醫(yī)本醫(yī)護(hù)班課件

胸部外科疾病胸部疾病以損傷，感染，腫瘤，最為常見，另外，包括心臟疾?。ㄏ忍煨约昂筇煨裕?/p>

胸部的生理概念:

1）解剖：有胸廓、橫膈、縱隔胸膜肺所組成。其中胸廓包括胸壁肌肉及肋骨組成，縱隔又包括多種臟器組成，（心臟、大血管、食管）

第22章胸部損傷

施慈欣教授蚌醫(yī)附院胸心外科

第一節(jié)概述促使呼吸運(yùn)動(dòng)，必須有以下條件，一旦損傷，均可引起呼吸循環(huán)系統(tǒng)生理功能障礙，甚至發(fā)生衰竭，危及生命。必須有：

（1）必須有完整的胸膜腔和負(fù)壓存在的條件。

（2）必須依靠有胸壁的硬度。

（3）必須維護(hù)呼吸道的通暢。

（4）必須有健全的肺組織。

負(fù)壓在胸膜腔中的意義：

（1）促使肺組織保持?jǐn)U張狀態(tài)。

（2）保持有氣體交換的功能。

（3）促使腔靜脈血的向心回流。

分類和病理生理開放性閉合性十分強(qiáng)烈的暴力可發(fā)生：1.創(chuàng)傷性窒息2.爆震傷3.損傷性濕肺4.胸膜肺休克預(yù)防加強(qiáng)安全生產(chǎn)及交通安全教育，遵守交通規(guī)則避免發(fā)生意外下列情況應(yīng)及時(shí)剖胸探查：1.胸腔進(jìn)行性出血2.廣泛肺裂傷和支氣管斷裂3.心臟損傷3.胸腹聯(lián)合傷4.胸腔內(nèi)有異物四組肋骨：1-3肋短，有保護(hù)，不易骨折。4-7肋長，兩端固定，最易骨折。8-10肋不與胸骨連接，不易骨折。11-12肋浮肋，最不易骨折1．在著力點(diǎn)處：2．胸腔受前后壓力壓迫時(shí)；

3．受到來自側(cè)方的力壓迫時(shí)；4．受左右交錯(cuò)的壓力壓迫時(shí)；

病因：直接暴力間接暴力其他原因：小兒青枝骨折，老年骨含鈣高易骨折，惡性腫瘤所致的病理性骨折

病理生理：血?dú)庑亍⑵は職饽[、出血反常呼吸臨床表現(xiàn)：1.疼痛2.呼吸困難3.肋骨骨折體檢發(fā)現(xiàn)：骨擦感、骨擦音、X線所見

治療閉合性單處肋骨骨折1.固定2.止痛閉合性多根多處肋骨骨折治療的重點(diǎn)是及早控制反常呼吸保持及改善呼吸功能開放性單處或多根肋骨骨折清創(chuàng)，閉式引流，內(nèi)固定術(shù)，抗生素。開放性氣胸胸壁有傷口，胸膜腔與外界相通，空氣自由進(jìn)出胸膜腔。裂口與氣管直徑的關(guān)系。病理生理：1.肺萎陷。2.縱隔撲動(dòng)3.擺子運(yùn)動(dòng)影響氣體交換，造成嚴(yán)重缺氧及循環(huán)障礙。臨床表現(xiàn)：呼吸困難氣促發(fā)紺休克。傷口可聞及嘶嘶聲。叩鼓音，呼吸音減弱或消失，縱隔向建側(cè)移位。急救：1.變開放性傷口為閉合性傷口。2.胸穿排氣，解除呼吸困難。3.盡快轉(zhuǎn)送入醫(yī)院進(jìn)一步處理。4.如疑有胸內(nèi)臟器損傷或有活動(dòng)性出血，應(yīng)手術(shù)探查。5.術(shù)后鼓勵(lì)病人咳嗽、排痰，吹氣球促使患者肺膨脹，預(yù)防并發(fā)癥，抗生素治療。張力性氣胸又稱高壓性氣胸，肺或支氣管裂口與胸膜腔相通，形成活瓣。胸腔內(nèi)壓力逐步增高。形成皮下氣腫。臨床表現(xiàn)：極度呼吸困難，體檢所見，X線檢查，胸穿情況。急救：1.緊急排放氣體，2.閉式引流。胸腔閉式引流術(shù)適應(yīng)癥：1.氣胸、血胸、膿胸需持續(xù)排液排氣者2.膿胸合并支氣管胸膜瘺3.開胸手術(shù)后的病人

