不良事件分析心得體會

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篇一：醫(yī)療不良事件感悟

參加《護(hù)理不良事件案例分析》學(xué)習(xí)后的感想

前幾日，根據(jù)護(hù)理部的要求，護(hù)士長組織我們七科護(hù)士進(jìn)行了“護(hù)理不良事件案例分析”的學(xué)習(xí)和討論。一件件真實的案例似乎離我們很近，又好像就在自己的身邊。對于剛剛工作兩年的我，一種沉重的責(zé)任感油然而生，我覺得護(hù)理工作遠(yuǎn)非想象中的那般簡易！這幾天我一直回味護(hù)士長耐心細(xì)致的講解，認(rèn)識到她的用心良苦，于是認(rèn)認(rèn)真真地反復(fù)閱讀那些案例，覺得很多事情是完全可以預(yù)防或避免的。

之所以會出現(xiàn)這些差錯事故，我總結(jié)了以下幾點(diǎn)原因：

1、護(hù)理人員法律意識淡薄，缺乏預(yù)見醫(yī)療差錯事故發(fā)生的能力，忽視醫(yī)源性損傷。

2、護(hù)理人員缺乏對患者系統(tǒng)的評估能力。與發(fā)生不良事件直接相關(guān)的護(hù)理人員大多數(shù)護(hù)齡在5年以下，她們專業(yè)技術(shù)水平不高，業(yè)務(wù)能力差，缺少臨床經(jīng)驗，對患者評估不全面，容易遺漏有價值的病歷資料，對風(fēng)險認(rèn)識不足，易造成護(hù)理安全隱患。

3、護(hù)理人員缺乏與患者的溝通技巧。有的護(hù)理人員在工作中僅限于職責(zé)范圍，處理事情過于機(jī)械，沒有將愛的陽光灑進(jìn)她們的心田，使得患者覺得護(hù)理人員關(guān)注的常常是疾病，而不是患者本身。這一點(diǎn)我在手術(shù)室工作時深有體會。倘若送去一個微笑，哪怕是一個溫暖的目光，都會是與患者進(jìn)行心靈的溝通，浸潤著一種關(guān)愛，那么醫(yī)患之間的關(guān)系就會更加和諧。這對于提高醫(yī)院的聲譽(yù)以及護(hù)理人員專業(yè)素養(yǎng)都是有極大促進(jìn)作用的。我想護(hù)理工作的內(nèi)涵不僅是豐富的，而且是藝術(shù)性的。

4、護(hù)理人員的安全防范意識薄弱，認(rèn)識不到護(hù)理工作的高風(fēng)險性。有的護(hù)理人員在工作時存在僥幸心理，粗枝大葉，對患者照顧不夠細(xì)膩，操作程序不規(guī)范，核查病歷資料不細(xì)致，巡視不及時，交班時不能充分準(zhǔn)確地將患者的所有信息傳遞給下一個負(fù)責(zé)人員，而且通常流于形式，造成交接不夠順暢，容易產(chǎn)生醫(yī)患矛盾。

為了防范這些醫(yī)患事故發(fā)生，我認(rèn)為首先應(yīng)當(dāng)從思想上提高護(hù)理安全防患意識，這樣就要平時多參加學(xué)習(xí)，包括各種法律法規(guī)，做到警鐘長鳴，防范醫(yī)患糾紛發(fā)生。針對已有的不良事件（院內(nèi)或院外）進(jìn)行深入的剖析，從中吸取教訓(xùn)，自我糾錯自我監(jiān)督。前車之鑒，后事之師，努力提高自己的法制觀念及護(hù)理職業(yè)素養(yǎng)。其次，對于我們這些低年資護(hù)士更應(yīng)當(dāng)不斷加強(qiáng)業(yè)務(wù)知識的學(xué)習(xí)以及基本技能的培訓(xùn)。在我們外耳中心，兒童較多，安全意識較弱。病房，衛(wèi)生間，樓道即使有明顯的防滑標(biāo)志，但對于患兒及家屬也要反復(fù)進(jìn)行安全宣教；病號服最小號仍偏大，患兒容易踩到褲角或絆倒，應(yīng)幫助患兒或指導(dǎo)家屬將患兒的褲角挽到合適的位置；科里所有的床位應(yīng)當(dāng)安裝床檔，防止墜床的發(fā)生；飲水機(jī)與患兒的個頭差不多高，提醒患兒不要去觸摸，以免燙傷。另外，我們要認(rèn)真，全面，細(xì)致的做好入院安全宣教，多巡視病房，指導(dǎo)家長。工作中多一份細(xì)心，多一份責(zé)任心，避免摔傷，墜床，燙傷等不良事件的發(fā)生。

