解內(nèi)臟器的動態(tài)變化，設備簡單，費用低，可立即直接得出結(jié)論。缺點是：熒光亮度低，影像的對比度及清晰度較差，難于觀察密度與厚度差異較小的組織結(jié)構(gòu)，也難于觀察密度與厚度過大的部位，如頭顱、脊柱、骨盆、腹部等，再者透視系一過性觀察，不能留下客觀的記錄，也是一種缺陷。30第四節(jié)臨床常用X線檢查的方法及其選擇一、普通檢查

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32一、普通檢查骨傷科臨床透視檢查常用于：（1）尋找體內(nèi)的異物，如火器傷，通過透視先判斷異物的有無并定位；（2）四肢骨折的確證；（3）在直視下行手法治療（如手法整復骨折，在農(nóng)村基層常用）；（4）對于復雜的損傷可以在透視觀察后確定進一步攝片的投照體位，以更好地顯示病變。32一、普通檢查骨傷科臨床透視檢查常用于：

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35一、普通檢查

2、X線攝片：攝片即平時所謂平片檢查，是臨床最常用的X線檢查方法。其優(yōu)點是：成像清晰度好，一般可以使密度與厚度差別較大的組織結(jié)構(gòu)成像，也可以使密度與厚度差別較小的部位顯示出來，還可以客觀記錄（膠片），并能進行對照，如發(fā)現(xiàn)胸部有一塊狀陰影，進行抗炎治療，以治療后消失與否來判斷其性質(zhì)。其缺點是：每一張片子都只是某一體位某一角度瞬間的影像記錄，為了建立一種立體的構(gòu)像，常須攝相互垂直或一些特殊體位的X線片；難于對臟器的功能做動態(tài)觀察，費用高于透視。骨傷科應用X線攝片非常普遍，幾乎全身的骨關(guān)節(jié)創(chuàng)傷與疾患都可以用，當然有的有確診的意義，有的只作為一種基礎(chǔ)檢查。35一、普通檢查2、X線攝片：攝片即平時所謂平片檢

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39髕骨橫折（側(cè)位）39髕骨橫折（側(cè)位）

40髕骨縱折（軸位）40髕骨縱折（軸位）

41L2壓縮骨折，呈楔狀變形，椎體中央有一條前后走行的白色壓縮帶，伴椎弓骨折。41L2壓縮骨折，呈楔狀變形，椎體中央有一條前后走行的白色

42二、特殊檢查1、體層攝影：又稱分層攝影，它是通過特殊的一種裝置來攝片，使人體某一層面的組織結(jié)構(gòu)清晰顯影，而其它層面的影像模糊不清的一種攝片方法。該種檢查的優(yōu)點：可以顯示平片難以顯示的重疊較多且位于深在部位的病變，也可以顯示病變的細微結(jié)構(gòu)的變化及其早期。CT檢查普及后，該種檢查方法也逐漸被淘汰而不被使用了。2、軟線攝影：采用能夠發(fā)射軟X線的鉬靶球管，用于檢查軟組織病變的一種攝影檢查方法，如乳腺檢查即用此攝片方法，該方法也可用于小動物骨骼的攝影，科研上常用。42二、特殊檢查1、體層攝影：又稱分層攝影，它是通

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44二、特殊檢查3、放大攝影：這是一種通過增加人體與膠片間距離的方法使X線影像直接放大的攝影技術(shù)，放大的程度取決于球管與膠片間的距離同同球管與人體間距離的比。如人體位于膠片與X線球管的中間，則所得影像放大一倍，臨床常用的有放大1.5倍或2倍。放大攝影的圖像會變模糊，為使圖像能更清晰，必須使用微焦點X線球管，以0.1mm2或更小的焦點球管最理想，骨傷科使用X線放大攝影主要用于尋找并發(fā)現(xiàn)一些微細結(jié)構(gòu)的變化，以做出早期診斷。如甲亢病人早期出現(xiàn)骨膜下的骨吸收，用放大攝影即可發(fā)現(xiàn)，而普通的X線片可能顯示不出病變而忽略病變的存在。

44二、特殊檢查3、放大攝影：這是一種通過增加

45二、特殊檢查4、熒光攝影：是在熒光透視成像的基礎(chǔ)上進行縮微攝片，一般多用于記錄集體體檢的結(jié)果，即將多個人的透視結(jié)果記錄在一起，以減少費用。5、記波攝影：即采用一種特殊的裝置，以波形方式記錄動態(tài)的器官活動或移動的一種攝片方法。如心臟的跳動、血管的搏動、胃腸道的濡動與移動等。45二、特殊檢查4、熒光攝影：是在熒光透視成像的基

46三、造影檢查前述臨床常用的常規(guī)檢查方法是建立在不同組織器官不同的密度與厚度差異自然對比的基礎(chǔ)上。而人體內(nèi)總有一部分組織器官厚度與密度相差不大，或病變組織與正常組織在密度與厚度上相差無幾，只依靠自然的密度厚度差異還難以用普遍的檢查顯示出來，此時即可將高于或低于該組織結(jié)構(gòu)的物質(zhì)引入或?qū)虢M織結(jié)構(gòu)內(nèi)或其周圍間隙，使之產(chǎn)生人工對比，而使有關(guān)組織影像得到差異顯示的檢查方法，這就叫造影檢查。被引入作對照的物質(zhì)稱造影劑，以下略做介紹。

