急性上消化道出血專家共識課件

急性上消化道出血

急診診治流程專家共識

急性上消化道出血

急診診治11定義及分類急性上消化道出血系指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸、膽道和胰管等病變引起的出血。1定義及分類急性上消化道出血系指屈氏韌帶以上的消化道，包括2屈氏韌帶屈氏韌帶3急性上消化道出血是常見危重病之一主要病因涉及多學(xué)科領(lǐng)域，包括：潰瘍性出血(消化內(nèi)科學(xué))食管胃底靜脈曲張破裂出血(肝病學(xué))腫瘤性出血(腫瘤病學(xué))急性胃黏膜病變(急診醫(yī)學(xué))栓塞性出血(血管外科學(xué))急性上消化道出血是常見危重病之一主要病因涉及多學(xué)科領(lǐng)域，包括4根據(jù)出血的病因分為非靜脈曲張性出血(80-90%)和靜脈曲張性出血兩類。在所有引起急性上消化道出血的病因中：十二指腸潰瘍胃潰瘍食管靜脈曲張根據(jù)出血的病因分為非靜脈曲張性出血(80-90%)和靜脈曲張5根據(jù)出血速度及病情輕重：一般性急性上消化道出血：出血量少，生命體征平穩(wěn)，預(yù)后良好。危險性急性上消化道出血在24h內(nèi)上消化道大量出血致血流動力學(xué)紊亂、器官功能障礙。根據(jù)出血速度及病情輕重：一般性急性上消化道出血：6危險性上消化道出血的預(yù)測指標難以糾正的低血壓鼻胃管可見紅色或咖啡樣胃內(nèi)容物心動過速血紅蛋白進行性下降或＜80g/L凝血功能障礙（INR＞1.5）是急性非靜脈曲張性上消化道出血死亡的獨立危險因素危險性上消化道出血的預(yù)測指標難以糾正的低血壓凝血功能障礙（I7２臨床表現(xiàn)典型的臨床表現(xiàn)為嘔血、黑便或血便，常伴失血性周圍循環(huán)衰竭。２臨床表現(xiàn)82.1嘔血——上消化道出血的特征性癥狀2.1.1嘔吐物的顏色主要取決于是否經(jīng)過胃酸的作用。出血量小，在胃內(nèi)停留時間較長，嘔吐物多棕褐色呈咖啡渣樣；出血量大、出血速度快、在胃內(nèi)停留時間短，嘔吐物呈鮮紅或有血凝塊。2.1.2有嘔血者一般都伴有黑便，通常幽門以上大量出血表現(xiàn)為嘔血。2.1嘔血——上消化道出血的特征性癥狀2.1.1嘔吐物的顏92.2黑便或便血2.2.1上、下消化道出血均可表現(xiàn)為黑便。2.2.2黑便色澤受血液在腸道內(nèi)停留時間長短的影響。通常黑便或柏油樣便是血紅蛋白的鐵經(jīng)腸內(nèi)硫化物作用形成硫化鐵所致；出血量大、速度快、腸蠕動亢進時，糞便可呈暗紅色甚至鮮紅色，類似下消化道出血。2.2黑便或便血2.2.1上、下消化道出血均可表現(xiàn)為黑便。102.2.3有黑便者不一定伴有嘔血。通常幽門以下出血表現(xiàn)為黑便。 如果幽門以下出血量大、出血速度快，血液反流至胃，可兼有嘔血；反之，如果幽門以上出血量小、出血速度慢，可不出現(xiàn)嘔血僅見黑便。2.2.3有黑便者不一定伴有嘔血。通常幽門以下出血表現(xiàn)為黑112.3失血性周圍循環(huán)衰竭2.3.1出血量大、出血速度快時，可出現(xiàn)不同程度的頭暈、乏力、心悸、出汗、口渴、黑蒙、暈厥、尿少以及意識改變。2.3.2少數(shù)患者就診時僅有低血容量性周圍循環(huán)衰竭癥狀，而無顯性嘔血或黑便，需注意避免漏診。