2022年醫(yī)學(xué)專題-第24章-血液系統(tǒng)

第二十四章

血液及造血(zàoxuè)系統(tǒng)藥理主要內(nèi)容抗貧血藥物(yàowù)促凝和抗凝藥物影響纖維蛋白和血小板的藥物升白藥物擴(kuò)充血容量及酸堿平衡調(diào)節(jié)藥物第一頁(yè)，共四十七頁(yè)。第一節(jié)抗貧血(pínxuè)藥

貧血：循環(huán)血液中RBC和Hb量低于正常值正常值

RBC(萬(wàn)/mm3)Hb(g%) 男 450~550 12.5~16 女 380~460 11.5~15第二頁(yè)，共四十七頁(yè)。缺鐵性貧血可用鐵劑治療巨幼紅細(xì)胞性貧血、惡性貧血可用葉酸和維生素B12治療再障是骨髓造血功能抑制(yìzhì)所致，治療比較困難（1）缺鐵性貧血

（2）巨幼紅細(xì)胞性貧血——葉酸缺乏所致(suǒzhì)（3）惡性貧血——維生素B12缺乏所致（4）再生障礙性貧血——骨髓造血功能障礙所致貧血的類型第三頁(yè)，共四十七頁(yè)。一、鐵劑常用(chánɡyònɡ)藥物——硫酸亞鐵、枸櫞酸鐵銨、右旋糖酐鐵體內(nèi)的鐵約95%用于合成Hb鐵也是肌紅蛋白、細(xì)胞色素系統(tǒng)(xìtǒng)、過(guò)氧化物酶等必要成分鐵缺乏可引起小細(xì)胞低色素性貧血，即缺鐵性貧血第四頁(yè)，共四十七頁(yè)。吸收形式與部位口服鐵劑以無(wú)機(jī)Fe2+形式在十二指腸及空腸上段吸收(食物中鐵均為Fe3+)2.轉(zhuǎn)運(yùn)吸收后進(jìn)入骨髓供造血，或與腸粘膜轉(zhuǎn)鐵蛋白結(jié)合以鐵蛋白形式儲(chǔ)存3.消除從腸粘膜細(xì)胞脫落；經(jīng)膽汁(dǎnzhī)、尿液、汗液排出鐵的吸收(xīshōu)利用第五頁(yè)，共四十七頁(yè)。

促進(jìn)吸收的因素胃酸(wèisuān)、維生素C、果糖、半胱氨酸可促進(jìn)Fe3+→Fe2+

妨礙吸收的因素胃酸缺乏、抗酸藥、高磷、高鈣、鞣酸等使鐵沉淀；四環(huán)素等與鐵絡(luò)合影響(yǐngxiǎng)鐵吸收的因素第六頁(yè)，共四十七頁(yè)。造成缺鐵的原因(yuányīn)

營(yíng)養(yǎng)不良、需要量＞攝入量鐵吸收障礙(胃腸疾病、胃酸缺乏、慢性腹瀉等)；

長(zhǎng)期病理性失血(寄生蟲、痔瘡、月經(jīng)過(guò)多等)第七頁(yè)，共四十七頁(yè)。臨床(línchuánɡ)應(yīng)用

1.治療缺鐵性貧血P.O鐵劑1W，血液中的RBC即可上升(shàngshēng)、2~3W后Hb明顯上升(shàngshēng)，1~3M可達(dá)正常值為使體內(nèi)鐵貯恢復(fù)正常，待Hb正常后尚需減半量繼續(xù)服用2~3M2.對(duì)慢性病理性(lǐxìng)失血，必須糾正病因第八頁(yè)，共四十七頁(yè)。制劑類型(lèixíng)及選用1.硫酸亞鐵：片劑，吸收率高，適用于輕、中度缺鐵性貧血2.枸檬酸鐵胺糖漿：吸收率低但刺激性小，用于不能吞服片劑的小兒(xiǎoér)3.右旋糖酐鐵：針劑，適用重癥患者或口服不能耐受者第九頁(yè)，共四十七頁(yè)。不良反應(yīng)小兒服用1g以上鐵劑可引起急性中毒，表現(xiàn)為壞死性胃腸炎，嘔吐、血性腹瀉、休克、呼吸困難、死亡。救治(jiùzhì)：1%碳酸氫鈉洗胃、特殊解毒劑去鐵胺注入胃內(nèi)以結(jié)合殘存的鐵l.胃腸道反應(yīng)(fǎnyìng)多見(jiàn)，飯后服可減輕；2.引起便秘，鐵與腸腔中硫化氫結(jié)合，硫化氫對(duì)腸壁的刺激減少；3.肌注可致局部刺激疼痛；4.過(guò)量可致鐵中毒第十頁(yè)，共四十七頁(yè)。二、葉酸(yèsuān)(folicacid)1.葉酸：廣泛存在于動(dòng)植物食品中，少量可由結(jié)腸細(xì)菌合成(héchéng)，人體必須從食物中獲得葉酸2.葉酸(yèsuān)代謝：食物中葉酸進(jìn)入體內(nèi)，在二氫葉酸還原酶作用下形成有活性的四氫葉酸，作為一碳基團(tuán)的傳遞體，參與嘌呤、嘧啶等物質(zhì)的合成第十一頁(yè)，共四十七頁(yè)。3.葉酸缺乏

