焦慮障礙課件

焦慮障礙焦慮障礙1內(nèi)容與要求掌握焦慮障礙概念、臨床特征ICD-10診斷標(biāo)準(zhǔn)，鑒別診斷癥狀的客觀化評(píng)估心理治療藥物治療的原則和規(guī)范化治療流程內(nèi)容與要求掌握2焦慮障礙概念一組以焦慮為主要臨床相的精神障礙精神癥狀+軀體癥狀特點(diǎn)：起病早(80%-90%,35歲前;10-25歲)，最常見之一遺傳和社會(huì)心理因素對(duì)起病均有影響預(yù)后與個(gè)體素質(zhì)和臨床類型有關(guān)焦慮障礙概念一組以焦慮為主要臨床相的精神障礙3臨床分類急性焦慮（驚恐發(fā)作）慢性焦慮（廣泛性焦慮）社交焦慮障礙臨床分類急性焦慮（驚恐發(fā)作）4F41.0急性焦慮主要表現(xiàn)驚恐發(fā)作的基本特征

1）嚴(yán)重焦慮（驚恐）的反復(fù)發(fā)作，不局限于任何特定的情境或某一類環(huán)境，因而具有不可預(yù)測(cè)性

2）雖然占優(yōu)勢(shì)的癥狀因人而異，但突然發(fā)生的心悸，胸痛，哽咽感，頭昏，非真實(shí)感（人格解體、現(xiàn)實(shí)解體）常見。繼發(fā)失控、發(fā)瘋、害怕會(huì)死

3）心臟癥狀、呼吸系統(tǒng)癥狀、和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀突出

4）預(yù)期焦慮與回避行為

5）一般數(shù)分鐘到20分鐘，很少超過(guò)1小時(shí)。發(fā)作頻率和病程變異較大F41.0急性焦慮主要表現(xiàn)驚恐發(fā)作的基本特征5ICD-10診斷要點(diǎn)一個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)3次以上發(fā)作發(fā)作出現(xiàn)在沒(méi)有客觀危險(xiǎn)的環(huán)境不局限于已知的或可預(yù)測(cè)的情境發(fā)作間期基本沒(méi)有焦慮癥狀（盡管預(yù)期焦慮常見）注意：發(fā)生在確定情境的驚恐發(fā)作被視為恐怖嚴(yán)重度的表現(xiàn)，因此優(yōu)先考慮恐怖的診斷ICD-10診斷要點(diǎn)一個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)3次以上發(fā)作6F41.1慢性焦慮的臨床表現(xiàn)泛化且持續(xù)的焦慮，不局限于甚至不是主要見于任何特定的外部環(huán)境（“自由浮動(dòng)”性質(zhì)）占優(yōu)勢(shì)的癥狀為感到緊張（要生病或?yàn)?zāi)禍臨頭感），發(fā)抖，肌肉緊張，出汗，頭重腳輕，心悸，頭暈，上腹不適女性更為多見，常與應(yīng)激有關(guān)，病程不定，趨于波動(dòng)并成慢性F41.1慢性焦慮的臨床表現(xiàn)泛化且持續(xù)的焦慮，不局限于甚7慢性焦慮檢查提綱：體驗(yàn)問(wèn)心境：擔(dān)心、擔(dān)憂，感到有最壞的事情將要發(fā)生，容易激惹不放松：緊張感、易疲勞、不能放松，易哭、顫抖、感到不安多害怕：害怕黑暗、陌生人、一人獨(dú)處、動(dòng)物、乘車或旅行常失眠：難以入睡、易醒、睡得不深、多夢(mèng)、夜驚、醒后感疲倦難注意：注意力不能集中，記憶力差慢性焦慮檢查提綱：體驗(yàn)問(wèn)心境：擔(dān)心、擔(dān)憂，感到有最壞的事情將8慢性焦慮檢查提綱：軀體肌肉系統(tǒng)癥狀：肌肉酸痛、活動(dòng)不靈活、肌肉抽動(dòng)、肢體抽動(dòng)、牙齒打顫、聲音發(fā)抖。感覺(jué)系統(tǒng)癥狀：視物模糊、發(fā)冷發(fā)熱、軟弱無(wú)力感、渾身刺痛心血管系統(tǒng)癥狀：心動(dòng)過(guò)速、心悸、胸痛、血管跳動(dòng)感、昏倒感、心博脫漏慢性焦慮檢查提綱：軀體肌肉系統(tǒng)癥狀：肌肉酸痛、活動(dòng)不靈活、肌9慢性焦慮檢查提綱：感受呼吸系統(tǒng)癥狀：胸悶、窒息感、嘆息、呼吸困難。胃腸道癥狀主：吞咽困難、噯氣、消化不良(進(jìn)食后腹痛、胃部燒灼痛、腹脹、惡心、胃部飽感)、腸鳴、腹瀉、體重減輕、便秘。