流行性腦炎課件

流行性腦脊髓膜炎概述流行性腦脊髓膜炎（簡(jiǎn)稱流腦）是由腦膜炎奈瑟菌引起的化膿性腦膜炎；致病菌由呼吸道侵入，再經(jīng)鼻咽部侵入血循環(huán)，最后局限于腦膜和脊髓膜；主要臨床表現(xiàn)是發(fā)熱、頭痛、嘔吐、皮膚淤點(diǎn)和頸項(xiàng)強(qiáng)直；腦脊液呈化膿性改變；概述本病于1805年由瑞士Vieusseaux描述。1887年Weichselbaum從腦脊液中分離出腦膜炎雙球菌。我國(guó)于1896年李濤在武昌正式報(bào)告。病原學(xué)本菌為需氧菌，普通培養(yǎng)基不易生長(zhǎng)，常用巧克力瓊脂平板，5％-l0％CO2生長(zhǎng)。最適宜溫度為35-37℃，故應(yīng)立即送檢本菌可產(chǎn)生自溶酶，在體外易自溶而死亡。本菌體外生活力及抵抗力均很弱，對(duì)干燥、寒、熱和常用消毒劑均甚敏感。顯微鏡下可見(jiàn)到呈腎形成對(duì)排列病原學(xué)按其表面特異性多糖抗原之不同，用血清凝集實(shí)驗(yàn)分群?？煞譃锳、B、C、D、X、Y、Z、29E、W135、H、I、K、L13個(gè)群，還可進(jìn)一步分成不同血清亞型（如A群有17型、B群32型、C群11型）。以A、B、C三群最常見(jiàn)，占90％以上。近30年來(lái)我國(guó)流行菌株一直是A群，占90％以上，B及C群為散發(fā)菌株。歐美則以B、C群為流行主要菌株C群致病力最強(qiáng)，B群次之。了解菌群變遷規(guī)律，有助于流行病學(xué)調(diào)查，菌苗制備及篩選有效藥物。流行病學(xué)傳染源傳播途徑易感性流行特征傳染源人是本病的傳染源.病人在潛伏期末期和急性期均有傳染性.病人作為傳染源的意義遠(yuǎn)不如帶菌者重要，本病隱性感染率高.流行期間人群帶菌率可達(dá)50％以上.病后排菌時(shí)間可達(dá)數(shù)周至兩年易感性人群普遍易感，但6個(gè)月以內(nèi)的嬰兒可自母體獲得免疫而很少發(fā)病；5歲以下兒童尤其是6個(gè)月至2歲的嬰幼兒發(fā)病率最高。但目前在流動(dòng)人口、大學(xué)生中常有發(fā)生。新兵發(fā)病高。人感染后可對(duì)本群病原菌產(chǎn)生持久免疫力；各群間有交叉免疫，但不持久。本病隱性感染率高，感染后60％-70％為無(wú)癥狀帶菌者，約30％為上呼吸道感染型和出血點(diǎn)型，僅約1％為典型流腦表現(xiàn)。顯性感染與隱性感染的比例約為1：1000～5000發(fā)病機(jī)制

免疫力強(qiáng)殺滅病原菌

帶菌者

免疫力較強(qiáng)

病原菌鼻咽炎，上感免疫力明顯低下血液循環(huán)菌血癥敗血癥CNS腦膜炎

病理解剖敗血癥期主要病變是血管內(nèi)皮損害，血管壁炎癥、壞死及血栓形成，血管周?chē)鲅?。皮下、粘膜局灶性出血；腦膜炎期病變以軟腦膜為主，早期有充血、滲出；后期有大量纖維蛋白、中性粒細(xì)胞及細(xì)菌，引起腦脊液混濁。顱底部由于膿性粘連，可引起視神經(jīng)、外展神經(jīng)、動(dòng)眼神經(jīng)、面神經(jīng)或聽(tīng)神經(jīng)等腦神經(jīng)損害，出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。病理解剖暴發(fā)型腦膜腦炎病變主要在腦實(shí)質(zhì)，引起腦組織壞死、充血、出血及水腫，顱內(nèi)壓顯著升高，嚴(yán)重者可發(fā)生腦疝。慢性病人可引起腦室孔阻塞，造成腦脊液循環(huán)障礙，可引起腦積水。臨床表現(xiàn)潛伏期一般2-3日(1-7日)。普通型最常見(jiàn)，占全部病例的90％。暴發(fā)型起病急驟，病情兇險(xiǎn)，如不及時(shí)治療可于24小內(nèi)死亡?！ぢ詳⊙Y型（一）普通型1.上呼吸道感染期：