第四節(jié)血胸胸部損傷后，引起胸膜腔積血，稱為血胸，可合并肋骨骨折或氣胸。病理生理：一.血的來源：1.肺組織裂傷出血，可自止。2.肋間血管，胸廓內(nèi)動(dòng)靜脈，需手術(shù)，3.心臟大血管，往往短期內(nèi)死亡。二.血胸發(fā)生后，不僅有內(nèi)出血征象，隨著胸內(nèi)壓力的增高，使肺萎陷縱隔向健側(cè)移位，影響呼吸循環(huán)功能，少量血胸由于去纖維蛋白作用，多不凝固，若短期大量出血，可凝固成血塊，機(jī)化后，束縛肺及胸部。血胸感染后形成膿胸。臨床表現(xiàn)：根據(jù)患者出血量，出血速度，病人體質(zhì)的不同，癥狀各異。1.估計(jì)出血量（1）小量血胸（500ML以下）無明顯癥狀，X線提示肋膈角變鈍或消失。（2）中等量血胸（500ML-1000ML）X線?？梢婈幱跋喈?dāng)于肺門水平（3）大量血胸（1000ML以上）陰影超過肺門平面，甚至全肺呈不透明狀陰影。3.伴感染癥狀如已感染，患者出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)、疲乏、大汗、白細(xì)胞總數(shù)升高，胸穿抽出血液涂片檢查發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞：白細(xì)胞=1000：1（正常500：1）治療1.非進(jìn)行性血胸2.進(jìn)行性血胸3.凝固性血胸

第24章膿胸

第一節(jié)概述膿胸：致病微生物侵入胸膜腔，使胸膜腔產(chǎn)生膿性滲出液并且積存。全膿胸：膿液充滿整個(gè)胸膜腔。包裹性膿胸：膿液局限于某一部位。病因：多系致病微生物肺炎雙球菌、鏈球菌、金黃色葡萄球菌、大腸桿菌、變形桿菌、結(jié)核桿菌、放線菌、阿米巴等感染所引起。感染途徑：1.肺部病灶。2.胸部損傷。3.胸部手術(shù)并發(fā)癥。4.膿毒血癥。病理：1.滲出期2.纖維素期3.機(jī)化期第二節(jié)急性膿胸臨床表現(xiàn)：癥狀：急性化膿性感染癥狀和呼吸功能障礙。體檢：肋間飽滿，呼吸音減弱或消失，叩為實(shí)音，大量積膿時(shí)縱隔向健側(cè)移位，X線檢查：少量積膿僅肋膈角變鈍，大量積膿時(shí)患側(cè)呈大片密度增高影，無氣胸時(shí)可見由外上斜向內(nèi)下方的弧形影伴有氣胸時(shí)，出現(xiàn)液平面?；?yàn)檢查：白細(xì)胞總數(shù)增高核左移。診斷：病史X線檢查胸穿治療：原則：控制感染，排除積膿，促使肺擴(kuò)張，消滅膿腔。1.全身治療。2.局部治療（1）胸腔穿刺，（2）胸腔閉式引流。第三節(jié)慢性膿胸病因：（1）急性膿胸處理不當(dāng)。（2）支氣管胸膜瘺。（3）結(jié)核桿菌或放線菌等慢性感染。（4）肺膿腫、支氣管擴(kuò)張、肺癌等所致的胸腔積液和感染。（5）膈下膿腫侵犯膈肌引致膿胸，或胸壁結(jié)核潰破入胸腔。（6）胸腔內(nèi)有異物。臨床表現(xiàn)：慢性病容，可出現(xiàn)杵狀指，胸廓下陷，脊柱彎曲，縱隔向患側(cè)移位，如合并支氣管胸膜瘺時(shí)可咳出膿液尤以向健側(cè)臥時(shí)為著，白細(xì)胞總數(shù)初始時(shí)可增高，久之因骨髓造血功能障礙、病史過長反而下降。診斷：慢性膿胸中的80%患者系急性膿胸處理不當(dāng)所致，X線檢查可提示胸膜增厚，肋間隙變窄，縱隔移位，脊柱彎曲等改變，必要時(shí)可進(jìn)行膿胸造影，了解膿腔大小與形態(tài)，根據(jù)病史和臨床表現(xiàn)診斷并不困難。治療：1.改善全身情況2.手術(shù)治療（1）改進(jìn)引流（2）胸膜纖維板剝脫術(shù)（3）胸廓成形術(shù)（4）胸膜肺切除術(shù)

