2022年醫(yī)學(xué)專題-第21章-利尿藥及脫水藥

定義：作用于腎臟，增加電解質(zhì)及水排泄，使尿量增加的藥物。一、利尿藥作用的生理學(xué)基礎(chǔ)尿的生成包括腎小球的濾過(lǜɡuò)、腎小管和集合管的重吸收及分泌。第一節(jié)┃利尿藥第二十一章利尿藥及脫水(tuōshuǐ)藥第一頁(yè)，共二十二頁(yè)。NaHCO3NaClNaClK+K+Mg2+H2O2Cl-Ca2+Ca2+(+PTH)Na+NaCl醛固酮K+H2O(+ADH)H+K+2Cl-Na+皮質(zhì)(pízhì)部髓質(zhì)部近曲小管髓袢遠(yuǎn)曲小管集合管PTH:甲狀旁腺(jiǎzhuànɡpánɡxiàn)激素ADH:抗利尿激素

腎小管各段功能及利尿藥作用(zuòyòng)部位H2O5Na+213濃縮稀釋濃縮逆流倍增機(jī)制4第二頁(yè)，共二十二頁(yè)。（一）腎小球的濾過（二）腎小管和集合(jíhé)管的重吸收1.近曲小管：65–70%Na+被重吸收.2.髓袢升支粗段：30–35%Na+被重吸收,水的再吸收↓，NaCl的再吸收依賴管腔膜K+-Na+-2Cl-共同轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)。第三頁(yè)，共二十二頁(yè)。3.遠(yuǎn)曲小管和集合管:5–10%Na+被重吸收。

遠(yuǎn)曲小管近端在管腔膜K+-Na+2Cl-共同轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)介導(dǎo)下重吸收原尿中10%Na+。因此抑制該段Na+吸收的藥可產(chǎn)生中效利尿(lìniào)作用。同時(shí)該段存在Na+-Ca2+交換。第四頁(yè)，共二十二頁(yè)。二、常用(chánɡyònɡ)利尿藥的分類、作用部位及機(jī)制機(jī)制藥物主要作用部位分類螺內(nèi)酯氨苯喋啶遠(yuǎn)曲小管及集合管競(jìng)爭(zhēng)醛固酮受體，間接地抑制Na+-K+交換直接抑制Na+-K+交換低效利尿藥

呋噻咪布美他尼依他尼酸髓袢升枝粗段皮質(zhì)和髓質(zhì)部抑制Na+-2Cl--K+同向轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)，抑制Na+、Cl-的重吸收高效利尿藥乙酰唑胺近曲小管抑制碳酸酐酶留K+利尿藥同高效利尿藥噻嗪類氯塞酮遠(yuǎn)曲小管近段(皮質(zhì)部)中效利尿藥

排K+利尿藥排K+利尿藥第五頁(yè)，共二十二頁(yè)。(一)高效(ɡāoxiào)利尿藥(袢利尿藥)藥物：呋噻咪、依他尼酸（利尿酸）、布美他尼

呋噻咪（Furosemide，速尿）

【藥理作用】1.利尿作用(zuòyòng):快、強(qiáng)、短。●作用部位：髓袢升枝粗段髓質(zhì)部和皮質(zhì)部第六頁(yè)，共二十二頁(yè)。抑制髓袢升枝粗段Na+-2Cl--

K+共同轉(zhuǎn)運(yùn)(zhuǎnyùn)載體（與Cl-共同競(jìng)爭(zhēng)該載體的Cl-結(jié)合部位），使Na+、Cl-重吸收↓，從而影響腎臟的稀釋和濃縮功能?！糇饔?zuòyòng)機(jī)理：增加K+排泄—Na+排出增加，促進(jìn)K+-Na+交換。同時(shí)(tóngshí)因利尿使體液減少，促進(jìn)腎素和醛固酮分泌增多，K+排泄。易引起低血鉀