生殖泌尿系統(tǒng)癥狀：尿意頻數(shù)、尿急、停經(jīng)、性冷淡、過(guò)早射精、勃起不能、陽(yáng)萎。植物神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：口干、潮紅、蒼白、易出汗、易起“雞起疙瘩”、緊張性頭痛、毛發(fā)豎起。慢性焦慮檢查提綱：感受呼吸系統(tǒng)癥狀：胸悶、窒息感、嘆息、呼吸10ICD-10診斷要點(diǎn)一次發(fā)作中，患者必須在至少數(shù)周（通常為數(shù)月）內(nèi)的大多數(shù)時(shí)間存在焦慮的原發(fā)癥狀，通常應(yīng)包含以下要素恐慌（為浮想的不幸煩惱，感到忐忑不安，注意困難等）運(yùn)動(dòng)性緊張（坐臥不寧，緊張性頭痛，顫抖，無(wú)法放松）自主神經(jīng)活動(dòng)亢進(jìn)（頭重腳輕，出汗，心動(dòng)過(guò)速或呼吸急促，上腹不適，頭暈，口干等）ICD-10診斷要點(diǎn)一次發(fā)作中，患者必須在至少數(shù)周（11F40.1社交焦慮障礙基本特征以對(duì)社交場(chǎng)合的恐懼和回避為核心，臨床表現(xiàn)多樣（赤面，書寫，進(jìn)食，對(duì)視等特殊情境或者一般性交往的場(chǎng)合，包括家庭內(nèi)/外）常始于少年期，男女比率相當(dāng)，臉紅、手抖、惡心、尿急等焦慮的繼發(fā)表現(xiàn)之一可以成為主訴的首要問(wèn)題F40.1社交焦慮障礙基本特征以對(duì)社交場(chǎng)合的恐懼和回避為12ICD-10診斷要點(diǎn)心理、行為或自主神經(jīng)癥狀必須是焦慮的原發(fā)表現(xiàn)，而不是繼發(fā)于妄想或強(qiáng)迫等其它癥狀焦慮必須局限于或主要發(fā)生在特定的社交情境對(duì)恐懼情境的回避必須是突出特征ICD-10診斷要點(diǎn)心理、行為或自主神經(jīng)癥狀必須是焦慮的原發(fā)13癥狀的客觀化評(píng)估焦慮自評(píng)量表（SAS)20項(xiàng)，正向提問(wèn)和反向提問(wèn)各10項(xiàng)。1~4級(jí)評(píng)分，總分陽(yáng)性界值：40分。評(píng)定時(shí)間為過(guò)去1周。漢密爾頓焦慮量表

14項(xiàng)，0~4五級(jí)評(píng)分。分為軀體性焦慮（7到13項(xiàng)）和精神性焦慮（其余部分）一般以總分14分為界值。癥狀的客觀化評(píng)估焦慮自評(píng)量表（SAS)14規(guī)范化治療規(guī)范化治療15治療目標(biāo)提高臨床治愈率、臨床癥狀完全消失，和恢復(fù)社會(huì)功能長(zhǎng)期隨訪，減少?gòu)?fù)發(fā)，GAD治療持續(xù)至少12個(gè)月改善預(yù)后，減少社會(huì)功能缺損治療目標(biāo)提高臨床治愈率、臨床癥狀完全消失，和恢復(fù)社會(huì)功能16治療原則明確診斷，合理用藥特殊人群，重點(diǎn)關(guān)注單一足量足療程，不急于聯(lián)合藥物治療密觀病情變化，監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)家屬和患者參與AAPs不作為首選，如必要，應(yīng)權(quán)衡利弊治療原則明確診斷，合理用藥17抗焦慮藥物治療策略小劑量開始，1~2周后加量，4~6周后采用推薦劑量，12~24月長(zhǎng)期治療。逐漸減藥，至少需要2~3月SFDA批準(zhǔn)治療驚恐障礙的藥物：帕羅西汀，艾司西酞普蘭，氯米帕明治療GAD的藥物：文拉法辛治療SAD的藥物：帕羅西汀早期合并苯二氮卓類控制嚴(yán)重焦慮、失眠、藥物副反應(yīng)，2~4周后逐漸減量并停藥抗焦慮藥物治療策略小劑量開始，1~2周后加量，4~6周后采用18苯二氮卓類劑量藥名常用劑量最高劑量半衰期阿普唑侖0.4~2.0105-10勞拉西泮1.0~4.06.010-20艾司唑侖1.0~2.06.018地西泮5.0~204020~80氯硝西泮2.0~66.020~50氯氮卓10~404010苯二氮卓類劑量藥名常用劑量19規(guī)范化治療程序規(guī)范化治療程序2021有效無(wú)效判斷藥物依從性重新討論診斷有無(wú)共病其他軀體疾