咳嗽診療思維課件

咳嗽診療思維2022/11/121咳嗽--最常見(jiàn)的呼吸道癥狀一種重要的防御機(jī)制,也是最常見(jiàn)的呼吸道癥狀，清除咽部、呼吸道的分泌物或吸入的有害物和異物不吸煙者慢性咳嗽發(fā)病率14－23％因咳嗽就診者占呼吸專(zhuān)科門(mén)診患者的80％以上1，美國(guó)(1991年)有2400萬(wàn)咳嗽患者去內(nèi)科門(mén)診就醫(yī)平均每個(gè)慢性咳嗽的病人看過(guò)7.4個(gè)醫(yī)師，平均每個(gè)病人做過(guò)8.5次檢查咳嗽診療思維2022/11/122有關(guān)咳嗽的傳統(tǒng)認(rèn)識(shí)咳嗽=呼吸道疾病（支氣管炎）療效差：多種抗生素治療無(wú)效費(fèi)用高：無(wú)效的治療，無(wú)益于病人作為一個(gè)臨床難題長(zhǎng)期困惑著呼吸科醫(yī)師咳嗽診療思維2022/11/123咳嗽反射的解剖學(xué)感受器喉及支氣管、

橫膈、

胸膜、

食管、快反應(yīng)適應(yīng)牽張感受器、

無(wú)髓鞘C纖維“咳嗽中樞”傳入神經(jīng)纖維在脊髓整合，并傳入咳嗽中樞肌肉效應(yīng)器呼氣肌、橫膈、喉、支氣管SM傳入神經(jīng)

同側(cè)迷走神經(jīng)

舌咽,橫膈支氣管粘膜下層腺體傳出神經(jīng)橫膈&脊髓神經(jīng)

喉返神經(jīng)

支氣管樹(shù)迷走神經(jīng)咳嗽診療思維2022/11/125近年先后制定了咳嗽相關(guān)的診治指南1998年美國(guó)ACCP制定咳嗽診治共識(shí)2001年日本制定咳嗽診治指南2003年日本修訂咳嗽診治指南2004年歐洲制定咳嗽診治指南咳嗽診治指南的歷史咳嗽診療思維2022/11/126我國(guó)近年也開(kāi)展了咳嗽病因診治的臨床研究，并取得了初步結(jié)果。進(jìn)一步規(guī)范我國(guó)急、慢性咳嗽的診斷和治療，加強(qiáng)咳嗽的臨床和基礎(chǔ)研究中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組組織相關(guān)專(zhuān)家，參考國(guó)內(nèi)、外有關(guān)咳嗽的臨床研究結(jié)果，共同制定了《咳嗽的診斷和治療指南》（草案）咳嗽診治指南的歷史咳嗽診療思維2022/11/127《咳嗽的診斷和治療指南》的意義有助于各級(jí)醫(yī)師:克服以往的習(xí)慣思維局限開(kāi)闊咳嗽診治思路對(duì)不同類(lèi)型的咳嗽進(jìn)行科學(xué)的診斷和有效的治療咳嗽診療思維2022/11/128咳嗽的分類(lèi)和原因咳嗽通常按時(shí)間分為3類(lèi)：急性咳嗽、亞急性咳嗽和慢性咳嗽急性咳嗽<3周亞急性咳嗽3～8周慢性咳嗽≥8周?？人栽\療思維2022/11/1210咳嗽的分類(lèi)和原因--亞急性咳嗽最常見(jiàn)原因:感冒后咳嗽（又稱(chēng)感染后咳嗽）細(xì)菌性鼻竇炎支氣管哮喘等咳嗽診療思維2022/11/1212不明原因慢性咳嗽（簡(jiǎn)稱(chēng)慢性咳嗽）的定義咳嗽癥狀持續(xù)8周以上咳嗽是現(xiàn)有的主要癥狀無(wú)咯血有痰或無(wú)痰胸部放射影象正常無(wú)反復(fù)呼吸道感染疾病史咳嗽診療思維2022/11/1214慢性咳嗽的常見(jiàn)原因咳嗽變異型哮喘（CVA）鼻后滴流綜合征（PNDs）嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎（EB）胃食管反流性咳嗽（GERC）這些原因占了呼吸內(nèi)科內(nèi)科門(mén)診慢性咳嗽比例的70%～95%咳嗽診療思維2022/11/1215慢性咳嗽其它病因其它病因較少見(jiàn)，但涉及面廣慢性支氣管炎支氣管擴(kuò)張支氣管內(nèi)膜結(jié)核變應(yīng)性咳嗽（AC）心理性咳嗽等咳嗽診療思維2022/11/1216病史和體格檢查仔細(xì)詢(xún)問(wèn)病史對(duì)病因診斷具有重要作用能縮小慢性咳嗽的診斷范圍，得出初步診斷進(jìn)行治療或根據(jù)現(xiàn)病史提供的線索選擇有關(guān)檢查注意咳嗽性質(zhì)、音色、節(jié)律和咳嗽時(shí)間、及誘發(fā)或加重因素、體位影響，伴隨癥狀等咳嗽診療思維2022/11/1217病史和體格檢查了解咳痰液的數(shù)量、顏色、氣味及性狀對(duì)診斷具有重要的價(jià)值痰量較多、咳膿性痰者應(yīng)首選考慮呼吸道感染性疾病查體聞及呼氣期哮鳴音時(shí)，提示支氣管喘的診斷，如聞及吸氣性哮鳴音，要警惕中心性肺癌或支氣管內(nèi)膜結(jié)核咳嗽診療思維2022/11/1218但開(kāi)展單位較少技術(shù)簡(jiǎn)單，易掌握，無(wú)需復(fù)雜的設(shè)備應(yīng)廣泛推廣相關(guān)輔助檢查-誘導(dǎo)痰檢查咳嗽診療思維2022/11/1220相關(guān)輔助檢查-影像學(xué)檢查X線胸片能確定肺部病變的部位、范圍與形態(tài)，甚至可確定其性質(zhì)，得出初步診斷，指導(dǎo)經(jīng)驗(yàn)性治療和相關(guān)室檢查。X線胸片可作為慢性咳嗽的常規(guī)檢查，如發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性病變，根據(jù)病變特征選擇相關(guān)檢查X線胸片如無(wú)明顯病變,則按慢性咳嗽診斷程序進(jìn)行檢查咳嗽診療思維2022/11/1221肺功能檢查--纖維支氣管鏡檢查通氣功能和支氣管舒張?jiān)囼?yàn)可幫助診斷和鑒別氣道阻塞性疾病，如哮喘、慢性支氣管炎和大氣道腫瘤等常規(guī)肺功能正常激發(fā)試驗(yàn)可診斷CVA