一碳基團(tuán)轉(zhuǎn)移受阻，影響脫氧核苷酸的合成，(胸腺嘧啶核苷酸)，導(dǎo)致DNA合成不能，細(xì)胞分裂與增殖(zēngzhí)抑制，出現(xiàn)細(xì)胞增大、胞漿豐富、細(xì)胞核中染色質(zhì)疏松分散，表現(xiàn)為巨幼紅細(xì)胞性貧血(胃炎、舌炎)第十二頁(yè)，共四十七頁(yè)。臨床應(yīng)用(yìngyòng)治療各種原因引起的巨幼紅細(xì)胞性貧血，尤其對(duì)營(yíng)養(yǎng)性巨幼紅細(xì)胞性貧血、妊娠期和嬰兒期巨幼紅細(xì)胞性貧血療效好第十三頁(yè)，共四十七頁(yè)。三、維生素B12為含鈷復(fù)合物，存在于動(dòng)物肝、腎、心臟(xīnzàng)以及蛋、乳類食品中人體維生素B12必須從外界攝取，為細(xì)胞分裂和維持神經(jīng)組織髓鞘完整所必需藥用維生素B12為氰鈷胺和羥鈷胺第十四頁(yè)，共四十七頁(yè)。體內(nèi)過(guò)程

維生素B12必須與胃壁細(xì)胞分泌的“內(nèi)因子”結(jié)合才能免受胃液消化而進(jìn)入空腸吸收胃粘膜萎縮(wěisuō)致“內(nèi)因子”缺乏可影響維生素B12吸收，引起“惡性貧血”維生素B12代謝

維生素B12從5-甲基四氫葉酸獲得甲基，促進(jìn)四氫葉酸的循環(huán)(xúnhuán)利用，因此維生素B12缺乏會(huì)導(dǎo)致葉酸的缺乏第十五頁(yè)，共四十七頁(yè)。維生素B12缺乏時(shí)，甲基丙二酰輔酶A積聚，合成(héchéng)異常脂肪酸，與神經(jīng)髓鞘的類脂結(jié)合，影響正常神經(jīng)鞘磷脂合成(héchéng)，出現(xiàn)神經(jīng)損害癥狀臨床(línchuánɡ)應(yīng)用

主要治療惡性貧血及巨幼紅細(xì)胞性貧血；也作為神經(jīng)系統(tǒng)疾病、肝臟疾病的輔助治療有神經(jīng)癥狀的巨幼紅細(xì)胞性貧血必須(bìxū)用維生素B12治療第十六頁(yè)，共四十七頁(yè)。第二節(jié)促凝藥與抗凝血藥WBCPLTRBC纖維蛋白(xiānwéidànbái)將RBC纏繞第十七頁(yè)，共四十七頁(yè)。Ⅰ 纖維蛋白原(fibrinogen)Ⅱ 凝血酶原(prothrombin)Ⅲ 組織凝血激酶(tissuethromboplastin)Ⅳ Ca2+因子(yīnzǐ)Ⅴ 前加速素(proaccelerin)Ⅶ 前轉(zhuǎn)變素(proconvertin)Ⅷ 抗血友病因子(zntihenophilicfactor)Ⅸ 血漿凝血激酶(plasmathromboplastincomponent)Ⅹ Stuart-Prower因子Ⅺ 血漿凝血激酶前質(zhì)(plasmathromboplastinantecedent)Ⅻ 接觸因子(contactfactor)ⅩⅢ

纖維蛋白穩(wěn)定因子(fibrin-stabilizingfactor)凝血因子（bloodclottingfactors）

激肽釋放(shìfàng)酶原高分子激肽原第十八頁(yè)，共四十七頁(yè)。外源性途徑（組織(zǔzhī)因子，Ⅲ）IXIXaVIIIaCa2+PLXCa2+PLXaCa2+XIaXIHKXIIaXIIVaCa2+PLIIIIa內(nèi)源性途徑(tújìng)（異物表面）XIIIIIaXIIIaCLIaVIIa-Ⅲ2.血凝過(guò)程(guòchéng)Ca2+Ca2+第十九頁(yè)，共四十七頁(yè)。通過(guò)激活某些(mǒuxiē)凝血因子，使血液凝固性增強(qiáng)，防治由于凝血功能低下導(dǎo)致的出血性疾病的藥物促凝血藥(coagulants)第二十頁(yè)，共四十七頁(yè)。維生素K(vitamineK)藥理作用維生素K是催化(cuīhuà)凝血因子活化反應(yīng)的-羧化酶的輔助因子，通過(guò)由氫醌型轉(zhuǎn)化為環(huán)氧型，將凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ

活化，維生素K在NADH作用下，還原為氫醌型第二十一頁(yè)，共四十七頁(yè)。臨床應(yīng)用維生素K缺乏癥 阻塞性黃疸、膽瘺、早產(chǎn)兒、小兒(xiǎoér)慢性腸炎、廣譜抗菌藥物應(yīng)用、肝臟疾患抗凝藥物過(guò)量中毒 雙香豆素類、水楊酸類過(guò)量膽道蛔蟲引起的膽絞痛第二十二頁(yè)，共四十七頁(yè)。不良反應(yīng)靜脈注射速度過(guò)快時(shí)，引起血壓急劇下降，危及生命；口服K3、K4引起惡心嘔吐；對(duì)G-6-PD缺乏者可誘發(fā)溶血(rónɡxuè)；誘發(fā)新生兒高膽紅素血癥、溶血、黃疸維生素K主要有4種植物(zhíwù)中含K1；大腸桿菌合成K2；人工合成K3、K4K1、K2為脂溶性的；K3、K4是水溶性的第二十三頁(yè)，共四十七頁(yè)。通過(guò)干擾(gānrǎo)凝血因子，從而阻止血液凝固的藥物抗凝血藥(anticoagulants)第二十四頁(yè)，共四十七頁(yè)。D-葡萄糖醛酸和N-乙酰D葡糖胺殘基交替排列(páiliè)分子量為5~30kDa藥用肝素由豬小腸粘膜和牛肺提取肝素(ɡānsù)(heparin)化學(xué)(huàxué)結(jié)構(gòu)與來(lái)源第二十五頁(yè)，共四十七頁(yè)。1.作用基礎(chǔ)：增強(qiáng)(zēngqiáng)抗凝血酶Ⅲ(antithrombinⅢ,ATⅢ)活性體內(nèi)、體外均有強(qiáng)大抗凝作用藥理作用ATⅢ是凝血酶及因子Ⅸa、Ⅹa、Ⅺa、Ⅻa等含絲氨酸的蛋白酶的抑制劑與凝血酶通過(guò)精氨酸-絲氨酸肽鍵相結(jié)合，形成ATⅢ凝血酶復(fù)合物而使酶滅活肝素可加速這一反應(yīng)(fǎnyìng)達(dá)千倍以上第二十六頁(yè)，共四十七頁(yè)。肝素與ATⅢ所含的賴氨酸結(jié)合后引起ATⅢ構(gòu)象(ɡòuxiànɡ)改變，使ATⅢ所含的精氨酸殘基更易與凝血酶的絲氨酸殘基結(jié)合一旦肝素—ATⅢ—凝血酶復(fù)合物形成，肝素就從復(fù)合物上解離，再次與另一分子ATⅢ結(jié)合ATⅢ—凝血酶復(fù)合物可被網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)消除肝素分子越長(zhǎng)則抑制凝血酶活性的作用越強(qiáng)第二十七頁(yè)，共四十七頁(yè)。2.降脂作用(zuòyòng)使血管內(nèi)皮釋放脂蛋白脂酶，水解乳糜(rǔmí)微粒及VLDL停藥后“反跳”第二十八頁(yè)，共四十七頁(yè)。肝素是帶大量陰電荷的大分子，口服不被吸收，需靜脈(jìngmài)給藥，大部分經(jīng)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)破壞，極少以原形從尿排出肝素抗凝活性t1/2與給藥劑量有關(guān)，靜脈注射100、400、800U/kg，抗凝活性t1/2分別為1、2.5和5小時(shí)肺栓塞、肝硬化患者t1/2延長(zhǎng)體內(nèi)(tǐnèi)過(guò)程第二十九頁(yè)，共四十七頁(yè)。血栓栓塞性疾病——防止血栓形成與擴(kuò)大(深靜脈血栓、肺栓塞、腦栓塞以及急性心肌梗塞)彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)——早期應(yīng)用可防止纖維蛋白原及其他凝血因子耗竭(hàojié)導(dǎo)致的繼發(fā)性出血心血管手術(shù)、心導(dǎo)管、血液透析等抗凝