46三、造影檢查前述臨床常用的常規(guī)檢查方法是建立在

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52三、造影檢查1、造影劑：按密度高低分為高密度造影劑和低密度造影劑兩類，高密度者有鋇劑和碘劑，低密度者有CO2、O2、空氣。鋇劑：常用的是硫酸鋇混懸液，主要用于食道及胃腸道造影。碘劑（種類多）：①有機碘：常用于膽管、膽囊、腎盂、尿道，從動靜脈注射。包括離子型；如泛影葡胺（70年代前起使用）；有非離子型：碘苯六醇、碘必樂；非離子型二聚體：碘曲侖。（后兩類副作用少，但昂貴）。②無機碘：碘化油，常用于輸卵管、瘺管、竇道、支氣管等。③脂肪酸碘化物：碘苯酯，椎管內(nèi)用。氣體劑：CO2吸收最快，O2次之，空氣吸收最慢。空氣與O2不能注入正在出血的器官，以免發(fā)生氣栓。低密度造影劑可用于珠網(wǎng)膜下腔，關(guān)節(jié)腔、腹腔、胸腔及軟組織間隙的造影檢查。52三、造影檢查1、造影劑：按密度高低分為高密度造

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54三、造影檢查2、造影劑的給法（1）直接引入：有口服法、灌注法、注入法。如食道、胃腸道用口服法；腸道、支氣管、膽道逆行、泌尿路逆行、瘺管、輸卵管、膿腔內(nèi)用灌注法；心血管、關(guān)節(jié)內(nèi)、脊髓可用穿刺法注入。（2）間接引入：如吸收性，淋巴透影，通過淋巴的吸收；排泄性：靜脈路的膽道與腎盂造影，口服法的膽道造影。3、注意事項（1）做好檢查前準備，排除各種造影禁忌癥，如心臟病、腎臟病、碘過敏等。（2）做好各種造影劑的過敏試驗。（3）做好不良反應的搶救措施，如呼吸、循環(huán)衰竭的搶救，氣體造影氣栓發(fā)生的左側(cè)臥位。54三、造影檢查2、造影劑的給法

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56三、造影檢查4、骨傷科常用的造影檢查（1）關(guān)節(jié)造影：一般是將氣體或有機碘注入關(guān)節(jié)腔以形成人工對比，以了解關(guān)節(jié)軟骨、關(guān)節(jié)內(nèi)軟組織（十字韌帶、圓韌帶）及關(guān)節(jié)束等病變情況的一種關(guān)節(jié)檢查法。（2）血管造影：多用于肢體的動靜脈路造影，特別是觀察骨、軟骨、軟組織的血運循環(huán)動力學變化及骨骼系統(tǒng)腫瘤的血管形態(tài)、血供狀況、周圍血管的移位等，以判斷腫瘤的良惡性、大小等。近年來斷肢再植、顯微血管外科手術(shù)等也常用血管造影。（3）椎管造影：又稱脊髓造影。用碘苯酯或阿米培克等注入椎管內(nèi)，以了解椎管內(nèi)先后天變化的一種檢查方法。如先天性椎管狹窄，椎間盤病變，椎管內(nèi)占位性病變，椎管內(nèi)的血管畸形等。特別可以觀察椎管在脊柱動態(tài)變化時的內(nèi)部狀況，這是CT與MRI所不及的（我院有好幾位研究生以椎管造影來探討椎管容積隨體位的變化及牽引、手法等的治療效應）。56三、造影檢查4、骨傷科常用的造影檢查

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60四、檢查方法的選擇依據(jù)臨床上我們可以根據(jù)以上各種X線檢查特點來選擇合適的檢查方法。除以可以根據(jù)以上各種方法的特點、優(yōu)缺點與運用范圍來選擇相應的檢查外，臨床上還有一些選擇的原則：（1）選擇安全、準確、簡便而又經(jīng)濟的方法；（2）對一些有一定副作用及危險性的檢查方法必須嚴格選擇，如造影，尤其是椎管造影，以免給患者帶來不必要的麻煩或后遺效應；（3）以病為中心，避免動不動就CT、MRI，以需要為原則，以免造成醫(yī)療資源的浪費及帶來患者不必要的經(jīng)濟負擔。60四、檢查方法的選擇依據(jù)臨床上我們可以根據(jù)以上各

61第五節(jié)X線影像的分析與診斷

一、對X線影像進行分析與診斷前提條件X線診斷是臨床重要的輔助診斷方法之一，影像的分析是其診斷的基礎(chǔ)，因此在具體下診斷前需具備一些條件。1、要非常熟悉各種X線影像所反映出來組織結(jié)構(gòu)的解剖特點；2、要掌握人體組織結(jié)構(gòu)常見生理與病理現(xiàn)象的X線影像特征；3、要密切聯(lián)系臨床實際，在具體對某個X線影像下診斷時，一定要對該病的病史、癥狀、體征、用藥情況及其它的臨床檢查資料進行全面把握；4、要遵循X線影像的觀察分析原則、步驟，并養(yǎng)成習慣。61第五節(jié)X線影像的分析與診斷

一、對X線影像進行分析

62二、X線影像分析與診斷的原則與方法1、觀察分析X線影像片時，首先應注意其投照的技術(shù)條件（即平時所謂的片的質(zhì)量）是否符合要求，包括拍攝的部位、位置是否準確；技術(shù)因素如對比度、清晰度等是否符合要求；片中所要包括的內(nèi)容是否符合臨床要求等。比如一個骨干為主的片子，看是否至少包括了一個臨近關(guān)節(jié)，周圍的軟組織是否已包括在內(nèi)，片中的骨、軟組織、空氣等是否有清晰對比性，層次是否分明等。2、讀片要有系統(tǒng)性，并做到全面。讀法應養(yǎng)成個人的習慣，按一定的順序進行，如從上到下，從左到右，從軟組織到骨組織等。對于骨骼部分還要注意骨皮質(zhì)、骨松質(zhì)、骨膜、骨髓等變化。