在以后的工作中我將做到：認(rèn)真對待并珍惜每一次培訓(xùn)和學(xué)習(xí)的機(jī)會，多向老師請教，聆聽教誨；多與同事交流，擇其善者而從之，進(jìn)一步提升自己的職業(yè)素養(yǎng)以及業(yè)務(wù)能力；始終嚴(yán)格遵守護(hù)理操作中的“三查七對”，避免發(fā)錯藥，輸錯液等不良事件的發(fā)生；提高無菌觀念的意識，減少感染的發(fā)生；擁有慎獨(dú)精神和嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)；用我的愛心、細(xì)心、耐心、責(zé)任心去對待患者，多巡視病房，加強(qiáng)與患者的溝通和交流，避免因疏忽大意而造成不良事件的發(fā)生。

整形七科

學(xué)習(xí)“護(hù)理不良事件討論與反饋”后的感想

在護(hù)士長的安排下，我們對護(hù)理不良事件討論與反饋進(jìn)行了學(xué)習(xí)，通過對這些案例的分析，如資料中所提到的跌倒（墜床）、給藥缺陷、管路滑脫、壓瘡、其他意外傷害，我發(fā)現(xiàn)這些差錯事故其實全部隱患在我們的日常工作中，一個個鮮活的案例無疑不是在提醒我們護(hù)理工作要嚴(yán)謹(jǐn)，要細(xì)心，要認(rèn)真的去對待。

這樣才能杜絕不良事件的發(fā)生。

關(guān)于跌倒（墜床）的隱患有：1.個別床無法安裝床擋，雖然已反復(fù)為家長進(jìn)行安全宣教，但仍然為隱患。2.衛(wèi)生間的門檻有時會不經(jīng)意絆倒患者。3.病號服最小號仍偏大，孩子容易踩到褲腳或是絆倒。4.我科室二期患者因術(shù)中采取肋軟骨，所以在體位改變或是床邊活動時傷口會出現(xiàn)疼痛現(xiàn)象，因此我們在患者床頭都放有黃色警示牌，以提示患者小心跌倒和防止墜床。

關(guān)于給藥缺陷的隱患有：發(fā)藥時一定要嚴(yán)格執(zhí)行三查七對?，F(xiàn)在服用口服藥的患者較多，有時患者重名，或是名字重音，發(fā)藥前一定要經(jīng)二人核對后，準(zhǔn)確無誤方可執(zhí)行，執(zhí)行時一定要再次核對確定無誤時方可發(fā)藥，發(fā)藥后要再次二人核對方可簽名。

關(guān)于管路滑脫的隱患：1.患者全麻手術(shù)回來，套管針全部是在腳上，以致患者下地走路時管路容易脫出，因此，在術(shù)前我們盡量把套管針扎在手背處。2.我科室一期和二期患者術(shù)區(qū)都放有引流裝置，加之引流球自身的重量，在更換衣服和翻身時都容易扯拽，或是壓折，我們將引流裝置掛在患者病號服胸前第一扣子上，這樣避免因翻身時扯拽或是壓折，在換衣服時也能加以注意。3.帶有尿管的患者，更換衣褲時要注意避免將尿管帶出，下床活動時尿管因固定在腰以下水平，防止尿液回流或是尿管掛拽。

關(guān)于壓瘡的患者：因為我科室多為小耳畸形患者，有時手術(shù)后，健側(cè)耳廓會出現(xiàn)壓紅或是水泡，發(fā)現(xiàn)后應(yīng)及時通知醫(yī)生進(jìn)行相應(yīng)的處理，并指導(dǎo)患者正確臥位避免再次側(cè)臥導(dǎo)致健側(cè)耳廓受損。雙側(cè)小耳畸形患者因只能采取平臥位，尾骨處容易壓紅，所以我們在保持床單位整潔的同時，勤查房勤觀察患者情況，避免壓紅。

關(guān)于其他意外傷害的患者：1.因為我科室兒童居多，有時發(fā)現(xiàn)孩子拽著輸液滑軌玩，這樣很容易脫出，或是晚上家長把衣服掛在輸液滑軌的架子上，因為軌道是在病床上方，掉落時很容易砸到患者，因此我們加強(qiáng)安全宣教，提醒家長不要隨意掛東西，禁止孩子拽著玩。2.飲水機(jī)與兒童患者的個頭差不多高，熱水容易燙傷患兒。3.抽血時，因單子已提前交給護(hù)士，所以在抽血前應(yīng)仔細(xì)加以核對。4.重瞼、眼袋等手術(shù)的患者在術(shù)后冰袋冷敷時要加以注意，避免凍傷，嚴(yán)格控制時間。