第25章肺部疾病

第二節(jié)肺癌

肺癌發(fā)生在支氣管黏膜上皮故亦稱支氣管肺癌，近50年來，發(fā)病率明顯升高，尤其是工業(yè)發(fā)達(dá)國家和地區(qū)。肺癌的發(fā)病原因至今不明確，一般認(rèn)為和吸煙及慢性刺激有關(guān)，尤其長期大量吸煙的病人，男多于女，中年以上，50-70歲之間最多見，工業(yè)礦區(qū)發(fā)病率明顯增高，我國肺癌高發(fā)區(qū)是云南個(gè)舊地區(qū)（錫礦）此外，免疫狀況，代謝活動(dòng)，遺傳因素，肺部慢性感染等也是發(fā)病原因。病理：起源于支氣管黏膜上皮，局限于基地膜內(nèi)者稱原位癌，可直接向臨近組織生長，并通過淋巴系統(tǒng)、血液循環(huán)、支氣管播散。右肺多于左肺，上葉多于下葉，周圍性肺癌：段及段以下中央性肺癌：起源于主支氣管、葉支氣管。病理類型性別部位生長速度治療轉(zhuǎn)移途徑鱗癌男性多發(fā)中央型較慢對化療放療均較敏感淋巴轉(zhuǎn)移未分化癌男性多發(fā)年齡較輕中央型惡性程度高預(yù)后差對化療及放療較敏感淋巴、血路腺癌女性多發(fā)年齡較輕周圍型生長慢癥狀輕化療早期就有血路轉(zhuǎn)移肺泡細(xì)胞癌女性多見周圍型慢手術(shù)切除率高轉(zhuǎn)移較晚播散方式：1.直接蔓延2.轉(zhuǎn)移（1）淋巴轉(zhuǎn)移（2）血行轉(zhuǎn)移臨床表現(xiàn)：肺癌男性多發(fā)，男：女=4-8：1，患者年齡多在40歲以上。1.早期肺癌，可以沒有任何臨床癥狀，多在X線檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)。2.咳嗽，常為刺激性咳嗽，易與感冒混淆。3.咳膿性痰4.支氣管堵塞，患者出現(xiàn)胸悶哮喘，氣促，發(fā)熱和胸痛。5.晚期肺癌，壓迫和侵犯鄰近器官和組織，或發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移時(shí)，可以出現(xiàn)：膈肌麻痹、聲音嘶啞，上腔靜脈阻塞綜合征，血性胸液，胸痛，吞咽困難，霍——鈉綜合征6.肺外癥狀：診斷：1.X線檢查2.痰細(xì)胞學(xué)檢查3.支氣管鏡檢4.核素掃描5.縱隔鏡檢查6.胸穿活組織檢查7活檢8.胸水檢查9.剖胸探查鑒別診斷：1.肺結(jié)核2.肺部炎癥3.肺部良性腫瘤4.縱隔淋巴肉瘤手術(shù)治療：適應(yīng)癥禁忌癥化療放療免疫治療