62二、X線影像分析與診斷的原則與方法1、觀察分析

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64二、X線影像分析與診斷的原則與方法3、讀法最忌只顧及一處或一方面異常而忽略其它，這是年輕醫(yī)生常犯錯誤，如一張脊柱片，不要只顧及椎體病變而忽略了其中小關(guān)節(jié)、椎間盤、椎管內(nèi)及周圍軟組織的變化。4、讀法時還應注意區(qū)別正常的組織結(jié)構(gòu)、正常組織結(jié)構(gòu)的變異及異常的組織結(jié)構(gòu)的影像，特別是模棱兩可時，更應仔細分析。5、對異常病變的X線影像，還應注意它的部位、個數(shù)、形態(tài)、大小、邊界、密度、輪廓、均勻程度等。6、讀片時應抓住一些有特殊意義的X線表現(xiàn)，如袖口征出現(xiàn)對判斷惡性腫瘤意義大，LOOSER帶出現(xiàn)是骨質(zhì)軟化的重要征象等。64二、X線影像分析與診斷的原則與方法3、讀法最忌

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67皮質(zhì)旁骨肉瘤：股骨遠端可見表面呈不完整分葉狀生骨性腫瘤，與皮質(zhì)骨相聯(lián)，于后側(cè)，腫瘤與骨皮質(zhì)相聯(lián)處的邊緣部，可見窄的透光間隙，骨皮質(zhì)有不規(guī)則破壞，腫瘤已向髓腔浸潤。67皮質(zhì)旁骨肉瘤：股骨遠端可見表面呈不完整分葉狀生骨性腫瘤

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69二、X線影像分析與診斷的原則與方法7、具體對某一X線征象下診斷時，應注意參考其它臨床檢查與診斷的結(jié)果，尤其對于不相符合的現(xiàn)象應再度進行分析，做到盡量確切地下結(jié)論。8、應明確X線影像診斷的局限性，有時它雖對某些病癥有確診意義，但對于一些病變早期或病變較小，可能就不會出現(xiàn)X線明顯變化，或一些病變也不適宜用X線影像來作出診斷，這應注意。69二、X線影像分析與診斷的原則與方法7、具體對某

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72骨軟骨瘤：股骨遠端內(nèi)后方有一杵狀骨性突起，與關(guān)節(jié)呈相反方向生長，基底與股骨之骨皮質(zhì)相聯(lián)。72骨軟骨瘤：

73肱骨近端骨性突起呈菜花狀，頂端部散在鈣化陰影，肱骨發(fā)育短，近1/2膨大。73肱骨近端骨性突起呈菜花狀，頂端部散在鈣化陰影，肱骨發(fā)育

74三、X線診斷結(jié)果的類型不同的疾病，通過X線的檢查，一般均可以得出以下三種類型的結(jié)論：1、肯定性的診斷：如通過X線檢查，可以肯定是否骨折，骨折線的類型，骨折塊的移位方向、程度等。2、否定性的診斷：即通過檢查，可以排除一些疾病或病變，如體內(nèi)有無金屬異物，是否存在明顯移位的骨折，是否存在關(guān)節(jié)脫位等，但排除性的診斷應注意，如一些裂紋骨折，早期不一定會出現(xiàn)骨折征象，還有肋骨骨折，早期不一定出現(xiàn)骨折線等，均應注意。3、可能性的診斷：即通過X線檢查，發(fā)現(xiàn)了一些異常的征象，但不能確定其病變性質(zhì)時，常下些以下類型結(jié)論（一般為XXX征象，請結(jié)合臨床；或XXX征象，請隨診或XX時間后復查；或可能是XX）。最常見的肺部陰影，常提示先進行抗炎治療兩周后復查，排除腫瘤。74三、X線診斷結(jié)果的類型不同的疾病，通過X線的檢

75第六節(jié)X線檢查中的防護一、X線防護的必要性1、X線會在人體內(nèi)產(chǎn)生生物學效應，使人體體液與細胞發(fā)生生化改變，使細胞生長受到阻礙與破壞，尤其是那些新生的或正在發(fā)育的代謝旺盛的組織細胞尤其敏感，超量會引起生物體的損傷，致畸形、致突變、致癌。2、X線的損害具有累積性。3、X線檢查越來越普遍與廣泛，接觸X線的人與機會越來越多。4、新型的檢查診斷與治療措施及設備要求人體長時間接觸X線，如心導管技術(shù)就須長時間接觸X線。5、人們對X線損傷及危害缺乏認識（例子）。

75第六節(jié)X線檢查中的防護一、X線防護的必要性

76二、X線防護的措施1、普及宣傳教育，尤其是對從業(yè)人員應普及X線防護管理條例等。

2、增強屏蔽防護作用，如增加X線設備房間墻體的厚度，門戶、窗加用鉛玻璃或鉛板，對涉及的人員加用鉛圍裙、鍋手套、防護眼鏡等。

3、增加距離防護，根據(jù)X線量與距離呈反比的原則，盡量遠離X線射線源。4、對從業(yè)人員定期體檢。5、對接受X線治療者，應注意使用合適的X線量，并注意保護重要器官。6、加強營養(yǎng)，許多中草藥具有抗輻射損傷作用，可以加以開發(fā)。如補氣藥、滋陰藥中：石斛、地骨皮、黃芪、首烏、冬蟲夏草、靈芝、麥冬、枸杞、百合、沙參、絞股藍、人參等。7、X線損傷常見的癥狀：皮膚潮紅或發(fā)紅斑、色素沉著、嗜酸性粒細胞升高、WBC下降、食欲下降、乏力、頭暈、嘔吐等。76二、X線防護的措施1、普及宣傳教育，尤其是對從

