中醫(yī)肝病治法

中醫(yī)肝病治法今天所講“肝病治法”，是指中醫(yī)的肝病，非指西醫(yī)的肝炎、肝硬化等肝病治法。但西醫(yī)肝病，其癥狀所見，往往亦表現(xiàn)為中醫(yī)的肝病，所以二者也有聯(lián)系。然中醫(yī)肝病，從西醫(yī)病名來說，則其包括范圍甚廣，因此，如果我們對(duì)中醫(yī)肝病的治法，有了比較深入的了解和掌握，則在臨床中對(duì)很多西醫(yī)疾病，用中醫(yī)辨證論治，會(huì)有很大的幫助。這是我為什么選擇“中醫(yī)肝病治法”這個(gè)題目的主要目的?，F(xiàn)僅就我個(gè)人的一點(diǎn)體會(huì)，和大家進(jìn)行一次學(xué)術(shù)交流，難免有錯(cuò)誤和不全面的地方，請(qǐng)大家指正。一、肝的經(jīng)脈走向講中醫(yī)肝病，必須首先要提一下肝的經(jīng)脈行徑，因?yàn)檫@一點(diǎn)是中醫(yī)診斷肝病的重要依據(jù)。肝的經(jīng)脈為足厥陰經(jīng)，起于足大趾的大敦穴，經(jīng)足背內(nèi)側(cè)上至足內(nèi)踝前，再上從小腿前內(nèi)則面，經(jīng)膝部上行大腿內(nèi)側(cè)面進(jìn)入陰毛之際，繞過陰器到小腹，向上挾行于胃的兩側(cè)，會(huì)屬于肝臟與膽腑相聯(lián)絡(luò)，再上行穿過橫膈，散布于脅肋部，再沿喉嚨的后側(cè)，上行和目系相連，再行至額部，與督脈會(huì)于頭頂之百會(huì)穴。其支脈由目系下行于頰部?jī)?nèi)側(cè)環(huán)繞口唇里面；又一支脈從肝臟分出，穿過橫膈輸注于肺，與手太陰肺經(jīng)相接。上述足厥陰肝經(jīng)的行徑與肝病的部位關(guān)系，主要是有關(guān)陰器、小腹或少腹以及胸脅肋部、眼目部以及頭部等疾病。二、肝臟主要生理、病理與疾病的關(guān)系1、肝藏血“肝藏血”出于《靈樞?本神篇》又《素問?五藏生成篇》：“人臥血?dú)w于肝，肝受血而能視，……”王冰說:“肝藏血，心行之，人動(dòng)則血運(yùn)于諸經(jīng)，人靜則血?dú)w于肝臟，何者?肝主血海故也。”臨證常見由于肝不藏血而引起各種血證，如嘔血、便血、衄血、婦女崩漏等；又肝血不足，引起肝病的證候及癥狀，如血虛生風(fēng)而致抽搐、震顫、肢麻，以及眼目視物不清、雀目、神志不寧、多夢(mèng)、失眠、驚恐等。2、肝藏魂“肝藏魂”出于《素問?宣明五氣論》又《靈樞?本神》篇：“肝藏血，血舍魂?！笔裁词腔?《內(nèi)經(jīng)》：“隨神往來者謂之魂，”神與魂實(shí)際上都是一種大腦的活動(dòng)。肝血不足，魂不守舍，可見多夢(mèng)、易驚恐、臥寐不安、夢(mèng)游、夢(mèng)語(yǔ)、幻覺等。如宋?許叔微之珍珠母丸（珍珠母、當(dāng)歸、熟地、人參、酸棗仁、柏子仁、犀角、茯神、沉香、龍齒、辰砂）即為治肝經(jīng)固虛內(nèi)受風(fēng)邪，臥則魂散而不守，狀若驚悸等癥。3、肝主流泄“疏泄”二字，最早見于《素問?五常政大論》，在其論及五運(yùn)常變中，謂木運(yùn)之平氣稱“敷和之紀(jì)”；木運(yùn)之不及稱“委和之紀(jì)”；木運(yùn)之太過稱“發(fā)生之紀(jì)”。謂“發(fā)生之紀(jì)，是謂啟陳，土疏泄，蒼氣達(dá)，陽(yáng)和布化……”。其意為歲木太過，則開啟布散陽(yáng)和之氣，以生發(fā)萬(wàn)物，春生之氣上發(fā)，則土得以疏泄。我體會(huì)，所謂土疏泄，以人身臟腑講，應(yīng)為肝木之氣旺盛，則脾胃之土乃得以疏泄。內(nèi)經(jīng)明言“土疏泄”不是言“木疏泄”。而“肝主疏泄”，始于朱丹溪《格致余論》?？荚摃瓣?yáng)有余陰不足論”中：“司疏泄者肝也?！钡は诒菊撝兴浮笆栊埂眱勺趾x，似非今日我們所理解之“肝主疏泄”之意。