病和精神疾病，重新討論治療方案換用其他SNRIs、SSRIs、TCAs聯(lián)合心理治療和藥物治療繼續(xù)以有效劑量治療6個(gè)月~1年無(wú)效無(wú)效有效定期評(píng)價(jià)療效心理治療：CBT每周一次，持續(xù)4個(gè)月；定期評(píng)價(jià)療效藥物治療：根據(jù)患者年齡、既往治療史、患者的意愿、自殺風(fēng)險(xiǎn)、治療成本選擇藥物一線選擇帕羅西汀、艾司西酞普蘭（SFDA批準(zhǔn)的適應(yīng)證）二線選擇氯米帕明治療時(shí)告訴患者可能的不良反應(yīng)、停藥反應(yīng)、起效時(shí)間、療程以及合并用藥；急性期堅(jiān)持治療12周，定期評(píng)價(jià)療效；早期可以合并苯二氮卓類藥符合驚恐障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)給予支持性治療；告訴患者治療選擇；結(jié)合患者的意愿，選擇藥物或心理治療驚恐障礙的規(guī)范化治療程序21有效無(wú)效判斷藥物依從性換用其他SNRIs、SSRIs、T2122無(wú)效有效無(wú)效有效無(wú)效判斷藥物依從性重新討論診斷有無(wú)共病其他軀體疾病和精神疾病，重新討論治療方案換用其他SNRIs、SSRIs、TCAs聯(lián)合心理治療和藥物治療急性期治療12周，達(dá)到臨床治愈：癥狀消失、功能恢復(fù)、無(wú)明顯副作用繼續(xù)治療定期評(píng)價(jià)療效心理治療：個(gè)別心理治療（認(rèn)知行為治療、家庭治療、咨客中心治療、系統(tǒng)脫敏治療）團(tuán)體心理治療（團(tuán)體認(rèn)知行為治療、團(tuán)體咨客中心治療）藥物治療：根據(jù)患者年齡、既往治療史、患者的意愿、自殺風(fēng)險(xiǎn)、治療成本選擇藥物一線選擇帕羅西汀、丁螺環(huán)酮（SFDA批準(zhǔn)的適應(yīng)證）二線選擇舍曲林、艾司西酞普蘭、文拉法辛緩釋膠囊（FDA或歐洲國(guó)家批準(zhǔn)的適應(yīng)證）其他藥物：米帕明或氯米帕明、曲唑酮、普萘洛爾等必要時(shí)，治療早期合并苯二氮卓類藥：阿普唑倫、勞拉西泮、氯硝西泮、地西泮等（一般只使用2~4周）符合社交焦慮障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)給予支持性治療；告訴患者治療選擇；結(jié)合患者的意愿，選擇藥物或心理治療繼續(xù)鞏固治療至少9個(gè)月，逐漸減量至停藥：如兩次緩慢減量后仍不能停藥，長(zhǎng)期給予維持劑量（至少1年）社交焦慮障礙的規(guī)范化治療程序22無(wú)效有效無(wú)效有效無(wú)效判斷藥物依從性換用其他SNRIs、S2223無(wú)效無(wú)效有效有效有效無(wú)效有效無(wú)效有效無(wú)效換用其他SSRIs，TCAs繼續(xù)治療；最佳劑量治療6個(gè)月后復(fù)查，可適當(dāng)減量；長(zhǎng)期逐漸減量直至停藥監(jiān)測(cè)：用藥治療2周內(nèi)及第4、6、12周觀察療效和不良反應(yīng)，以后每8~12周復(fù)查，以量表作為評(píng)估工具藥物治療：根據(jù)患者年齡、既往治療史、患者的意愿、自殺風(fēng)險(xiǎn)、治療成本選擇藥物一線選擇文拉法辛、帕羅西汀、艾司西酞普蘭二線選擇度洛西汀治療時(shí)告訴患者可能的不良反應(yīng)、停藥反應(yīng)、起效時(shí)間、療程以及合并用藥；急性期堅(jiān)持治療12周，定期評(píng)價(jià)療效；早期可以合并苯二氮卓類藥監(jiān)測(cè)：療效評(píng)估量表評(píng)定心理治療：認(rèn)知行為治療（CBT）16~20小時(shí)/療程廣泛性焦慮障礙（按ICD-10診斷標(biāo)準(zhǔn)）給予支持性治療；與患者商討決定治療方案：心理治療、藥物治療、心理藥物聯(lián)合治療繼續(xù)治療和監(jiān)測(cè)第二次干預(yù)聯(lián)合治療藥物治療+心理治療SSRI/SNRI+BZDsSSRI+不典型抗精神病藥繼續(xù)治療和監(jiān)測(cè)判斷藥物依從性