2022年醫(yī)學(xué)專題-第五版急性腹膜炎介紹

化膿性腹膜炎病人(bìngrén)的護理福建醫(yī)科大學(xué)護理學(xué)院(xuéyuàn)外科護理學(xué)教研室劉敦第一頁，共三十七頁。了解：①腹膜的解剖(jiěpōu)生理；②腹膜炎的分類及病理生理變化。熟悉：①急性腹膜炎的處理原則；②腹腔膿腫的種類和臨床表現(xiàn)。掌握：①繼發(fā)性腹膜炎的病因、臨床表現(xiàn)；②急性腹膜炎的護理。教學(xué)(jiāoxué)目標(biāo)第二頁，共三十七頁。解剖(jiěpōu)生理

腹膜分成(fēnchénɡ)互相連續(xù)的壁腹膜和臟腹膜，前者貼附于腹壁橫膈臟面和盆壁內(nèi)面，后者貼附于內(nèi)臟表面，將內(nèi)臟懸垂或固定在膈肌、腹后壁或盆腔壁，形成網(wǎng)膜系膜和韌帶。第三頁，共三十七頁。二層腹膜間形成腹膜腔，男性封閉，女性則經(jīng)輸卵管陰道與外界相通(xiāngtōng)。正常情況下內(nèi)僅有100ml液體起潤滑作用。第四頁，共三十七頁。腹膜腔分腹腔(fùqiāng)和網(wǎng)膜囊兩部份，在盆底于膀胱、子宮、直腸間反折形成凹陷，如直腸膀胱陷凹，直腸子宮陷凹，子宮直腸陷凹為腹膜腔最低位。第五頁，共三十七頁。血供動脈(dòngmài)——肋間動脈和腹主動脈分支靜脈(jìngmài)——門靜脈和下腔靜脈第六頁，共三十七頁。臟壁腹膜(fùmó)的異同點覆蓋神經(jīng)支配痛覺敏感定位壁腹膜腹腔內(nèi)面體神經(jīng)敏感準(zhǔn)確臟腹膜內(nèi)臟表面，并形成網(wǎng)膜、系膜和各種韌帶自主神經(jīng)對切割不敏感，但對膨脹、牽拉刺激敏感不準(zhǔn)確第七頁，共三十七頁。生理(shēnglǐ)