因?yàn)榈は氖恰爸鏖]藏者腎也，司疏泄者肝也，二臟皆有相火，而其系上屬于心，心若火也，為物所感則易動(dòng)，心動(dòng)則相火亦動(dòng)，動(dòng)則精自走，相火翕然而起，雖不交會(huì)，亦暗流而疏泄矣?！彼裕嗡臼栊鼓酥冈掠谂K相火動(dòng)而精泄之意。今天我們所稱之“肝主疏泄”，是肝的條達(dá)疏暢之性的含義，是與肝氣郁結(jié)相對(duì)而言，此可能從《素問?六元正紀(jì)大論》“木郁則達(dá)之”而來?，F(xiàn)從以下幾個(gè)方面，來講“肝主疏泄”的主要特性：情志方面：若肝氣疏暢條達(dá)，則精神安和和疏暢愉快。若由于情志所傷，特別是所謂“郁怒傷肝”，則肝氣失于疏泄，不能條暢氣機(jī)，則可表現(xiàn)為郁悶不樂、心煩欲哭、多疑、善慮等；如氣郁化火，則可產(chǎn)生急躁易怒、失眠或精神躁狂。脾胃方面：肝的疏泄功能正常，則脾胃納化、升降功能亦正常，所謂土得木而達(dá)。若肝失疏泄，則脾胃氣機(jī)失調(diào)，可產(chǎn)生脘腹痛脹，曖氣、嘔吐、吞酸、大便失調(diào)等。正如清?唐容川《血證論?臟腑病機(jī)論》“木之性主于疏泄，食氣人胃，全賴肝木之氣以疏泄之。而水谷乃化，設(shè)肝之清陽(yáng)不升，則不能疏泄水谷，滲瀉、中滿之證在所不免”。氣血方面：肝氣失于疏泄，在氣分則為肝氣郁結(jié)，肝之本經(jīng)氣郁失調(diào)，則可發(fā)生胸脅脹悶作痛，或發(fā)生梅核氣、疝氣等。如氣分不調(diào)，久則影響血分，如脅痛久而不愈，則常使肝絡(luò)瘀阻而成徵瘕積聚；又郁則生熱，血熱妄行，而為各種血證，如吐血、嘔血、衄血、尿血等。通利二便：肝生疏泄，肝病失其疏泄之職可引起大便不通，小便徵短少。如吳鞠通醫(yī)案中治單腹脹一案，謂：“肝主疏泄，肝病則不能疏泄，故二便亦不能宣通。”4、肝主筋《欞樞?九針論》五主?！案沃鹘睢薄端貑?六節(jié)藏象論》：“肝者，其華在爪，其充在筋”《素問?上古天真論》：“丈夫……七八肝氣衰，筋不能動(dòng)”臨床上，凡筋病皆屬于肝，如抽搐、痙厥、強(qiáng)直、角弓反張、震顫等。肝為風(fēng)木之臟，所以這些癥狀，皆稱之謂肝風(fēng)。而引起肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)之因，有因熱病，熱極而生風(fēng)者；有因熱傷津液，津虧液竭而肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)者；有因血虛，血不養(yǎng)肝而肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)者；有因腎陰虧而水不涵木而動(dòng)肝風(fēng)者。雖各種疾病不同，但表現(xiàn)皆為筋病，而治從肝風(fēng)是一致的，且都可取得一定療效。5、肝開竅于目《素問?金匱真言論》“東方色青、人通于肝，開竅于目、藏精于肝”《靈樞?脈度》篇；“肝氣通于目，肝和則目能辨五色矣。”臨床上如夜盲為肝血不足，目赤為肝火，肝精血不足，則視物不清，兩目干澀，又“肝得血而能視”。因此，大凡目之病，主要從肝論治。當(dāng)然眼科目病，五輪八廓，與五臟均有關(guān)系，不局限于肝之一臟。6、肝主風(fēng)肝為風(fēng)木之臟，肝屬厥陰風(fēng)木。所以肝主風(fēng)，臨床之諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝。風(fēng)性不行，而為頭痛；肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，而為筋病，為肢麻、舌麻、口眼歪斜……等。三、肝和其它臟腑關(guān)系要講肝病治法，就一定要聯(lián)到肝和其它臟腑的病機(jī)聯(lián)系。有的治肝之病，須治其他臟腑；有的其它臟腑之病，由于肝病所致，而須兼治其肝。所以談肝病就相當(dāng)復(fù)雜。現(xiàn)從以下幾方面講幾點(diǎn)主要的臟腑關(guān)系：1、肝和膽膽附肝，肝膽相互為臟腑，一表一里，一陰一陽(yáng)，一升一降，有經(jīng)脈相連?！