重新討論診斷有無(wú)共病其他軀體疾病和精神疾病，重新討論治療方案廣泛性焦慮障礙治療的規(guī)范化程序23無(wú)效無(wú)效有效有效有效無(wú)效有效無(wú)效有效無(wú)效換用其他SSRI23創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（PTSD)24創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（PTSD)2424內(nèi)容與要求掌握創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙概念、臨床特征ICD-10診斷標(biāo)準(zhǔn)，鑒別診斷臨床評(píng)估治療原則和藥物治療的選擇心理治療內(nèi)容與要求掌握25概念異常強(qiáng)烈的精神應(yīng)激+臨床特點(diǎn)臨床特點(diǎn)：創(chuàng)傷重現(xiàn)體驗(yàn)警覺(jué)性增高回避和麻木癥狀概念異常強(qiáng)烈的精神應(yīng)激+臨床特點(diǎn)26ICD-10診斷要點(diǎn)應(yīng)激源臨床表現(xiàn)（三主征）起?。?個(gè)月內(nèi)，但不排斥6個(gè)月外發(fā)生的情況）功能損害：未特別注明ICD-10診斷要點(diǎn)應(yīng)激源27鑒別診斷正常心理反應(yīng)急性應(yīng)激障礙適應(yīng)障礙抑郁癥強(qiáng)迫癥鑒別診斷正常心理反應(yīng)28創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙共病問(wèn)題合并軀體疾病合并其它精神障礙合并物質(zhì)濫用29創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙共病問(wèn)題合并軀體疾病2929臨床評(píng)估與診斷評(píng)估應(yīng)激源評(píng)估（應(yīng)激事件+負(fù)性感知體驗(yàn)）軀體安全與安全感的重建創(chuàng)傷體驗(yàn)的評(píng)估與注意事項(xiàng)支持體系與資源的重建30臨床評(píng)估與診斷評(píng)估應(yīng)激源評(píng)估（應(yīng)激事件+負(fù)性感知體驗(yàn)）3030治療原則確認(rèn)收集了完善和必要的信息盡可能防止應(yīng)激源的繼續(xù)影響熟悉而安全的環(huán)境下治療的原則個(gè)體化原則，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估原則早期支持性心理治療始終注意建立和維持良好的醫(yī)患關(guān)系考慮共病和使治療復(fù)雜化的因素31治療原則確認(rèn)收集了完善和必要的信息3131規(guī)范化治療流程規(guī)范化治療流程3233是否4、根據(jù)個(gè)體情況確定治療目標(biāo)治療目標(biāo)：4.1減輕或消除核心癥狀；4.2提高患者的心理應(yīng)付能力，最終幫助患者達(dá)到或提高創(chuàng)傷前的社會(huì)功能水平；4.3防止創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙癥狀慢性化及復(fù)發(fā)；4.4促進(jìn)創(chuàng)傷后的人格成長(zhǎng)和職業(yè)發(fā)展。5、選擇治療方案根據(jù)個(gè)體病情盡可能選擇多種方法的聯(lián)合治療3、建立和維持治療聯(lián)盟門診治療住院治療1.治療前評(píng)估(1)再次確定患者自身和對(duì)他人的安全性；(2)注意評(píng)估患者年齡、性別、社會(huì)文化背景、共病情況、既往與現(xiàn)在創(chuàng)傷史尤其是持續(xù)性創(chuàng)傷的問(wèn)題、睡眠情況、依從性等對(duì)治療的影響因素。2、確定治療場(chǎng)所（1）患者存在自殺/他殺的觀念（2）病情較嚴(yán)重，又缺乏社會(huì)支持系統(tǒng)（3）存在其他精神疾病或軀體疾病共病創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的規(guī)范化治療流程33是否4、根據(jù)個(gè)體情況確定治療目標(biāo)5、選擇治療方案3、建立33345.1藥物治療首選SSRI（尤其是帕羅西汀、舍曲林、氟西?。?