纖維支氣管鏡可有效診斷氣管腔內(nèi)的病變，如支氣管肺癌、異物、內(nèi)膜結(jié)核等咳嗽診療思維2022/11/1223診斷GERC最敏感、最特異的方法

敏感性89%，特異性100%

Irwins,AmRevRespirDis1990

同步記錄胃酸反流與咳嗽事件

明確反流與咳嗽的關(guān)系食管24hpH值監(jiān)測(cè)咳嗽診療思維2022/11/1224咳嗽敏感性檢查通過(guò)霧化方式使受試者吸入一定量的刺激物氣溶膠顆粒，刺激相應(yīng)的咳嗽感受器而誘發(fā)咳嗽，并以吸入物濃度作為咳嗽敏感性的指標(biāo)常用辣椒素吸入進(jìn)行咳嗽激發(fā)試驗(yàn)咳嗽敏感性增高常見(jiàn)于AC、EB、GERC咳嗽診療思維2022/11/1226其它檢查外周血檢查嗜酸粒細(xì)胞增高提示寄生蟲(chóng)感染、變應(yīng)性疾病變應(yīng)原皮試和血清特異性IgE測(cè)定有助于診斷變應(yīng)性疾病和確定變應(yīng)原類(lèi)咳嗽診療思維2022/11/1227急性咳嗽的診斷與治療病因相對(duì)簡(jiǎn)單，最常見(jiàn)病因普通感冒普通感冒咳嗽常與鼻后滴流有關(guān)當(dāng)健康成人具備以下標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，可診斷為普通感冒：鼻部癥狀（如流涕、鼻塞和鼻后滴流感）伴或不伴發(fā)熱,流淚,咽喉刺激感或不適胸部體格檢查正?？人栽\療思維2022/11/1228慢性咳嗽的病因-Irwin哮喘和氣道高反應(yīng)（33％）鼻后倒流（28％）慢性支氣管炎（12％）癥狀性胃食道返流（10％）病毒感染后咳嗽（25％）及其他因素，包括ACE抑制劑性咳嗽精神性咳嗽（10％）多因素所致的咳嗽約占20％咳嗽診療思維2022/11/1230FujimuraM,etal.Respirology2005;10:201-207.慢性咳嗽的病因-日本ACCVASBSBAGER01020304050可能確定可能+確定雙病因其它未知咳嗽診療思維2022/11/1231慢性咳嗽的病因-