鹅`樞?天年》篇：人“五十歲，肝氣始衰，肝葉始薄，膽汁始滅，目始不明”。《東醫(yī)寶鑒?膽腑》：“肝之余氣，溢人于膽，聚而人精。”說明古代明確指出了肝膽相互的密切關(guān)系，現(xiàn)在治黃疸病，認(rèn)為膽汁溢于肌表，而從肝論治。肝膽之氣，從升降來說，肝之氣主升，膽之氣主降，這在脾胃病中更為重要，一般胃氣失降而上逆，從膽胃論治，脾氣下陷，常升肝脾之氣。當(dāng)然，以上是從肝膽之氣升降來說，但臨床上治肝之法，本身也有升降不同。如柴胡是升疏肝氣，所謂木喜條達(dá)；如吳萸、川椒、白芍之類是降泄而非疏肝之藥，故籠統(tǒng)地講疏泄肝氣，亦當(dāng)分析各有所宜。又如方劑來說，柴胡疏肝散、逍遙散之類是升疏肝脾藥，溫膽湯是泄降膽胃藥。治各不同，當(dāng)以此類辨。2、肝和脾胃肝屬木，脾胃屬土，肝木克制脾胃，其臨床意義如何，主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：肝氣過亢乘胃：肝氣過亢在肝臟本身為肝氣上逆而頭痛眩暈。因足厥陰肝經(jīng)，上額交巔，又“諸風(fēng)掉眩，皆屬於肝”。肝氣盛而克胃。所謂肝氣犯胃，則嘔吐，其嘔吐的特點(diǎn)，常為嘔吐酸苦。所以由頭痛或眩暈而引起的嘔吐，則常須從肝治。例如吳萸湯之治干嘔吐涎沫頭痛者，吳萸為厥陰本藥為治肝氣上逆引起之嘔涎頭痛。脾胃虛，肝木克土：如素有脾胃不足之證，如遇情懷不適，或郁怒，則常引發(fā)脘腹作痛，或吞酸，或嘔吐，或腹痛泄瀉等。脾胃虛而土不升木，則肝郁不舒；如脾胃不健，而常伴脅肋脹滿。趙羽皇論遙逍散之用白術(shù)、茯苓以及當(dāng)歸芍藥時(shí)說：“肝木之所以郁者，其說有二：一為土虛不能升木也，一為血少不能養(yǎng)肝也，蓋肝為木氣，全賴土以滋培，水為灌溉。若中氣虛則九地不升而木困之郁；陰血少則木無(wú)水潤(rùn)而肝遂以枯?！边@對(duì)我們治療肝病，是有一定意義的，也就是治肝氣郁結(jié)，不能僅從柴胡、香附、青皮……等所謂疏肝理氣之法來考慮。肝脾與血相關(guān)：肝藏血、脾統(tǒng)血，如婦女崩漏，有的要從調(diào)理肝脾治療。3、肝與腎肝腎兩臟關(guān)系最為密切，體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面。同屬下焦：如溫病以三焦辨證，如傳人下焦，實(shí)質(zhì)上主要是在肝腎兩臟。母子相關(guān)：腎屬水，肝屬木，肝木依賴腎水之滋養(yǎng)。所以肝陰不足，治須補(bǔ)養(yǎng)腎陰。即虛則補(bǔ)母法。精血同源：腎藏精，肝藏血，肝血與腎精相互滋養(yǎng)，故有“肝腎同源”之稱。肝為乙木，腎為癸水，故習(xí)慣稱“乙癸同源”。在疾病證候表現(xiàn)常為肝腎同病，特別是老年人更為常見。故治療時(shí)常常肝腎同治。《醫(yī)宗己任編》高鼓峰治肝腎的方劑就有滋腎生肝飲、滋腎清肝歡、疏肝益腎湯等，歷代不少方劑均為肝腎同治者。肝腎同藏相火：相火一般認(rèn)為根源發(fā)自命門，火動(dòng)而為患，常為陰虛之火。相火寄于肝腎二部，朱丹溪說：“肝腎之陰悉具相火。”雖然有相火寄于肝膽、三焦、心胞絡(luò)，主要者還是肝腎。朱丹溪說：“膽者肝之腑；心胞絡(luò)者腎之配，三焦以焦言，而下焦司肝腎之分?！彼灾委熛嗷疬^旺之陰虛證，常須肝腎同治。4、肝與心肝屬木，心屬火，木能生火，所以肝為母，心為子。臨床上依此理論治肝經(jīng)實(shí)火，實(shí)則瀉其子，而用瀉心火之法。5、肝與肺肝屬木，肺屬金，肺金克制肝木，臨床上肝火旺如清肝無(wú)效則用肺金以平肝木之法。又有肝火旺，則反侮肺金，稱木火刑金，如胸脅痛、咳嗽氣喘、咳血等癥。