，也可選用文拉法辛或米氮平；經(jīng)濟(jì)困難患者也可首選三環(huán)類抗抑郁藥。治療4—6周效果不佳：對(duì)癥狀進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)癥狀特點(diǎn)選擇加大藥量或改換另一種藥物；同時(shí)可以添加輔助藥物如改善睡眠的藥物有效：繼續(xù)治療治療6—12周效果不佳：評(píng)估藥物治療無(wú)效的原因并設(shè)法解決。如確認(rèn)為藥物對(duì)癥狀不敏感，在保留原有藥物的基礎(chǔ)上輔助加第二種藥物治療。輔加藥物的選擇要根據(jù)病征的存在與否及共病，如患者有警覺(jué)過(guò)高、多動(dòng)或分離性癥狀，可輔加抗腎上腺素類藥物；如果有攻擊性、沖動(dòng)性或行為不穩(wěn)定，可輔加抗驚厥類藥物或心境穩(wěn)定劑。有恐懼、多疑、過(guò)度警覺(jué)和精神癥狀的患者可能獲益于抗精神病藥物。如果上述輔助藥物無(wú)效，則可考慮證據(jù)水平相對(duì)低的藥物例如抗驚厥藥物、可樂(lè)定（elonidine）或心得安（propranolol）等。如果患者同時(shí)患有其他疾病，則共病在很大程度上決定輔助藥物的選擇。顯效：藥物維持治療至少持續(xù)一年5.2心理治療根據(jù)患者的治療目標(biāo)和治療師的經(jīng)驗(yàn)，選擇：5.2.1認(rèn)知行為治療5.2.2眼動(dòng)脫敏和再處理5.2.3精神分析治療5.2.4其他心理治療方法5.3其他治療5.3.1生物反饋治療5.3.2MECT治療5.3.3經(jīng)顱磁刺激治療345.1藥物治療首選SSRI（尤其是帕羅西汀、舍曲林、氟西34謝謝焦慮障礙課件35焦慮障礙焦慮障礙36內(nèi)容與要求掌握焦慮障礙概念、臨床特征ICD-10診斷標(biāo)準(zhǔn)，鑒別診斷癥狀的客觀化評(píng)估心理治療藥物治療的原則和規(guī)范化治療流程內(nèi)容與要求掌握37焦慮障礙概念一組以焦慮為主要臨床相的精神障礙精神癥狀+軀體癥狀特點(diǎn)：起病早(80%-90%,35歲前;10-25歲)，最常見之一遺傳和社會(huì)心理因素對(duì)起病均有影響預(yù)后與個(gè)體素質(zhì)和臨床類型有關(guān)焦慮障礙概念一組以焦慮為主要臨床相的精神障礙38臨床分類急性焦慮（驚恐發(fā)作）慢性焦慮（廣泛性焦慮）社交焦慮障礙臨床分類急性焦慮（驚恐發(fā)作）39F41.0急性焦慮主要表現(xiàn)驚恐發(fā)作的基本特征

1）嚴(yán)重焦慮（驚恐）的反復(fù)發(fā)作，不局限于任何特定的情境或某一類環(huán)境，因而具有不可預(yù)測(cè)性

2）雖然占優(yōu)勢(shì)的癥狀因人而異，但突然發(fā)生的心悸，胸痛，哽咽感，頭昏，非真實(shí)感（人格解體、現(xiàn)實(shí)解體）常見。繼發(fā)失控、發(fā)瘋、害怕會(huì)死

3）心臟癥狀、呼吸系統(tǒng)癥狀、和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀突出

4）預(yù)期焦慮與回避行為

5）一般數(shù)分鐘到20分鐘，很少超過(guò)1小時(shí)。發(fā)作頻率和病程變異較大F41.0急性焦慮主要表現(xiàn)驚恐發(fā)作的基本特征40ICD-10診斷要點(diǎn)一個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)3次以上發(fā)作發(fā)作出現(xiàn)在沒(méi)有客觀危險(xiǎn)的環(huán)境不局限于已知的或可預(yù)測(cè)的情境發(fā)作間期基本沒(méi)有焦慮癥狀（盡管預(yù)期焦慮常見）注意：發(fā)生在確定情境的驚恐發(fā)作被視為恐怖嚴(yán)重度的表現(xiàn)，因此優(yōu)先考慮恐怖的診斷ICD-10診斷要點(diǎn)一個