廣州呼吸疾病研究所專(zhuān)科門(mén)診（n=86）馬洪明,等.中華結(jié)核和呼吸雜志.2003;26(11):675-8.％咳嗽診療思維2022/11/1232慢性咳嗽病因咳嗽病因

病因分布（%）嗜酸細(xì)胞性支氣管炎22%（51例）鼻炎/鼻竇炎17%（39例）咳嗽變異型哮喘14%（31例）變應(yīng)性咳嗽12%（28例）胃食管反流12%（27例）慢性咽炎8%（19例）感冒后咳嗽5%（11例）慢性支氣管炎4%（10例）支氣管擴(kuò)張癥1%（2例）左心衰竭0.5%（1例）肺間質(zhì)纖維化0.5%（1例）病因未明4%（9例）廣州呼研所，2005咳嗽診療思維2022/11/1233國(guó)內(nèi)外病因構(gòu)成的差別國(guó)內(nèi)外關(guān)于慢性咳嗽的病因構(gòu)成主要為：PNDS、CVA、GERC、EB、AC但構(gòu)成比不同廣州呼吸疾病研究所：EB22%日本：AC35.8%美國(guó)、歐洲：PNDS占首位國(guó)內(nèi)多數(shù)資料：CVA占首位咳嗽診療思維2022/11/1234中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組應(yīng)組織一項(xiàng)全國(guó)的關(guān)于慢性咳嗽病因的流行病學(xué)調(diào)查（evidence-based）我國(guó)咳嗽病因?qū)W研究尚需深入開(kāi)展咳嗽診療思維2022/11/1235咳嗽變異性哮喘—定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)咳嗽是其唯一或主要臨床表現(xiàn)無(wú)喘息、氣促等癥狀，氣道高反應(yīng)性診斷標(biāo)準(zhǔn)：慢性咳嗽，常伴明顯夜間刺激性咳嗽支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性或最大呼氣流量（PEF）晝夜變異率>20%；支氣管舒張劑、糖皮質(zhì)激素治療有效排除其它原因引起的慢性咳嗽咳嗽診療思維2022/11/1236鼻后滴流綜合征--定義和表現(xiàn)多因鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉部,甚至反流入聲門(mén)或氣管，導(dǎo)致以咳嗽為主要表現(xiàn)的綜合征