四、肝病治法中醫(yī)肝病是非常復(fù)雜的，有的是由足厥陰肝經(jīng)所通過的部位，而診為肝病，如疝氣、少腹痛、脅痛、梅核氣、頭痛等；有的是由于臟腑間生克制化的病機(jī)變化而定其病在肝者，如肝木犯胃、肝脾失調(diào)、腎虛肝旺等；有的同肝臟本身的病理變化而有各種不同的肝病，如肝陽(yáng)上亢之頭痛、肝風(fēng)上擾之眩暈、肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)之震顫痙攣、肝火上炎之目病等。又有肝與奇經(jīng)八脈相關(guān)，所謂人脈隸于肝腎，而與不少婦科疾病有關(guān)。而各種肝病又有氣血、寒熱、虛實(shí)等不同的證候表現(xiàn)，所以不能一一枚舉，現(xiàn)僅略述其大概。至于治法，歷代以來，對(duì)同一種肝病，就可有不同的治法和方藥，所以就更為復(fù)雜。其中很多好的經(jīng)驗(yàn)，都值得我們很好地重視。現(xiàn)僅就個(gè)人管見，作一歸納。需要提出的是，我認(rèn)為清?王旭高的《西溪書屋夜話錄》對(duì)肝病治法，既有理論概括，又是實(shí)際經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)，我體會(huì)對(duì)臨床實(shí)踐有很大的幫助。所以我基本上以此為基礎(chǔ)，結(jié)合個(gè)人的一點(diǎn)體會(huì)來談對(duì)肝病的治法?，F(xiàn)歸納為以下幾方面來講：（一）肝氣肝臟從生理講，以血為體，以氣為用。血屬陰，氣屬陽(yáng)，故又稱體陰而用陽(yáng)。肝氣之病，可因情志內(nèi)傷，或臟腑間病機(jī)變化，或外邪所引發(fā)。大致可歸納為以下兩種：1、肝氣郁結(jié)肝氣以調(diào)和暢達(dá)為順，若肝氣因各種原因而引起郁結(jié)，所謂肝郁不暢，常為肝臟本經(jīng)的氣分失調(diào)，其癥狀如下：脅肋脹痛：脅肋為肝經(jīng)所過之地，為肝之分野，故肝氣郁結(jié)則為脅肋脹痛。一般可用疏肝法，如柴胡疏肝散、逍遙散加減，王旭高對(duì)肝郁脅痛的治法有以下幾個(gè)層次：疏肝理氣法，如香附、橘葉、蘇梗、青皮、郁金。如偏熱者加丹皮、山梔，偏寒者加吳萸，我認(rèn)為還可以加肉桂；若夾痰加半夏、茯苓。對(duì)胸脅作痛屬氣分者，我有時(shí)用吳鞠通香附旋復(fù)花湯(香附、旋復(fù)花、蘇子、陳皮、半夏、茯苓、苡仁，痛甚加降香)。本方主要以香附、旋復(fù)花疏肝調(diào)氣通絡(luò)，常獲得較好療效。如一例病毒引起的非特異性心包炎，癥狀以胸痛為主，可聞心包摩擦音，經(jīng)用上方，胸痛遂即緩解。有一例結(jié)核性胸膜炎，長(zhǎng)期高燒不退，胸痛，雖用鏈霉素治療，效不明顯，加用上方后，發(fā)熱即退，癥狀亦減。疏肝通絡(luò)法：若胸脅疼痛日久不愈，雖用疏肝理氣法亦無(wú)效，則此為久痛人絡(luò)，由氣分累及血分，當(dāng)以和血通絡(luò)之法。王旭高疏肝通絡(luò)法用當(dāng)歸須、桃仁、旋復(fù)花、澤蘭、新絳，其實(shí)《吳鞠通醫(yī)案》中脅痛門，基本上是用這類方劑如當(dāng)歸須、桃仁、降香、旋復(fù)花、蘇子、青皮、郁金、香附川楝子、新絳、桂枝……等。葉天士《臨證指南醫(yī)案》中不少醫(yī)案亦用此等方法，實(shí)際上是一脈相承，祖方是張仲景治肝著的旋復(fù)花湯。我對(duì)胸脅痛久治不愈者，也常用此法加入青蔥葉，確有較好療效。但對(duì)慢性肝炎之脅痛，則療效似不太理想。柔肝法：脅肋脹痛用上述疏肝法而無(wú)效，王旭高認(rèn)為用疏肝法而脅痛更甚則宜用柔肝法，藥用當(dāng)歸、枸杞子、柏子仁、牛膝，偏寒加肉桂、蓯蓉；有熱加天冬、地黃。我體會(huì)：肝氣郁結(jié)不舒而脅痛，是由于肝血或肝陰不足者，此即上面所講“陰血少則木無(wú)水潤(rùn)而肝遂以枯，”故用辛香調(diào)氣而無(wú)效。除王旭高之方外，其他如魏玉璜之一貫煎（生地、枸杞、麥冬、當(dāng)歸、北沙參、川楝子），或滋腎生肝飲（熟地、山藥、山萸、丹皮、茯苓、澤瀉、五味子、當(dāng)歸、柴胡、白術(shù)、甘草），或滋腎清肝飲（熟地、山藥、萸肉、丹皮、茯苓、澤瀉、柴胡、白芍、山梔、棗仁、歸身）。