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)3次以上發(fā)作41F41.1慢性焦慮的臨床表現(xiàn)泛化且持續(xù)的焦慮，不局限于甚至不是主要見于任何特定的外部環(huán)境（“自由浮動(dòng)”性質(zhì)）占優(yōu)勢(shì)的癥狀為感到緊張（要生病或?yàn)?zāi)禍臨頭感），發(fā)抖，肌肉緊張，出汗，頭重腳輕，心悸，頭暈，上腹不適女性更為多見，常與應(yīng)激有關(guān)，病程不定，趨于波動(dòng)并成慢性F41.1慢性焦慮的臨床表現(xiàn)泛化且持續(xù)的焦慮，不局限于甚42慢性焦慮檢查提綱：體驗(yàn)問(wèn)心境：擔(dān)心、擔(dān)憂，感到有最壞的事情將要發(fā)生，容易激惹不放松：緊張感、易疲勞、不能放松，易哭、顫抖、感到不安多害怕：害怕黑暗、陌生人、一人獨(dú)處、動(dòng)物、乘車或旅行常失眠：難以入睡、易醒、睡得不深、多夢(mèng)、夜驚、醒后感疲倦難注意：注意力不能集中，記憶力差慢性焦慮檢查提綱：體驗(yàn)問(wèn)心境：擔(dān)心、擔(dān)憂，感到有最壞的事情將43慢性焦慮檢查提綱：軀體肌肉系統(tǒng)癥狀：肌肉酸痛、活動(dòng)不靈活、肌肉抽動(dòng)、肢體抽動(dòng)、牙齒打顫、聲音發(fā)抖。感覺(jué)系統(tǒng)癥狀：視物模糊、發(fā)冷發(fā)熱、軟弱無(wú)力感、渾身刺痛心血管系統(tǒng)癥狀：心動(dòng)過(guò)速、心悸、胸痛、血管跳動(dòng)感、昏倒感、心博脫漏慢性焦慮檢查提綱：軀體肌肉系統(tǒng)癥狀：肌肉酸痛、活動(dòng)不靈活、肌44慢性焦慮檢查提綱：感受呼吸系統(tǒng)癥狀：胸悶、窒息感、嘆息、呼吸困難。胃腸道癥狀主：吞咽困難、噯氣、消化不良(進(jìn)食后腹痛、胃部燒灼痛、腹脹、惡心、胃部飽感)、腸鳴、腹瀉、體重減輕、便秘。生殖泌尿系統(tǒng)癥狀：尿意頻數(shù)、尿急、停經(jīng)、性冷淡、過(guò)早射精、勃起不能、陽(yáng)萎。植物神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：口干、潮紅、蒼白、易出汗、易起“雞起疙瘩”、緊張性頭痛、毛發(fā)豎起。慢性焦慮檢查提綱：感受呼吸系統(tǒng)癥狀：胸悶、窒息感、嘆息、呼吸45ICD-10診斷要點(diǎn)一次發(fā)作中，患者必須在至少數(shù)周（通常為數(shù)月）內(nèi)的大多數(shù)時(shí)間存在焦慮的原發(fā)癥狀，通常應(yīng)包含以下要素恐慌（為浮想的不幸煩惱，感到忐忑不安，注意困難等）運(yùn)動(dòng)性緊張（坐臥不寧，緊張性頭痛，顫抖，無(wú)法放松）自主神經(jīng)活動(dòng)亢進(jìn)（頭重腳輕，出汗，心動(dòng)過(guò)速或呼吸急促，上腹不適，頭暈，口干等）ICD-10診斷要點(diǎn)一次發(fā)作中，患者必須在至少數(shù)周（46F40.1社交焦慮障礙基本特征以對(duì)社交場(chǎng)合的恐懼和回避為核心，臨床表現(xiàn)多樣（赤面，書寫，進(jìn)食，對(duì)視等特殊情境或者一般性交往的場(chǎng)合，包括家庭內(nèi)/外）常始于少年期，男女比率相當(dāng)，臉紅、手抖、惡心、尿急等焦慮的繼發(fā)表現(xiàn)之一可以成為主訴的首要問(wèn)題F40.1社交焦慮障礙基本特征以對(duì)社交場(chǎng)合的恐懼和回避為47ICD-10診斷要點(diǎn)心理、行為或自主神經(jīng)癥狀必須是焦慮的原發(fā)表現(xiàn)，而不是繼發(fā)于妄想或強(qiáng)迫等其它癥狀焦慮必須局限于或主要發(fā)生在特定的社交情境對(duì)恐懼情境的回避必須是突出特征ICD-10診斷要點(diǎn)心理、行為或自主神經(jīng)癥狀必須是焦慮的原發(fā)48癥狀的客觀化評(píng)估焦慮自評(píng)量表（SAS)20項(xiàng)，正向提問(wèn)和反向提問(wèn)各10項(xiàng)。1~4級(jí)評(píng)分，總分陽(yáng)性界值：40分。評(píng)定時(shí)間為過(guò)去1周。漢密爾頓焦慮量表