、低鹽綜合征。

第七頁(yè)，共二十二頁(yè)。

髓袢升支粗段roximalconvolutedtubule間液管腔腎小管細(xì)胞(xìbāo)K+2Cl-Na+Na+Cl-K+K+Furosemide速尿腎的稀釋功能(gōngnéng)濃縮功能Ca2+Mg2+ATP第八頁(yè)，共二十二頁(yè)。2.擴(kuò)張(kuòzhāng)血管：（1）擴(kuò)張腎血管，降低腎血管阻力，增加腎血流量。（2）擴(kuò)張小靜脈，降低左心室充盈壓，減輕肺水腫。擴(kuò)張血管機(jī)制可能與促進(jìn)前列腺素合成，抑制(yìzhì)其分解有關(guān)。第九頁(yè)，共二十二頁(yè)?！九R床(línchuánɡ)用途】1.嚴(yán)重水腫2.急性肺水腫和腦水腫：治療急性肺水腫機(jī)理：

①舒張血管→外周阻力↓→心臟(xīnzàng)負(fù)荷↓②利尿→血容量↓→回心血量↓→左室舒張末期壓↓治療腦水腫機(jī)理：由于利尿后血液濃縮，血漿(xuèjiāng)滲透壓增高，而利于腦水腫的消除.3.急慢性腎功能衰竭4.加速毒物排出5.高血鉀癥和高血鈣癥：增加鉀排出,抑制Ca2+的重吸收,降低血鉀和血鈣。第十頁(yè)，共二十二頁(yè)?！静涣挤磻?yīng)】1.水與電解質(zhì)紊亂：表現(xiàn)為低血容量、低血鉀、低血鈉、低氯血癥、低血鎂等。2.耳毒性：大劑量(jìliàng)時(shí)可引起聽力下降，或暫時(shí)性耳聾甚至永久性耳聾。應(yīng)避免與對(duì)聽N有損害的氨基甙類抗生素合用。3.胃腸道反應(yīng)：惡心、嘔吐、腹瀉、大劑量可出現(xiàn)胃腸道出血。4.高尿酸血癥：與體內(nèi)(tǐnèi)尿酸競(jìng)爭(zhēng)排泄系統(tǒng)。5.過敏反應(yīng)：皮疹、嗜酸性細(xì)胞增多，偶有間質(zhì)性腎炎。偶致骨髓抑制

。第十一頁(yè)，共二十二頁(yè)。（二）中效能(xiàonéng)利尿藥噻嗪類基本結(jié)構(gòu)為雜環(huán)苯并噻二嗪與一個(gè)磺酰胺基（－SO2NH2）組成，在2、3、6位代入不同(bùtónɡ)基團(tuán)可得到一系列的衍生物。它們的作用部位、藥理作用、機(jī)制及效能相似。藥物(yàowù)：氫氯噻嗪、氯噻嗪、氫氟噻嗪、環(huán)戊噻嗪等，代表藥物是氫氯噻嗪。第十二頁(yè)，共二十二頁(yè)。【藥理作用】

1.利尿作用：溫和、持久(chíjiǔ)。

作用部位：遠(yuǎn)曲小管近段

氫氯噻嗪（hydrochlorothiazide，雙氫克尿噻）◆作用機(jī)理：抑制遠(yuǎn)曲小管近段的Na+-Cl-共同轉(zhuǎn)運(yùn)載體，使Na+、Cl-重吸收↓，從而影響腎臟的稀釋(xīshì)功能。對(duì)濃縮功能無影響。第十三頁(yè)，共二十二頁(yè)。2.抗利尿作用：機(jī)制(jīzhì)：①抑制磷酸二酯酶，使cAMP↑，遠(yuǎn)曲小管對(duì)水通透性↑,使水重吸收增加。②因其排Na＋、Cl－，使血漿滲透壓下降，減輕病人渴感而減少飲水量，使尿量減少。3.降壓(jiànɡyā)作用（基礎(chǔ)降壓藥之一）用藥早期因利尿降低血容量而降壓，后期(hòuqī)因排鈉降低血管平滑肌對(duì)CA等加壓物質(zhì)的敏感性而降壓。