2.3失血性周圍循環(huán)衰竭2.3.1出血量大、出血速度快時，122.4其他臨床表現(xiàn)2.4.1貧血和血常規(guī)變化急性大量出血后均有失血性貧血，但在出血早期，血紅蛋白濃度、紅細胞計數(shù)與血細胞比容可無明顯變化。上消化道大量出血２～５小時，白細胞計數(shù)升高達（１０～２０）×１０９ ／Ｌ，止血后２～３天可恢復(fù)正常。2.4.2發(fā)熱上消化道大量出血后，多數(shù)患者在２４小時內(nèi)出現(xiàn)低熱，持續(xù)數(shù)日至一星期。發(fā)熱的原因可能由于血容量減少、貧血、周圍循環(huán)衰竭、血分解蛋白的吸收等因素導(dǎo)致體溫調(diào)節(jié)中樞的功能障礙。2.4其他臨床表現(xiàn)2.4.1貧血和血常規(guī)變化急性大量出132.4.3氮質(zhì)血癥上消化道大量出血后，由于大量血液分解產(chǎn)物被腸道吸收，引起血尿素氮濃度增高，稱為腸源性氮質(zhì)血癥。常于出血后數(shù)小時血尿素氮開始上升，24-48小時可達高峰，3-4天后降至正常。若活動性出血已停止，且血容量已基本糾正而尿量仍少，則應(yīng)考慮由于休克時間過長或原有腎臟病變基礎(chǔ)而發(fā)生腎功能衰竭。2.4.3氮質(zhì)血癥上消化道大量出血后，由于大量血液分解產(chǎn)14急性上消化道出血急診診治流程“3次評估，2次治療”即緊急評估及緊急處置二次評估及藥物+內(nèi)鏡治療治療后再評估診治過程分為三個階段，分別是緊急治療期、病因診斷期和加強治療期。急性上消化道出血急診診治流程“3次評估，2次治療”15緊急評估及緊急處置本著“先救命，后治病”首先進行緊急評估:包括意識狀態(tài)評估+ABC(A為氣管、B為呼吸、C為循環(huán))生命體征評估對喪失生命跡象者立即給予心肺復(fù)蘇治療，并采取常規(guī)OMI(O為吸氧、M為監(jiān)護、I為建立靜脈通路)緊急處置措施緊急評估及緊急處置本著“先救命，后治病”16ＥＧＶＢ的治療①限制性液體復(fù)蘇策略；②血紅蛋白＜70g/L是輸注濃縮紅細胞的閾值，但要結(jié)合患者的合并癥、年齡、血流動力學(xué)情況和出血情況；③血管活性藥物，推薦使用抑酸藥物（質(zhì)子泵抑制劑、Ｈ２受體拮抗劑）、生長抑素聯(lián)合治療５ｄ；④入院后盡早進行上消化道內(nèi)鏡（12h內(nèi)）檢查；⑤對治療失敗的高?；颊?，可考慮盡早行經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門－體靜脈支架分流術(shù)（ＴＩＰＳ）或使用自膨式支架；⑥預(yù)防性應(yīng)用廣譜抗菌藥物。ＥＧＶＢ的治療17輸血多數(shù)并不需要輸入血液制品但是存在以下情況時應(yīng)考慮：收縮壓＜９０ｍｍＨｇ或較基礎(chǔ)收縮壓下降＞３０ｍｍＨｇ；血紅蛋白＜７０ｇ／Ｌ；血細胞比容＜２５％；心率＞１２０次／ｍｉｎ。輸血多數(shù)并不需要輸入血液制品18對活動性出血和血流動力學(xué)穩(wěn)定的患者不輸血小板；對活動性出血和血小板計數(shù)＜５０×１０９／Ｌ的患者輸注血小板；對纖維蛋白原濃度＜1g/L或活化部分凝血酶原時間（國際標準化比）＞1.5倍正常值的患者，給予新鮮冰凍血漿急性上消化道出血專家共識課件19二次評估解除危及生命的情況、液體復(fù)蘇和藥物治療開始后，或初次評估患者病情較輕、生命體征穩(wěn)定時，開始進行預(yù)后評估--全面評估。