2022年醫(yī)學(xué)專題-第九章急性中毒(修)

第九章急性(jíxìng)中毒

acutepoisoning第一頁(yè)，共八十三頁(yè)。

教學(xué)(jiāoxué)目標(biāo)

掌握(zhǎngwò)：急性中毒的急救護(hù)理；有機(jī)磷農(nóng)藥中毒熟悉：急性中毒的體內(nèi)過(guò)程；CO中毒了解：急性中毒的概念、種類、病因、中毒機(jī)制、病情評(píng)估；其余中毒類型第二頁(yè)，共八十三頁(yè)。第一節(jié)概述中毒（poisoning）某些物質(zhì)（工業(yè)性毒物、藥物、農(nóng)藥、有毒動(dòng)植物等）接觸人體或進(jìn)入人體后，在一定條件下與體液(tǐyè)、組織相互作用，損壞組織，破壞神經(jīng)及體液(tǐyè)的調(diào)節(jié)功能，使正常生理功能發(fā)生嚴(yán)重障礙，引起一系列癥狀和體征，稱中毒。第三頁(yè)，共八十三頁(yè)。急性中毒(acutepoisoning)：毒性較劇烈的毒物或毒物短時(shí)間內(nèi)大量、突然地進(jìn)入人體，迅速引起癥狀甚至危及(wēijí)生命者稱為急性中毒。毒物(toxicant)：能引起中毒的外來(lái)物質(zhì)稱為毒物。慢性中毒(chronicpoisoning)：毒物少量、持續(xù)地進(jìn)入人體蓄積起來(lái)，并積累到一定量時(shí)所引起來(lái)的中毒。第四頁(yè)，共八十三頁(yè)。蘑菇(mógu)中毒第五頁(yè)，共八十三頁(yè)。宜昌衛(wèi)校34名學(xué)生(xuésheng)食物中毒亞硝酸鹽、河豚魚(yú)等食物中毒(shíwùzhòngdú)第六頁(yè)，共八十三頁(yè)。陜西化紙池“熏”死3人2暈迷第七頁(yè)，共八十三頁(yè)。貴州燃煤氟中毒(zhòngdú)氟骨病氟斑牙第八頁(yè)，共八十三頁(yè)。廣州撥款60萬(wàn)元搶救(qiǎngjiù)假酒中毒第九頁(yè)，共八十三頁(yè)。沼氣(zhǎoqì)井下中毒身亡第十頁(yè)，共八十三頁(yè)。第一節(jié)概述

一、毒物的體內(nèi)(tǐnèi)過(guò)程（一）進(jìn)入人體途徑1、消化道：有機(jī)磷、乙醇、安眠藥等2、呼吸道：CO、硫化氫、氨氣等3、皮膚粘膜：脂溶性毒物、強(qiáng)酸強(qiáng)堿，皮膚損傷，環(huán)境(huánjìng)高溫皮膚多汗等情況下第十一頁(yè)，共八十三頁(yè)。毒物的吸收、代謝(dàixiè)和排出→腎臟→消化道→皮膚(pífū)汗腺→唾液乳汁呼吸道消化道皮膚粘膜毒物(粉塵煙霧蒸氣氣體)氣體和易揮發(fā)毒物以原形經(jīng)呼吸道排出人體肝臟:氧化、還原、水解或結(jié)合等代謝后，大多毒性降低。毒性增加的如對(duì)硫磷氧化成對(duì)氧磷。第十二頁(yè)，共八十三頁(yè)。中毒機(jī)制：1.局部刺激、腐蝕作用：2.刺激性氣體窒息性氣體3.麻醉作用：有機(jī)溶劑吸入性麻醉藥(乙醚)有強(qiáng)嗜脂性，而腦組織和細(xì)胞膜脂類含量高，可通過(guò)血腦屏障抑制(yìzhì)腦功能。4.抑制酶的活力：有機(jī)磷中毒5.干擾細(xì)胞膜或細(xì)胞器的生理功能：四氯化碳中毒6.競(jìng)爭(zhēng)受體：阿托品中毒第十三頁(yè)，共八十三頁(yè)。三、病情(bìngqíng)評(píng)估（一）資料收集1、病史：詢問(wèn)中毒史和職業(yè)史，工業(yè)性中毒工種、工作環(huán)境、防護(hù)措施等；生活性中毒服毒自殺者，身邊有何藥瓶、服藥時(shí)間(shíjiān)、劑量等，如安眠藥中毒、食物中毒等2、臨床表現(xiàn)3、輔助檢查（二）病情判斷第十四頁(yè)，共八十三頁(yè)。2.臨床表現(xiàn)1）皮膚粘膜:灼傷、櫻桃紅色、發(fā)紺、大汗潮濕2）眼癥狀:瞳孔散大、瞳孔縮?。ㄡ樇鈽油祝?、視力障礙如甲醇、苯丙胺中毒。3）呼吸:刺激癥狀、呼吸氣味(有機(jī)磷大蒜味、氰化物苦杏仁味)、呼吸加快或減慢、肺水腫。4）循環(huán)(xúnhuán):心律失常、心搏驟停、休克。第十五頁(yè)，共八十三頁(yè)。5）神經(jīng):昏迷譫妄、肌束顫動(dòng)、驚厥癱瘓、精神失常。6）消化：口腔炎，腹瀉嘔吐、嘔吐物大蒜味、肝臟損害等7）泌尿:缺血、壞死、腎小管堵塞、急性腎功能衰竭(shuāijié)。8）血液:溶血性貧血、白細(xì)胞減少和再障貧血、出血。9）發(fā)熱:阿托品、棉酚等。2.臨床表現(xiàn)第十六頁(yè)，共八十三頁(yè)。3.輔助檢查（1）毒物檢測(cè):取剩余食物、毒物、藥物及含毒標(biāo)本如嘔吐物、胃內(nèi)容(nèiróng)物、血液、尿、大便等送檢，送檢標(biāo)本不加防腐劑。（2）其他檢查：血液學(xué)檢查，血?dú)夥治?，血糖肝功等第十七?yè)，共八十三頁(yè)。