第26章食管疾病

第一節(jié)食管癌流行病學(xué)：我國是食管癌高發(fā)區(qū)，其病死率在消化道腫瘤中僅次于胃癌位居第二位，國外食管癌高發(fā)區(qū)分布在中亞、非洲、法國北部及南美洲。我國高發(fā)區(qū)位于太行山區(qū)、秦嶺地區(qū)及閩粵交界區(qū)，河南林縣是世界著名的高發(fā)區(qū)發(fā)病率高達(dá)136/10萬人口。病因：1.微量元素缺乏2.亞硝胺3.慢性刺激4.營養(yǎng)缺乏5.遺傳傾向食管臨床解剖概要（1）食管分段，解剖上將食管分成頸、胸、腹三段，臨床上則將胸部食管分為上、中、下三段。上段為胸廓入口至氣管分叉水平；中段為氣管分叉水平至賁門全長的1/2，下1/2包括腹段食管為下段。食管的好發(fā)部位中段多見下段次之上段較少。（2）食管的血液供應(yīng)頸段食管血液供應(yīng)主要來自甲狀腺下動(dòng)脈的分支；中段主要來自主動(dòng)脈弓、胸主動(dòng)脈及右側(cè)肋間動(dòng)脈分支，下段主要來自胃左動(dòng)脈的分支。（3）食管淋巴引流：食管有豐富的淋巴管網(wǎng)，主要是集中在粘膜及粘膜下層的網(wǎng)絡(luò)，食管引流的淋巴結(jié)可分為三層，第一層自上而下為頸內(nèi)靜脈組氣管組，食管旁組，下肺韌帶內(nèi)淋巴結(jié)裂孔及賁門淋巴結(jié)。中間層包括縱隔內(nèi)淋巴結(jié)，與食管有一定距離，第三層，包括頸深部，鎖骨上、氣管及支氣管、腹腔淋巴結(jié)?？偟膩碚f，食管上1/3淋巴引流向頸部區(qū)域，而下1/3淋巴引流向膈下及腹腔淋巴結(jié)食管癌的細(xì)胞類型食管癌大多為鱗癌，約98%，腺癌僅占1-2%。食管癌的大體形態(tài)早期：斑塊型、凹陷型、乳頭型、糜爛型。中晚期：髓質(zhì)型、縮窄型、蕈傘型、潰瘍型。4.擴(kuò)散及轉(zhuǎn)移癌在食管黏膜下向食管全周及上下擴(kuò)散，同時(shí)也向肌層侵潤生長，并可穿透肌層，侵入鄰近組織，癌主要經(jīng)淋巴途徑轉(zhuǎn)移，上段癌可轉(zhuǎn)移至鎖骨上窩及頸部淋巴結(jié)，中下段食管癌轉(zhuǎn)移至食管旁淋巴結(jié)、隆突下淋巴結(jié)及腹腔主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)也可轉(zhuǎn)移至腹腔淋巴結(jié)或上行至鎖骨上淋巴結(jié)。血行轉(zhuǎn)移發(fā)生較晚，常轉(zhuǎn)移至肝、肺和骨骼。1976年全國食管癌工作會(huì)議擬定的食管癌病理分期標(biāo)準(zhǔn)分期病變長度CM病變范圍轉(zhuǎn)移早期0無規(guī)定限于黏膜內(nèi)——1小于3侵入黏膜層——中期23-5侵入部分肌層——3大于5侵透肌層或外層局部淋巴結(jié)晚期4大于5明顯外侵遠(yuǎn)處淋巴結(jié)或器官臨床表現(xiàn)癥狀：一、早期癥狀（1）哽咽感（2）摩擦樣痛（3）咽部干燥緊縮感（4）異物感二、進(jìn)展期癥狀：典型癥狀為進(jìn)行性吞咽困難。三、晚期癥狀：持續(xù)性胸背部痛，聲音嘶啞，食管氣管瘺、大嘔血，轉(zhuǎn)移癥狀體征：早、中期食管癌體征很少，體檢時(shí)應(yīng)特別注意鎖骨上淋巴結(jié)、肝臟有無包塊，有無胸水、腹水及聲帶麻痹。診斷：強(qiáng)調(diào)早期診斷，早期治療。對早期癥狀者且40歲以上或來自高發(fā)區(qū)病人要嚴(yán)家加注意。目前常用的診斷方法有：1.細(xì)胞學(xué)檢查2.鋇餐X線檢查3.食管鏡檢查鑒別診斷：早期病人應(yīng)與下列疾病鑒別：1.食管炎2.食管中段牽引性憩室3.食管靜脈曲張吞咽困難的病人應(yīng)和下列疾病鑒別：1.賁門失弛緩征2.食管良性狹窄3.食管良性腫瘤治療：食管癌應(yīng)強(qiáng)調(diào)早期發(fā)現(xiàn)，早期診斷，早期治療。治療方法有手術(shù)、放療、化療及綜合治療。1.手術(shù)治療適應(yīng)癥：禁忌征：手術(shù)方法手術(shù)結(jié)果與預(yù)后2.放療3.化療手術(shù)并發(fā)癥：1.吻合口瘺2.吻合口狹窄3.胃食管返流3.乳糜胸4.其他