臨床(línchuánɡ)應(yīng)用第三十頁(yè)，共四十七頁(yè)。自發(fā)性出血

解救：注射魚精蛋白(protamine)血小板缺乏早產(chǎn)及胎兒死亡過(guò)敏反應(yīng)骨質(zhì)疏松(長(zhǎng)期(chángqī)用藥)

不良反應(yīng)第三十一頁(yè)，共四十七頁(yè)。低分子量肝素(ɡānsù)(low-molecuIar-weightheparins，LMWHs)依諾肝素(ɡānsù)(enoxaparinlovenox)替地肝素(ɡānsù)(tedelparinfragmin)第三十二頁(yè)，共四十七頁(yè)。對(duì)Ⅹa抑制作用強(qiáng)，對(duì)其他凝血因子抑制作用弱——降低出血風(fēng)險(xiǎn)(fēngxiǎn)；與血小板第四因子(PF4)親和力低——較少引起血小板減少癥；t1/2比肝素長(zhǎng)2~4倍——每日一次即可與肝素(ɡānsù)比較第三十三頁(yè)，共四十七頁(yè)。

口服(kǒufú)抗凝藥香豆素類Coumarinanticoagulants華法林（warfarin）雙香豆素（dicoumarol）醋硝香豆素（acenocoumarol）第三十四頁(yè)，共四十七頁(yè)。拮抗維生素K抑制(yìzhì)維生素K由環(huán)氧化物型向氫醌型轉(zhuǎn)化，從而阻止維生素K的反復(fù)利用影響含有谷氨酸殘基的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的羧化作用，使這些因子停留于無(wú)凝血活性的前體階段藥理作用香豆素類第三十五頁(yè)，共四十七頁(yè)。對(duì)已形成的凝血因子無(wú)抑制作用抗凝作用出現(xiàn)時(shí)間較晚需8~12h后發(fā)揮作用，1~3d達(dá)高峰停藥后抗凝作用尚可(shànɡkě)維持?jǐn)?shù)天特點(diǎn)香豆素類第三十六頁(yè)，共四十七頁(yè)?？诜?kǒufú)吸收完全與血漿蛋白結(jié)合率為90%~99%t1/2為10~60h主要在肝及腎中代謝體內(nèi)(tǐnèi)過(guò)程香豆素類第三十七頁(yè)，共四十七頁(yè)。防治血栓形成性疾病房顫及瓣膜病所致栓塞心臟瓣膜(bànmó)修復(fù)術(shù)肺栓塞、深部靜脈血栓臨床(línchuánɡ)應(yīng)用不良反應(yīng)自發(fā)性出血(chūxiě)香豆素類第三十八頁(yè)，共四十七頁(yè)。①食物中維生素K缺乏或應(yīng)用(yìngyòng)廣譜抗生素可使本類藥物作用加強(qiáng)②阿司匹林等血小板抑制劑可與本類藥物發(fā)生協(xié)同作用③保泰松等可置換血漿蛋白使本類藥物作用加強(qiáng)④水楊酸鹽、西咪替丁等因抑制肝藥酶使本類藥物作用加強(qiáng)⑤巴比妥類、苯妥英鈉誘導(dǎo)肝藥酶使本類藥物作用減弱藥物(yàowù)相互作用香豆素類第三十九頁(yè)，共四十七頁(yè)。第三節(jié)纖維蛋白(xiānwéidànbái)溶解藥

(fibrinolyticdrugs)使纖溶酶原轉(zhuǎn)變成纖溶酶，促進(jìn)纖維蛋白溶解，促進(jìn)血栓溶解溶栓藥(thrombo1yticdrugs)治療(zhìliáo)急性血栓栓塞性疾病對(duì)形成已久并已機(jī)化的血栓無(wú)作用第四十頁(yè)，共四十七頁(yè)。目前應(yīng)用的纖溶藥主要缺點(diǎn)是對(duì)纖維蛋白的作用無(wú)特異性，溶解血栓同時(shí)可誘發(fā)(yòufā)嚴(yán)重出血組織型纖溶酶原激活物(t-PA)、尿激酶型纖溶酶原激活物(cu-PA)有一定程度的特異性，但仍有出血并發(fā)癥，半衰期短采用生物工程學(xué)方法研制開發(fā)高效而特異的纖溶藥前景看好第四十一頁(yè)，共四十七頁(yè)。C組-溶血性鏈球菌產(chǎn)生(chǎnshēng)的蛋白質(zhì)，能與纖溶酶原結(jié)合，形成SK-纖溶酶原復(fù)合物，促使纖溶酶原轉(zhuǎn)變成纖溶酶，溶解纖維蛋白人體內(nèi)有鏈球菌抗體，可中和鏈激酶，故首次劑量宜大，以中和抗體鏈激酶(stre