2022年醫(yī)學專題-第六節(jié)-外科應用抗菌藥原則

第六節(jié)外科(wàikē)應用抗菌藥原則第一頁，共二十九頁?？咕幬锊荒苋〈饪铺幚?chǔlǐ),更不能忽視無菌操作.外科感染的對策

1.外科感染要靠外科干預,不要對抗生素"依賴"或"保險"思維.

2.正確使用抗生素的技巧:掌握適應證及選擇合理應用時機和時限.

第二頁，共二十九頁。適應(shìyìng)證較重感染如蜂窩織炎、丹毒、手部感染、骨髓炎等予以使用一般性感染不用特異性感染選用有效抗菌藥嚴重污染損傷、開放性損傷、高危(ɡāowēi)手術(shù)可預防性用藥(術(shù)前1小時滴入，手術(shù)時間長可術(shù)中加用一次)第三頁，共二十九頁。危重感染經(jīng)驗治療

★應有足夠大的抗菌力度,"一步到位"

★應貫徹"全面覆蓋"的方針

★覆蓋范圍是G-腸道桿菌,綠膿桿菌和G+球菌(不含腸球菌)

★所用(suǒyònɡ)藥物對細菌的覆蓋率(總有效率)越高,成功的機會就越大

第四頁，共二十九頁。藥物(yàowù)選擇與使用1、根據(jù)臨床經(jīng)驗需"經(jīng)驗性用藥":不能錯失時機.(1)結(jié)合感染部位分析:例如皮膚、皮下組織的感染，常駐菌以革蘭陽性球菌居多，如鏈球菌、葡萄球菌等；腹腔、會陰、大腿根部感染時，常見腸道菌群，包括厭氧菌

(2)局部(júbù)情況:

鏈球菌—血性稀薄膿液,易擴散;

葡球菌—膿液稠厚,易灶性破壞,化膿性反應明顯;

綠膿桿菌—綠色,腥味;

厭氧菌—糞臭味.

第五頁，共二十九頁。(3)結(jié)合病情分析(fēnxī)

不同種類外科感染的常見病原菌感染種類常見病原菌頭頸,四肢感染葡萄球菌為主燒傷創(chuàng)面感染葡萄球菌,綠膿胸,腹,盆腔感染G–腸道桿菌,非發(fā)酵菌(綠膿,不動)厭氧菌,腸球菌

肺部感染G–桿菌占75%,G+球菌占25%

尿路感染大腸,葡萄球菌,腸球菌

靜脈導管感染金葡菌,大腸,綠膿,真菌第六頁，共二十九頁。藥物(yàowù)選擇與使用2、根據(jù)細菌培養(yǎng)及藥敏

3、根據(jù)藥物在組織的分布能力進行選擇:

氯霉素,頭孢菌素—穿透血腦屏障;

氨基芐青霉素—肝腸循環(huán);

頭孢菌素—骨與軟組織.

4、抗菌藥物的劑量一般按體重計算,結(jié)合(jiéhé)年齡和腎功能,感染部位而綜合考慮:

第七頁，共二十九頁。藥物選擇(xuǎnzé)與使用5、嚴重感染,以靜脈給藥.6、聯(lián)合用藥.

因外科感染常為多數(shù)菌感染，危重情況下可聯(lián)合用藥，較好的組合是第三代頭子包菌素加氨基糖苷抗生素，必要時加用抗厭氧菌的甲硝唑。一般情況下，可單用者不聯(lián)合；可用窄譜者不用(bùyòng)廣譜。還應考慮藥源充足，價格低廉有效者。

7、預防菌群失調(diào).