除咳嗽、咳痰，有咽喉部滴流感、清喉、鼻癢、鼻塞、流涕、打噴嚏有時(shí)會(huì)主訴聲音嘶啞，講話(huà)也會(huì)誘發(fā)咳嗽通常發(fā)病前有上呼吸道疾?。ǜ忻埃┦房人栽\療思維2022/11/1237PNDs咳嗽的機(jī)制PNDs分泌物后滴刺激咳嗽感受器咳嗽迷走神經(jīng)反射分泌物氣道粘膜損傷氣道炎癥無(wú)分泌物后滴50%??咳嗽診療思維2022/11/1238鼻后滴流綜合征-診斷標(biāo)準(zhǔn)發(fā)作性或持續(xù)性咳嗽，以白天咳嗽為主入睡后較少咳嗽鼻后滴流和（或）咽后壁黏液附著感；有鼻炎、鼻竇炎﹑鼻息肉或慢性咽喉炎等病史檢查發(fā)現(xiàn)咽后壁有黏液附著、鵝卵石樣觀經(jīng)針對(duì)性治療后咳嗽緩解咳嗽診療思維2022/11/1239鼻后滴流綜合征PNDs涉及多種基礎(chǔ)疾病診斷主要根據(jù)病史和相關(guān)檢查綜合判斷診斷前應(yīng)排除引起慢性咳嗽的其它原因近年來(lái)有的學(xué)者直接采用鼻炎/鼻竇炎作為慢性咳嗽的病因診斷，而不用PNDs的術(shù)語(yǔ)咳嗽診療思維2022/11/1240鼻后滴流綜合征--治療依據(jù)導(dǎo)致PNDs的基礎(chǔ)疾病而定由非變應(yīng)性鼻炎,普通感冒等病因引起PNDs首選第一代抗組胺劑和減充血?jiǎng)└鞣N抗組胺藥對(duì)變應(yīng)性鼻炎治療均有效果首選無(wú)鎮(zhèn)靜作用的第二代抗組胺劑鼻吸入糖皮質(zhì)激素是變應(yīng)性鼻炎首選藥物變應(yīng)性鼻炎:改善環(huán)境、避免變應(yīng)原刺激咳嗽診療思維2022/11/1241鼻后滴流綜合征--治療抗菌藥物是治療急性細(xì)菌性鼻竇炎的主要藥物慢性鼻竇炎，建議采用下列初治方案：應(yīng)用對(duì)革蘭陽(yáng)性菌、革蘭陰性菌和厭氧菌有效的抗菌藥物3周口服第一代抗組胺劑和減充血?jiǎng)?周鼻用減充血?jiǎng)?周鼻吸入糖皮質(zhì)激素3個(gè)月內(nèi)科治療效果不佳時(shí)可行負(fù)壓引流、穿刺引流或外科手術(shù)咳嗽診療思維2022/11/1242嗜酸細(xì)胞性支氣管炎--定義和表現(xiàn)一種以氣道嗜酸細(xì)胞浸潤(rùn)為特征的非哮喘性支氣管炎，是慢性咳嗽的重要原因慢性刺激性咳嗽，常是惟一的臨床癥狀多對(duì)油煙、灰塵、異味或冷空氣比較敏感無(wú)氣喘、呼吸困難等癥狀，查體無(wú)異常肺通氣功能及峰流速變異率（PEF）正常無(wú)氣道高反應(yīng)性（AHR）的證據(jù)咳嗽診療思維2022/11/1243嗜酸細(xì)胞性支氣管炎-診斷診斷主要依靠誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：慢性咳嗽，多為刺激性干咳，或伴少量黏痰；X線胸片正常；肺通氣功能正常，AHR陰性，PEF變異率正常痰細(xì)胞學(xué)檢查嗜酸細(xì)胞比例≥3%；排除其它嗜酸細(xì)胞增多性疾病口服或吸入糖皮質(zhì)激素有效。咳嗽診療思維2022/11/1244嗜酸性粒細(xì)胞咳嗽喘息氣道高反應(yīng)嗜酸性粒細(xì)胞咳嗽氣道高反應(yīng)嗜酸性粒細(xì)胞咳嗽EBCVA典型哮喘嗜酸性粒細(xì)胞性之氣管炎、咳嗽變異型哮喘、及典型哮喘的比較咳嗽診療思維2022/11/1245GERC--定義胃酸和其它胃內(nèi)容物反流進(jìn)入食管，導(dǎo)致以咳嗽為突出的表現(xiàn)。是慢性咳嗽的常見(jiàn)原因典型反流癥狀表現(xiàn)：胸骨后燒灼感、反酸、噯氣、胸悶等有微量誤吸，早期更易咳嗽及咽喉部癥狀臨床上可無(wú)反流癥狀，咳嗽是其惟一癥狀咳嗽大多在日間和直立位咳嗽診療思維2022/11/1246GERC咳嗽的機(jī)制GER胃內(nèi)容物誤吸刺激咳嗽感受器咳嗽迷走神經(jīng)反射分泌物氣道粘膜損傷氣道炎癥遠(yuǎn)端返流?神經(jīng)性炎癥?近端返流咳嗽診療思維2022/11/1247GERC-診斷標(biāo)準(zhǔn)慢性咳嗽，以白天咳嗽為主24h食管pH值監(jiān)測(cè)Demeester積分≥12.70,和（或）SAP≥75%排除CVA、EB、PNDs等疾病抗反流治療后咳嗽明顯減輕或消失咳嗽診療思維2022/11/1248GERC-診斷標(biāo)準(zhǔn)無(wú)食管pH值監(jiān)測(cè)或經(jīng)濟(jì)條件有限的慢性咳嗽，具有以下指征者可考慮進(jìn)行診斷性治療：有明顯進(jìn)食相關(guān)咳嗽，如餐后咳嗽、進(jìn)食咳嗽伴GER癥狀，反酸、噯氣、胸骨后燒灼感等排除CVA、EB、變應(yīng)性鼻炎/鼻竇炎等疾病，或按這些疾病治療效果不佳。抗反流治療后咳嗽消失或顯著緩解，可以臨床診斷GERC?？人栽\療思維2022/11/1249GERC-治療調(diào)整生活方式：減肥，少食多餐，及吸煙。