可無(wú)癥狀或有低熱、咽痛、咳嗽及鼻炎等上呼吸道感染癥狀，咽拭子培養(yǎng)可陽(yáng)性。持續(xù)1-2日。3.腦膜炎期：多數(shù)病人發(fā)病后24小時(shí)癥狀加重，且出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如劇烈頭痛、頻繁嘔吐、煩躁不安，可因神經(jīng)根受刺激而出現(xiàn)頸項(xiàng)強(qiáng)直、克氏征及布氏征陽(yáng)性等腦膜刺激征，重者可有譫妄、神志障礙及抽搐。病人通常在1-2日后進(jìn)入呼吸循環(huán)衰竭。4.恢復(fù)期：體溫逐漸正常，淤點(diǎn)淤斑消失，大淤斑中央壞死部位可形成潰瘍結(jié)痂而愈；癥狀逐漸好轉(zhuǎn)。約10％病人可出現(xiàn)口唇皰疹。病人一般在1-3周內(nèi)可痊愈。1．休克型高熱或體溫不升，頭痛、嘔吐及全身嚴(yán)重中毒癥狀，精神萎糜、煩躁不安及意識(shí)障礙。全身皮膚粘膜廣泛淤點(diǎn)、淤斑，可迅速增加并融合成片。休克是本型特征性，面色蒼白、四肢厥冷、唇指紫紺、皮膚花紋，脈搏細(xì)數(shù)，血壓下降，尿少或無(wú)尿。腦膜刺激征大多缺如。易并發(fā)ARDS或DIC，亦可引起MOF。腦脊液檢查大多正常。淤點(diǎn)涂片和血培養(yǎng)可陽(yáng)性。2.腦膜腦炎型

主要表現(xiàn)為腦實(shí)質(zhì)損害，除高熱、頭痛嘔吐外，迅速昏迷，頻繁抽搐，錐體束征陽(yáng)性。顱高壓嚴(yán)重者可發(fā)生腦疝，常見(jiàn)的有枕骨大孔疝（小腦扁桃體疝）或天幕裂孔疝（顳葉鉤回疝），均可因呼吸衰竭而死亡。3．混合型

以上兩型臨床表現(xiàn)同時(shí)或先后出現(xiàn)，病情極嚴(yán)重，病死率高。(三)輕型表現(xiàn)為低熱，輕微頭痛及咽痛，皮膚粘膜可有少數(shù)細(xì)小出血點(diǎn)。腦脊液多正常無(wú)明顯變化，咽培養(yǎng)可有病原菌。流腦皮疹出血性壞死性皮疹大片壞死性紫癜嬰幼兒流腦的特點(diǎn)

臨床表現(xiàn)不典型?？捎锌人缘群粑腊Y狀及拒食、吐奶、腹瀉等消化道癥狀；有煩躁不安、尖聲哭叫、驚厥及囪門(mén)隆起而緊張，腦膜刺激征可不明顯。

老年人流腦的特點(diǎn)暴發(fā)型發(fā)病率較高。臨床表現(xiàn)重，意識(shí)障礙明顯，皮膚粘膜淤點(diǎn)淤斑發(fā)生率高。熱程長(zhǎng)，多10日左右；并發(fā)癥及基礎(chǔ)病多，預(yù)后差，病死率高，據(jù)統(tǒng)計(jì)其病死率為17.6％，而成人病死率為1.19％。實(shí)驗(yàn)室檢查血白細(xì)胞數(shù)可能不高，示病情重，機(jī)體反應(yīng)差。實(shí)驗(yàn)室檢查(一)血象白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增高，多在20×109／L以上，以中性粒細(xì)胞增高明顯。并發(fā)DIC者血小板可減少

(二)腦脊液檢查是明確診斷的重要方法，可見(jiàn)顱壓升高，腦脊液外觀混濁，白細(xì)胞數(shù)明顯升高為1000×106/L以上，以中性粒細(xì)胞增高為主。蛋白質(zhì)含量增高，糖及氯化物明顯減低。但發(fā)病早期或敗血癥休克型病人腦脊液檢查可正常。必要時(shí)可復(fù)查腦脊液，以免漏診。(三)細(xì)菌學(xué)檢查1.涂片

淤點(diǎn)涂片陽(yáng)性率可達(dá)80%；腦脊液離心沉淀后做涂片染色，陽(yáng)性率為60％-70％。2.細(xì)菌培養(yǎng)