評估的內(nèi)容主要包括：病史、全面查體和實驗室檢查等。通過此次評估，對患者病情嚴重程度、可能的疾病診斷、有無活動性出血及出血預(yù)后作出判斷。二次評估解除危及生命的情況、液體復(fù)蘇和藥物治療開始后，或初次20是否存在活動性出血的評估①嘔血或黑便次數(shù)增多，嘔吐物由咖啡色轉(zhuǎn)為鮮紅色或排出的糞便由黑色干便轉(zhuǎn)為稀便或暗紅血便，或伴有腸鳴音活躍；②經(jīng)快速輸液輸血，周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)未見顯著改善，或雖暫時好轉(zhuǎn)而又再惡化，中心靜脈壓仍有波動，稍穩(wěn)定又再下降；③紅細胞計數(shù)、血紅蛋白與血細胞比容繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細胞計數(shù)持續(xù)增高；④補液與尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高；⑤胃管抽出物有較多新鮮血。是否存在活動性出血的評估①嘔血或黑便次數(shù)增多，嘔吐物由咖啡21緊急治療期緊急治療期：患者入院６～４８小時，治療目標是控制急性出血、維持患者生命體征平穩(wěn)并針對患者病情做出初步診斷及評估，治療手段以藥物治療為主（ＰＰＩ、生長抑素和抗菌藥物聯(lián)合用藥）。緊急治療期緊急治療期：患者入院６～４８小時，治療目標是22病因診斷期病因診斷期：入院４８小時內(nèi)，急性出血得到控制，患者血液動力學(xué)穩(wěn)定的情況下，行急診內(nèi)鏡檢查以明確病因并進行相應(yīng)的內(nèi)鏡下治療。無法行內(nèi)鏡檢查的患者，可根據(jù)情況進行經(jīng)驗性診斷、評估和治療。病因診斷期病因診斷期：入院４８小時內(nèi)，急性出血得到控制，23加強治療期加強治療期：入院后３～７ ，治療的目標是病因治療，預(yù)防早期再出血的發(fā)生?？筛鶕?jù)不同病因采取不同的治療手段。臨床推薦采用以藥物聯(lián)合內(nèi)鏡治療為主的綜合治療方法。加強治療期加強治療期：入院后３～７ ，治療的目標是病因治24急性上消化道出血急診診治流程急性上消化道出血急診診治流程25４流程圖詳解４．１初步診斷：患者出現(xiàn)嘔血、黑便癥狀及頭暈、面色蒼白、心率增快、血壓降低等周圍循環(huán)衰竭征象，急性上消化道出血的初步診斷可基本成立。 需要注意的是，應(yīng)當除外某些口、鼻、咽部或呼吸道病變出血被吞入食管引起的嘔血，以及服用某些藥物（如鐵劑、鉍劑等）和食物（如動物血）引起的糞便發(fā)黑。對可疑患者可作胃液、嘔吐物或糞便隱血試驗。４流程圖詳解４．１初步診斷：患者出現(xiàn)嘔血、黑便癥狀及26４．２緊急處理４．２．１嚴密監(jiān)測出血征象①記錄嘔血、黑便和便血的頻度次數(shù)和總量。②定期復(fù)查血細胞比容、血紅蛋白紅細胞計數(shù)、血尿素氮等。③觀察意識狀態(tài)、血壓、脈搏、肢體溫度、皮膚和甲床色澤、周圍靜脈充盈情況、尿量等，意識障礙和排尿困難者需留置尿管。危重大出血者必要時進行中心靜脈壓、血清乳酸測定，老年患者常需心電、血氧飽和度和呼吸監(jiān)護４．