（二）病情(bìngqíng)判斷分析(fēnxī)因素:病人一般情況及神志狀態(tài)、毒物品種和劑量、有無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥。下列之一為危重:深度昏迷、嚴(yán)重心律失常、高血壓或血壓偏低、高熱或體溫過(guò)低、呼吸衰竭、肺水腫、吸入性肺炎、癲癇發(fā)作、少尿或腎功衰、肝功衰（黃疸或中毒性肝損害等）。另有溶血性貧血或出血傾向、進(jìn)行性呼吸困難。第十八頁(yè)，共八十三頁(yè)。四、急救中毒救治(jiùzhì)原則一、立即終止毒物接觸二、清除尚未吸收的毒物三、促進(jìn)已吸收毒物的排泄(páixiè)四、特效解毒劑的應(yīng)用五、對(duì)癥治療第十九頁(yè)，共八十三頁(yè)。（一）立即終止毒物接觸：1、迅速脫離有毒環(huán)境吸入性中毒接觸性中毒2、維持(wéichí)基本生命心肺復(fù)蘇、暢通氣道，解除梗阻，迅速建立靜脈通道維持循環(huán)。第二十頁(yè)，共八十三頁(yè)。（二）清除(qīngchú)尚未吸收的毒物

1.吸入性中毒的急救2.接觸性中毒的急救3.食入性中毒的急救催吐、洗胃(xǐwèi)、導(dǎo)瀉、灌腸和使用吸附劑第二十一頁(yè)，共八十三頁(yè)。1.吸入性中毒的急救(jíjiù)搬離現(xiàn)場(chǎng)、通風(fēng)、保持氣道通暢、呼吸新鮮空氣，及時(shí)清除呼吸道分泌物，防止舌后墜，盡快吸氧，必要時(shí)機(jī)械通氣，呼吸機(jī)、高壓氧。第二十二頁(yè)，共八十三頁(yè)。2.接觸性中毒的急救

立即去除污衣物、體表毒物，大量清水肥皂水沖洗體表、毛發(fā)、皮膚、指甲等，切忌用熱水或少量水擦洗；眼部接觸毒物采用清水或鹽水沖洗，不可用中和性溶液沖洗，以免發(fā)生化學(xué)反應(yīng)釋熱，造成角膜、結(jié)膜的損傷。皮膚接觸腐蝕性中毒時(shí)沖洗15-30分鐘后可用中和劑或解毒劑，如酸性毒物（有機(jī)磷、強(qiáng)酸等）可用5%碳酸氫鈉(tànsuānqīnɡnà)或肥皂水，堿性毒物（氫氧化鈉、氨水等）可用醋酸、硼酸、食醋等第二十三頁(yè)，共八十三頁(yè)。3、食入性中毒的急救（1）催吐（2）洗胃（3）導(dǎo)瀉（4）灌腸（5）合理(hélǐ)使用吸附劑二、清除尚未吸收(xīshōu)的毒物第二十四頁(yè)，共八十三頁(yè)。（1）催吐1）禁忌證：昏迷驚厥狀態(tài)，腐蝕性毒物中毒，原有食管(shíguǎn)胃底靜脈曲張、主動(dòng)脈瘤、消化性潰瘍，年老體弱、妊娠、高血壓、冠心病、休克者2）方法：機(jī)械催吐：飲溫水300—500ml→然后用手指、壓舌板或筷子刺激咽后壁或舌根誘發(fā)嘔吐藥物催吐：吐根糖漿、阿樸嗎啡等