第27章原發(fā)性縱隔腫瘤解剖位置：縱隔位于左右兩側(cè)胸膜腔之間。其上界為胸廓上口，下界為膈肌，前邊是胸骨，后界是胸椎，臨床上以胸骨柄下緣與第4胸椎之間的連線或主動(dòng)脈弓上緣為界將縱隔分為上下兩部分，上縱隔又以氣管前壁為界分為前后縱隔兩部分，下縱隔以心包為界分為前、中、后縱隔?？v隔內(nèi)有心臟、大血管、神經(jīng)、氣管、支氣管、胸腺、交感神經(jīng)、迷走神經(jīng)、膈神經(jīng)、胸導(dǎo)管、淋巴組織等。前上縱隔多為胸內(nèi)甲狀腺腫和胸腺瘤，前縱隔多為畸胎瘤。后縱隔多為神經(jīng)源性腫瘤病理：常見的縱隔腫瘤有以下幾種：1.神經(jīng)源性腫瘤2.畸胎瘤與皮樣囊腫3.胸腺瘤4.淋巴源性腫瘤臨床表現(xiàn)：1.胸痛2.呼吸道癥狀3.食管癥狀4.神經(jīng)系統(tǒng)癥狀5.上腔靜脈癥狀6.其他診斷：癥狀出現(xiàn)超過一年者良性居多，癥狀明顯以惡性居多。1.X線診斷2.診斷性放療3.剖胸探查鑒別診斷1.肺內(nèi)腫瘤2.主動(dòng)脈瘤3.縱隔淋巴結(jié)結(jié)核治療多系良性，必須早期手術(shù)切除，如為惡性可考慮手術(shù)、放療、化療等綜合治療；淋巴類腫瘤復(fù)發(fā)率高，多采用放療和化療，不考慮手術(shù)。普胸課程結(jié)束謝謝心臟與大血管疾病施慈欣教授蚌醫(yī)附院胸心外科心臟大血管手術(shù)在我國開展已經(jīng)過了半個(gè)世紀(jì)，手術(shù)方式、技巧大都固定并且日臻完善。大多數(shù)心臟手術(shù)需要在體外循環(huán)下進(jìn)行。故體外循環(huán)、低溫麻醉及心臟保護(hù)已成為心內(nèi)直視手術(shù)的基礎(chǔ)措施。體外循環(huán)體外循環(huán)是將回心的靜脈血從上下腔靜脈或右心房引出，在人工心肺機(jī)內(nèi)進(jìn)行氧合和排出二氧化碳后，再由血泵輸回機(jī)體動(dòng)脈內(nèi)。心臟大血管阻斷后注入心停搏液，獲得一個(gè)安靜無血的手術(shù)視野，以便進(jìn)行心內(nèi)操作。低溫麻醉低溫麻醉在心臟直視手術(shù)時(shí)常應(yīng)用血液降溫，即在體外循環(huán)時(shí)使體溫下降至所需溫度。當(dāng)體溫降至28-30度，基礎(chǔ)代謝率僅為正常的50%，使在體外循環(huán)心臟停跳時(shí)腦、腎等重要器官得到一定的保護(hù)。心肌保護(hù)目前心肌保護(hù)仍以心臟灌注0-4度的心停搏液及心臟局部深低溫為主，另有溫氧合血連續(xù)灌注、冷氧合血連續(xù)灌注及機(jī)血連續(xù)灌注等，對心臟都起到了較好的保護(hù)作用。