２緊急處理４．２．１嚴密監(jiān)測出血征象①記錄嘔血、27４．２緊急處理４．２．２備血、建立靜脈通道危重大出血和老年患者應(yīng)建立中心靜脈通道，便于快速補液輸血。４．２．３快速補液、輸血糾正休克①通常主張先輸液，存在以下情況考慮輸血：收縮壓低于９０ｍｍＨｇ，或較基礎(chǔ)收縮壓下降超過３０ｍｍＨｇ；血紅蛋白低于７０ｇ／Ｌ，紅細胞壓積低于２５％；心率增快，超過１２０次／ｍｉｎ。４．２緊急處理４．２．２備血、建立靜脈通道危重大出血和28４．２緊急處理②病情危重、緊急時，輸液、輸血同時進行。不宜單獨輸血而不輸液，因患者急性失血后血液濃縮，此時輸血并不能有效地改善微循環(huán)的缺血、缺氧狀態(tài)。輸注庫存血較多時，每６００ｍＬ血應(yīng)靜脈補充葡萄糖酸鈣１０ｍＬ。對肝硬化或急性胃黏膜損害的患者，盡可能采用新鮮血。③對高齡、伴心肺腎疾病患者，應(yīng)防止輸液量過多，以免引起急性肺水腫。對于急性大量出血者，應(yīng)盡可能施行中心靜脈壓監(jiān)測，以指導(dǎo)液體的輸入量。４．２緊急處理②病情危重、緊急時，輸液、輸血同時進行。不宜29４．２緊急處理④血容量充足的指征：收縮壓９０～１２０ＮａｍｍＨｇ；脈搏﹤１００ 次／ｍｉｎ；尿量﹥40ｍＬ／ｈ、血 ＋﹤１４０ｍｍｏｌ／Ｌ；神智清楚或好轉(zhuǎn)，無明顯脫水貌。４．２緊急處理④血容量充足的指征：收縮壓９０～１２０Ｎ30４．２緊急處理４．２．４藥物治療在明確病因診斷前推薦經(jīng)驗性使用ＰＰＩ＋生長抑素＋抗菌藥物（＋血管活性藥物）聯(lián)合用藥，以迅速控制不同病因引起的上消化道出血，盡可能降低嚴重并發(fā)癥發(fā)生率及病死率。４．２緊急處理４．２．４藥物治療在明確病因診斷前推薦經(jīng)31４．２．４．１抑酸藥物抑酸藥物能提高胃內(nèi)既可促進血小板聚集和纖維蛋白凝塊的形成值，避免血凝塊過早溶解，有利于止血和預(yù)防再出血，又可治療消化性潰瘍。臨床常用ＰＰＩ和Ｈ２ 受體拮抗劑（Ｈ２ＲＡ）。在明確病因前，推薦靜脈使用ＰＰＩ進行經(jīng)驗性治療。 使用方法：奧美拉唑８０ｍｇ靜脈推注后，以８ｍｇ／ｈ輸注持續(xù)７２小時。 常用的ＰＰＩ針劑還有埃索美拉唑或泮妥拉唑、蘭索拉唑、雷貝拉唑等。常用的Ｈ２ＲＡ針劑有雷尼替丁、法莫替丁等。４．２．４．１抑酸藥物抑酸藥物能提高胃內(nèi)既可促進血小板聚32４．２．４．２生長抑素及其類似物生長抑素是由１４個氨基酸組成的環(huán)狀活性多肽，能夠減少內(nèi)臟血流、降低門靜脈阻力、抑制胃酸和胃蛋白酶分泌、抑制胃腸道及胰腺肽類激素分泌等。臨床常用于急性靜脈曲張出血（首選藥物）和急性非靜脈曲張出血的治療，可顯著降低消化性潰瘍出血患者的手術(shù)率，預(yù)防早期再出血的發(fā)生。 同時，可有效預(yù)防內(nèi)鏡治療后的肝靜脈壓力梯度（ＨＶＰＧ）升高，從而提高內(nèi)鏡治療的成功率 。４．２．４．２生長抑素及其類似物生長抑素是由１４個氨基33生長抑素半衰期一般為３分鐘左右，靜脈注射后１分鐘內(nèi)起效，１５分鐘內(nèi)即可達峰濃度，有利于早期迅速控制急性上消化道出血。 使用方法：首劑量２５０μｇｇ快速靜脈滴注（或緩慢推注）后，持續(xù)進行２５０μ／ｈ靜脈滴注（或泵入），療程５天。對于高?；颊撸ǎ茫瑁椋欤洌校酰纾瑁?