第二十五頁(yè)，共八十三頁(yè)。3）體位：嘔吐時(shí)，臥位躺著的病人左側(cè)臥位，頭部放低，以防嘔吐物誤入氣管引起窒息或肺炎4）注意事項(xiàng)：空腹服毒者應(yīng)飲水(yǐnshuǐ)500毫升，以利嘔吐；注意體位，頭偏向一側(cè)，以防誤吸；掌握禁忌證第二十六頁(yè)，共八十三頁(yè)。（2）洗胃(xǐwèi)將胃內(nèi)容物沖洗出來(lái)的方法。1）適應(yīng)證：除腐蝕性中毒外所有服毒病人(bìngrén)。服毒后6小時(shí)內(nèi)洗胃效果最好2）禁忌證：吞服強(qiáng)腐蝕劑中毒的病人→胃穿孔抽搐驚厥病人插胃管→誘發(fā)驚厥大量嘔血者原有食管靜脈曲張或上消化道大出血病史者慎：昏迷病人→吸入性肺炎3）洗胃液的選擇第二十七頁(yè)，共八十三頁(yè)。洗胃液(wèiyè)的選擇一般溫水，如已知毒物種類，可選用溶液、解毒物質(zhì)1）保護(hù)劑：對(duì)吞服腐蝕性毒物者可用牛奶、蛋清、米湯、植物油等保護(hù)胃腸粘膜。2）溶劑：飲入脂溶性毒物，可先用液體石蠟150—200ml溶解而不被吸收，然后進(jìn)行洗胃。3）吸附劑：活性炭，一般可用20-30g加水200毫升(háoshēnɡ)，由胃管注入。第二十八頁(yè)，共八十三頁(yè)。4）中和劑：吞服強(qiáng)酸時(shí)可用弱堿如鎂乳、氫氧化鋁凝膠等中和，不用碳酸氫鈉。強(qiáng)堿可用弱酸如食醋、果汁等中和。5）沉淀劑：可與毒物作用生成溶解度低毒性小的物質(zhì)，可做洗胃劑。如生理鹽水與硝酸銀生成氯化銀6）解毒藥：通過(guò)與存留毒物發(fā)生中和、氧化(yǎnghuà)、沉淀等化學(xué)作用，改變毒物的理化性質(zhì)，使其失去毒性作用。如高錳酸鉀可使安眠藥、氰化物氧化(yǎnghuà)解毒第二十九頁(yè)，共八十三頁(yè)。洗胃(xǐwèi)方法1）方法選擇：神志清醒催吐洗胃，昏迷者胃管洗胃，服毒量大或胃管堵塞插管失敗且須迅速(xùnsù)清除毒物可切開(kāi)洗胃（剖腹胃造瘺術(shù)洗胃）2）病人體位：插管時(shí)半坐臥位，危重病人取左側(cè)臥位，頭低位并偏向一側(cè)。3）胃管選擇：選口徑粗大有一定硬度胃管，胃管頭部涂石蠟油潤(rùn)滑。4）胃管置入：鼻尖-耳垂-劍突約50-55cm左右→證明胃管確在胃內(nèi)。5）洗胃液溫度：35度左右，不可過(guò)熱或過(guò)冷。第三十頁(yè)，共八十三頁(yè)。洗胃(xǐwèi)方法6）洗胃原則：即先出后入、快進(jìn)快出、出入基本平衡。每次灌洗量300－500ml，每次灌液后盡量排出，可轉(zhuǎn)動(dòng)身體，以沖洗盲區(qū)，反復(fù)灌洗，直至洗胃液澄清為止，一般總量可用25000-50000ml。7）觀察病情：首次抽吸要鑒定毒物。洗胃過(guò)程中防止誤吸，有腹痛(fùtònɡ)、血性液體洗出、血壓下降、窒息、抽搐及胃管堵塞時(shí)應(yīng)立即停止洗胃。8）拔管：洗胃畢（洗出液澄清無(wú)味），胃管宜保留一定時(shí)間，不宜立即拔出，以利再次洗胃，尤其是有機(jī)磷中毒者，胃管應(yīng)保留24小時(shí)以上，便于反復(fù)洗胃。拔胃管時(shí)，要先將胃管前端夾住。第三十一頁(yè)，共八十三頁(yè)。（二）清除(qīngchú)尚未吸收的毒物（3）導(dǎo)瀉：洗胃后，拔胃管前可由胃管注入瀉藥以清除進(jìn)入腸道的毒物。一般不用油類瀉藥，以免促進(jìn)脂溶性毒物吸收。導(dǎo)瀉常用鹽類瀉藥，如25%硫酸鈉30-60毫升或50%硫酸鎂40-80毫升，口服或由胃管灌入。硫酸鎂如吸收過(guò)多，鎂離子對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)有抑制作用，腎功能不全、呼吸抑制或昏迷病人及磷化鋅和有機(jī)磷中毒晚期都不宜使用(shǐyòng)。嚴(yán)重脫水及口服強(qiáng)腐蝕性毒物病人禁止導(dǎo)瀉。第三十二頁(yè)，共八十三頁(yè)。（二）清除(qīngchú)尚未吸收的毒物（4）灌腸：除腐蝕性毒物中毒外，適用于中毒超過(guò)6小時(shí)以上、導(dǎo)瀉無(wú)效者及抑制腸蠕動(dòng)的毒物（如巴比妥類、顛茄類、阿片類）中毒。灌腸方法包括溫鹽水、清水或1%肥皂水連續(xù)多次灌腸，以達(dá)到最有效清除毒物的目的。（5）合理應(yīng)用吸附劑：吸附劑是一類可吸附毒素以減少(jiǎnshǎo)毒物吸收的物質(zhì)，其主要作用為氧化、中和或沉淀毒物。常用活性碳（20-30g加入200ml溫水中）和萬(wàn)能解毒劑（活性炭2份、鞣酸1份、氧化鎂1份，即2：1：1），洗胃后口服或經(jīng)胃管注入。第三十三頁(yè)，共八十三頁(yè)。（三）促進(jìn)(cùjìn)已被吸收毒物的排出