第一節(jié)先天性心臟病一、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉動(dòng)脈導(dǎo)管未閉（PDA）是常見的先天性心臟病之一，可單獨(dú)存在，也可合并其他畸形。其發(fā)病率居第二位，男性多于女性，其比例約3：1病理生理動(dòng)脈導(dǎo)管是胎兒時(shí)期血液經(jīng)肺動(dòng)脈至主動(dòng)脈的通道，出生后2-3周應(yīng)閉合，如不閉合則為動(dòng)脈導(dǎo)管未閉。動(dòng)脈導(dǎo)管分為五型：管型、漏斗型、窗型、啞鈴型、動(dòng)脈瘤型。Eisenmenger綜合征PDA時(shí)主動(dòng)脈血向肺動(dòng)脈分流的量取決于主-肺動(dòng)脈的壓差及導(dǎo)管的粗細(xì)，左向右分流首先增加的是左心負(fù)荷，可導(dǎo)致左心室肥大，肺動(dòng)脈因接受主動(dòng)脈血液，增加了肺循環(huán)的量和壓力，加重右心室的負(fù)荷，引起右心室肥大，甚至衰竭。肺小動(dòng)脈首先產(chǎn)生反應(yīng)性痙攣，一定時(shí)期后繼發(fā)管壁增厚和纖維化，使肺動(dòng)脈壓力持續(xù)上升。當(dāng)肺動(dòng)脈壓力等于或超過主動(dòng)脈壓時(shí)左向右分流消失，甚至形成右向左分流出現(xiàn)發(fā)紺即Eisenmenger綜合征。臨床表現(xiàn)：導(dǎo)管細(xì)，分流量少者可無癥狀，導(dǎo)管粗分流量大的嬰幼兒由于肺部充血，易患感冒或呼吸道感染，發(fā)育不良，并可出現(xiàn)心力衰竭。心臟檢查在胸骨左緣第二肋間可聞及響亮粗糙的連續(xù)機(jī)器樣雜音，伴震顫，向左頸部傳導(dǎo)。肺動(dòng)脈瓣第二心音亢進(jìn)。肺動(dòng)脈壓增高者可只聽到收縮期雜音。分流量大者還可聞及心尖部柔和的舒張期雜音，周圍血管征有水沖脈、股動(dòng)脈槍擊音及毛細(xì)血管搏動(dòng)征。重度肺動(dòng)脈高壓，有雙向分流者，出現(xiàn)差異性發(fā)紺。診斷：除臨床癥狀體征外，應(yīng)做以下檢查以便確診。1.心電圖2.X線檢查3.超聲心動(dòng)圖4.右心導(dǎo)管檢查5.主動(dòng)脈造影治療：1.適應(yīng)癥：2.手術(shù)方法：（1）結(jié)扎法（2）切斷法（3）經(jīng)肺動(dòng)脈縫閉法（4）介入法（5）胸腔鏡鉗閉導(dǎo)管術(shù)動(dòng)脈導(dǎo)管結(jié)扎法手術(shù)步驟近主動(dòng)脈側(cè)切開胸膜分離動(dòng)脈導(dǎo)管將血管分離鉗探向?qū)Ч芎蠓綄⒔z線辮繩經(jīng)導(dǎo)管后側(cè)引出將辮繩結(jié)扎動(dòng)脈導(dǎo)管兩端二、肺動(dòng)脈口狹窄病理生理：肺動(dòng)脈口狹窄分三種：右心室漏斗部狹窄、肺動(dòng)脈瓣膜狹窄、肺動(dòng)脈主干狹窄。肺動(dòng)脈口狹窄引起右心室和右心房壓力增高。輕度狹窄對心排量可無影響，重度可出現(xiàn)氣促，甚至?xí)炟省Ｓ捎陟o脈回心受阻，可出現(xiàn)周圍性發(fā)紺。臨床表現(xiàn)：輕、中度狹窄病人多無明顯癥狀，重度狹窄勞累后出現(xiàn)心悸、氣促、胸悶、胸痛、和暈厥。嚴(yán)重者可有頸靜脈怒張、肝腫大等右心衰竭的表現(xiàn)。體檢在胸骨左緣第2肋間可捫及收縮期震顫，右心室明顯肥大者可捫及胸骨左緣下方抬舉感。聽診在肺動(dòng)脈瓣聽診區(qū)可聞及2-4級粗糙的噴射樣收縮期雜音，向左頸部傳導(dǎo)，第2心音減弱或消失。診斷：除臨床表現(xiàn)外，應(yīng)作如下檢查：1.心電圖檢查2.X線檢查3.超聲心動(dòng)圖4.心導(dǎo)管檢查治療：手術(shù)適應(yīng)癥：如心電圖示右心室肥大，右心室與肺動(dòng)脈壓力差大于60mmHg，應(yīng)考慮手術(shù)，一般在兒童時(shí)期施行。手術(shù)方法：肺動(dòng)脈瓣狹窄手術(shù)方法：肺動(dòng)脈切口顯露狹窄的肺動(dòng)脈瓣剪開融合的交界縫合肺動(dòng)脈切口三、房間隔缺損房間隔缺損分為原發(fā)孔和繼發(fā)孔缺損兩類，以后者居多。繼發(fā)孔缺損位于冠狀靜脈竇口后上方，分三型：卵圓孔型、上腔靜脈型、下腔靜脈型。直徑一般2-4cm，病理生理：左房壓力（8-10mmHg）高于右房壓力（5mmHg以下），故房間隔缺損的存在產(chǎn)生左向右分流，分流量取決于房壓差及缺損大小，左向右分流使右心房、右心室及肺動(dòng)脈逐漸擴(kuò)大，肺血增多，肺動(dòng)脈壓力增高，早期為肺小動(dòng)脈痙攣，隨之有內(nèi)膜增生及中層增厚，終于導(dǎo)致梗阻性肺動(dòng)脈高壓，甚至發(fā)生逆向分流，即Eisenmanger綜合征臨床表現(xiàn)：原發(fā)孔者，二尖瓣大瓣裂時(shí)，二尖瓣反流使左向右分流量增多，肺動(dòng)脈高壓出現(xiàn)較早。