可取血或腦脊液檢測(cè)，但陽(yáng)性率較低，應(yīng)在使用抗菌藥物前進(jìn)行檢測(cè)。如細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性，則須做藥敏試驗(yàn)。因本病原菌體外易自溶，故標(biāo)本采集后應(yīng)及時(shí)送檢。(四)血清免疫學(xué)檢測(cè)

可協(xié)助確診，多應(yīng)用于已用抗菌藥物治療，細(xì)菌學(xué)檢查陰性者。特異性抗原

可用對(duì)流免疫電泳法、乳膠凝集試驗(yàn)、葡萄球菌A蛋白協(xié)同凝集試驗(yàn)、ELISA或免疫熒光法，檢測(cè)病人早期血及腦脊液細(xì)菌抗原。靈敏、特異、快速，有助于早期診斷。特異性抗體

可用間接血凝法、殺菌抗體試驗(yàn)、ELISA，陽(yáng)性率約在70％左右。尤其用固相放射免疫分析法可定量檢測(cè)A群腦膜炎球菌特異性抗體，陽(yáng)性率可高達(dá)90％，明顯高于其他方法。并發(fā)癥與后遺癥早期應(yīng)用抗菌藥物治療，并發(fā)癥及后遺癥均已少見(jiàn)。并發(fā)癥：中耳炎、化膿性關(guān)節(jié)炎、心內(nèi)膜炎、心包炎、肺炎等。后遺癥：硬膜下積液、腦積水、動(dòng)眼神經(jīng)麻痹、耳聾及失明等，亦可有肢體癱瘓、癲癇或智力減退。診斷1.流行季節(jié)2.突發(fā)高熱、頭痛、頻繁嘔吐、皮膚粘膜淤點(diǎn)、淤斑及腦膜刺激征。3.實(shí)驗(yàn)室檢查：血白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞均明顯增高；腦脊液檢查呈化膿性改變。細(xì)菌學(xué)檢查陽(yáng)性即可確診。

具備1、2兩條臨床診斷初步成立，腦脊液檢查及病原學(xué)發(fā)現(xiàn)有利確診鑒別診斷

1.與其他細(xì)菌引起的化腦鑒別：共同點(diǎn)：起病急，發(fā)熱、頭痛嘔吐、驚厥及神志改變，腦膜刺激征陽(yáng)性，重者顱壓增高，CSF呈化膿性改變。不同點(diǎn)：無(wú)季節(jié)性，多散發(fā)，無(wú)淤點(diǎn)、淤斑。確診需細(xì)菌學(xué)檢查。(1)肺炎鏈球菌腦膜炎多見(jiàn)于嬰幼兒及老年人，常繼發(fā)于中耳炎、肺炎、顱腦外傷及手術(shù)病人。易復(fù)發(fā)。(2)流感嗜血桿菌腦膜炎多見(jiàn)于6-18M嬰幼兒。(3)金黃色葡萄球菌腦膜炎多繼發(fā)于皮膚感染或敗血癥等。

2．結(jié)核性腦膜炎

起病緩慢，病程較長(zhǎng)。有低熱、盜汗、消瘦等癥狀，起病1-2周后才出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)，皮膚粘膜無(wú)淤點(diǎn)、淤斑。多有結(jié)核病史或密切接觸史。腦脊液檢查顱壓升高更明顯，腦脊液外觀清或呈毛玻璃狀，白細(xì)胞多在500×106/L以下，以淋巴細(xì)胞增多為主。蛋白質(zhì)增加，糖及氯化物減低；腦脊液涂片抗酸染色可檢出結(jié)核桿菌。

3．?dāng)⊙Y休克型須與其他細(xì)菌引起的敗血癥及感染性休克鑒別。一般細(xì)菌感染可有原發(fā)病灶，發(fā)病無(wú)季節(jié)性。確診則有賴于血培養(yǎng)檢出其他致病菌。預(yù)后病死率由70%降至目前5%以下。預(yù)后與以下因素有關(guān)：①暴發(fā)型預(yù)后兇險(xiǎn)；②小于l歲的嬰幼兒及老年人預(yù)后較差；③有反復(fù)驚厥、持續(xù)昏迷者預(yù)后較差；④治療較晚或治療不徹底者預(yù)后較差，且易伴有并發(fā)癥和后遺癥。治療(一)普通型1.一般治療早期診斷，就地隔離治療。密切監(jiān)護(hù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化。做好護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥。必要時(shí)給氧，保證足夠液體量及電解質(zhì)。2.病原治療