高枕臥位，升高床頭制酸藥：質(zhì)子泵抑制劑或H2受體拮抗劑促胃動(dòng)力藥：如多潘立酮等如有胃十二指腸基礎(chǔ)疾病伴有幽門(mén)螺桿菌感染患者均應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)的治療內(nèi)科治療時(shí)間要求3個(gè)月以上少數(shù)內(nèi)科治療失敗的嚴(yán)重反流患者，可考慮抗反流手術(shù)治療?？人栽\療思維2022/11/1250變應(yīng)性咳嗽某些慢性咳嗽，具有一些特應(yīng)癥因素，抗組胺藥物及糖皮質(zhì)激素治療有效，但不能診斷哮喘、變應(yīng)性鼻炎或嗜酸細(xì)胞性支氣管炎，將此類(lèi)咳嗽定義變應(yīng)性咳嗽其與變應(yīng)性咽喉炎、嗜酸細(xì)胞性支氣管炎、感冒后咳嗽的關(guān)系及異同有待進(jìn)一步明確油煙、灰塵、冷空氣、講話(huà)等敏感，有咽喉發(fā)癢通氣功能正常，誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查嗜酸細(xì)胞比例不高咳嗽診療思維2022/11/1251變應(yīng)性咳嗽慢性咳嗽肺通氣功能正常,氣道高反應(yīng)性檢測(cè)陰性，具有下列指征之一：過(guò)敏物質(zhì)接觸史變應(yīng)原皮試陽(yáng)性血清總IgE或特異性IgE增高咳嗽敏感性增高排除CVA、EB、PNDs等其它原因引起的慢性咳嗽抗組胺藥物和（或）糖皮質(zhì)激素治療有效。治療：對(duì)抗組胺藥物，必要時(shí)加用吸入或短期口服糖皮質(zhì)激素咳嗽診療思維2022/11/1252感冒后咳嗽當(dāng)感冒本身急性期癥狀消失后，咳嗽仍然遷延不愈，臨床上稱(chēng)之為感冒后咳嗽?？梢猿掷m(xù)3～8周時(shí)間，甚至更長(zhǎng)時(shí)間,但常為自限性，通常能自行緩解X線胸片檢查無(wú)異?？咕幬镏委煙o(wú)效對(duì)一些慢性遷延性咳嗽可以短期應(yīng)用中樞鎮(zhèn)咳藥、抗組胺H1受體拮抗劑等咳嗽診療思維2022/11/1253支氣管內(nèi)膜結(jié)核主要癥狀為慢性咳嗽，有時(shí)是唯一癥狀可伴低熱、盜汗、消痩等結(jié)核中毒癥狀X線胸片無(wú)明顯異常，容易誤診及漏診,有時(shí)可發(fā)現(xiàn)主支氣管壁增厚、狹窄對(duì)懷疑支氣管內(nèi)膜結(jié)核的患者應(yīng)首先進(jìn)行普通痰涂片找抗酸桿菌纖支鏡:確診支氣管內(nèi)膜結(jié)核的主要手段咳嗽診療思維2022/11/1254血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑誘發(fā)的咳嗽咳嗽是服用ACEI類(lèi)降壓藥物常見(jiàn)副反應(yīng)發(fā)生率約在10%～30%，占慢性咳嗽病因的1%～3%。停用ACEI后咳嗽緩解可以確診。通常停藥4周后咳嗽消失或明顯減輕。血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑，可以替代ACEIs?？人栽\療思維2022/11/1255心理性咳嗽是由于患者嚴(yán)重心理問(wèn)題或有意清喉引起，又稱(chēng)為習(xí)慣性咳嗽、心因性咳嗽小兒相對(duì)常見(jiàn)，兒童咳嗽病因中占3%～10%典型表現(xiàn)為日間咳嗽，專(zhuān)注于某一事物及夜間休息時(shí)咳嗽消失，常伴隨焦慮癥狀。心理性咳嗽的診斷系排他性診斷，只有其它可能的診斷排除后才能考慮心理性咳嗽咳嗽診療思維2022/11/1256其它少見(jiàn)病因慢性支氣管炎支氣管擴(kuò)張支氣管肺癌肺間質(zhì)纖維化支氣管微結(jié)石癥左心功能不全等咳嗽診療思維2022/11/1257兒童咳嗽?xún)和c成人咳嗽有類(lèi)似之處，也存在明顯的臨床和生理上的差異簡(jiǎn)單從成人獲得資料數(shù)據(jù)推演至兒童身上的做法可能不妥目前對(duì)兒科咳嗽方面的研究相對(duì)較少，應(yīng)加強(qiáng)兒童與成人咳嗽的異同的研究，以進(jìn)一步提高兒童咳嗽的診治水平咳嗽診療思維2022/11/1258兒童患者咳嗽的病因哮喘，上呼吸道、下呼吸道感染，和胃食管返流性疾病是引起兒童慢性咳嗽的最常見(jiàn)原因。先天畸形，心臟疾病，異物，誤吸及環(huán)境因素是引起兒童咳嗽的少見(jiàn)但極其重要的病因?？人栽\療思維2022/11/1259詢(xún)問(wèn)病史體格檢查無(wú)效針對(duì)性治療通氣功能+激發(fā)試驗(yàn)，誘導(dǎo)痰檢查員sw明確診斷選擇性檢查有效鼻竇片鼻咽鏡食管pH值支纖鏡PNDsGER針對(duì)性治療可疑診斷CTSPT,IgEAC其它有效CVA其它EB無(wú)效明顯病變停用ACEI是否X線胸片是否服用ACEI無(wú)明顯病變PNDs