77第一節(jié)

X線診斷學概述

一、X線診斷學概念X線診斷學是一門重要的臨床輔助檢查診斷學科，它利用X線來建立人體組織結(jié)構(gòu)的影像圖像，然后再通過對影像資料進行觀察、分析，從而獲取綜合的診斷信息，輔助對疾病作出診斷及鑒別診斷的學科。1第一節(jié)

X線診斷學概述

一、X線診斷學概念

78二、影像診斷學發(fā)展概況自從1895年德國科學家倫琴報道發(fā)現(xiàn)X射線以后不久，在醫(yī)學上X線就很快被利用于人體疾病的診斷（X線診斷學），并且很迅速地形成了X射線為主的放射診斷學學科，從而奠定了醫(yī)學影像診斷學的基礎(chǔ)。目前雖然影像診斷學已有巨大發(fā)展，但以X線為主的放射診斷學仍為醫(yī)學影像診斷學的核心，應用非常普通。

2二、影像診斷學發(fā)展概況自從1895年德國科學家倫

79（一）發(fā)展簡史現(xiàn)代醫(yī)學影像學發(fā)展的主要階段與主要分支如下：1、經(jīng)典的X線診斷，包括透視、攝片及稍后期發(fā)展起來的造影檢查。2、上世紀50－60年代開始應用的超聲成像診斷技術(shù)（Ultrasonography，USG）與核素掃描診斷技術(shù)（如γ閃爍成像、I131掃描成像）。3、上世紀70年代起開始應用的計算機輔助X線斷層成像技術(shù)（Computedtomography，CT）。4、上世紀70年代開始應用的數(shù)字減影血管造影檢查技術(shù)（Digitalsubtractionangiography，DSA）。5、上世紀80年代初開始應用的發(fā)射體層成像技術(shù)（Emissioncomputedtomography，ECT），如單光子發(fā)射體層成像SPECT，正電子發(fā)射體層成像PECT。3（一）發(fā)展簡史現(xiàn)代醫(yī)學影像學發(fā)展的主要階段與主要分支

80（一）發(fā)展簡史6、上世紀70－80年代發(fā)展起來的單光子→雙光子→雙能X線骨密度檢查技術(shù)（定量檢測方法）（SPA→DPA→DEXA）。7、約在上世紀80年代中期開始臨床應用的核磁共振成像技術(shù)（MRI）。以上多種影像學的診斷分支技術(shù)雖然其成像原理不盡相同，但共同點是都可以在活體上進行檢查，都可使人體內(nèi)有關(guān)的結(jié)構(gòu)成像，都能在一定程度上幫助我們了解人體的解剖、生理及病理變化，從而對疾病的準確診斷起到輔助作用。

4（一）發(fā)展簡史6、上世紀70－80年代發(fā)展起來的

81（二）發(fā)展方向在以上影像診斷發(fā)展的基礎(chǔ)上，從上世紀70年代又逐漸興起了一個學科－－介入放射學。這門學科的主要特點是：在影像的監(jiān)視下進行體內(nèi)組織標本的采集及在影像學診斷及影像監(jiān)視基礎(chǔ)上對一些疾病進行治療。這樣就使影像診斷學學科發(fā)展成醫(yī)學影像學學科。介入放射學目前發(fā)展很快，如心臟介入診斷與介入治療（導管技術(shù)）、腫瘤介入治療、骨缺血壞死的介入治療等，應用范圍還在不斷地擴大中，很有潛力。5（二）發(fā)展方向在以上影像診斷發(fā)展的基礎(chǔ)上，從上世紀

82（三）概念的延伸由于影像學的不斷發(fā)展，其概念也在不斷外延，傳統(tǒng)的X線室、放射科逐漸被影像室、影像樓所取代，影像學學科的發(fā)展狀況也成為評價一所醫(yī)療單位技術(shù)及設備力量的重要內(nèi)容，許多貴重的儀器設備多集中于影像學部分。影像診斷與治療的設備、材料也逐漸成為醫(yī)療設備產(chǎn)業(yè)中的重大部分之一。（可惜我國這塊發(fā)展薄弱，許多儀器設備及材料需靠進口）。6（三）概念的延伸由于影像學的不斷發(fā)展，其概念也在

83三、X線診斷學主要學習內(nèi)容

前面介紹過影像診斷學的內(nèi)容包括較廣泛，作為我們骨傷專業(yè)本科學生不可能面面俱到，最重要的是掌握目前臨床上最多見、最普及的X線診斷學內(nèi)容，主要是X線平片，其次是造影檢查，CT檢查、MRI檢查等也要有所掌握。大家以后學習應抓住以下幾點：1、掌握骨傷科X線診斷中常用的X線平片診斷原理及各部位投照方法。2、熟悉CT成像原理及人體各部分的CT層面解剖。3、掌握人體骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)常見創(chuàng)傷與疾患的X線表現(xiàn)。4、掌握骨關(guān)節(jié)X線影像的分析步驟、原則及方法。5、熟悉MRI的成像原理及圖像特征、適用范圍、優(yōu)缺點等，對其適應癥要掌握。了解DSA等其它臨床影像學診斷技術(shù)。6、了解影像學科的新發(fā)展動態(tài)，如介入放射診斷與治療的新進展等。