總結(jié)護(hù)理不良事件的隱患后，使我深刻地了解到臨床護(hù)理安全的重要性，這些案例無疑不是缺少我們發(fā)現(xiàn)細(xì)微的眼睛，護(hù)士長總對我們說護(hù)理無小事，任何事都需要我們細(xì)心、認(rèn)真的去對待。“勤查房”不僅僅是在病房轉(zhuǎn)悠，而是細(xì)心觀察，與患者交流溝通，這樣才能排除隱患，才能更好地為患者服務(wù)。在日常護(hù)理操作中嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對”，這不僅僅是對患者負(fù)責(zé)，同樣也是對我們自身負(fù)責(zé)。

篇二：20XX年護(hù)理不良事件總結(jié)分析

20XX年護(hù)理不良事件總結(jié)分析

為進(jìn)一步增強(qiáng)護(hù)理人員安全意識，消除安全隱患，提高服務(wù)質(zhì)量，降低和防范醫(yī)療風(fēng)險，確保醫(yī)療安全?，F(xiàn)將本年度不良事件原因進(jìn)行分析，提出持續(xù)改進(jìn)措施，使廣大護(hù)理人員認(rèn)識到落實護(hù)理規(guī)范、制度的重要性，增強(qiáng)防范意識，確?；颊甙踩?，使我院護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。要求全院護(hù)理人員從不良事件中汲取深刻的教訓(xùn)，做到舉一反三，避免類似事件的再次發(fā)生。具體總結(jié)工作如下：一、總體不良事件發(fā)生情況：（一）本年度共有護(hù)理不良事件53例

不良事件

（二）、20XX年各科室護(hù)理不良事件上報情況：

二、護(hù)理不良事件原因分析：

三、改進(jìn)措施：

（一）、嚴(yán)格執(zhí)行查對制度：嚴(yán)格執(zhí)行查對制度是預(yù)防護(hù)理不良事件的有效措施。在護(hù)理工作中，一方面護(hù)士自身要有安全意識，有一定的責(zé)任心，各項操作應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行三查八對原則，實行雙核對，反問式核對，采取兩種以上方式核對患者的身份，有創(chuàng)操作要和患者雙向確認(rèn)無誤后才能執(zhí)行；另一方面，鼓勵團(tuán)隊協(xié)作，在繁忙的工作中互相提醒，喚起有意注意，對護(hù)理人員來說，執(zhí)行任何一項護(hù)理

技術(shù)操作時，必須在有意注意的狀態(tài)下才能保質(zhì)保量完成護(hù)理任務(wù)。

（二）、合理安排護(hù)理人力資源：上午是護(hù)理不良事件的高發(fā)時段，護(hù)士長應(yīng)從組織上重視人員配置的改善。按衛(wèi)生部優(yōu)質(zhì)護(hù)理要求，每名護(hù)士分管患者數(shù)應(yīng)≤8人，護(hù)士才能有更多的時間直接護(hù)理患者，加強(qiáng)對患者的評估，采取相應(yīng)的護(hù)理措施更好地為患者服務(wù)。真正按照患者的需求，各科實行彈性安排護(hù)理人力資源是降低護(hù)理風(fēng)險，減少不良事件發(fā)生的有效途徑。護(hù)士長應(yīng)科學(xué)測算每個時段護(hù)理工作量，根據(jù)工作量合理有效安排護(hù)理人力，充分挖掘現(xiàn)有人力。此外，對高年資護(hù)士、身體不適的護(hù)士、情緒波動的護(hù)士給予關(guān)心，實施“以人為本”的護(hù)理柔性管理，滿足護(hù)士生理、心理、社會等多方面的需求，做到關(guān)心人與關(guān)心工作并重，將其思想感情與工作聯(lián)系起來，激發(fā)其自我管理意識。防止負(fù)性情緒給護(hù)理工作帶來的不良影響。

（三）、加強(qiáng)工作中評估和溝通工作的及時性、有效性。善用各種告知書和評估量表。

（四）、加強(qiáng)帶教老師的工作責(zé)任心。帶教老師要加強(qiáng)自身業(yè)務(wù)能力的培養(yǎng)與學(xué)習(xí)，包括帶教的方式、方法。帶教老師要做到放手不放眼。告知護(hù)生如有疑問（病人或家屬），一定要核查清楚才能執(zhí)行，不要主觀臆斷。

（五）、加強(qiáng)教育培訓(xùn)：護(hù)士的素質(zhì)和能力與護(hù)理不良事件的發(fā)生具有直接聯(lián)系，各科護(hù)士長要做好新護(hù)士、低年資護(hù)士、進(jìn)修護(hù)士和實習(xí)護(hù)生基本的及專科的理論知識、技能的教育培訓(xùn)。護(hù)理部可以循序漸進(jìn)地安排相應(yīng)的講座，強(qiáng)化責(zé)任意識、法律意識、質(zhì)量意識、風(fēng)險意識，定期進(jìn)行技能培訓(xùn)并不定期進(jìn)行抽查，讓每位護(hù)士真正掌握相應(yīng)的知識和技能。護(hù)士長可根據(jù)護(hù)理部教育培訓(xùn)的內(nèi)容在科