慢性咳嗽病因診斷流程圖

注：1.縮寫(xiě)ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；過(guò)敏原皮試，IgE:免疫球蛋白E；CVA：咳嗽變異型哮喘；PNDS：鼻后滴漏綜合征(鼻炎/副鼻竇炎)；EB：嗜酸細(xì)胞性支氣管炎；GER：胃食道反流；AC：變應(yīng)性咳嗽。2.對(duì)于經(jīng)濟(jì)條件受限或普通基層醫(yī)院的病人，如有典型病史和咳嗽相關(guān)癥狀，可進(jìn)行病因診斷性治療。如果試驗(yàn)治療無(wú)效，則應(yīng)及時(shí)到有條件的醫(yī)院進(jìn)行檢查，以免延誤病情?？人栽\療思維2022/11/1260加強(qiáng)多學(xué)科合作咳嗽為臨床門(mén)診最為常見(jiàn)的呼吸道癥狀涉及各級(jí)醫(yī)院醫(yī)師、各種人群多種人群各級(jí)醫(yī)院：

三甲醫(yī)院

二級(jí)醫(yī)院

地段醫(yī)院

基層衛(wèi)生院….多個(gè)科室：普通內(nèi)科專(zhuān)家門(mén)診呼吸科耳鼻喉科？……多種醫(yī)師：全科醫(yī)生呼吸醫(yī)師耳鼻喉醫(yī)師消化醫(yī)師……兒童、成年人、老人所有人群咳嗽診療思維2022/11/1261開(kāi)展經(jīng)驗(yàn)性診斷和治療