7三、X線診斷學主要學習內(nèi)容前面介紹過影像診斷學的

84第二節(jié)X線診斷的原理要了解X線診斷的原理，必須先了解X線的產(chǎn)生、特性及人體組織結(jié)構(gòu)的X線成像特征。

一、X線的產(chǎn)生X線是1895年德國科學家倫琴在實驗中發(fā)現(xiàn)的，當時他發(fā)現(xiàn)的這種射線，能量很高，可穿透多種物體，并可使熒光物質(zhì)發(fā)光，但當時對其了解尚不透徹，就以“X”命名，后來人們?yōu)榱思o念倫琴，又稱X線為倫琴射線。醫(yī)學上用的X線是在一個真空管的兩端產(chǎn)生一種高電壓，當通電時可以促進成束的高速運行的電子流在管內(nèi)流動，撞擊一端的鎢靶或鉬靶而產(chǎn)生。通常X線的發(fā)生器是由X線真空管、變壓器及控制電壓、電流的操作臺三部分組成。一般產(chǎn)生高速電子流的電壓在45～150KV之間。8第二節(jié)X線診斷的原理要了解X線診斷的原理，必

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86二、X線的特性X線是一種波長很短的電磁波，一般波長在（6×10-4nm～50nm之間，可見光的波長在380～780nm）。它具有以下幾個方面的特性。1、穿透性：即X線能穿透一般可見光不能穿透的物質(zhì)，并在穿透過程中產(chǎn)生被吸收而衰減現(xiàn)象。X線的穿透性與產(chǎn)生X線的電壓有關(guān)，電壓越高，產(chǎn)生X線的波長越短，X線的穿透性越強，反之亦然。故在人體上，對于肥胖者、厚或?qū)嵉牟课?，一般選高電壓。另外，X線的穿透性還與被照物體的密度、質(zhì)地等有關(guān)，越厚、密度越高，穿透力越弱。X線的穿透性是X線攝片、透視成像的基礎(chǔ)。2、熒光性：即熒光效應。X線能激發(fā)熒光物質(zhì)產(chǎn)生肉眼可見的熒光，這是透視檢查的基礎(chǔ)。10二、X線的特性X線是一種波長很短的電磁波，一般

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88二、X線的特性

3、攝影效應：即X線能使涂有溴化銀的膠片感光，產(chǎn)生出潛影，經(jīng)過顯、定影后可產(chǎn)生黑白的影像，這是X線攝片成像的基礎(chǔ)。AgBr光Ag++Br-

12二、X線的特性3、攝影效應：即X線能使涂有溴化

89二、X線的特性4、電離效應：即X線能使被其通過的物質(zhì)產(chǎn)生電離作用。在空氣中，X線通過時也使空氣中成分產(chǎn)生電離作用，并且這種電離程度與X線的量（強度）成正比，這樣可通過測定空氣中的電離程度來計算周圍環(huán)境的X線量，以作為放射防護的一項指標。X線進入人體也同樣使有關(guān)成分發(fā)生電離作用，使人體內(nèi)的組織結(jié)構(gòu)產(chǎn)生生物學的改變，X線的這種作用又稱為X線的生物效應，這是核武器（原子彈）等發(fā)生損傷的基礎(chǔ)，也是放射治療的基礎(chǔ)。如腫瘤的放射治療。13二、X線的特性4、電離效應：即X線能使被其通過

90三、X線成像的基本條件前面提過，X線的穿透性、熒光效應、攝影效應等是形成熒光屏上或膠片上圖像的基礎(chǔ)，而人體內(nèi)組織結(jié)構(gòu)密度與厚度的差異則是形成具體黑白灰度差異圖像的重要前提。具體說，X線影像的形成必須具備：1、X線要能穿透被照的物體，即X線有足夠能量能穿透人體的各部位；2、被穿過的組織結(jié)構(gòu)應具有密度與厚度差異，使X線穿過后剩余的X線量有差別；3、具有能將穿過人體后剩余X線量表現(xiàn)出來的設備與材料，如熒光屏、電視屏、X線膠片等。只有以上三點條件具備，才能獲得黑白對比，層次亮暗差別的X線影像。14三、X線成像的基本條件前面提過，X線的穿透性、

91四、人體不同組織結(jié)構(gòu)的X線影像特征

人體不同部位、不同組織結(jié)構(gòu)的厚度與密度有差異，按影像學密度分，大約有三類：第一類，高密度，如骨組織、鈣化灶；第二類，中等密度，如軟骨、肌肉、神經(jīng)、實質(zhì)器官、結(jié)締組織及體內(nèi)液體等；第三類，低密度，如脂肪組織以及呼吸道、胃腸道、鼻竇、乳突等部位的氣體。當均勻的X線束穿過厚度相等而密度不同的組織時，密度高的物質(zhì)X線被吸收多，X線膠片上的影像偏白色，而密度低的物質(zhì)X線被吸收少，X線片上的影像偏黑色。如同樣是胸部，肋骨、胸骨密度高，X線被吸收多，穿過的X線量少，X線片上呈白色，而肺組織，含氣體多，密度低，X線被吸收少，通過的X線量多，膠片上呈黑色。對于病理組織，一般有密度的差異，故可以通過X線攝片檢查而顯示出來，如肺TB，在X線片上在原來屬于肺組織的低密度影像區(qū)出現(xiàn)一種中等密度的纖維化改變或高密度的鈣化灶影像。15四、人體不同組織結(jié)構(gòu)的X線影像特征人體不同部位

