急性鏈球菌感染性腎小球腎炎(APSGN)課件

急性鏈球菌感染后腎炎

by：陳曉萌、呂思齊腎正常解剖結(jié)構(gòu)

腎小球glomerulus（毛細血管球）腎小體

renalcorpuscle腎小囊renalcapsule（內(nèi)層、囊腔、外層）腎單位(Nephron)

200萬個

近球小管proximaltubule

腎小管

髓袢medullaryloop

renaltubule

遠球小管distaltubule2小兒泌尿系統(tǒng)解剖生理特點

生理:腎調(diào)節(jié)功能不及成人腎功能:尿素氮肌酐成人2.5~7.1mmol/L53~115Umol/L

兒童2.5~6.4mmol/L27~62Umol/LAPSGN的發(fā)病機理（一）

——抗原抗體免疫復(fù)合物

鏈球菌致腎炎菌株（抗原）

刺激機體產(chǎn)生抗體誘發(fā)自身免疫

形成循環(huán)抗原抗體復(fù)合物（可溶性）原位免疫復(fù)合物

激活補體

5APSGN的發(fā)病機理（二）

接上圖

腎小球炎性病變內(nèi)皮細胞腫脹，系膜細胞增生腎小球基底膜破壞毛細血管腔閉塞腎小球濾過慮下降球管失衡鈉/水潴留血容量增加少尿，無尿氮質(zhì)血癥水腫高血壓急性循環(huán)充血蛋白尿血尿管型尿6病理：呈彌漫性毛細血管內(nèi)增生性腎炎光鏡下：彌漫性腎小球病變，以內(nèi)皮細胞和系膜細胞增生為主要表現(xiàn)。電鏡下：基底膜上皮側(cè)可見駝峰狀沉積免疫熒光：C3、IgG沉積在腎小球毛細血管袢及系膜區(qū)沉著駝峰狀沉積臨床癥狀：二.典型表現(xiàn)其他：急性期常有全身不適、乏力、食欲不振、發(fā)熱、頭疼、頭暈、咳嗽、氣急、惡心、嘔吐、腹痛及鼻出血等水腫

少尿

血尿

蛋白尿

高血壓少尿、無尿年齡正常尿量少尿無尿嬰兒400-500

<200幼兒500-600

<200

<30-50學(xué)齡前600-800

<300學(xué)齡兒800-1400

<400

單位：ml血尿新鮮尿液離心沉淀后，光鏡下每高倍鏡視野有紅細胞數(shù)3個或>1.0106/L。分類：肉眼血尿、鏡下血尿顏色：暗紅色、洗肉水樣、煙灰色、棕紅色蛋白尿正常兒童尿中僅含微量蛋白，通?！?00mg/（m2?24h）定性為陰性。若尿蛋白含量?150mg/d或?4mg/（m2?h）或?100mg/L定性檢查陽性高血壓不同小兒血壓正常值可用公式來推算：收縮壓（mmHg）=80+（年齡×2）舒張壓應(yīng)該為收縮壓的2/3.

高血壓判斷并發(fā)癥

也即APSGN的嚴重表現(xiàn)