第八頁，共二十九頁?？股芈?lián)合(liánhé)用藥的指征(1)病因未明且病情險惡的嚴重感染。如細菌性心內(nèi)膜炎和敗血癥；(2)單一抗菌藥物不能控制的嚴重感染，如嚴重的創(chuàng)傷、燒傷、產(chǎn)后感染、異物性肺炎及手術(shù)后引起的感染；(3)長期(chángqī)用藥或單用一種抗生素，細菌易產(chǎn)生抗藥性者，如布氏桿菌病、結(jié)核病、沙門氏菌病、慢性尿路感染等；(4)一般抗生素不易滲入部位的感染，如腦膜炎、骨髓炎等。第九頁，共二十九頁。怎樣選擇(xuǎnzé)預防用抗生素？（補充）第十頁，共二十九頁?！飸x擇相對廣譜、有效（殺菌劑）、安全、價廉的藥物★頭孢菌素列為首選★心血管、頭頸、胸腹壁、四肢手術(shù)—首選一代頭孢★進入消化道、呼吸道、女性生殖道的手術(shù)—多用二代頭孢，少數(shù)用三代頭孢★氨基(ānjī)糖苷類有耳腎毒性，選擇時應注意★一般不用喹諾酮類藥物（抗菌譜不夠平衡，在我國細菌耐藥率高）第十一頁，共二十九頁?！锊∪藢η嗝顾睾皖^孢菌素類抗生素過敏者，針對G+球菌可用克林霉素，針對G-桿菌可用氨曲南，大多二者聯(lián)合使用★有特殊(tèshū)適應證時，可以選用萬古霉素，如證實有MRSA所致的SSI流行、風濕性心臟病合并心內(nèi)膜炎需行開心手術(shù)等★器官移植病人，需使用覆蓋面更廣的抗生素，如添加β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的β-內(nèi)酰胺類(頭孢哌酮/舒普深、哌拉西林/三唑巴坦)、頭孢4代，甚至碳青霉烯類（厄他培南）第十二頁，共二十九頁。各類手術(shù)最易引起SSI的病原菌及預防用藥(yònɡyào)選擇手術(shù)最可能的病原菌預防用藥選擇心臟手術(shù)金黃色葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌頭孢唑啉或頭孢拉定，頭孢呋辛神經(jīng)外科手術(shù)金黃色葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌頭孢唑啉或頭孢拉定，頭孢曲松，哌拉西林血管外科手術(shù)金黃色葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌頭孢唑啉或頭孢拉定乳房手術(shù)金黃色葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌頭孢唑啉或頭孢拉定頭頸外科手術(shù)腹外疝外科

金黃色葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌金黃色葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌頭孢唑啉或頭孢拉定頭孢唑啉或頭孢拉定第十三頁，共二十九頁。經(jīng)口咽部粘膜切金黃色葡萄球菌，鏈球菌頭孢唑啉（或頭孢拉定）口的大手術(shù)口咽部厭氧菌（如消化鏈球菌）＋甲硝唑一般骨科手術(shù)金黃色葡萄球菌頭孢拉定或頭孢唑啉凝固酶陰性葡萄球菌應用植入物或假金黃色葡萄球菌頭孢唑啉或頭孢拉定；體的骨科手術(shù)(包凝固酶陰性葡萄球菌頭孢呋辛；頭孢曲松括用鋼板、螺釘(luódīng)、革蘭陰性桿菌金屬關(guān)節(jié)置換)胸外科手術(shù)金黃色葡萄球菌頭孢唑啉或頭孢拉定；頭（食管、肺）凝固酶陰性葡萄球菌孢呋辛；頭孢曲松肺炎鏈球菌，革蘭陰性桿菌

第十四頁，共二十九頁。胃十二指腸手術(shù)(shǒushù)革蘭陰性桿菌，鏈球菌頭孢呋辛；頭孢美唑

口咽部厭氧菌(如消化鏈球菌)膽道手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢曲松或頭孢哌酮；

(如脆弱類桿菌）頭孢呋辛闌尾手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢噻肟；

(如脆弱類桿菌）＋甲硝唑結(jié)、直腸手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢曲松或頭孢呋辛或(如脆弱類桿菌）頭孢噻肟；＋甲硝唑泌尿外科手術(shù)革蘭陰性桿菌頭孢唑啉；頭孢呋辛婦產(chǎn)科手術(shù)革蘭陰性桿菌，腸球菌頭孢呋辛或頭孢曲松或

B族鏈球菌，厭氧菌頭孢噻肟；+甲硝唑（涉及陰道時）第十五頁，共二十九頁。什么時候(shíhou)開始用藥？第十六頁，共二十九頁。SSI發(fā)生(fāshēng)過程★細菌（內(nèi)源性，外源性）污染：早期容易清除→★定植：細菌粘附于組織細胞表面但未大量繁殖，不易迅速清除