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93四、人體不同組織結(jié)構(gòu)的X線影像特征對于同一密度的組織結(jié)構(gòu)，由于厚度不同，也可形成黑白灰度差異的影像，厚的部位吸收X線量多，透過的X線量少，X線片上呈白色，薄的部位吸收X線量少，透過的X線量多，X線片上呈黑色。組織厚薄不同的影像黑白灰度差別表現(xiàn)有多種。以上所說的黑白灰度差異都指X線膠片，即透過的X線量越多，影像越黑，透過的X線量越少，影像越白。而在熒光屏上則相反，透過X線量越多，圖像越亮，透過X線量越少，圖像越暗。密度與厚度的差異是產(chǎn)生黑白不同灰度對比影像的基礎(chǔ)，是產(chǎn)生層次不同圖像的條件，但在實際臨床X線片上產(chǎn)生明暗差異圖像究竟由密度差異還是由厚度差異決定的，還要具體而論。如胸部、肋骨密度高但厚度小，而心臟血管雖為中等密度但厚度大，故在X線成像上心臟的影像要比肋骨處白。

17四、人體不同組織結(jié)構(gòu)的X線影像特征對于同一密度

94慢性化膿性骨髓炎：股骨干與遠側(cè)干骺端呈不規(guī)則骨破壞，高度骨硬化，可見死骨形成；骨膜增生顯著；伴病理性骨折。18慢性化膿性骨髓炎：

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96四、人體不同組織結(jié)構(gòu)的X線影像特征一般講，膠片上白色通常稱為高密度，黑色稱為低密度，講到這里，就產(chǎn)生了關(guān)于密度的兩個概念，即組織結(jié)構(gòu)的密度與X線片上影像的密度。二者有區(qū)別又有聯(lián)系。組織結(jié)構(gòu)上講的密度是指該組織結(jié)構(gòu)單位體積內(nèi)物質(zhì)的質(zhì)量，密度高，比重大，則單位體積物質(zhì)質(zhì)量大；反之密度低，比重小，則單位體積物質(zhì)質(zhì)量小，X線膠片上講的密度高低是指影像灰度的白與黑，通常用高密度、中密度、低密度來描述影像中的白影、灰影和黑影，一般講組織結(jié)構(gòu)的密度與膠片上的密度呈相互對應關(guān)系，即組織結(jié)構(gòu)密度高，吸收X線多，通過X線少，膠片上金屬銀少，呈白色；反之，組織結(jié)構(gòu)密度低，吸收X線量少，則通過的X線量多，金屬銀生成多，呈黑色。20四、人體不同組織結(jié)構(gòu)的X線影像特征一般講，膠片

97第三節(jié)X線成像設備及成像影響因素一、X線成像設備一套完整的X線檢查成像設備應包括：（1）X線產(chǎn)生部件（X線真空球管，變壓設備，操作臺）；（2）檢查床、熒光屏或顯示器；（3）膠片及成像的暗室。新型的X線機通常配上電子控制部件。故一個X光室至少要有三個以上獨立空間，一個是控制臺房間，另一個X線產(chǎn)生部件及檢查床等房間，再一個是暗室。對于X光機的種類，有移動式、手提式、固定式、帶電視成像設備等，目前還開發(fā)出適用于不同科室應用的X光機，如攝乳腺組織的鉬靶X光機等。一般根據(jù)毫安數(shù)來定一臺X光機的大小規(guī)格，如30、50、100、300、500毫安等，毫安越大越貴重，適用范圍越大。如攝頭顱、骨盆片應用300MA以上，太小X線透不過有關(guān)組織。21第三節(jié)X線成像設備及成像影響因素一、X線成像設備

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101二、X線成像的影響因素

1、投照部位的影響：X線產(chǎn)生的圖像是X線束穿過被照部位不同密度、不同厚度的組織結(jié)構(gòu)后投影的總和，對于某一具體部位的影像，則是該穿透部位路徑上各層組織結(jié)構(gòu)影像的疊加，如正位片上人體有前、中、后三個層次的組織結(jié)構(gòu)，最終的某一部位的影像是這些前、中、后層次組織結(jié)構(gòu)相互疊加的影像。由于這種原因，在一張照片上，某些組織結(jié)構(gòu)的影像會因影像的疊加而增益，得到很好顯示，也使另一些組織結(jié)構(gòu)的影像被掩蓋而不能顯示。故為了清晰顯示相關(guān)的組織結(jié)構(gòu)影像，需要選擇合適的投照部位。

25二、X線成像的影響因素1、投照部位的影響：X線

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105二、X線成像的影響因素2、放大與伴影：由于X線束從狹窄的X線球管口向人體投照過程是呈錐形擴大，故可使被照的組織結(jié)構(gòu)的影像有一定程度的放大并產(chǎn)生周圍的暈影（伴影），伴影的產(chǎn)生會使X線影像的清晰度下降。3、歪曲失真：由于X線束從球管中射出時呈錐形放大，故處于X線中心部位的組織結(jié)構(gòu)的影像會保持其厚度的形態(tài)，而處于射線束邊緣部位的組織結(jié)構(gòu)影像由于傾斜投影，產(chǎn)生放大并歪曲失真。如處于X線邊緣部位的圓形結(jié)構(gòu)會由圓形變成蛋形。29二、X線成像的影響因素2、放大與伴影：由于X線