14項(xiàng)，0~4五級(jí)評(píng)分。分為軀體性焦慮（7到13項(xiàng)）和精神性焦慮（其余部分）一般以總分14分為界值。癥狀的客觀化評(píng)估焦慮自評(píng)量表（SAS)49規(guī)范化治療規(guī)范化治療50治療目標(biāo)提高臨床治愈率、臨床癥狀完全消失，和恢復(fù)社會(huì)功能長(zhǎng)期隨訪，減少?gòu)?fù)發(fā)，GAD治療持續(xù)至少12個(gè)月改善預(yù)后，減少社會(huì)功能缺損治療目標(biāo)提高臨床治愈率、臨床癥狀完全消失，和恢復(fù)社會(huì)功能51治療原則明確診斷，合理用藥特殊人群，重點(diǎn)關(guān)注單一足量足療程，不急于聯(lián)合藥物治療密觀病情變化，監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)家屬和患者參與AAPs不作為首選，如必要，應(yīng)權(quán)衡利弊治療原則明確診斷，合理用藥52抗焦慮藥物治療策略小劑量開始，1~2周后加量，4~6周后采用推薦劑量，12~24月長(zhǎng)期治療。逐漸減藥，至少需要2~3月SFDA批準(zhǔn)治療驚恐障礙的藥物：帕羅西汀，艾司西酞普蘭，氯米帕明治療GAD的藥物：文拉法辛治療SAD的藥物：帕羅西汀早期合并苯二氮卓類控制嚴(yán)重焦慮、失眠、藥物副反應(yīng)，2~4周后逐漸減量并停藥抗焦慮藥物治療策略小劑量開始，1~2周后加量，4~6周后采用53苯二氮卓類劑量藥名常用劑量最高劑量半衰期阿普唑侖0.4~2.0105-10勞拉西泮1.0~4.06.010-20艾司唑侖1.0~2.06.018地西泮5.0~204020~80氯硝西泮2.0~66.020~50氯氮卓10~404010苯二氮卓類劑量藥名常用劑量54規(guī)范化治療程序規(guī)范化治療程序5556有效無(wú)效判斷藥物依從性重新討論診斷有無(wú)共病其他軀體疾病和精神疾病，重新討論治療方案換用其他SNRIs、SSRIs、TCAs聯(lián)合心理治療和藥物治療繼續(xù)以有效劑量治療6個(gè)月~1年無(wú)效無(wú)效有效定期評(píng)價(jià)療效心理治療：CBT每周一次，持續(xù)4個(gè)月；定期評(píng)價(jià)療效藥物治療：根據(jù)患者年齡、既往治療史、患者的意愿、自殺風(fēng)險(xiǎn)、治療成本選擇藥物一線選擇帕羅西汀、艾司西酞普蘭（SFDA批準(zhǔn)的適應(yīng)證）二線選擇氯米帕明治療時(shí)告訴患者可能的不良反應(yīng)、停藥反應(yīng)、起效時(shí)間、療程以及合并用藥；急性期堅(jiān)持治療12周，定期評(píng)價(jià)療效；早期可以合并苯二氮卓類藥符合驚恐障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)給予支持性治療；告訴患者治療選擇；結(jié)合患者的意愿，選擇藥物或心理治療驚恐障礙的規(guī)范化治療程序21有效無(wú)效判斷藥物依從性換用其他SNRIs、SSRIs、T5657無(wú)效有效無(wú)效有效無(wú)效判斷藥物依從性重新討論診斷有無(wú)共病其他軀體疾病和精神疾病，重新討論治療方案換用其他SNRIs、SSRIs、TCAs聯(lián)合心理治療和藥物治療急性期治療12周，達(dá)到臨床治愈：癥狀消失、功能恢復(fù)、無(wú)明顯副作用繼續(xù)治療定期評(píng)價(jià)療效心理治療：個(gè)別心理治療（認(rèn)知行為治療、家庭治療、咨客中心治療、系統(tǒng)脫敏治療）團(tuán)體心理治療（團(tuán)體認(rèn)知行為治療、團(tuán)體咨客中心治療）藥物治療：根據(jù)患者年齡、既往治療史、患者的意愿、自殺風(fēng)險(xiǎn)、治療成本選擇藥物一線選擇帕羅西汀、丁螺環(huán)酮（SFDA批準(zhǔn)的適應(yīng)證）二線選擇舍曲林、艾司西酞普蘭、文拉法辛緩釋膠囊（FDA或歐洲國(guó)家批準(zhǔn)的適應(yīng)證）其他藥物：米帕明或氯米帕明、曲唑酮、普萘洛爾等必要時(shí)，治療早期合并苯二氮卓類藥：阿普