、Ｃ級或紅色征陽性等），高劑量輸注（５００μｇ／ｈ）生長抑素，在改善患者內(nèi)臟血流動力學(xué)、出血控制率和存活率方面均優(yōu)于常規(guī)劑量生長抑素半衰期一般為３分鐘左右，靜脈注射后１分鐘內(nèi)起34可根據(jù)患者病情多次重復(fù)２５０μｇ沖擊劑量快速靜脈滴注，最多可達３次?？筛鶕?jù)患者病情多次重復(fù)２５０μｇ沖擊35４．２．４．３血管活性藥物在補足液體的前提下，如血壓仍不穩(wěn)定，可以適當?shù)剡x用血管活性藥物（如多巴胺）以改善重要臟器的血液灌注。４．２．４．４抗菌藥物活動性出血時常存在胃黏膜和食管黏膜炎性水腫，預(yù)防性使用抗菌藥物有助于止血，并可減少早期再出血及感染，提高存活率。４．２．４．３血管活性藥物在補足液體的前提下，如血壓仍不36４．３病情評估主要包括對患者病情嚴重程度、有無活動性出血及出血預(yù)后的評估。４．３．１病情嚴重程度的評估病情嚴重度與失血量呈正相關(guān)，因嘔吐與黑便混有胃內(nèi)容物與糞便，且部分血液潴留在胃腸道內(nèi)未排出，故難以根據(jù)嘔血或黑便量準確判斷出血量。 如根據(jù)血容量減少導(dǎo)致周圍循環(huán)的改變來判斷失血量，休克指數(shù)（心率／收縮壓）是判斷失血量的重要指標。４．３病情評估主要包括對患者病情嚴重程度、有無活動性出血37急性上消化道出血

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急性上消化道出血

急診診治381定義及分類急性上消化道出血系指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸、膽道和胰管等病變引起的出血。1定義及分類急性上消化道出血系指屈氏韌帶以上的消化道，包括39屈氏韌帶屈氏韌帶40急性上消化道出血是常見危重病之一主要病因涉及多學(xué)科領(lǐng)域，包括：潰瘍性出血(消化內(nèi)科學(xué))食管胃底靜脈曲張破裂出血(肝病學(xué))腫瘤性出血(腫瘤病學(xué))急性胃黏膜病變(急診醫(yī)學(xué))栓塞性出血(血管外科學(xué))急性上消化道出血是常見危重病之一主要病因涉及多學(xué)科領(lǐng)域，包括41根據(jù)出血的病因分為非靜脈曲張性出血(80-90%)和靜脈曲張性出血兩類。在所有引起急性上消化道出血的病因中：十二指腸潰瘍胃潰瘍食管靜脈曲張根據(jù)出血的病因分為非靜脈曲張性出血(80-90%)和靜脈曲張42根據(jù)出血速度及病情輕重：一般性急性上消化道出血：出血量少，生命體征平穩(wěn)，預(yù)后良好。危險性急性上消化道出血在24h內(nèi)上消化道大量出血致血流動力學(xué)紊亂、器官功能障礙。根據(jù)出血速度及病情輕重：一般性急性上消化道出血：43危險性上消化道出血的預(yù)測指標難以糾正的低血壓鼻胃管可見紅色或咖啡樣胃內(nèi)容物心動過速血紅蛋白進行性下降或＜80g/L凝血功能障礙（INR＞1.5）是急性非靜脈曲張性上消化道出血死亡的獨立危險因素危險性上消化道出血的預(yù)測指標難以糾正的低血壓凝血功能障礙（I44２臨床表現(xiàn)典型的臨床表現(xiàn)為嘔血、黑便或血便，常伴失血性周圍循環(huán)衰竭。２臨床表現(xiàn)452.1嘔血——上消化道出血的特征性癥狀2.1.1嘔吐物的顏色主要取決于是否經(jīng)過胃酸的作用。