106第四節(jié)臨床常用X線檢查的方法及其選擇一、普通檢查普通常用的X線檢查包括熒光透視（透視）和X線攝片（拍片），即平時所說的透視、平片（拍片）。

1、熒光透視：讓人體站于（臥于）X線球管與熒光屏之間，讓X光束先穿過人體后到達熒光屏，檢查者站于熒光屏前觀察。過去該檢查均在暗室中進行，現(xiàn)在多采用影像增強電視系統(tǒng)，不必要在暗室中從熒光屏來觀察影像，且影像的清晰度增加，效果更好。透視檢查的優(yōu)點：可改變體位進行動態(tài)觀察，可了解內(nèi)臟器的動態(tài)變化，設備簡單，費用低，可立即直接得出結(jié)論。缺點是：熒光亮度低，影像的對比度及清晰度較差，難于觀察密度與厚度差異較小的組織結(jié)構(gòu)，也難于觀察密度與厚度過大的部位，如頭顱、脊柱、骨盆、腹部等，再者透視系一過性觀察，不能留下客觀的記錄，也是一種缺陷。30第四節(jié)臨床常用X線檢查的方法及其選擇一、普通檢查

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108一、普通檢查骨傷科臨床透視檢查常用于：（1）尋找體內(nèi)的異物，如火器傷，通過透視先判斷異物的有無并定位；（2）四肢骨折的確證；（3）在直視下行手法治療（如手法整復骨折，在農(nóng)村基層常用）；（4）對于復雜的損傷可以在透視觀察后確定進一步攝片的投照體位，以更好地顯示病變。32一、普通檢查骨傷科臨床透視檢查常用于：

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111一、普通檢查

2、X線攝片：攝片即平時所謂平片檢查，是臨床最常用的X線檢查方法。其優(yōu)點是：成像清晰度好，一般可以使密度與厚度差別較大的組織結(jié)構(gòu)成像，也可以使密度與厚度差別較小的部位顯示出來，還可以客觀記錄（膠片），并能進行對照，如發(fā)現(xiàn)胸部有一塊狀陰影，進行抗炎治療，以治療后消失與否來判斷其性質(zhì)。其缺點是：每一張片子都只是某一體位某一角度瞬間的影像記錄，為了建立一種立體的構(gòu)像，常須攝相互垂直或一些特殊體位的X線片；難于對臟器的功能做動態(tài)觀察，費用高于透視。骨傷科應用X線攝片非常普遍，幾乎全身的骨關(guān)節(jié)創(chuàng)傷與疾患都可以用，當然有的有確診的意義，有的只作為一種基礎(chǔ)檢查。35一、普通檢查2、X線攝片：攝片即平時所謂平片檢

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115髕骨橫折（側(cè)位）39髕骨橫折（側(cè)位）

116髕骨縱折（軸位）40髕骨縱折（軸位）

117L2壓縮骨折，呈楔狀變形，椎體中央有一條前后走行的白色壓縮帶，伴椎弓骨折。41L2壓縮骨折，呈楔狀變形，椎體中央有一條前后走行的白色

118二、特殊檢查1、體層攝影：又稱分層攝影，它是通過特殊的一種裝置來攝片，使人體某一層面的組織結(jié)構(gòu)清晰顯影，而其它層面的影像模糊不清的一種攝片方法。該種檢查的優(yōu)點：可以顯示平片難以顯示的重疊較多且位于深在部位的病變，也可以顯示病變的細微結(jié)構(gòu)的變化及其早期。CT檢查普及后，該種檢查方法也逐漸被淘汰而不被使用了。2、軟線攝影：采用能夠發(fā)射軟X線的鉬靶球管，用于檢查軟組織病變的一種攝影檢查方法，如乳腺檢查即用此攝片方法，該方法也可用于小動物骨骼的攝影，科研上常用。42二、特殊檢查1、體層攝影：又稱分層攝影，它是通

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120二、特殊檢查3、放大攝影：這是一種通過增加人體與膠片間距離的方法使X線影像直接放大的攝影技術(shù)，放大的程度取決于球管與膠片間的距離同同球管與人體間距離的比。如人體位于膠片與X線球管的中間，則所得影像放大一倍，臨床常用的有放大1.5倍或2倍。放大攝影的圖像會變模糊，為使圖像能更清晰，必須使用微焦點X線球管，以0.1mm2或更小的焦點球管最理想，骨傷科使用X線放大攝影主要用于尋找并發(fā)現(xiàn)一些微細結(jié)構(gòu)的變化，以做出早期診斷。如甲亢病人早期出現(xiàn)骨膜下的骨吸收，用放大攝影即可發(fā)現(xiàn)，而普通的X線片可能顯示不出病變而忽略病變的存在。

44二、特殊檢查3、放大攝影：這是一種通過增加

121二、特殊檢查4、熒光攝影：是在熒光透視成像的基礎(chǔ)上進行縮微攝片，一般多用于記錄集體體檢的結(jié)果，即將多個人的透視結(jié)果記錄在一起，以減少費用。5、記波攝影：即采用一種特殊的裝置，以波形方式記錄動態(tài)的器官活動或移動的一種攝片方法。如心臟的跳動、血管的搏動、胃腸道的濡動與移動等。45二、特殊檢查4、熒光攝影：是在熒光透視成像的基