室進(jìn)行強(qiáng)化或補(bǔ)充，加強(qiáng)護(hù)士行為規(guī)范和自律性的監(jiān)督，同時對發(fā)生的不良事件典型案例，組織全科護(hù)士進(jìn)行分析討論，吸取經(jīng)驗教訓(xùn)讓大家引以為戒，對護(hù)理風(fēng)險實行主動管理，只有這樣，才能把護(hù)理不良事件降到最低，以確保全院的護(hù)理安全。

（六）、護(hù)士長加強(qiáng)管理，提高護(hù)理人員對急救藥品、器械管理重要性的認(rèn)識，急救物品要專人管理，定期檢查維修、保養(yǎng)，保證功能良好，使搶救物品保持最佳備用狀態(tài)。

（七）、各項護(hù)理措施落實到位，健康教育達(dá)到預(yù)期效果，防止?fàn)C傷、凍傷和壓瘡的發(fā)生，降低護(hù)理風(fēng)險。

（八）、提高護(hù)士安全防范意識，對一些特殊用藥一定要有安全警示，可用紅筆做標(biāo)示加以提醒，認(rèn)真落實操作前、中、后的查對。

（九）、嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理不良事件主動上報制度：鼓勵科室主動上報護(hù)理不良事件并采取無懲罰性措施，采取多種途徑上報，如文字上報、電話上報、郵箱上報。護(hù)理部定期召開護(hù)理不良事件分析會，對階段時間內(nèi)發(fā)生的不良事件進(jìn)行全員共享，達(dá)到安全警示作用。

護(hù)理部20XX年1月10日

篇三：20XX年護(hù)理不良事件總結(jié)及分析

20XX年護(hù)理不良事件總結(jié)分析

一、總結(jié)

（一）、20XX年度科室主動上報護(hù)理不良事件共99例，位于前三位的是：藥物事件（20例）、管路事件（18例）、醫(yī)療處置事件（16例）、壓瘡事件（8例），各季度發(fā)生例數(shù)對比情況如表1：

（二）、原因分析

1、管路事件、壓瘡事件原因分析如圖：

2、藥物事件發(fā)生例數(shù)較多，主要原因為護(hù)士未嚴(yán)格遵守查對制度；未嚴(yán)格使用PDA進(jìn)行身份核對（PDA數(shù)量有限）；對實習(xí)學(xué)生過于放手；對護(hù)士，特別是年輕護(hù)士監(jiān)管、考核不到位；對問題護(hù)士不夠警覺。

3、醫(yī)療處置事件發(fā)生例數(shù)較多，主要原因為護(hù)士未嚴(yán)格遵守操作規(guī)程；巡視病房、病情觀察不到位；輔助檢查知識掌握不足；護(hù)士安全宣教不到位；未及時發(fā)現(xiàn)安全隱患。（三）、改進(jìn)措施

1、加強(qiáng)不良事件分析、整改：

①、召開院、科兩級不良事件分析會，認(rèn)真落實整改措施：科室發(fā)生護(hù)理不良事件后，護(hù)士長組織召開科室分析會，分析根本原因，討論切實可行的整改措施，持續(xù)改進(jìn)護(hù)理工作。護(hù)理部定期召開全院不良事件分析會，分析討論不良事件發(fā)生原因、整改措施。

②、科室發(fā)生不良事件后，護(hù)理部、科護(hù)士長10天內(nèi)到科室追蹤整改落實情況。

2、持續(xù)加強(qiáng)患者安全管理：

①.規(guī)范危重患者風(fēng)險評估，臨床專業(yè)指導(dǎo)組每周組織抽查。②.加強(qiáng)管路滑脫風(fēng)險評估及壓瘡風(fēng)險評估專項督導(dǎo)，確保評估客觀準(zhǔn)確、護(hù)理措施到位。

③.加強(qiáng)對PDA使用情況的監(jiān)管，嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，杜絕查對錯誤出現(xiàn)。

3、豐富健康宣教形式，提高病人的依從性。

①.增加宣教的次數(shù)，讓患者及陪人充分掌握與疾病有關(guān)的知識。②.印制健康教育宣傳活頁、手冊，便于患者隨時學(xué)習(xí)。4、加強(qiáng)護(hù)理人員培訓(xùn)：

①.組織全院護(hù)理人員“護(hù)理核心制度”筆試及口試，加強(qiáng)對核心制度的掌握。

②.對實習(xí)學(xué)生嚴(yán)格帶教；對年輕護(hù)士嚴(yán)格要求；關(guān)注問題護(hù)士。二、本年度各科室主動上報不良事件上報例數(shù)對比情況如表2：

（一）、本年度共有21個科室主動上