唑倫、勞拉西泮、氯硝西泮、地西泮等（一般只使用2~4周）符合社交焦慮障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)給予支持性治療；告訴患者治療選擇；結(jié)合患者的意愿，選擇藥物或心理治療繼續(xù)鞏固治療至少9個(gè)月，逐漸減量至停藥：如兩次緩慢減量后仍不能停藥，長(zhǎng)期給予維持劑量（至少1年）社交焦慮障礙的規(guī)范化治療程序22無(wú)效有效無(wú)效有效無(wú)效判斷藥物依從性換用其他SNRIs、S5758無(wú)效無(wú)效有效有效有效無(wú)效有效無(wú)效有效無(wú)效換用其他SSRIs，TCAs繼續(xù)治療；最佳劑量治療6個(gè)月后復(fù)查，可適當(dāng)減量；長(zhǎng)期逐漸減量直至停藥監(jiān)測(cè)：用藥治療2周內(nèi)及第4、6、12周觀察療效和不良反應(yīng)，以后每8~12周復(fù)查，以量表作為評(píng)估工具藥物治療：根據(jù)患者年齡、既往治療史、患者的意愿、自殺風(fēng)險(xiǎn)、治療成本選擇藥物一線選擇文拉法辛、帕羅西汀、艾司西酞普蘭二線選擇度洛西汀治療時(shí)告訴患者可能的不良反應(yīng)、停藥反應(yīng)、起效時(shí)間、療程以及合并用藥；急性期堅(jiān)持治療12周，定期評(píng)價(jià)療效；早期可以合并苯二氮卓類藥監(jiān)測(cè)：療效評(píng)估量表評(píng)定心理治療：認(rèn)知行為治療（CBT）16~20小時(shí)/療程廣泛性焦慮障礙（按ICD-10診斷標(biāo)準(zhǔn)）給予支持性治療；與患者商討決定治療方案：心理治療、藥物治療、心理藥物聯(lián)合治療繼續(xù)治療和監(jiān)測(cè)第二次干預(yù)聯(lián)合治療藥物治療+心理治療SSRI/SNRI+BZDsSSRI+不典型抗精神病藥繼續(xù)治療和監(jiān)測(cè)判斷藥物依從性重新討論診斷有無(wú)共病其他軀體疾病和精神疾病，重新討論治療方案廣泛性焦慮障礙治療的規(guī)范化程序23無(wú)效無(wú)效有效有效有效無(wú)效有效無(wú)效有效無(wú)效換用其他SSRI58創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（PTSD)59創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（PTSD)2459內(nèi)容與要求掌握創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙概念、臨床特征ICD-10診斷標(biāo)準(zhǔn)，鑒別診斷臨床評(píng)估治療原則和藥物治療的選擇心理治療內(nèi)容與要求掌握60概念異常強(qiáng)烈的精神應(yīng)激+臨床特點(diǎn)臨床特點(diǎn)：創(chuàng)傷重現(xiàn)體驗(yàn)警覺(jué)性增高回避和麻木癥狀概念異常強(qiáng)烈的精神應(yīng)激+臨床特點(diǎn)61ICD-10診斷要點(diǎn)應(yīng)激源臨床表現(xiàn)（三主征）起病（6個(gè)月內(nèi)，但不排斥6個(gè)月外發(fā)生的情況）功能損害：未特別注明ICD-10診斷要點(diǎn)應(yīng)激源62鑒別診斷正常心理反應(yīng)急性應(yīng)激障礙適應(yīng)障礙抑郁癥強(qiáng)迫癥鑒別診斷正常心理反應(yīng)63創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙共病問(wèn)題合并軀體疾病合并其它精神障礙合并物質(zhì)濫用64創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙共病問(wèn)題合并軀體疾病2964臨床評(píng)估與診斷評(píng)估應(yīng)激源評(píng)估（應(yīng)激事件+負(fù)性感知體驗(yàn)）軀體安全與安全感的重建創(chuàng)傷體驗(yàn)的評(píng)估與注意事項(xiàng)支持體系與資源的重建65