出血量小，在胃內(nèi)停留時間較長，嘔吐物多棕褐色呈咖啡渣樣；出血量大、出血速度快、在胃內(nèi)停留時間短，嘔吐物呈鮮紅或有血凝塊。2.1.2有嘔血者一般都伴有黑便，通常幽門以上大量出血表現(xiàn)為嘔血。2.1嘔血——上消化道出血的特征性癥狀2.1.1嘔吐物的顏462.2黑便或便血2.2.1上、下消化道出血均可表現(xiàn)為黑便。2.2.2黑便色澤受血液在腸道內(nèi)停留時間長短的影響。通常黑便或柏油樣便是血紅蛋白的鐵經(jīng)腸內(nèi)硫化物作用形成硫化鐵所致；出血量大、速度快、腸蠕動亢進時，糞便可呈暗紅色甚至鮮紅色，類似下消化道出血。2.2黑便或便血2.2.1上、下消化道出血均可表現(xiàn)為黑便。472.2.3有黑便者不一定伴有嘔血。通常幽門以下出血表現(xiàn)為黑便。 如果幽門以下出血量大、出血速度快，血液反流至胃，可兼有嘔血；反之，如果幽門以上出血量小、出血速度慢，可不出現(xiàn)嘔血僅見黑便。2.2.3有黑便者不一定伴有嘔血。通常幽門以下出血表現(xiàn)為黑482.3失血性周圍循環(huán)衰竭2.3.1出血量大、出血速度快時，可出現(xiàn)不同程度的頭暈、乏力、心悸、出汗、口渴、黑蒙、暈厥、尿少以及意識改變。2.3.2少數(shù)患者就診時僅有低血容量性周圍循環(huán)衰竭癥狀，而無顯性嘔血或黑便，需注意避免漏診。2.3失血性周圍循環(huán)衰竭2.3.1出血量大、出血速度快時，492.4其他臨床表現(xiàn)2.4.1貧血和血常規(guī)變化急性大量出血后均有失血性貧血，但在出血早期，血紅蛋白濃度、紅細胞計數(shù)與血細胞比容可無明顯變化。上消化道大量出血２～５小時，白細胞計數(shù)升高達（１０～２０）×１０９ ／Ｌ，止血后２～３天可恢復(fù)正常。2.4.2發(fā)熱上消化道大量出血后，多數(shù)患者在２４小時內(nèi)出現(xiàn)低熱，持續(xù)數(shù)日至一星期。發(fā)熱的原因可能由于血容量減少、貧血、周圍循環(huán)衰竭、血分解蛋白的吸收等因素導(dǎo)致體溫調(diào)節(jié)中樞的功能障礙。2.4其他臨床表現(xiàn)2.4.1貧血和血常規(guī)變化急性大量出502.4.3氮質(zhì)血癥上消化道大量出血后，由于大量血液分解產(chǎn)物被腸道吸收，引起血尿素氮濃度增高，稱為腸源性氮質(zhì)血癥。常于出血后數(shù)小時血尿素氮開始上升，24-48小時可達高峰，3-4天后降至正常。若活動性出血已停止，且血容量已基本糾正而尿量仍少，則應(yīng)考慮由于休克時間過長或原有腎臟病變基礎(chǔ)而發(fā)生腎功能衰竭。2.4.3氮質(zhì)血癥上消化道大量出血后，由于大量血液分解產(chǎn)51急性上消化道出血急診診治流程“3次評估，2次治療”即緊急評估及緊急處置二次評估及藥物+內(nèi)鏡治療治療后再評估診治過程分為三個階段，分別是緊急治療期、病因診斷期和加強治療期。