這些方劑均可酌情選用。（2）“肝著，其人常欲蹈其胸上，先未苦時(shí)但欲飲熱，旋復(fù)花湯主之”。這是《金匱要略》對(duì)肝著病的癥狀及治法。我根據(jù)其意，對(duì)臨床上遇見有些病人主訴胸間痞悶不舒、喜嘆息，常以手捶胸則較舒，這種癥狀，亦按肝著之意，從肝氣失調(diào)為治。單用旋復(fù)花湯，藥力較輕，我常合王旭高疏肝理氣法及按胸痹之治用枳實(shí)薤白桂枝湯（全瓜蔞、薤白、桂技、枳殼、厚樸）予以治療，具體常用方如旋復(fù)花、制香附、青陳皮、蘇梗、橘葉、郁金、全瓜蔞、薤白、桂枝、枳殼為主。若久病氣虛，則加入黨參；疼痛者加入歸須、丹參、青蔥。本方主要是疏肝理氣解郁，兼通胸中之陽(yáng)氣。若氣滯絡(luò)瘀作痛，則再加入活血通絡(luò)之法，也往往獲得較好效果。梅核氣：《金匱》稱為“炙臠”；《赤水玄珠》稱為“梅核氣”。自覺咽中似堵，猶如梅核在咽，吞之不下，吐之不出。此病乃屬肝氣郁結(jié)挾痰，男婦皆能患之?！督饏T要略》以半夏厚樸湯(半夏、厚樸、蘇葉、茯苓、生姜)加全瓜蔞、橘葉、貝母、桔梗、香附、竹茹等，再隨證之寒熱而加減出入，有一定療效。噎膈證：該證屬“賁門失弛緩癥”，或稱“賁門痙攣”(不屬食道癌之噎膈證)，常由情志郁結(jié)所致。病人食飲不下，發(fā)噎，甚則嘔吐。噎膈證中醫(yī)病因甚多，但此證我常以調(diào)理肝氣為治，常用旋復(fù)花、制香附、青皮、陳皮、白芍、橘葉全瓜蔞、郁金、貝母、茯苓、沙參、丹參、荷葉、砂仁殼等也就是以《醫(yī)學(xué)心悟》之啟膈散(沙參、丹參、茯苓、川貝、郁金、砂仁殼、荷葉蒂、杵頭糠)加減。少腹痛：少腹部亦屬肝經(jīng)所過之地，為肝在腹部之分路，故少腹部疼痛，亦屬肝病主癥之一。一般少腹痛，有氣分和血分不同，屬寒者多，屬熱者少，久痛不愈者，常由氣分影響血分，故治療常需疏肝調(diào)氣兼以活血之法，此證特以婦女為多，治法常用方如下：柴胡疏肝散為主，柴胡、白芍、枳殼、香附、陳皮、川芎、肉桂、小茴、烏藥、當(dāng)歸、丹參。少腹逐瘀湯；當(dāng)歸、川芎、元胡、沒藥、肉桂、小茴、干姜、蒲黃、五靈脂?？梢宰眉酉愀?、烏藥、柴胡等。暖肝煎：張景岳治肝腎虛寒小腹疼痛。當(dāng)歸、枸杞、小茴、肉桂、茯苓、烏藥、沉香(或改用木香)。陳修園謂，此方加細(xì)辛、防風(fēng)、山萸、桃仁，治肝虛脅痛?？勺鲄⒖?。乳房結(jié)塊：乳頭屬厥陰，乳房屬陽(yáng)明，故乳病一般病屬肝胃，如乳巖病為肝郁氣結(jié)所致。對(duì)婦女乳腺增生病，乳房有腫塊，隱隱作痛，我常用疏肝和血調(diào)氣兼以清陽(yáng)明胃經(jīng)之法。如：夏枯草、橘葉、青陳皮、全瓜蔞、蒲公英、貝母山慈姑、白芷、紅藤、丹參、當(dāng)歸、郁金。如疼痛加玄胡或乳香、沒藥，亦常獲效。疝氣：亦為肝經(jīng)之病，治療方藥較多，一般常用調(diào)治肝氣之法：小茴、橘核、荔枝核、吳萸、川楝子、烏藥、肉桂、柴胡等。有人對(duì)嵌頓疝在手術(shù)前先服小茴香末觀察，結(jié)果服藥后腸段回縮而嵌頓解除者。2、肝氣橫逆肝氣橫逆，乃指肝氣克犯脾胃之證。此和肝氣郁結(jié)含義不同，但有關(guān)系。肝氣郁結(jié)，是為肝之本臟氣郁，主要表現(xiàn)為肝經(jīng)部位之疼痛脹滿，而肝氣橫逆，是肝氣乘克脾胃，主要為脾胃的一系列癥狀。其所說有關(guān)系者，乃是肝之性喜條達(dá)，不受遏抑，郁者經(jīng)氣逆而克犯脾胃，故肝氣郁結(jié)轉(zhuǎn)而為肝氣橫逆。臨床上常見既有肝郁之證，又見逆犯脾胃之證。細(xì)分之，肝氣橫逆又有犯胃和犯脾之不同。(1)肝氣犯胃：又名肝胃不和。癥見脘痛、嘔吐酸苦、噯氣、吞酸等。治法：泄肝和胃法：此法治療肝氣盛而犯胃，但陰分未虧者。常用方為二陳湯或溫膽湯加左金丸、金鈴子散加白芍，甚則加牡蠣以去逆，烏梅之酸以斂肝氣。