潤滑作用(zuòyòng)：75～100ml草黃色清液

吸收和滲出作用：膈下腹膜比其他部位吸收力強，盆腔腹膜吸收力最低（半臥位）大量滲出液稀釋

防御作用：淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞吞噬；

修復(fù)作用：纖維蛋白粘連、局限炎癥（→粘連性腸梗阻）第八頁，共三十七頁。腹膜炎是發(fā)生于腹膜(fùmó)腔壁腹膜(fùmó)與臟腹膜(fùmó)的炎癥，可由細(xì)菌、化學(xué)性（如胃液、膽汁、血液）或物理性等因素引起。peritonitis第九頁，共三十七頁。分類(fēnlèi)按臨床過程分急性(jíxìng)腹膜炎亞急性腹膜炎慢性腹膜炎按病機分原發(fā)性腹膜炎繼發(fā)性腹膜炎按病變(bìngbiàn)范圍分彌漫性腹膜炎局限性腹膜炎按病因分細(xì)菌性腹膜炎非細(xì)菌性腹膜炎第十頁，共三十七頁。急性(jíxìng)繼發(fā)性腹膜炎（一）病原菌：主要(zhǔyào)為腸道內(nèi)常駐菌群，如大腸桿菌最多見，其次是厭氧擬桿菌及鏈球菌，多為混合感染。（二）病因：腹腔內(nèi)臟器穿孔損傷、破裂；腹腔內(nèi)臟器缺血、滲出及炎癥擴散；術(shù)中污染、吻合口瘺等。病因(bìngyīn)第十一頁，共三十七頁。第十二頁，共三十七頁。急性(jíxìng)原發(fā)性腹膜炎（一）定義：腹腔內(nèi)無原發(fā)病癥或病因不明之腹膜炎稱原發(fā)性腹膜炎病原菌進(jìn)入腹腔途徑：①血行播散：如肺炎泌尿系感染通過血性播散②上行感染：如女性通過泌尿生殖系感染③直接擴散：如泌尿系感染可通過腹膜直接進(jìn)腹④透壁性感染：腸腔內(nèi)細(xì)菌在機體抵抗力下降時直接穿透(chuāntòu)腸壁進(jìn)入腹膜腔（二）病原菌：視原發(fā)病而異，多為溶血性鏈球菌肺炎雙球菌大腸桿菌。第十三頁，共三十七頁。病理(bìnglǐ)與轉(zhuǎn)歸1．病理2．轉(zhuǎn)歸：取決于兩個方面其一：病人(bìngrén)全身及腹膜局部防御能力其二：致病病原菌的性質(zhì)數(shù)量和時間轉(zhuǎn)歸：1．炎癥擴散中毒嚴(yán)重引起多器官功能障礙加重休克死亡2．炎癥一般局限形成膿腫3．治愈后腹腔遺留輕重不等之粘連第十四頁，共三十七頁。第十五頁，共三十七頁。臨床表現(xiàn)急性腹膜炎根據(jù)病因不同，腹腔(fùqiāng)炎癥狀出現(xiàn)可急可緩。1．腹痛：最主要的臨床表現(xiàn)。部位、性質(zhì)、程度視原發(fā)病而異。2．惡心嘔吐：腹膜受到刺激引起的反射性惡心嘔吐多為胃內(nèi)容物，劇烈嘔吐時可有膽汁，若出現(xiàn)麻痹性腸梗阻則可能吐腸內(nèi)容物。第十六頁，共三十七頁。3．體溫脈搏變化4．感染中毒癥狀：①如體溫升高，脈搏加快，表情淡漠，呼吸加快。②發(fā)熱、嘔吐可引起水與電解質(zhì)紊亂③出現(xiàn)(chūxiàn)休克第十七頁，共三十七頁。體征一般表現(xiàn)：急性病容，喜仰臥位，雙下肢屈曲，不愿變動體位，腹部拒按。腹部：（1）視診：腹膨?。ǜ姑洠?，腹式呼吸減弱或消失，皮膚干燥。（2）觸診：腹部壓痛可為局限性亦可為全腹。腹肌緊張(jǐnzhāng)；按壓腹部時腹部肌肉強直。壓痛、反跳痛、腹肌緊張為腹膜炎標(biāo)志性體征。第十八頁，共三十七頁。（3）叩診：鼓音增強，肝濁音(zhuóyīn)界縮?。ㄏВ?，若有滲液可叩出移動性濁音(zhuóyīn)（4）聽診：腸鳴音減弱或消失（5）直腸指診第十九頁，共三十七頁。實驗室檢查血象：WBC↑、N↑血生化：早期(zǎoqī)無明顯變化，以后可出現(xiàn)水電解質(zhì)紊亂，酸中毒等。影像學(xué)檢查1．腹部平片2．B超、CT其它診斷性腹腔穿刺或直腸、陰道后穹隆穿刺。第二十頁，共三十七頁。第二十一頁，共三十七頁。第二十二頁，共三十七頁。處理(chǔlǐ)原則1．非手術(shù)治療適應(yīng)證①病情較輕或病程超過一天且腹部癥狀體征有所緩解②原發(fā)性腹膜炎，且一般情況尚可(shànɡkě)，腹部體征輕③亦可能為術(shù)前準(zhǔn)備第二十三頁，共三十七頁。方法①體位：一般取半臥位，使膿液積聚于下腹部及盆腔，減少中毒反應(yīng)和利于(lìyú)引流②禁食胃腸減壓③糾正水電解質(zhì)紊亂，注意補充熱量和能量④治療抗生素⑤對癥處理及物理治療第二十四頁，共三十七頁。2．手術(shù)治療適應(yīng)證①經(jīng)非手術(shù)治療，癥狀、體征繼續(xù)加重者②腹腔內(nèi)原發(fā)病嚴(yán)重③腹腔炎癥較重，出現(xiàn)嚴(yán)重的腸麻痹或中毒癥狀④原因(yuányīn)不明（原發(fā)性腹膜炎）者，但癥狀體征無明顯局限趨勢者第二十五頁，共三十七頁。方法手術(shù)原則①處理原發(fā)病(fābìng)②清理腹腔③放置必要的腹腔引流第二十六頁，共三十七頁。（一）術(shù)前護理/非手術(shù)治療護理1、減輕腹脹、腹痛，促進(jìn)病人舒適（1）體位(tǐwèi)（2）禁食、胃腸減壓（3）對癥處理護理(hùlǐ)