1.利尿：如葡萄糖液、速尿、碳酸氫鈉等。但有急性腎衰，不宜用利尿方法。

2.吸氧：一氧化碳中毒時(shí)，吸氧可促使碳氧血紅蛋白解離，加速一氧化碳排出。高壓氧促使一氧化碳排出效果更好。3.血液凈化人工(réngōng)透析：A腹膜透析B血液透析。一般中毒12小時(shí)內(nèi)進(jìn)行人工透析效果較好。時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，毒物與血漿蛋白結(jié)合，則不易透析出。第三十四頁(yè)，共八十三頁(yè)。3.血液(xuèyè)凈化血液灌流：是將患者血液引入裝有固態(tài)吸附劑的灌流器中，以清除某些外源性或內(nèi)源性毒素，并將凈化了的血液輸回體內(nèi)的一種治療方法。本法一般用于中毒嚴(yán)重、有合并癥、血液中毒物濃度高者。應(yīng)注意在血液灌流中，血液的正常成分如血小板、葡萄糖、二價(jià)陽(yáng)離子也可被吸附排出因而需要(xūyào)監(jiān)測(cè)和及時(shí)補(bǔ)充第三十五頁(yè)，共八十三頁(yè)。血漿置換:將患者的血液引出體外，經(jīng)過(guò)膜式血漿分離(fēnlí)方法將患者的血漿從全血中分離(fēnlí)出來(lái)?xiàng)壢?，然后補(bǔ)充等量的新鮮冷凍血漿或人血白蛋白等置換液，這樣便可以清除患者體內(nèi)的各種代謝毒素和致病因子，從而達(dá)到治療目的。常用于毒性極大的氰化物、砷化物中毒。借以清除病人血漿中有害物質(zhì)，但代價(jià)較高第三十六頁(yè)，共八十三頁(yè)。四、特效(tèxiào)解毒劑的應(yīng)用

常用特效解毒藥對(duì)抗毒物阿托品（節(jié)后抗膽堿藥）有機(jī)磷農(nóng)藥及毒蕈中毒，毛果蕓香(yúnxiāng)堿、新斯的明中毒氯解磷定碘解磷定（解磷注射液）有機(jī)磷中毒螯合劑（依地酸鈉鈣），二巰基丙醇砷、銻、錳、鉛中毒（BAL），二巰基丙磺酸鈉硫代硫酸鈉砷、汞、鉛、氰化物、碘、溴中毒亞硝酸鈉苦杏仁、桃仁、枇杷仁亞甲藍(lán)（美藍(lán)）氧化還原劑小劑量用于急救亞硝酸鹽中毒及高鐵血紅蛋白血癥，大劑量用于治療氰化物中毒納絡(luò)酮嗎啡類、乙醇、鎮(zhèn)靜安眠藥解氟靈（乙酰胺）氟乙酰胺第三十七頁(yè)，共八十三頁(yè)。五、對(duì)癥(duìzhèng)治療對(duì)被損害的器官組織進(jìn)行保護(hù)及對(duì)癥治療。循環(huán)衰竭:升壓(shēnɡyā)藥心衰:洋地黃制劑驚厥:苯巴比妥鈉腦水腫:甘露醇安眠藥中毒中樞抑制:美解眠。第三十八頁(yè)，共八十三頁(yè)。五、急性中毒病人(bìngrén)的護(hù)理（一）病情觀察1、密切觀察病人神志(shénzhì)、瞳孔和生命體征的變及出入液量變化，昏迷病人預(yù)防并發(fā)癥2、維持呼吸通暢，及時(shí)清除呼吸道分泌物，吸氧，必要時(shí)氣插3、心電監(jiān)護(hù)，有異常及時(shí)處理4、維持水及電解質(zhì)平衡（二）洗胃第三十九頁(yè)，共八十三頁(yè)。（三）一般護(hù)理休息飲食、口腔護(hù)理對(duì)癥處理（維持呼吸循環(huán)功能，降溫翻身防摔傷）心理護(hù)理（四）健康教育普及防毒知識(shí)不吃有毒或變質(zhì)食品(shípǐn)生產(chǎn)及使用毒物部門要嚴(yán)格管理第四十頁(yè)，共八十三頁(yè)。第二節(jié)臨床(línchuánɡ)常見(jiàn)中毒救護(hù)第四十一頁(yè)，共八十三頁(yè)。病例(bìnglì)