急性上消化道出血急診診治流程“3次評估，2次治療”52緊急評估及緊急處置本著“先救命，后治病”首先進行緊急評估:包括意識狀態(tài)評估+ABC(A為氣管、B為呼吸、C為循環(huán))生命體征評估對喪失生命跡象者立即給予心肺復(fù)蘇治療，并采取常規(guī)OMI(O為吸氧、M為監(jiān)護、I為建立靜脈通路)緊急處置措施緊急評估及緊急處置本著“先救命，后治病”53ＥＧＶＢ的治療①限制性液體復(fù)蘇策略；②血紅蛋白＜70g/L是輸注濃縮紅細胞的閾值，但要結(jié)合患者的合并癥、年齡、血流動力學(xué)情況和出血情況；③血管活性藥物，推薦使用抑酸藥物（質(zhì)子泵抑制劑、Ｈ２受體拮抗劑）、生長抑素聯(lián)合治療５ｄ；④入院后盡早進行上消化道內(nèi)鏡（12h內(nèi)）檢查；⑤對治療失敗的高?；颊?，可考慮盡早行經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門－體靜脈支架分流術(shù)（ＴＩＰＳ）或使用自膨式支架；⑥預(yù)防性應(yīng)用廣譜抗菌藥物。ＥＧＶＢ的治療54輸血多數(shù)并不需要輸入血液制品但是存在以下情況時應(yīng)考慮：收縮壓＜９０ｍｍＨｇ或較基礎(chǔ)收縮壓下降＞３０ｍｍＨｇ；血紅蛋白＜７０ｇ／Ｌ；血細胞比容＜２５％；心率＞１２０次／ｍｉｎ。輸血多數(shù)并不需要輸入血液制品55對活動性出血和血流動力學(xué)穩(wěn)定的患者不輸血小板；對活動性出血和血小板計數(shù)＜５０×１０９／Ｌ的患者輸注血小板；對纖維蛋白原濃度＜1g/L或活化部分凝血酶原時間（國際標準化比）＞1.5倍正常值的患者，給予新鮮冰凍血漿急性上消化道出血專家共識課件56二次評估解除危及生命的情況、液體復(fù)蘇和藥物治療開始后，或初次評估患者病情較輕、生命體征穩(wěn)定時，開始進行預(yù)后評估--全面評估。評估的內(nèi)容主要包括：病史、全面查體和實驗室檢查等。通過此次評估，對患者病情嚴重程度、可能的疾病診斷、有無活動性出血及出血預(yù)后作出判斷。二次評估解除危及生命的情況、液體復(fù)蘇和藥物治療開始后，或初次57是否存在活動性出血的評估①嘔血或黑便次數(shù)增多，嘔吐物由咖啡色轉(zhuǎn)為鮮紅色或排出的糞便由黑色干便轉(zhuǎn)為稀便或暗紅血便，或伴有腸鳴音活躍；②經(jīng)快速輸液輸血，周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)未見顯著改善，或雖暫時好轉(zhuǎn)而又再惡化，中心靜脈壓仍有波動，稍穩(wěn)定又再下降；③紅細胞計數(shù)、血紅蛋白與血細胞比容繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細胞計數(shù)持續(xù)增高；④補液與尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高；⑤胃管抽出物有較多新鮮血。是否存在活動性出血的評估①嘔血或黑便次數(shù)增多，嘔吐物由咖啡58緊急治療期緊急治療期：患者入院６～４８小時，治療目標是控制急性出血、維持患者生命體征平穩(wěn)并針對患者病情做出初步診斷及評估，治療手段以藥物治療為主（ＰＰＩ、生長抑素和抗菌藥物聯(lián)合用藥）。緊急治療期緊急治療期：患者入院６～４８小時，治療目標是59病因診斷期病因診斷期：入院４８小時內(nèi)，急性出血得到控制，患者血液動力學(xué)穩(wěn)定的情況下，行急診內(nèi)鏡檢查以明確病因并進行相應(yīng)的內(nèi)鏡下治療。