第二十七頁，共三十七頁。2、控制感染，支持治療和護理（1）合理應(yīng)用抗菌藥（2）降溫（3）支持治療3、維持體液平衡和生命體征平穩(wěn)（1）遵醫(yī)囑靜脈(jìngmài)輸液（2）記錄液體出入量（3）治療休克4、做好病情監(jiān)測和記錄5、心理護理第二十八頁，共三十七頁。（二）術(shù)后護理1、臥位和活動2、禁食、胃腸減壓3、加強病情觀察4、維持生命體征穩(wěn)定和體液平衡5、營養(yǎng)支持治療(zhìliáo)并發(fā)癥的預(yù)防和護理6、并發(fā)癥的預(yù)防和護理（2）保證有效引流（3）保持切口干燥（4）合理使用抗生素第二十九頁，共三十七頁。腹腔(fùqiāng)膿腫（一）膈下膿腫(nóngzhǒng)特點1、淋巴(línbā)網(wǎng)豐富，平臥時膈下部位最低，膿液易積聚2、膿腫的位置常與原發(fā)病有關(guān)3、可經(jīng)淋巴途徑蔓延至胸腔引起胸膜炎、胸水，亦可穿破胸腔；穿透消化道可引起反復(fù)出血或內(nèi)瘺；感染擴散可引發(fā)膿毒癥第三十頁，共三十七頁。臨床表現(xiàn)與診斷1、全身癥狀：弛張熱持續(xù)高熱或中等(zhōngděng)發(fā)熱，脈快乏力，盜汗、厭食、消瘦2、局部癥狀：肋緣下或劍突下持續(xù)性鈍痛，咳嗽、深呼吸時加重，可放射至肩、頸部。另可出現(xiàn)頑固性呃逆。影響到胸膜、肺時，可出現(xiàn)相應(yīng)表現(xiàn)。第三十一頁，共三十七頁。（二）盆腔膿腫(nóngzhǒng)特點1、立位時處腹腔最低位2、面積小，吸收能力弱全身(quánshēn)中毒癥狀較輕3、有利于感染局限、減輕中毒癥狀第三十二頁，共三十七頁。臨床表現(xiàn)與診斷(zhěnduàn)1、腹部手術(shù)后體溫下降后又升高，脈速，而腹部檢查常無陽性發(fā)現(xiàn)2、典型直腸或膀胱刺激癥狀3、直腸指診有觸痛、膿腫形成時有波動感，肛門括約肌松弛第三十三頁，共三十七頁。謝謝(xièxie)！第三十四頁，共三十七頁。人有了知識，就會具備各種分析能力，明辨是非的能力。所以我們要勤懇讀書，廣泛閱讀，古人說“書中自有黃金屋?！蓖ㄟ^(tōngguò)閱讀科技書籍，我們能豐富知識，培養(yǎng)邏輯思維能力；通過閱讀文學(xué)作品，我們能提高文學(xué)鑒賞水平，培養(yǎng)文學(xué)情趣；通過閱讀報刊，我們能增長見識，擴大自己的知識面。有許多書籍還能培養(yǎng)我們的道德情操，給我們巨大的精神力量，鼓舞我們前進(jìn)。第三十五頁，共三十七頁。第三十六頁，共三十七頁。內(nèi)容(nèiróng)總結(jié)化膿性腹膜炎病人的護理(hùlǐ)。——肋間動脈