繼發(fā)孔者早年無癥狀，一般青年期才出現(xiàn)癥狀，主要有勞累后心悸、氣促，可有右心衰竭及呼吸道感染等。體檢：心前區(qū)稍隆起，心搏增強(qiáng)，少數(shù)可捫及震顫，肺動(dòng)脈瓣區(qū)可聞及2-3級吹風(fēng)樣收縮期雜音，第2心音亢進(jìn)分裂。分流量大者心尖部可聞及柔和的舒張期雜音。當(dāng)肺動(dòng)脈壓增高時(shí)，肺動(dòng)脈區(qū)收縮期雜音減輕，但第2心音亢進(jìn)、分裂。原發(fā)孔缺損伴二尖瓣裂者。在心尖區(qū)還能聽道-3級收縮期雜音。診斷：1.心電圖檢查2.X線檢查3.超聲心動(dòng)圖4.心導(dǎo)管檢查治療：手術(shù)適應(yīng)癥：凡單純繼發(fā)孔缺損伴有右心室負(fù)擔(dān)過重者均應(yīng)手術(shù)，一般應(yīng)在學(xué)齡前手術(shù)。50歲以上高齡病人如有癥狀甚至出現(xiàn)心房纖顫、心衰者經(jīng)內(nèi)科控制后亦應(yīng)手術(shù)。合并肺動(dòng)脈高壓但仍有左向右分流者應(yīng)爭取手術(shù)。原發(fā)孔者盡早手術(shù)，當(dāng)肺動(dòng)脈高壓出現(xiàn)逆向分流、明顯發(fā)紺時(shí)應(yīng)為手術(shù)禁忌。手術(shù)方法：顯露房間隔直接縫合補(bǔ)片修補(bǔ)四、室間隔缺損分型：1.漏斗部缺損2.膜部缺損3.肌部缺損4.左室右房分流型缺損（1）三尖瓣上型（2）三尖瓣型（3）三尖瓣下型病理生理室間隔缺損產(chǎn)生左向右分流，分流量決定于左右心室壓力階差、缺損大小及肺血管阻力。左向右分流可使肺動(dòng)脈壓力及肺血管阻力逐漸升高。肺小動(dòng)脈早期發(fā)生痙攣，繼而血管內(nèi)膜及中層增厚，形成阻塞性肺動(dòng)脈高壓。使左向右分流量減少，甚至出現(xiàn)雙向分流或逆向分流，導(dǎo)致Eisenmenger綜合征。室間隔缺損血流循環(huán)示意圖臨床表現(xiàn)：缺損小可無癥狀，缺損大在出生后2-3個(gè)月肺泡芽退化后始出現(xiàn)癥狀，嬰兒期易反復(fù)發(fā)生呼吸道感染，甚至左心衰竭。如能度過，2歲以后癥狀好轉(zhuǎn)，但勞累后常有氣促、心悸、發(fā)育不良。體檢：可有心前區(qū)隆起，胸骨左緣第3、4肋間能捫及收縮期震顫，并聽倒3-4級全收縮期雜音，2音亢進(jìn)，分流量大者，心尖部可聽到柔和的舒張中期雜音。肺動(dòng)脈高壓可使分流量減少，雜音逐步減輕甚至消失，而肺動(dòng)脈瓣第2心音明顯亢進(jìn)、分裂，并可出現(xiàn)肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的舒張期雜音。診斷：1.心電圖2.X線檢查3.超聲心動(dòng)圖4.心導(dǎo)管檢查治療：手術(shù)適應(yīng)癥：室間隔缺損有自然閉合或縮小的趨勢，約半數(shù)小缺損可自然閉合，1歲以后自然閉合的機(jī)會(huì)極小，故小、中型室間隔缺損6歲后應(yīng)做手術(shù)修補(bǔ)。巨大的室間隔缺損病人25%-50%在歲內(nèi)死于肺炎心衰。因此，心衰反復(fù)發(fā)作的嬰兒應(yīng)早行修補(bǔ)術(shù)手術(shù)方法：間斷褥式加墊縫合，先不結(jié)扎加連續(xù)或8形縫合灌水后結(jié)扎連續(xù)縫合后再扎褥式縫合五法洛氏四聯(lián)癥法洛氏四聯(lián)癥是指肺動(dòng)脈狹窄、室間隔缺損、主動(dòng)脈騎跨、和右心室肥大等心臟聯(lián)合畸形。病理生理：肺動(dòng)脈口狹窄使右心室排血受阻，右心室壓力上升超過左心室，產(chǎn)生右向左分流，使動(dòng)脈血氧飽和度下降，出現(xiàn)發(fā)紺。肺循環(huán)血流量則減少為了代償缺氧，紅細(xì)胞和血紅蛋白都顯著增高。法洛氏四聯(lián)癥血液循環(huán)示意圖法四血流動(dòng)力學(xué)變化臨床表現(xiàn)：新生兒即出現(xiàn)發(fā)紺，尤以哭鬧時(shí)顯著，且逐年加重，患兒開始行走后易有氣促，喜蹲踞，病情嚴(yán)重可發(fā)生缺氧性暈厥、抽搐。體檢見發(fā)育不良，口唇、眼結(jié)膜和甲床發(fā)紺，指（趾）呈杵狀，胸前心臟搏動(dòng)增強(qiáng)，胸骨左緣第2、3、4肋間可聽到收縮期雜音，有時(shí)可捫及震顫。肺動(dòng)脈瓣區(qū)第2心音減弱或消失，常因主動(dòng)脈瓣移位聽診似有亢進(jìn)。診斷：1.實(shí)驗(yàn)室檢查紅細(xì)胞、血紅蛋白、動(dòng)脈血氧飽和度。2.心電圖檢查3.X線檢查4.超聲心動(dòng)圖5.心導(dǎo)管檢查靴型心治療：1.手術(shù)適應(yīng)癥：臨床癥狀輕者，可等到5歲以后施行根治手術(shù)。如嬰兒期缺氧嚴(yán)重，屢發(fā)呼吸道感染和暈厥，可先行姑息分流術(shù)，長大后再行根治術(shù)。有條件者也可直接根治。2.根治術(shù)切開右室流出道，切除隔束、壁束