無法行內(nèi)鏡檢查的患者，可根據(jù)情況進行經(jīng)驗性診斷、評估和治療。病因診斷期病因診斷期：入院４８小時內(nèi)，急性出血得到控制，60加強治療期加強治療期：入院后３～７ ，治療的目標是病因治療，預(yù)防早期再出血的發(fā)生?？筛鶕?jù)不同病因采取不同的治療手段。臨床推薦采用以藥物聯(lián)合內(nèi)鏡治療為主的綜合治療方法。加強治療期加強治療期：入院后３～７ ，治療的目標是病因治61急性上消化道出血急診診治流程急性上消化道出血急診診治流程62４流程圖詳解４．１初步診斷：患者出現(xiàn)嘔血、黑便癥狀及頭暈、面色蒼白、心率增快、血壓降低等周圍循環(huán)衰竭征象，急性上消化道出血的初步診斷可基本成立。 需要注意的是，應(yīng)當除外某些口、鼻、咽部或呼吸道病變出血被吞入食管引起的嘔血，以及服用某些藥物（如鐵劑、鉍劑等）和食物（如動物血）引起的糞便發(fā)黑。對可疑患者可作胃液、嘔吐物或糞便隱血試驗。４流程圖詳解４．１初步診斷：患者出現(xiàn)嘔血、黑便癥狀及63４．２緊急處理４．２．１嚴密監(jiān)測出血征象①記錄嘔血、黑便和便血的頻度次數(shù)和總量。②定期復(fù)查血細胞比容、血紅蛋白紅細胞計數(shù)、血尿素氮等。③觀察意識狀態(tài)、血壓、脈搏、肢體溫度、皮膚和甲床色澤、周圍靜脈充盈情況、尿量等，意識障礙和排尿困難者需留置尿管。危重大出血者必要時進行中心靜脈壓、血清乳酸測定，老年患者常需心電、血氧飽和度和呼吸監(jiān)護４．２緊急處理４．２．１嚴密監(jiān)測出血征象①記錄嘔血、64４．２緊急處理４．２．２備血、建立靜脈通道危重大出血和老年患者應(yīng)建立中心靜脈通道，便于快速補液輸血。４．２．３快速補液、輸血糾正休克①通常主張先輸液，存在以下情況考慮輸血：收縮壓低于９０ｍｍＨｇ，或較基礎(chǔ)收縮壓下降超過３０ｍｍＨｇ；血紅蛋白低于７０ｇ／Ｌ，紅細胞壓積低于２５％；心率增快，超過１２０次／ｍｉｎ。４．２緊急處理４．２．２備血、建立靜脈通道危重大出血和65４．２緊急處理②病情危重、緊急時，輸液、輸血同時進行。不宜單獨輸血而不輸液，因患者急性失血后血液濃縮，此時輸血并不能有效地改善微循環(huán)的缺血、缺氧狀態(tài)。輸注庫存血較多時，每６００ｍＬ血應(yīng)靜脈補充葡萄糖酸鈣１０ｍＬ。對肝硬化或急性胃黏膜損害的患者，盡可能采用新鮮血。③對高齡、伴心肺腎疾病患者，應(yīng)防止輸液量過多，以免引起急性肺水腫。對于急性大量出血者，應(yīng)盡可能施行中心靜脈壓監(jiān)測，以指導(dǎo)液體的輸入量。４．２緊急處理②病情危重、緊急時，輸液、輸血同時進行。不宜66４．２緊急處理④血容量充足的指征：收縮壓９０～１２０ＮａｍｍＨｇ；脈搏﹤１００ 次／ｍｉｎ；尿量﹥40ｍＬ／ｈ、血 ＋﹤１４０ｍｍｏｌ／Ｌ；神智清楚或好轉(zhuǎn)，無明顯脫水貌。４．２緊急處理④血容量充足的指征：收縮壓９０～１２０Ｎ67４．２緊急處理４．２．４藥物治療在明確病因診斷前推薦經(jīng)驗性使用ＰＰＩ＋生長抑素＋抗菌藥物（＋血管活性藥物）聯(lián)合用藥，以迅速控制不同病因引起的上消化道出血，盡可能降低嚴重并發(fā)癥發(fā)生率及病死率。４．２緊急處理４．２．４藥物治療在明確病因診斷前推薦經(jīng)68４．２．４．１抑酸藥物抑酸藥物能提高胃內(nèi)既可促進血小板聚集和纖維蛋白凝塊的形