122三、造影檢查前述臨床常用的常規(guī)檢查方法是建立在不同組織器官不同的密度與厚度差異自然對比的基礎(chǔ)上。而人體內(nèi)總有一部分組織器官厚度與密度相差不大，或病變組織與正常組織在密度與厚度上相差無幾，只依靠自然的密度厚度差異還難以用普遍的檢查顯示出來，此時即可將高于或低于該組織結(jié)構(gòu)的物質(zhì)引入或?qū)虢M織結(jié)構(gòu)內(nèi)或其周圍間隙，使之產(chǎn)生人工對比，而使有關(guān)組織影像得到差異顯示的檢查方法，這就叫造影檢查。被引入作對照的物質(zhì)稱造影劑，以下略做介紹。

46三、造影檢查前述臨床常用的常規(guī)檢查方法是建立在

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128三、造影檢查1、造影劑：按密度高低分為高密度造影劑和低密度造影劑兩類，高密度者有鋇劑和碘劑，低密度者有CO2、O2、空氣。鋇劑：常用的是硫酸鋇混懸液，主要用于食道及胃腸道造影。碘劑（種類多）：①有機碘：常用于膽管、膽囊、腎盂、尿道，從動靜脈注射。包括離子型；如泛影葡胺（70年代前起使用）；有非離子型：碘苯六醇、碘必樂；非離子型二聚體：碘曲侖。（后兩類副作用少，但昂貴）。②無機碘：碘化油，常用于輸卵管、瘺管、竇道、支氣管等。③脂肪酸碘化物：碘苯酯，椎管內(nèi)用。氣體劑：CO2吸收最快，O2次之，空氣吸收最慢?？諝馀cO2不能注入正在出血的器官，以免發(fā)生氣栓。低密度造影劑可用于珠網(wǎng)膜下腔，關(guān)節(jié)腔、腹腔、胸腔及軟組織間隙的造影檢查。52三、造影檢查1、造影劑：按密度高低分為高密度造

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130三、造影檢查2、造影劑的給法（1）直接引入：有口服法、灌注法、注入法。如食道、胃腸道用口服法；腸道、支氣管、膽道逆行、泌尿路逆行、瘺管、輸卵管、膿腔內(nèi)用灌注法；心血管、關(guān)節(jié)內(nèi)、脊髓可用穿刺法注入。（2）間接引入：如吸收性，淋巴透影，通過淋巴的吸收；排泄性：靜脈路的膽道與腎盂造影，口服法的膽道造影。3、注意事項（1）做好檢查前準備，排除各種造影禁忌癥，如心臟病、腎臟病、碘過敏等。（2）做好各種造影劑的過敏試驗。（3）做好不良反應的搶救措施，如呼吸、循環(huán)衰竭的搶救，氣體造影氣栓發(fā)生的左側(cè)臥位。54三、造影檢查2、造影劑的給法

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132三、造影檢查4、骨傷科常用的造影檢查（1）關(guān)節(jié)造影：一般是將氣體或有機碘注入關(guān)節(jié)腔以形成人工對比，以了解關(guān)節(jié)軟骨、關(guān)節(jié)內(nèi)軟組織（十字韌帶、圓韌帶）及關(guān)節(jié)束等病變情況的一種關(guān)節(jié)檢查法。（2）血管造影：多用于肢體的動靜脈路造影，特別是觀察骨、軟骨、軟組織的血運循環(huán)動力學變化及骨骼系統(tǒng)腫瘤的血管形態(tài)、血供狀況、周圍血管的移位等，以判斷腫瘤的良惡性、大小等。近年來斷肢再植、顯微血管外科手術(shù)等也常用血管造影。（3）椎管造影：又稱脊髓造影。用碘苯酯或阿米培克等注入椎管內(nèi)，以了解椎管內(nèi)先后天變化的一種檢查方法。如先天性椎管狹窄，椎間盤病變，椎管內(nèi)占位性病變，椎管內(nèi)的血管畸形等。特別可以觀察椎管在脊柱動態(tài)變化時的內(nèi)部狀況，這是CT與MRI所不及的（我院有好幾位研究生以椎管造影來探討椎管容積隨體位的變化及牽引、手法等的治療效應）。56三、造影檢查4、骨傷科常用的造影檢查

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136四、檢查方法的選擇依據(jù)臨床上我們可以根據(jù)以上各種X線檢查特點來選擇合適的檢查方法。除以可以根據(jù)以上各種方法的特點、優(yōu)缺點與運用范圍來選擇相應的檢查外，臨床上還有一些選擇的原則：（1）選擇安全、準確、簡便而又經(jīng)濟的方法；（2）對一些有一定副作用及危險性的檢查方法必須嚴格選擇，如造影，尤其是椎管造影，以免給患者帶來不必要的麻煩或后遺效應；（3）以病為中心，避免動不動就CT、MRI，以需要為原則，以免造成醫(yī)療資源的浪費及帶來患者不必要的經(jīng)濟負擔。60四、檢查方法的選擇依據(jù)臨床上我們可以根據(jù)以上各

137第五節(jié)X線影像的分析與診斷

一、對X線影像進行分析與診斷前提條件X線診斷是臨床重要的輔助診斷方法之一，影像的分析是其診斷的基礎(chǔ)，因此在具體下診斷前需具備一些條件。1、要非常熟悉各種X線影像所反映出來組織結(jié)構(gòu)的解剖特點；2、要掌握人體組織結(jié)構(gòu)常見生理與病理現(xiàn)象的X線影像特征；3、要密切聯(lián)系臨床實際，在具體對某個X線影像下診斷時，一定要對該病的病史、癥狀、