柔肝養(yǎng)胃法：肝氣盛而犯胃，由于肝胃之陰虧損，陽(yáng)氣偏亢者，癥見舌紅、脈數(shù)、便難、心煩等，宜一貫煎加味：生地、當(dāng)歸、沙參、枸杞、麥冬、川楝子、白芍、金橘餅、木瓜、牡蠣等。溫胃泄肝法：肝氣犯胃，而胃陽(yáng)不足者，如脘部脹痛、噯氣、納食脘脹，甚或嘔吐清涎，脈緩舌白者宜用本法。黨參、干姜、半夏、丁香、吳萸、白芍、川椒、豆蔻之類。(2)肝氣乘脾：肝氣乘脾，脾虛失運(yùn)，脾氣下降，癥見腹部脹滿，得食則甚，飧泄伴有腹痛。治法：培土泄木法：常用方劑如下：六君子湯加吳萸、白芍、木香。本方以六君子湯以扶脾，加吳萸、白芍以泄肝，對(duì)痛瀉有一定療效。痛瀉要方：白術(shù)、陳皮、白芍、防風(fēng)。本方為劉草窗方，以白術(shù)健脾，陳皮調(diào)氣，白芍、防風(fēng)以瀉肝木。升陽(yáng)益胃湯：黃芪、黨參、白術(shù)、甘草、黃連、半夏、陳皮、茯苓、澤瀉、防風(fēng)、羌活、獨(dú)活、柴胡、白芍、生姜大棗。本方以健脾益氣升陽(yáng)，兼以痛瀉要方土中疏木之法，其效比單用痛瀉要方為好。如腹痛重而胃寒者，可加肉桂、吳萸。上面對(duì)肝氣的治法，講了兩點(diǎn)，即肝氣郁結(jié)和肝氣橫逆，治法對(duì)前者治以疏肝之法，后者治以泄肝之法。所以疏肝和泄肝應(yīng)是不同的兩種概念。“疏”是疏其郁結(jié)，“泄”是泄其有余。柴胡一類是疏肝之劑，所謂木喜條達(dá)；吳萸、川椒、白芍一類是泄肝之劑。疏是堅(jiān)達(dá)其郁結(jié)，泄是橫泄其有余。對(duì)泄肝之法，王旭高謂；“肝氣上沖于心，熱厥心痛，宜泄肝。”其實(shí)所謂心痛，亦即胃脘痛，用金鈴子、延胡、吳萸、川連，兼寒加椒、桂或再加白芍。蓋苦辛酸三者，為泄肝之主法。對(duì)苦辛酸泄肝之劑，我認(rèn)為張仲景之烏梅丸，其藥物組成亦是苦辛酸之味，苦如黃連、黃柏；辛如細(xì)辛、川椒、干姜、桂枝；酸如烏梅。該方用以治厥陰肝病，氣上撞心，心中疼熱，嘔吐蛔蟲，又治久利。我常用以治療慢性結(jié)腸炎之腹痛泄瀉，便帶粘液，有良好療效。我認(rèn)為可以用泄肝作用予以解釋，前者為肝氣犯胃，后者是肝氣乘脾。在烏梅丸的基礎(chǔ)上，后人治痛嘔不納，躁擾不安用安胃丸（烏梅、川椒、附子、枝枝、干姜、黃連、黃柏、川椒子、陳皮、青皮、白芍、人參）。這類方對(duì)胃脘痛，嘔吐酸苦者有效。葉天士對(duì)肝胃不和之嘔吐，多用此法治療。王旭高謂苦辛酸三者為泄肝之法，乃出于《臨床指南醫(yī)案》，華岫云在嘔吐門之接語(yǔ)中謂：“泄吐安胃為綱領(lǐng)，用藥以苦辛為主，以酸佐之”。故對(duì)泄肝和胃之法，可參閱華氏之論。（二）肝火病因有二：一為外感風(fēng)熱溫邪入于肝經(jīng)，如眼目紅腫疼痛。這方面就簡(jiǎn)略了。又如外因溫?zé)嶂埃瑹嵘醵垢物L(fēng)內(nèi)動(dòng)，所謂“熱極生風(fēng)，如小兒高熱而引起痙厥；熱邪傷津，陰液被劫，邪入下焦肝陰傷而肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，這都是肝火亢盛之故。對(duì)肝風(fēng)一證，下面再講。病因之二，為內(nèi)因引起之肝火，因肝膽內(nèi)寄相火，故肝氣郁結(jié)，郁則生熱。邵新甫謂，肝火有“犯上、侮中、乘下”；王旭高謂，“肝火燔灼，游行于三焦，一身上下內(nèi)外皆能為病。”肝火之證，臨床上并不少見。如在上者，肝火上沖之頭痛，眼目紅腫，肝膽互為表里，膽火上升，耳內(nèi)作痛；肝火侮中，可見脅痛、脘痛、吞酸、嘈雜、嘔吐、醋心；肝火乘下，可見淋癥、陰癢、睪丸紅腫、婦女肝經(jīng)濕熱之白帶，男子強(qiáng)中（即陰莖異常勃起），又肝火旺盛在情志方面，可有煩躁不寐、癲狂、狂怒等。又肝火乘肺，即木火刑金，引起之咳嗽氣喘脅痛、咳血又肝火旺盛可逼血妄行，而為衄血、吐血、嘔血、尿血以及婦女月經(jīng)過多，王旭高稱之為“上下血溢”。由于肝火之病，較為繁多，不能一一去討論，今從治療肝火總的治法來談：對(duì)于肝火治法，王旭高提出六種方法。1．