第十四頁(yè)，共二十二頁(yè)。【臨床(línchuánɡ)用途】1.各種輕、中度水腫：首選。是慢性心功能不全的主要(zhǔyào)治療藥之一。對(duì)肝性水腫與螺內(nèi)酯合用療效增加2.高血壓病：與其他降壓藥合用。3.尿崩癥：輕癥效果好，重癥療效差。第十五頁(yè)，共二十二頁(yè)?！静涣挤磻?yīng)】1.電解質(zhì)紊亂：低血鉀癥較多見。2.代謝異常：

①血糖升高。抑制胰島素的分泌，以及組織利用G.S減少(jiǎnshǎo)→血糖↑，糖尿病患者應(yīng)慎用。②高脂血癥。TG、LDL↑，HDL↓，高脂血癥患者不宜使用。③高尿酸血癥。競(jìng)爭(zhēng)性抑制尿酸排出，痛風(fēng)患者慎用。3.偶見過敏反應(yīng)：皮疹、皮炎(píyán)、粒細(xì)胞減少、血小板減少、溶血性貧血等。第十六頁(yè)，共二十二頁(yè)。（三）低效能利尿藥螺內(nèi)酯氨苯喋啶部位：遠(yuǎn)曲小管和集合管遠(yuǎn)曲小管和集合管

機(jī)制：競(jìng)爭(zhēng)對(duì)抗(duìkàng)醛固酮直接抑制Na+-K+交換特點(diǎn)：作用弱，起效慢，維持時(shí)間長(zhǎng)用途：醛固酮增多的頑固性水腫如肝硬化和腎病綜合癥水腫各種輕度水腫第十七頁(yè)，共二十二頁(yè)。脫水藥指能提高血漿滲透壓而使組織脫水的藥物(yàowù)。特點(diǎn)：①

i.V后迅速提高血漿滲透壓。②

經(jīng)腎小球?yàn)V過，但不易被腎小管重吸收，可在腎小管形成高滲透壓而具有滲透利尿作用。③

在體內(nèi)不易被代謝。第二節(jié)┃脫水(tuōshuǐ)藥藥物(yàowù)包括甘露醇、山梨醇、高滲葡萄糖等。第十八頁(yè)，共二十二頁(yè)。甘露醇(20%的高滲水(shènshuǐ)溶液)【藥理作用】1.脫水作用：作用強(qiáng)，靜注能迅速提高血液滲透壓，使組織間液水分向血漿轉(zhuǎn)移(zhuǎnyí)而產(chǎn)生脫水作用。

靜滴后20min，顱內(nèi)壓顯著下降，持續(xù)6～8h。

口服不吸收，只發(fā)揮瀉下作用。第十九頁(yè)，共二十二頁(yè)。2.滲透利尿作用機(jī)理(jīlǐ)：①脫水作用，可使循環(huán)血量和腎小濾過率增加；②尿液高滲,腎小管對(duì)水的重吸收減少。③間接抑制Na+-2Cl--K+同向轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng),使Na+、Cl-等重吸收減少而增加尿量。【臨床應(yīng)用】1.腦水腫及青光眼：甘露醇是降低(jiàngdī)顱內(nèi)壓首選藥2.預(yù)防急性腎功能衰竭第二十頁(yè)，共二十二頁(yè)?！静涣挤磻?yīng)】注射過快可出現(xiàn)(chūxiàn)一過性頭痛、眩暈、視力模糊?！窘砂Y】慢性心功能不全者(因增加循環(huán)(xúnhuán)血容量而加重心負(fù));活動(dòng)性顱內(nèi)出血者。第二十一頁(yè)，共二十二頁(yè)。內(nèi)容(nèiróng)總結(jié)定義：作用于腎臟，增加電解質(zhì)