機制是：G-菌菌毛；G+菌胞壁上的磷壁酸；細菌表面的糖蛋白和多糖(duōtánɡ)復合物；組織細胞表面的多糖(duōtánɡ)絲狀體→★感染：細菌大量繁殖引起炎癥第十七頁，共二十九頁。預防用藥(yònɡyào)時機★趕在污染發(fā)生之前，“嚴陣以待”★過早給藥無益，屬無的放矢★頭孢菌素應在手術(shù)開始前30min開始給藥(萬古霉素、克林霉素為2h)，保證在發(fā)生污染前血清及組織中藥物(yàowù)已達到有效濃度（>MIC90）★在手術(shù)室給藥而不是在病房應召給藥★結(jié)直腸手術(shù)前用抗菌藥物準備腸道，應在手術(shù)前1天給，不宜連用3天第十八頁，共二十九頁。應用方法★應靜脈給藥，30min滴完★肌注、口服存在吸收上的個體差異，不能保證血和組織的藥物(yàowù)濃度，不宜采用★要確保整個手術(shù)期間有足夠的抗生素濃度。常用-內(nèi)酰胺類抗生素半衰期為12h，若手術(shù)超過３h，應給第２個劑量，必要時還可用第３次;使用半衰期長的抗生素(如頭孢曲松)則無須補充給藥第十九頁，共二十九頁。手術(shù)(shǒushù)時間長短與用藥對SSI的影響手術(shù)持續(xù)時間頭孢唑啉#頭孢唑啉頭孢替坦##1giv,單次1giv,2次1giv,單次<3hr0.85%0.85%1.7%>3hr6.1%*1.3%1.3%

*與其它兩組相比，p<0.05半衰期#1.5~1.9hr半衰期##3.5~4hrScher觀察801例清潔-污染手術(shù)，發(fā)現(xiàn)若手術(shù)時間長于3hr，追加1個劑量或用半衰期較長的抗生素可以(kěyǐ)明顯降低感染發(fā)生率（AmSurg,1997,63:59）第二十頁，共二十九頁。抗生素要用多長時間？第二十一頁，共二十九頁?！飺衿谑中g(shù)后一般無須繼續(xù)使用抗生素，如使用也不應超過(chāoguò)24h★手術(shù)后連續(xù)用藥數(shù)次或數(shù)天并不能進一步提高預防效果★Kager比較了結(jié)、直腸手術(shù)預防應用1次和3次拉氧頭孢結(jié)果，證實并無差異；用3次者，腸道假單胞菌和真菌有增殖過多的趨勢第二十二頁，共二十九頁?！锶舨∪擞忻黠@感染高危因素或使用人工植入物，可再用1次或數(shù)次到24h,特殊情況到48h★器官移植病人，術(shù)后需用藥數(shù)天(3-5d)★嚴重污染或已有感染或臟器穿孔者（Ⅳ類切口(qiēkǒu)），手術(shù)后應繼續(xù)以治療為目的使用抗生素，不作為預防用藥第二十三頁，共二十九頁。

手術(shù)前已發(fā)生污染者(如開放性創(chuàng)傷)，術(shù)后24h用藥數(shù)次可能有益，但也無需(wúxū)連續(xù)用藥數(shù)日Fabian對280例腹腔實質(zhì)臟器穿透(chuāntòu)傷（從受傷到用藥<3h者）僅術(shù)前用藥1次，無1例感染。同時對235例空腔臟器傷隨機雙盲觀察，用藥1天者，感染率為8%（結(jié)、直腸傷14%）；用藥5天者，感染率為10%（結(jié)、直腸傷為15%）第二十四頁，共二十九頁。短時間預防性應用(yìngyòng)抗生素的優(yōu)點★減少毒副作用★不易誘導產(chǎn)生耐藥菌株★不易引起腸道菌群紊亂(wěnluàn)★減輕病人經(jīng)濟負擔★可以選用單價較高但效果較好的抗生素★減少護理工作量第二十五頁，共二十九頁。預防用藥(yònɡyào)易犯的錯誤★時機不當(bùdānɡ)（手術(shù)結(jié)束后再用藥）★時間太長（擇期術(shù)后用藥多日）★選藥不當（缺乏針對性）第二十六頁，共二十九頁?？咕幬?yàowù)的局部預防應用★局部抗生素沖洗創(chuàng)腔或傷口無確切預防(yùfáng)效果，不予提倡★尤其不應將日常全身性應用的抗生素用于傷口局部（誘導高耐藥）★抗生素緩釋系統(tǒng)（PMMA-慶大霉素骨水泥或膠原膜）局部應用可能有一定益處第二十七頁，共二十九頁?！锸中g(shù)區(qū)剃毛造成表皮損傷和細菌定植，明顯增加切口感染發(fā)生率★毛發(fā)稀疏部位無須剃毛★用電推去毛比用剃刀(tìdāo)剃毛好★毛發(fā)稠密部位必須剃毛者，應在手術(shù)開始前在手術(shù)室即時