清肝法主要治肝火在上者，如頭痛目暈、心煩、脈弦滑或數(shù)，口苦等。其方藥如：羚羊角（可改石決明）、丹皮、山梔、黃芩、竹葉、連翹、夏枯草，其它如菊花、桑葉頭痛重加入鉤藤、蔓荊子。上方可治高血壓病引起之頭疼，若眼赤腫，可加入赤芍、草決明、青葙子、谷精草等。由于肝膽臟腑相配，故上方清肝法，葉天士又稱之為“清泄少陽(yáng)法”。2．瀉肝法肝火較重，清肝法效不著，則宜瀉肝法以瀉肝火。瀉肝之劑常用者有以下幾方：①龍膽瀉肝湯：龍膽草、當(dāng)歸、生地、山梔、黃苓、木通、車前子、澤瀉、柴胡、甘草。本方和清肝法不同，清肝法主要是清上焦之肝火，而本方對(duì)上中下三焦之肝火，皆同用之。如有人對(duì)高血壓之頭痛頭暈，肝火較著者，效果較好。對(duì)肝火脅痛口苦、尿赤、舌黃者，淋癥尿血，陰囊紅腫而痛，或陰癢屬肝經(jīng)濕熱者，又對(duì)肝經(jīng)濕熱引起之陽(yáng)萎，皆有一定效果。本方重點(diǎn)在治肝火以通小腸小腑，使火從小便而解。當(dāng)歸龍薈丸：當(dāng)歸、龍膽草、蘆薈、青黛、山梔、黃連、黃柏、黃芩、大黃、麝香、木香。本方治肝膽之火引起之神志不寧，躁狂頭暈?zāi)垦＃蟊阍锝Y(jié)，兩脅作痛，又治陰莖異常勃起而屬于下焦肝火引起者。吳鞠通醫(yī)案中載多例癲狂證用本方加減，而有一定效果，可參閱。其中一例癥見叫哮妄語(yǔ)，衣不遮身，門窗粉碎。重用苦藥：如龍膽草、蘆薈各六錢，黃連、胡黃連各五錢，天冬五線，烏梅肉五錢，秋石二錢，麥冬二錢，而獲效，以后用專翕大生膏而痊愈。我曾用其法，治一例精神分裂癥，時(shí)時(shí)發(fā)怒，用本方加減，但用量較輕，也有一定療效，癥狀減輕。又本方治慢性粒細(xì)胞性白血病之陰莖異常勃起者，有報(bào)告也有一定療效。我考慮現(xiàn)在用青黛治療慢性白血病有效，似較吻合一致。以上龍膽瀉肝湯和當(dāng)歸龍薈丸，皆為瀉肝火之劑，但前者為通利小便，后者為通利大便。吳鞠通對(duì)當(dāng)歸龍薈丸和龍膽瀉肝類方劑，謂膽無(wú)出路，皆以小腸為出路，并謂瀉心者必瀉小腸，以極苦之劑瀉心膽二經(jīng)之火。瀉青丸：當(dāng)歸、川藥、梔子、大黃、龍膽草、羌活、防風(fēng)。本方治肝經(jīng)風(fēng)熱，目赤頭痛發(fā)熱便秘，多驚不能安臥者，用清肝法無(wú)效時(shí)，可酌用本方。3．清金制木法肝火上炎，用清肝法不效，可用本法。沙參、麥冬、石斛、枇杷葉、天冬、玉竹、石決明。本方主要是治肝火旺而陰虛津液不足者，恐苦從燥化，反傷陰分，為滋清之法。特別對(duì)肺肝陰虛火旺之證，如咳嗽脅痛痰血或肝火鼻衄者宜之。4．瀉子法即以瀉心火之尖，治療肝經(jīng)實(shí)火。因木生火，心為肝之子。王旭高用黃連、甘草。上面所舉方中，黃連、山梔、竹葉、連翹、木通等皆為清心火之藥。5．補(bǔ)母法肝火之旺，由于腎陰不足者，即水虧木旺之證。此為肝之虛火，不宜用苦寒瀉火之法，而用補(bǔ)腎水以養(yǎng)肝陰，故調(diào)虛則補(bǔ)其母。若肝之實(shí)火，用瀉肝之法，效不佳時(shí)可通用補(bǔ)母法，即加入養(yǎng)腎陰之劑，如龍膽瀉肝湯中之當(dāng)歸、生地即是此意。治肝用補(bǔ)腎之法，方劑甚多，一般可以選用以下方劑：六味地黃丸、左歸飲、大補(bǔ)陰丸之類。滋水清肝飲：此為高鼓峰之方：生地、山萸、山藥、茯苓、澤瀉、丹皮、山梔、棗仁、柴胡、白芍、當(dāng)歸。此方乃六味地黃合逍遙散兩方加減而成。趙養(yǎng)葵《邯鄲遺稿》之清肝滋腎湯（以六味地黃加柴胡、白芍）與本方相類似。高鼓峰又名疏肝益腎湯為治肝血虛所引起之胃脘痛、大便燥結(jié)者之方。6．化肝法張景岳治肝經(jīng)郁火引起之脅痛、脹滿、口苦等癥。青皮、陳皮、白芍、丹皮、梔子、澤瀉、土貝母?；鹗⒓狱S芩，小便下血加木通，大便下血加地榆。由肝火逼血妄行引起之血證，其治法須根據(jù)出血之部位而定。一般出血之癥，可用犀角地黃湯；肝火引起之尿淋尿血，可用龍膽瀉肝湯，婦科月經(jīng)過多，有用丹梔逍遙散者。我再介紹清?