-不具備24h食管pH值監(jiān)測(cè)條件的醫(yī)院24h食管pH值監(jiān)測(cè)為GERD診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但其操作復(fù)雜、耗時(shí)、耗費(fèi)，實(shí)用性差，許多醫(yī)院不具備該條件可以根據(jù)相關(guān)癥狀進(jìn)行診斷性治療明顯的進(jìn)食相關(guān)的咳嗽反酸、噯氣、燒心等癥狀排除CVA、EB、變應(yīng)性鼻炎/鼻竇炎等疾病咳嗽診療思維2022/11/1262掌握主要咳嗽病因的特異性治療方案多數(shù)慢性咳嗽與感染無(wú)關(guān)，無(wú)需使用抗菌藥物治療咳嗽原因不明或不能除外感染時(shí)，慎用糖皮質(zhì)激素經(jīng)相應(yīng)治療后咳嗽緩解，病因診斷方能確立，另外部分患者可同時(shí)存在多種病因,如果患者治療后，咳嗽癥狀部分緩解，應(yīng)考慮是否同時(shí)合并其它病因咳嗽診療思維2022/11/1263掌握主要咳嗽病因的特異性治療方案CVA吸入糖皮質(zhì)激素治療PNDS普通感冒,非變應(yīng)性鼻炎,血管舒縮性鼻炎,全年性鼻炎首選第一代抗組胺藥（馬來(lái)酸氯苯那敏）和減充血?jiǎng)}酸麻黃堿）變應(yīng)性鼻炎首選第二代抗組胺藥（氯雷他定、阿斯咪唑）鼻腔吸入糖皮質(zhì)激素;色甘酸鈉吸入、改變環(huán)境、避免變應(yīng)原刺激慢性鼻竇炎抗生素3W;第一代抗組胺劑+減充血?jiǎng)?W;鼻用減充血?jiǎng)?W;鼻吸入糖皮質(zhì)激素3個(gè)月EB吸入糖皮質(zhì)激素GERC生活方式調(diào)整、抑酸藥、促動(dòng)力藥……咳嗽診療思維2022/11/1264鎮(zhèn)咳、祛痰的藥物選擇咳嗽診療思維2022/11/1265鎮(zhèn)咳藥的分類(lèi)中樞性鎮(zhèn)咳藥：直接作用于大腦內(nèi)的“咳嗽中樞”，發(fā)揮鎮(zhèn)咳作用外周性鎮(zhèn)咳藥：通過(guò)抑制咳嗽產(chǎn)生的外周環(huán)節(jié)，發(fā)揮鎮(zhèn)咳作用非依賴(lài)性中樞性鎮(zhèn)咳藥：如右美沙芬依賴(lài)性中樞性鎮(zhèn)咳藥：如可待因鎮(zhèn)咳藥物咳嗽診療思維2022/11/1266中樞性鎮(zhèn)咳藥依賴(lài)性中樞性鎮(zhèn)咳藥：是嗎啡類(lèi)生物堿及其衍生物，其發(fā)現(xiàn)早、鎮(zhèn)咳效果好，但有依賴(lài)性、惡心、嘔吐、呼吸抑制等不良反應(yīng)明顯，因此目前臨床應(yīng)用較少非依賴(lài)性中樞性鎮(zhèn)咳藥：是在分析嗎啡類(lèi)生物堿構(gòu)效關(guān)系的基礎(chǔ)上經(jīng)過(guò)改構(gòu)或合成所得，沒(méi)有依賴(lài)性和抑制呼吸中樞的作用，而且不良反應(yīng)少見(jiàn)，如右美沙芬是目前臨床上應(yīng)用最廣泛的鎮(zhèn)咳藥物周漢良等主編.呼吸藥理學(xué)與治療學(xué).人民衛(wèi)生出版社.2000；439咳嗽診療思維2022/11/1267外周性鎮(zhèn)咳藥通過(guò)抑制咳嗽反射弧中的末梢感受器、傳入神經(jīng)或傳出神經(jīng)的傳導(dǎo)而發(fā)揮鎮(zhèn)咳作用咳嗽診療思維2022/11/1268常用的鎮(zhèn)咳藥成份藥物名稱(chēng)作用機(jī)制鎮(zhèn)咳效果不良反應(yīng)可待因抑制咳嗽中樞強(qiáng)大長(zhǎng)期用，有成癮性、呼吸抑制、胃腸道反應(yīng)便秘、右美沙芬抑制咳嗽中樞與可待因相當(dāng)或略強(qiáng)不良反應(yīng)少，無(wú)成癮性噴托維林（咳必清）抑制咳嗽中樞約為可待因的1/3具有阿托品樣作用，胃腸道反應(yīng)苯佐那酯（退咳）外周鎮(zhèn)咳藥弱于可待因起效慢惡心、嗜睡、皮疹等咳嗽診療思維2022/11/1269常用的復(fù)方鎮(zhèn)咳藥（1）藥物名稱(chēng)藥物組成(每10ml含量)作用機(jī)制適應(yīng)癥不良反應(yīng)惠菲寧氫溴酸右美沙芬20mg鹽酸偽麻黃堿60mg馬來(lái)酸氯苯那敏4mg鎮(zhèn)咳減充血?jiǎng)┛菇M胺作用用于緩解感冒及過(guò)敏引起的咳嗽、鼻塞、流鼻涕及打噴嚏等癥狀偶有頭暈及胃腸道反應(yīng)，適合兒童和老年人復(fù)方磷酸可待因溶液（聯(lián)邦止咳露）磷酸可待因10mg麻黃堿8mg馬來(lái)酸氯苯那敏2mg氯化銨220mg鎮(zhèn)咳減充血?jiǎng)┛菇M胺作用稀釋痰液用于無(wú)痰咳嗽及劇烈頻繁的咳嗽長(zhǎng)期使用有成癮性?xún)和屠先松饔脧?fù)方右美沙芬糖漿（美可糖漿）氫溴酸右美沙芬15mg愈創(chuàng)木酚甘油醚50mg鹽酸偽麻黃堿10mg馬來(lái)酸氯苯那敏1mg鎮(zhèn)咳稀釋痰液減充血?jiǎng)┛菇M胺作用用于過(guò)敏性咳嗽及支氣管充血性咳嗽嗜睡、頭暈等咳嗽診療思維2022/11/1270常用的復(fù)方鎮(zhèn)咳藥（2）藥物名稱(chēng)藥物組成(每10ml含量)作用機(jī)制適應(yīng)癥不良反應(yīng)復(fù)方磷酸可待因溶液（奧亭止咳露）磷酸可待因9mg愈創(chuàng)木酚甘油醚200mg麻黃堿10mg馬來(lái)酸氯苯那敏4mg鎮(zhèn)咳稀釋痰液減充血?jiǎng)┛菇M胺作用流感、上呼吸道感染、咽喉及支氣管刺激所引起的咳嗽長(zhǎng)期使用有成癮性，兒童和老人慎用聯(lián)邦泰洛其磷酸可待因10mg愈創(chuàng)木酚磺酸鉀140mg鹽酸麻黃堿14mg鹽酸吡咯吡胺1400ug鎮(zhèn)咳稀釋痰液減充血?jiǎng)┛菇M胺作用感冒和上呼吸道感染引起的各種痰、咳、喘及過(guò)敏綜合癥狀