及其機理18循環(huán)充血：水、鈉潴留，血漿容量增加20高血壓腦病腦血管痙攣，缺血缺氧血管滲透性增高

腦水腫也有認為是血壓急劇升高腦血管高度充血所致神經(jīng)精神癥狀21不典型表現(xiàn)無癥狀急性腎炎僅鏡下血尿或僅C3降低身外癥狀性急性腎炎水腫、高血壓明顯，甚至嚴重循環(huán)充血及高血壓腦病，但尿改變輕微或尿常規(guī)正常，而有鏈球菌前驅(qū)感染和血C3下降以腎病綜合征表現(xiàn)的急性腎炎23特征性實驗室檢查24血常規(guī)檢查外周血白細胞一般輕度升高或正常，與原發(fā)感染灶相關(guān)；常見輕度貧血，與血液稀釋有關(guān)；血沉加快，急性期后即可恢復(fù)。腎功能檢測明顯少尿時血尿素氮和肌酐可升高。腎小管功能正常。持續(xù)少尿無尿者，血肌酐升高，內(nèi)生肌酐清除率降低，尿濃縮功能也受損。有關(guān)鏈球菌感染的細菌學(xué)和免疫學(xué)檢查咽炎病例抗鏈球菌溶血素O(ASO)往往增加，10～14天開始升高，3～5周達高峰，3～6個月恢復(fù)正常。另外咽炎后APSGN者抗雙磷酸吡啶核苷酸酶(ADPNase)滴度升高。皮膚感染后APSGN者ASO升高者不多，抗脫氧核糖核酸酶(ANmase—B)和抗透明質(zhì)酸酶(AHase)滴度升高。鑒別診斷

（一）1．其他病原體感染的腎小球腎炎多種病原體可引起急性腎炎，可從原發(fā)感染灶及各自臨床特點相區(qū)別。2．IgA腎病以血尿為主要癥狀，表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作性肉眼血尿，多在上呼吸道感染后24～48小時出現(xiàn)血尿，多無水腫、高血壓、血C3正常。確診靠腎活檢免疫病理診斷。3．慢性腎炎急性發(fā)作既往腎炎史不詳，無明顯前期感染，除有腎炎癥狀外，常有貧血，腎功能異常，低比重尿或固定低比重尿，尿改變以蛋白增多為主。30鑒別二4．特發(fā)性腎病綜合征具有腎病綜合征表現(xiàn)的急性腎炎需與特發(fā)性腎病綜合征鑒別。若患兒呈急性起病，有明確的鏈球菌感染的證據(jù)，血清C3降低，腎活檢病理為毛細血管內(nèi)增生性腎炎者有助于急性腎炎的診斷。5．其他還應(yīng)與急進性腎炎或其他系統(tǒng)性疾病引起的腎炎如：紫癜性腎炎、狼瘡性腎炎等相鑒別。31治療！32（一）本病無特異治療。1.休息急性期需臥床2～3周，直到肉眼血尿消失，水腫減退，血壓正常，即可下床作輕微活動。血沉正?？缮蠈W(xué)，但應(yīng)避免重體力活動。尿沉渣細胞絕對計數(shù)正常后方可恢復(fù)體力活動。2.飲食對有水腫高血壓者應(yīng)限鹽及水。食鹽以60mg／(kg·d)為宜。水分一般以不顯性失水加尿量計算。有氮質(zhì)血癥者應(yīng)限蛋白，可給優(yōu)質(zhì)動物蛋白0．5g／(kg·d)。3．抗感染有感染灶時用青霉素10—14天。33（二）4．對癥治療(1)利尿：經(jīng)控制水鹽人量仍水腫少尿者可用氫氯噻嗪1～2mg／(kg·d)，分2～3次口服。無效時需用呋噻米，口服劑量2～5mg／(kg·d)，注射劑量1—2mS／(k8·次)，每日1～2次，靜脈注射劑量過大時可有一過性耳聾。(2)降壓：凡經(jīng)休息，控制水鹽攝入、利尿而血壓仍高者均應(yīng)給予降壓藥。①硝苯地平：系鈣通道阻滯劑。開始劑量為0．25mg／(kg·d)，最大劑量1mg／(kg·d)，分三次口服。在成人此藥有增加心肌梗死發(fā)生率和死亡率的危險，一般不單獨使用。②卡托普利：系血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑。初始劑量為0．3～0．5mg／(kg·d)，最大劑量5—6mg／(kg，d)，分3次口服，與硝苯地平交替使用降壓效果更佳（三）5．嚴重循環(huán)充血的治療(1)矯正水鈉潴留，恢復(fù)正常血容量，可使用呋噻米注射。(2)表現(xiàn)有肺水腫者除一般對癥治療外可加用硝普鈉