患者(huànzhě)王某，女，35歲，于2008、8、10日下午約14：30因與家人吵架生氣而自服1605約40ml,家人發(fā)現(xiàn)5分鐘后患者(huànzhě)腹痛、惡心、嘔吐一次，吐出物有大蒜味，患者逐漸神志不清，遂急診入院。入院查體：患者神志不清，皮膚濕冷、針尖樣瞳孔，聽(tīng)診兩肺散在濕羅音。第四十二頁(yè)，共八十三頁(yè)。1.有機(jī)磷農(nóng)藥按其用途分為有機(jī)磷殺蟲(chóng)劑、除草劑、殺菌劑，大部分為有機(jī)磷殺蟲(chóng)劑。中毒途徑：生產(chǎn)使用不當(dāng)、生活性中毒2.按其毒性程度分類：劇毒：對(duì)硫磷（1605）內(nèi)吸磷（LD50）甲拌磷、氧化(yǎnghuà)樂(lè)果。高毒：敵敵畏中毒：樂(lè)果、敵百蟲(chóng)。低毒：馬拉硫磷。一、有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥中毒(zhòngdú)第四十三頁(yè)，共八十三頁(yè)。空心菜毒翻湖南66民工初步診斷為有機(jī)磷農(nóng)藥(nóngyào)中毒第四十四頁(yè)，共八十三頁(yè)。毒物的體內(nèi)(tǐnèi)過(guò)程毒物進(jìn)入人體的途徑：主要經(jīng)過(guò)消化道，呼吸道，皮膚(pífū)粘膜三條途徑毒物的代謝：肝臟內(nèi)濃度最高毒物的排泄：24小時(shí)經(jīng)腎臟排出，48小時(shí)完全排出體外第四十五頁(yè)，共八十三頁(yè)。有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥中毒(zhòngdú)中毒機(jī)制(jīzhì)：抑制體內(nèi)膽堿酯酶的活性毒蕈堿樣、煙堿樣和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。磷?；憠A酶酯酶72小時(shí)老化(lǎohuà)，不易復(fù)能。水解正常生理狀態(tài)下：乙酰膽堿乙酸+膽堿膽堿酯酶有機(jī)磷農(nóng)藥+