及右室壁的肥厚肌肉（虛線部分）主動(dòng)脈瓣、傳導(dǎo)束與室間隔缺損的解剖關(guān)系剪開肺動(dòng)脈瓣融合的交界從危險(xiǎn)區(qū)以上開始連續(xù)縫合上緣縫合完畢縫合危險(xiǎn)區(qū)的方法（*示傳導(dǎo)束走行部位）前緣最后幾針灌水后結(jié)扎加寬跨瓣膜流出道加寬右室流出道、肺動(dòng)脈主干及左肺動(dòng)脈加寬右室流出道，肺動(dòng)脈主干及左右肺動(dòng)脈第二節(jié)后天性心臟病一、慢性縮窄性心包炎病因：大多數(shù)病人病因不明，結(jié)核感染比較多見，化膿性心包感染、血心包等也可演變成慢性縮窄性心包炎。病理及病理生理：臟壁層心包因慢性炎癥而粘連、增厚、形成堅(jiān)硬的纖維瘢痕組織。一般厚0.3-0.5cm,有時(shí)可達(dá)1cm以上，在膈面最為堅(jiān)厚。鈣化后形成硬殼包裹心臟，時(shí)間久可使心肌萎縮，有些鈣化斑嵌入心肌內(nèi)，心臟受堅(jiān)厚的心包的束縛，舒張期不能充分?jǐn)U張，靜脈回心血量減少，心排出量相對減少，導(dǎo)致腎臟鈉水潴留，從而增加血容量，并因靜脈回流障礙使靜脈壓升高，出現(xiàn)肝大、腹水、胸水、下肢水腫等體征，左側(cè)心臟受束縛，使肺靜脈回流障礙則引起肺淤血，肺靜脈及肺壓力增高。臨床表現(xiàn)：1.常見癥狀：乏力、咳嗽、氣促、腹部飽脹，消化功能失常。氣促常發(fā)生于勞累后，但如有大量腹水膈肌抬高，或大量胸水，則靜息時(shí)亦感氣促。肺部明顯淤血者，可有端坐呼吸。嚴(yán)重者可有類似重度右心衰癥狀。2.查體：如頸靜脈怒張，肝腫大、腹水下肢水腫，心搏動(dòng)減弱或消失，心濁音界一般不增大，心音遙遠(yuǎn)。一般心律正常，脈搏細(xì)速，有奇脈。收縮壓較低，脈壓小，靜脈壓升高?？捎幸粋?cè)或兩側(cè)胸水征。診斷：應(yīng)和肝硬化、結(jié)核性腹膜炎、充血性心力衰竭、心肌病等相鑒別。必要時(shí)選擇如下檢查（1）心導(dǎo)管檢查（2）超聲心動(dòng)圖（3）實(shí)驗(yàn)室檢查（4）心電圖（5）X線檢查治療：一旦確診，應(yīng)盡早手術(shù)，以免遷延過久病人全身情況下降，增加手術(shù)危險(xiǎn)性。術(shù)前應(yīng)盡可能改善全身營養(yǎng)，糾正電解質(zhì)紊亂、低蛋白血癥及貧血，給予低鹽飲食和利尿藥物。有較多胸腹水者，術(shù)前1-2天應(yīng)予抽除，以改善呼吸循環(huán)功能。手術(shù)順序：先左后右，先流出道后心房最后是上下腔靜脈纖維縮窄環(huán)。左室前心包牽引縫線后切開增厚心包銳性剝離心包擴(kuò)大心包剝離面積切斷纖維環(huán)，松解下腔靜脈切除已剝離的心包片萬一出血，用心包片覆蓋縫合止血二、風(fēng)濕性二尖瓣狹窄風(fēng)濕性心臟病最常累及二尖瓣，其次是主動(dòng)脈瓣，三尖瓣少見，肺動(dòng)脈瓣罕見，如果累及多個(gè)瓣膜，常見的是二尖瓣合并主動(dòng)脈瓣病變。風(fēng)濕性二尖瓣狹窄女性發(fā)病率較高，在兒童和青年期患風(fēng)濕熱后汪汪20-30歲后出現(xiàn)臨床癥狀。病理：1.隔膜型狹窄2.漏斗型狹窄病理生理：正常成人二尖瓣口面積約4-5cm2

，每分鐘有4-5L血流通過二尖瓣口，當(dāng)瓣口面積小于1.5cm2

時(shí)，即可產(chǎn)生血流障礙，瓣口面積小于1cm2

時(shí)，血流障礙更加嚴(yán)重，左房壓增高，呈現(xiàn)顯著的左心房左心室壓力階差。左心房擴(kuò)大，肺靜脈及肺毛細(xì)血管壓力增高、擴(kuò)張、淤血，造成肺部慢性梗阻性淤血，影響肺泡換