費(fèi)伯雄《醫(yī)醇媵義》兩個(gè)方劑：豢龍湯：羚羊角、牡蠣、石斛、沙參、麥冬、貝母、夏枯草、丹皮、黑荊芥、薄荷炭、茜草、牛膝、白茅根、藕節(jié)。此方費(fèi)伯雄用以治鼻衄，認(rèn)為鼻衄是由“肝火蘊(yùn)結(jié)，驟犯肺穴，火性炎上，逼血上行，故血從鼻出”。并謂本方專治鼻衄，無(wú)不應(yīng)手而效。我常用此方治慢性活動(dòng)性肝炎、早期肝硬變所發(fā)生之鼻衄，略予加減，常去荊芥、薄荷、川貝，加人生地、元參、天冬、白芍、阿膠等，不僅對(duì)鼻衄效果較好，且對(duì)肝功能之改善也有一定幫助。蒼玉潛龍湯：生地、龜板、石膏、龍齒、石斜、花粉、丹皮、羚羊角、沙參、白芍、藕、茅根。本方費(fèi)伯雄用以治牙齒不宣而出血，認(rèn)為陰虛陽(yáng)亢，龍雷之火沖激胃經(jīng)所致。也可本方加秋石。臨床運(yùn)用也有一定療效。（三）肝風(fēng)肝為風(fēng)木之臟，內(nèi)寄相火，故肝風(fēng)之病因：①若肝氣郁結(jié)，郁則生熱，熱則肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)。②或因精血虧損，腎水不能涵養(yǎng)肝木，肝陽(yáng)易亢，則為陽(yáng)化內(nèi)風(fēng)?；蛞蜓摚火B(yǎng)肝，肝血不足，血燥生熱而肝風(fēng)易生。以上為內(nèi)因所致。③又有外感溫?zé)?，熱極生風(fēng)，或溫邪傳人下焦，肝腎之陰被劫，津枯液竭，而肝無(wú)所養(yǎng)，陽(yáng)氣偏亢而生風(fēng)者。④外風(fēng)引動(dòng)內(nèi)風(fēng)而致角弓反張或口眼歪斜者。⑤又有痰熱內(nèi)盛而挾肝風(fēng)如癲癇抽搐或中風(fēng)者。肝風(fēng)之證，一為肝風(fēng)上旋而為頭暈頭痛目眩，一為肝風(fēng)旁走四肢，而為肢麻、抽搐、痙厥、震顫等癥。小兒稚陽(yáng)之體，陰分未充，故當(dāng)高熱之時(shí)而易生風(fēng)而抽搐、發(fā)痙；老人精血虧損，不能養(yǎng)肝，而肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)而為震顫。王旭高謂，肝風(fēng)一證，多上冒巔頂。上冒者陽(yáng)亢居多，旁走者血虛多為。然內(nèi)風(fēng)多以火出，以氣有余便是火。肝風(fēng)從寒熱來說，不僅有熱證，亦有寒證，但以熱證為多，寒證為少。寒證多為中虛而下焦陰寒之氣上逆，而為眩暈。肝風(fēng)治法，王旭高有五種：1．涼肝法又稱和陽(yáng)熄風(fēng)法。羚羊角、丹皮、甘菊、鉤藤、石決明、白蒺藜。本法對(duì)肝風(fēng)之表現(xiàn)為陽(yáng)亢之證，頭目昏眩，或頭痛之證，如有些高血壓病人有上述之癥狀者。涼肝法和治肝火之清肝法用藥有類似之處。然清肝火之法，則苦寒藥較多，如黃芩、山梔、連翹；而涼肝法則以平肝陽(yáng)之藥為主。涼肝和清肝對(duì)頭目眩暈頭痛之癥，可以互用。2．滋肝法又名熄風(fēng)潛陽(yáng)法。若肝風(fēng)上冒，引起頭目昏眩、頭痛，用涼肝法無(wú)效時(shí)，陽(yáng)氣上升太過，則宜在前方基礎(chǔ)上加人滋肝腎之陰以配陽(yáng)，同時(shí)加入介類潛陽(yáng)之法。方如：前方加入生地、白芍、女貞子、阿膠、牡蠣、龜板等。3．養(yǎng)肝法若由肝血不足而引起肝風(fēng)旁走四肢，經(jīng)絡(luò)牽掣或發(fā)麻震顫者，如老年人手足震顫，或手足發(fā)麻。藥如：生地、當(dāng)歸、杞子、牛膝、天麻、制首烏、胡麻。或和滋肝法互用，上方加入白芍、牡蠣、天冬、菊花、阿膠等。對(duì)手足發(fā)麻，我常于上方基礎(chǔ)上再加上稀薟草、秦艽祛風(fēng)之劑，效果更好。4．緩肝法又名培土寧風(fēng)法。本法主要用于肝風(fēng)乘胃，中虛納少，且頭目昏眩，則用以滋陽(yáng)明、泄厥陰，又肝苦急，急食甘以緩之。藥