磷酰化膽堿酯酶無(wú)法分解乙酰膽堿，導(dǎo)致乙酰膽堿在突觸間隙堆積。膽堿能神經(jīng)先興奮后抑制癥狀第四十六頁(yè)，共八十三頁(yè)。（二）病情(bìngqíng)評(píng)估1、資料收集1）病史：接觸史（口服或噴灑等）、毒物種類、劑量、時(shí)間、經(jīng)過(guò)和途徑，尤其大蒜味更有助于診斷，比如呼吸、嘔吐物或身體污染部位(bùwèi)2）臨床表現(xiàn)：3）輔助檢查：CHE測(cè)定，小于70﹪有意義；尿中分解產(chǎn)物測(cè)定如三氯乙醇或?qū)ο趸拥谒氖唔?yè)，共八十三頁(yè)。臨床表現(xiàn)毒蕈堿樣癥狀（M樣）：平滑肌痙攣和腺體分泌增加如腹瀉、尿頻、二便失禁、心跳減慢、瞳孔縮小、流淚、流汗、流涎、流涕等煙堿樣癥狀（N樣）：肌束顫動(dòng)或肌肉強(qiáng)直痙攣如牙關(guān)緊閉、抽搐、肌力減退(jiǎntuì)或癱瘓（呼衰）第四十八頁(yè)，共八十三頁(yè)。中樞神經(jīng)系統(tǒng)(xìtǒng)癥狀頭痛頭暈、譫妄、抽搐昏迷最有助于診斷的體征有：①瞳孔縮??；②肌肉震顫或痙攣；③暫時(shí)性血壓升高；④流涎多汗、口吐白沫；⑤急性腦水腫。臨床表現(xiàn)第四十九頁(yè)，共八十三頁(yè)。中毒后反跳：某些有機(jī)磷農(nóng)藥如：樂(lè)果和馬拉硫磷口服中毒，經(jīng)急救后臨床癥狀好轉(zhuǎn)，可在數(shù)日至一周后突然(tūrán)急劇惡化，重新出現(xiàn)有機(jī)磷急性中毒的癥狀，甚至發(fā)生肺水腫和突然(tūrán)死亡。與殘留在皮膚、毛發(fā)和胃腸道有機(jī)磷農(nóng)藥重新吸收或解毒停藥過(guò)早所致。其他(qítā)表現(xiàn)第五十頁(yè)，共八十三頁(yè)。中間綜合征：發(fā)生于中毒后24—96h或2—7d，在膽堿能危象和遲發(fā)性神經(jīng)病之間，故稱中間綜合征。主要表現(xiàn)以肌無(wú)力為突出，涉及頸肌，肢體近端肌，顱神經(jīng)Ⅲ--Ⅶ和Ⅹ所支配的肌肉，重者累及呼吸肌。表現(xiàn)為：抬頭困難，眼瞼下垂，睜眼困難，復(fù)視，顏面肌咀嚼肌無(wú)力，聲音嘶啞，吞咽困難，呼吸肌麻痹，進(jìn)行性缺氧(quēyǎnɡ)致意識(shí)障礙，昏迷以致死亡第五十一頁(yè)，共八十三頁(yè)。遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)?。河袡C(jī)磷遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)病常在急性中毒恢復(fù)后1—2w開(kāi)始發(fā)病。首先累及感覺(jué)神經(jīng)，逐漸發(fā)展至運(yùn)動(dòng)N。