(1)青霉素G：目前為國(guó)內(nèi)外治療流腦首選。劑量成人每日800萬(wàn)-1200萬(wàn)u，兒童20萬(wàn)u／kg，分次靜脈注射或靜脈點(diǎn)滴，療程5-7日，不宜做鞘內(nèi)注射。(2)磺胺：可用SD或SMZco，(與TMP聯(lián)用)。一般用于對(duì)青霉素過(guò)敏者、輕癥病人或流行期間大面積治療者。SD劑量成人每日6-8g，小兒75-100mg／kg，分4-6次口服，同時(shí)須口服碳酸氫鈉。(3)頭孢霉素：包括頭孢呋辛、頭抱塞污或頭孢曲松，對(duì)腦膜炎球菌抗菌活性強(qiáng)，易透過(guò)血腦屏障，且毒副作用小。適用于不能用青霉素G3．對(duì)癥治療高熱時(shí)可用物理降溫及應(yīng)用退熱藥物；如有顱壓升高，可用20％甘露醇1-2g/kg脫水降顱壓，每間隔4-6小時(shí)一次，靜脈快速滴注。(二)暴發(fā)型休克型

1.抗菌治療：盡早應(yīng)用有效抗生素，可用青霉素G，劑量每日30萬(wàn)-40萬(wàn)u/kg，用法同前。常聯(lián)合應(yīng)用氯霉素或頭孢霉素2.抗休克治療①擴(kuò)容.可用低右、平衡鹽等，在1-2h改善微循環(huán)，逆轉(zhuǎn)休克，6-12h血壓基本穩(wěn)定，24h脫離休克。②糾酸.③血管活性藥物，山莨菪堿，每次0.3-0.5mg／kg，重者可用1mg／kg，每隔10-15分鐘靜脈推注一次，應(yīng)用數(shù)次好轉(zhuǎn)后，可減少劑量及延長(zhǎng)注射問(wèn)隔時(shí)間而逐漸停用。應(yīng)用后可降低病死率。(二)暴發(fā)型休克型

3.腎上腺皮質(zhì)激素提高機(jī)體對(duì)感染的耐受力，減少毛細(xì)血管通透性，減輕毒血癥，增強(qiáng)心肌收縮力，有升壓、抗炎、解毒作用。氫化可的松，成人每日300-500mg，兒童8-10mg／kg，休克糾正即停用，一般應(yīng)用不超過(guò)3日。(二)暴發(fā)型休克型

4.DIC治療如皮膚淤點(diǎn)、淤斑不斷增加，且融合成大片淤斑，并有血小板明顯減少者，應(yīng)及早應(yīng)用肝素治療，劑量每次0.5-1mg/kg加入10％葡萄糖100m1內(nèi)靜脈滴注，4-6小時(shí)可重復(fù)一次，多數(shù)病人應(yīng)用1-2次即可見(jiàn)效而停用。同時(shí)應(yīng)輸入新鮮血、血漿及應(yīng)用維生素K，以補(bǔ)充被消耗的凝血因子。也可聯(lián)合應(yīng)用6-氨基己酸4-6克靜注。(二)暴發(fā)型休克型

5.保護(hù)重要臟器功能如心率明顯增快時(shí)可用西地蘭。(二)暴發(fā)型腦膜腦炎型(1)抗菌治療同前。(2)脫水治療：減輕腦水腫、防止腦疝及呼吸衰竭，應(yīng)及時(shí)脫水治療。可用20％甘露醇，1-2g/kg脫水降顱壓，每間隔4-6小時(shí)一次，靜脈快速滴注。有腦疝時(shí)加至2-4g/kg。如癥狀嚴(yán)重，可交替加用50％葡萄糖40-60ml加地塞米松或速尿靜脈推注，直到顱內(nèi)高壓癥狀好轉(zhuǎn)，同時(shí)注意補(bǔ)充電解質(zhì)。(二)暴發(fā)型腦膜腦炎型(3)腎上腺皮質(zhì)激素：除上述作用外，并有減輕腦水腫降顱壓作用，常用地塞米松，成人每日10-20mg，兒童0.2-0.5mg/kg，分1-2次靜脈滴注。(二)暴發(fā)型腦膜腦炎型(4)對(duì)呼吸衰竭病人，可予以吸氧。在應(yīng)用脫水治療同