長(zhǎng)期用有成癮性，兒童和老人慎用咳嗽診療思維2022/11/1271祛痰藥的分類(lèi)祛痰藥物粘液分泌促進(jìn)藥：增加呼吸道腺體分泌，稀釋痰液粘痰溶解藥：直接降解粘痰中的粘性成分，降低粘滯性，使痰液變稀刺激性祛痰藥：如桉葉油惡心性祛痰藥：如愈創(chuàng)木酚甘油醚咳嗽診療思維2022/11/1272祛痰藥的分類(lèi)（1）按照祛痰藥的途徑可分為以下兩類(lèi)：粘液分泌促進(jìn)藥和粘痰溶解藥?kù)钐邓幍姆诸?lèi)作用機(jī)制代表藥物粘液分泌促進(jìn)藥惡心性祛痰藥刺激胃粘膜感受器，通過(guò)胃－肺迷走反射使支氣管腺體分泌增加，稀釋痰液，易于咳出氯化銨愈創(chuàng)木酚甘油醚刺激性祛痰藥主要是一些揮發(fā)性物質(zhì)，對(duì)呼吸道產(chǎn)生溫和的刺激，刺激呼吸道腺體分泌，稀釋痰液，易于咳出桉葉油、薄荷腦等咳嗽診療思維2022/11/1273祛痰藥的分類(lèi)（2）祛痰藥的分類(lèi)作用機(jī)制代表藥物粘痰溶解藥使痰液中的酸性粘蛋白纖維斷裂，從而降低痰液粘稠度溴已新、羧甲司坦通過(guò)本身的巰基與粘蛋白的二硫鍵互換作用，使粘蛋白分子裂解而產(chǎn)生降低痰液粘稠度乙酰半胱氨酸膿性痰中的DNA分解，從而使其粘度迅速下降脫氧核糖核酸酶能降低黏痰對(duì)粘膜的吸附力和粘附力；或明顯降低呼吸道分泌物的表面張力，使痰液易于咳出四丁酚醛，碳酸氫鈉，二甲硅油等咳嗽診療思維2022/11/1274常用的祛痰藥成份藥物名稱(chēng)作用機(jī)制適應(yīng)癥不良反應(yīng)氯化銨刺激胃粘膜，引起支氣管粘液分泌增加，降低痰液粘稠度呼吸道感染時(shí)痰少而粘稠不易咳出的患者對(duì)胃腸道有刺激。肝腎功能不全、潰瘍性疾病的患者慎用愈創(chuàng)木酚甘油醚刺激胃粘膜，引起支氣管粘液分泌增加，降低痰液粘稠度還具有輕度鎮(zhèn)咳作用和防腐作用，減少痰液惡臭味支氣管炎、慢性化膿性支氣管炎、肺膿腫、支氣管擴(kuò)張的患者不良反應(yīng)少，偶有惡心、嘔吐，胃腸反應(yīng)氨溴索（沐舒坦）促進(jìn)肺表面活性物質(zhì)的分泌及氣道液體分泌，促進(jìn)粘痰溶解，降低痰粘度急、慢性支氣管炎、支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張等咳痰困難的患者胃腸道反應(yīng)，偶見(jiàn)皮疹等過(guò)敏反應(yīng)碳酸氫鈉溶液（濃度2％～7.5％）霧化吸入后，使呼吸道成堿性，降低粘痰吸附力粘痰阻塞患者。一般是2％溶液霧化吸入低濃度溶液不良反應(yīng)較少高濃度（5％～7.5％）溶液對(duì)呼吸道具有刺激作用，甚至引起支氣管痙攣咳嗽診療思維2022/11/1275常用的復(fù)方祛痰藥藥物名稱(chēng)藥物組成（每片）作用機(jī)制適應(yīng)癥不良反應(yīng)惠菲宣氫溴酸右美沙芬15mg愈創(chuàng)木酚甘油醚100mg鎮(zhèn)咳稀釋痰液用于上呼吸道感染、急性支氣管炎等引起的咳嗽、咳痰偶有頭暈及胃腸道反應(yīng)適合兒童和老年