趾端發(fā)麻、疼痛(téngtòng)腳不能著地，手不能觸物2w后延緩性麻痹足/腕下垂。其他(qítā)表現(xiàn)第五十二頁(yè)，共八十三頁(yè)。輔助檢查（1）全血膽堿酯酶活性測(cè)定。特異性實(shí)驗(yàn)指標(biāo)降至正常人均值70%以下(yǐxià)有意義。（2）毒物檢測(cè)。（3）尿中有機(jī)磷代謝產(chǎn)物測(cè)定。2、病情判斷力70﹪~50﹪.中:M樣+N樣，血膽堿酯輕：M樣，血膽堿酯酶活酶活力50﹪~30﹪.重度:M樣+N樣+中樞心經(jīng)系統(tǒng)(xìtǒng)和呼吸衰竭表現(xiàn)血膽堿酯酶活力小于30﹪第五十三頁(yè)，共八十三頁(yè)。（三）救治(jiùzhì)與護(hù)理1.急救原則（1）清除毒物：盡快使患者脫離中毒現(xiàn)場(chǎng)。注意碳酸氫鈉溶液不可用于敵百蟲(chóng)中毒，高錳酸鉀溶液不可用于對(duì)硫磷中毒。（2）解毒治療：早期足量聯(lián)合反復(fù)膽堿酯酶復(fù)活藥：碘解磷定、氯解磷定雙復(fù)磷等解除N樣癥狀抗膽堿藥：阿托品對(duì)抗M樣癥狀解磷注射液：抗膽堿劑和復(fù)能劑的復(fù)方注射液（3）對(duì)癥(duìzhèng)支持治療第五十四頁(yè)，共八十三頁(yè)。阿托品化：臨床出現(xiàn)瞳孔較前擴(kuò)大，口干，皮膚干燥，顏面潮紅(cháohóng)，肺部濕羅音消失及心率加快。如果出現(xiàn)瞳孔擴(kuò)大、神志模糊、煩躁不安、抽搐、昏迷和尿潴留等，提示阿托品中毒。對(duì)心動(dòng)過(guò)速、高熱患者應(yīng)慎用阿托品。第五十五頁(yè)，共八十三頁(yè)。2.護(hù)理(hùlǐ)要點(diǎn)(1)病情觀察生命體征神志、瞳孔變化應(yīng)用阿托品的觀察與護(hù)理應(yīng)用膽堿酯酶復(fù)能劑的觀察與護(hù)理密切觀察防止“反跳”與猝死的發(fā)生(fāshēng)（2）維持有效通氣（3）洗胃護(hù)理（4）心理護(hù)理第五十六頁(yè)，共八十三頁(yè)。應(yīng)用(yìngyòng)阿托品的觀察與護(hù)理阿托品化阿托品中毒神經(jīng)意識(shí)清醒或模糊譫妄、幻覺(jué)、雙手抓空、抽搐、昏迷皮膚顏面潮紅、干燥紫紅、干燥瞳孔由小擴(kuò)大不再小極度散大體溫正?；蜉p度升高高熱，>40℃心率≤120次/分，脈搏快而有力心動(dòng)過(guò)速、甚至室顫第五十七頁(yè)，共八十三頁(yè)。應(yīng)用膽堿酯酶復(fù)能劑的觀察(guānchá)與護(hù)理早期用藥，首量足輕度復(fù)能劑，中度與阿托品合用(héyòng)復(fù)能劑稀釋后應(yīng)用禁止與堿性藥物配伍使用不宜肌注第五十八頁(yè)，共八十三頁(yè)。洗胃(xǐwèi)護(hù)理早、徹底、反復(fù)1~2%碳酸氫鈉、1：5000高錳酸鉀、0.45%鹽水（不用熱水）敵百蟲(chóng)用清水，禁用碳酸氫鈉、肥皂水；對(duì)硫磷、內(nèi)吸磷、樂(lè)果(lèɡuǒ)禁用高錳酸鉀洗胃過(guò)程中生命體征變化第五十九頁(yè)，共八十三頁(yè)。有機(jī)磷農(nóng)藥(nóngyào)施藥規(guī)范第六十頁(yè)，共八十三頁(yè)。急性(jíxìng)一氧化碳中毒中毒途徑與中毒機(jī)制途徑：工業(yè)生產(chǎn)或日常生活中產(chǎn)生大量的CO而中毒(含碳物質(zhì)燃燒不全產(chǎn)生CO)機(jī)制：1）CO吸入體內(nèi)即與Hb結(jié)合形成COHb，CO和Hb的親和力比氧大240倍，其解離又比氧合血紅蛋白慢3600倍，不但使血紅蛋白喪失攜帶氧的能力和作用，同時(shí)還能阻礙氧合血紅蛋白的解離，更加重組織缺氧。2）高濃度的CO還能與細(xì)胞色素氧化酶中的二價(jià)(èrjià)鐵離子相結(jié)合，直接抑制細(xì)胞內(nèi)呼吸造成內(nèi)窒息。3）對(duì)缺氧最敏感的腦組織和心肌首先受累，可引起細(xì)胞間水腫、血栓形成、腦缺血軟化和脫髓鞘變性等。第六十一頁(yè)，共八十三頁(yè)。一家(yījiā)三口煤氣中毒牧羊犬用嘴拖出昏迷(hūnmí)主人第六十二頁(yè)，共八十三頁(yè)。一對(duì)(yīduì)夫妻煤氣中毒第六十三頁(yè)，共八十三頁(yè)。病情(bìngqíng)評(píng)估資料收集1）病史：一氧化碳吸入史。了解中毒環(huán)境、停留時(shí)間2）臨床表現(xiàn)：急性CO中毒癥狀與COHb濃度、接觸時(shí)間(shíjiān)長(zhǎng)短、患者的健康情況有關(guān)，常分三度:輕度中毒:頭痛、頭暈、乏力、惡心、嘔吐、四肢無(wú)力，甚至短暫性昏厥。COHb10%~20%，脫離現(xiàn)場(chǎng)，吸新鮮空氣，癥狀可消失。中度中毒:除上述癥狀外，皮膚粘膜呈櫻桃紅色、心動(dòng)過(guò)速、煩躁多汗、神志恍惚、步態(tài)不穩(wěn)、甚至昏迷。COHb濃度30%~40%，治療可恢復(fù)無(wú)并發(fā)癥。第六十四頁(yè)，共八十三頁(yè)。重度中毒:深昏迷，各種反射消失，呈去大腦皮質(zhì)狀態(tài):大小便失禁(shījìn)、四肢厥冷、不動(dòng)不語(yǔ)、呼之不應(yīng)、推之不動(dòng)、血壓下降、瞳孔縮小、呼吸不規(guī)則。并發(fā)癥:腦水腫、肺水腫、高熱、休克、呼吸衰竭、心肌損害、上消化道出血與急性腎功衰。COHb濃度＞50%。后遺癥:肢體癱瘓、震顫麻痹、周圍神經(jīng)炎、癡呆、智力障礙，甚至出現(xiàn)大腦皮質(zhì)綜合征第六十五頁(yè)，共八十三頁(yè)。中毒后遲發(fā)性腦病:精神意識(shí)障礙:癡呆或去大腦皮質(zhì)狀態(tài)。錐體外系神經(jīng)障礙:震顫麻痹綜合征。錐體系神經(jīng)損害:偏癱、病理征陽(yáng)性(yángxìng)、大小便失禁。大腦皮質(zhì)局灶性功能障礙:失語(yǔ)、失明或癲癇。實(shí)驗(yàn)室檢查：血液COHb濃度、腦電圖、頭部CT。第六十六頁(yè)，共八十三頁(yè)。救治(jiùzhì)原則1、現(xiàn)場(chǎng)急救:立即抬離現(xiàn)場(chǎng)開(kāi)窗通風(fēng)，解開(kāi)領(lǐng)口注意保暖。驟停者行CPR。2、迅速糾正缺氧:氧療是一氧化碳(yīyǎnghuàtàn)中毒最有效的治療方法，吸氧可使COHb解離。有條件者應(yīng)盡可能盡早（中毒后4小時(shí)）行高壓氧治療。第六十七頁(yè)，共八十三頁(yè)。3、防治腦水腫:腦水腫24-48小時(shí)達(dá)高峰，利尿脫水用甘露醇、高滲葡萄糖、速尿、地塞米松。4、治療感染，控制高熱:血培養(yǎng)選擇廣譜(ɡuǎnɡpǔ)抗生素高熱者可物理降溫，嚴(yán)重者可采用亞低溫療法如杜非合劑、復(fù)冬等。

第六十八頁(yè)，共八十三頁(yè)。5、促進(jìn)腦細(xì)胞代謝:能量合劑如輔酶A、ATP、細(xì)胞色素C、胞磷膽堿(dǎnjiǎn)。6、防治并發(fā)癥和后發(fā)癥:昏迷者保持氣道通暢，必要時(shí)氣管切開(kāi)；鼻飼營(yíng)養(yǎng)；嚴(yán)密觀察蘇醒患者病情變化，防止并發(fā)癥。第六十九頁(yè)，共八十三頁(yè)。護(hù)理(hùlǐ)要點(diǎn)病情觀察:

腦水腫者注意觀察瞳孔、P、R、BP，注意有無(wú)抽搐(chōuchù)?；杳圆⒏邿岢榇ふ邞?yīng)冬眠低溫，注意保暖，防止墜傷，觀察體溫、脈搏、血壓。記出入量，注意尿量尿色，注意液體及滴速，防止腦水腫、肺水腫及電解質(zhì)紊亂。密切觀察肢體受壓部位，防止壓迫性肌壞死。觀察有無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)和心臟并發(fā)癥。第七十頁(yè)，共八十三頁(yè)。（2）氧氣吸入:保持呼吸道通暢，必要時(shí)氣管切開(kāi)并常規(guī)護(hù)理。吸純氧，最好(zuìhǎo)中毒后4小時(shí)進(jìn)行高壓氧，無(wú)高壓氧條件者經(jīng)鼻導(dǎo)管給高濃度氧，流量8-10L/min→持續(xù)低濃度吸氧→清醒后間歇給氧。（3）一般護(hù)理（4）健康教育第七十一頁(yè)，共八十三頁(yè)。高樓著火(zháohuǒ)如何逃生逃生者或救護(hù)(jiùhù)者應(yīng)俯伏入室，或匍匐前進(jìn)，并用濕毛巾捂住口鼻（CO的比重0.967，比空氣輕）第七十二頁(yè)，共八十三頁(yè)。鎮(zhèn)靜(zhènjìng)安眠藥中毒鎮(zhèn)靜催眠藥中毒占藥物中毒的第一位。鎮(zhèn)靜催眠藥小劑量鎮(zhèn)靜催眠，大劑量產(chǎn)生麻醉作用，一次服用過(guò)量引起急性中毒，主要表現(xiàn)(biǎoxiàn)為中樞神經(jīng)抑制常見(jiàn)藥：地西泮(diazepam安定)、阿普唑侖(alprazolam,佳樂(lè)定)、艾司唑侖(estazolam舒樂(lè)安定)、苯巴比妥(phenobarbital魯米那luminal)、水合氯醛(chloralhydrate)第七十三頁(yè)，共八十三頁(yè)。病情(bìngqíng)評(píng)估

1、資料收集1）病史：有大量服用鎮(zhèn)靜安眠藥史。了解用藥種類、劑量、時(shí)間(shíjiān)，是否經(jīng)常服用該藥，服藥前后是否有飲酒史。（酒精增加巴比妥類吸收速率又阻礙肝的代謝而延長(zhǎng)、加重其毒性作用）。2)臨床表現(xiàn)：意識(shí)障礙，瞳孔縮小，肌肉松弛，腱反射消失，呼吸淺慢或不規(guī)則，體溫低，脈弱，血壓下降。第七十四頁(yè)，共八十三頁(yè)。2、病情判斷：危重指征及死因危重指征:昏迷(hūnmí)、呼吸抑制（氣道阻塞、呼吸衰竭）早期死因是心源性休克或心臟驟停；晚期死因多繼發(fā)于肺部合并癥，如吸入性肺炎或肺水腫；少數(shù)死于腦水腫或腎功衰竭，一般均發(fā)展為MODS。第七十五頁(yè)，共八十三頁(yè)。救治(jiùzhì)原則1、清除毒物(dúwù):立即徹底洗胃(