放射性腦損傷的診斷與治療123課件

放射性腦損傷的診斷與治療海軍總醫(yī)院放射腫瘤科溫居一

放射性腦損傷是顱內(nèi)腫瘤、腦血管畸形、頭頸部惡性腫瘤（NPC）治療后產(chǎn)生的一種常見(jiàn)的并發(fā)癥。隨著直線加速器、X刀、γ刀、光子刀、組織間近距離放療等放射技術(shù)在臨床工作中的廣泛應(yīng)用,放射性腦損傷的發(fā)病率也逐漸提高。發(fā)生機(jī)制

放射性腦損傷的發(fā)生機(jī)制尚不很清楚,可能與下列因素有關(guān)。放射線直接損傷腦組織血管損傷引起繼發(fā)性腦組織缺血、壞死自身免疫反應(yīng)自由基損傷多數(shù)學(xué)者認(rèn)為以上幾種機(jī)制并非相互獨(dú)立,而是多因素共同作用。急性放射損傷急性期(數(shù)小時(shí)~3周)。臨床上少見(jiàn)。主要由于血腦屏障受損,通透性增加而導(dǎo)致腦水腫、顱內(nèi)壓增高和一過(guò)性神經(jīng)功能障礙等,一般可自愈。該期組織學(xué)改變主要為血管內(nèi)皮的損傷,這是因?yàn)檠軆?nèi)皮細(xì)胞對(duì)放射線較敏感,最易被損傷。此外,急性放射性腦損傷與單次劑量關(guān)系密切,單次劑量>3Gy及照射體積過(guò)大均可明顯提高急性放射性腦損傷的發(fā)生率。急性放射損傷⒈顱內(nèi)腫瘤或頭面部腫瘤照射體積內(nèi)包含有部分腦組織時(shí)，應(yīng)用常規(guī)放療的時(shí)間-劑量分次方案，出現(xiàn)的急性放射損傷一般比較輕微；但頭部X刀或伽瑪?shù)兜萐RS技術(shù)大劑量照射1次就能產(chǎn)生明顯的急性放射損傷癥狀。⒉在接受與幾種細(xì)胞毒性藥物化療或續(xù)貫進(jìn)行的全腦或次全腦照射期間，常發(fā)生急性放射反應(yīng)。如：順鉑、阿糖孢苷、氨甲蝶呤、干擾素、IL－2等；⒊急性放射損傷的病理基礎(chǔ)是腦水腫；⒋臨床表現(xiàn)為顱內(nèi)壓增高，表現(xiàn)包括頭痛、惡心、嘔吐、體溫增高、意識(shí)障礙、痙攣等；⒌急性放射損傷具有可逆性；⒍一次劑量2Gy、總劑量不超過(guò)60Gy，或1周不超過(guò)10Gy，一般不會(huì)發(fā)生急性反應(yīng)；⒎腦干部有較大占位病變、顱內(nèi)壓增高時(shí)，一次1.5～1.7Gy，僅照射一次也會(huì)引起急性腦水腫。早期遲發(fā)放射損傷⒈腦放療后數(shù)周或3個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)暫時(shí)、可逆性的白質(zhì)損傷；⒉臨床多表現(xiàn)為嗜睡及精神障礙最多見(jiàn)的是急性淋巴細(xì)胞白血病兒童接受18～20Gy（1.8～2.0Gy/次）的預(yù)防性照射全腦照射后，特別是3歲以下者，大約有50％在3～8周后出現(xiàn)典型的“睡眠癥”，表現(xiàn)為嗜睡、惡心、嘔吐、易怒等。也可以出現(xiàn)一過(guò)性、自限性的疲勞感或局部神經(jīng)癥狀加重；⒊基本病變形式為少突膠質(zhì)細(xì)胞的脫髓鞘病變伴軸索水腫；腦白質(zhì)的片狀脫髓鞘，類(lèi)似于腦多發(fā)性硬化的組織學(xué)表現(xiàn)。其過(guò)程包括兩個(gè)方面：①與髓鞘的特有損傷相關(guān)；②與血腦屏障的破壞相關(guān)。⒋應(yīng)注意避免將腦放射反應(yīng)誤認(rèn)為是腦腫瘤的進(jìn)展，而增加劑量或采取其他進(jìn)一步的治療措施，如化療等，以致加重腦放射損傷。晚期放射損傷晚期遲發(fā)性反應(yīng)(3個(gè)月~數(shù)年),分局限性放射性腦壞死和彌漫性放射性腦壞死兩類(lèi)。臨床癥狀及體征以及損傷是否致命取決于照射部位、照射劑量和體積。⒈局限性放射性腦壞死伴有局部神經(jīng)組織異常和顱內(nèi)壓增高，臨床表現(xiàn)如一側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)和（或）神經(jīng)反射障礙、失語(yǔ)、癲癇、意識(shí)障礙和精神異常等。臨床表現(xiàn)一般在放療后10月至數(shù)年。約有70％的患者在放療后2年出現(xiàn)癥狀。⒉彌漫性放射性腦壞死常見(jiàn)于同時(shí)接受鞘內(nèi)注射氨甲蝶呤及全腦放療的急性淋巴細(xì)胞白血病患兒，也可發(fā)生在單純接受全腦或次全腦放療的患者。最明顯的臨床特征是精神癥狀，包括人格改變、記憶力減退、注意力降低、癡呆。兒童表現(xiàn)為生長(zhǎng)發(fā)育延遲和智力發(fā)育障礙。放射劑量效應(yīng)腦組織的放射耐受量：全腦照射，梗死，壞死，TD5/5：60Gy，TD50/5：70Gy25％腦照射，梗死，壞死，TD5/5：70Gy，TD50/5：80Gy脊髓(10cm)，梗死，壞死，TD5/5：45Gy，TD50/5：55Gy垂體，功能障礙，TD5/5：45Gy，TD5/50：55Gy全腦放療①成人：>50Gy②兒童：30～35Gy常規(guī)分割劑量外照射腦組織壞死發(fā)生頻率與分割劑量、照射體積、總照射劑量相關(guān)。①分割劑量界定在1.8～2.0Gy范圍內(nèi)，總劑量<60Gy，放射性腦損傷發(fā)生率低；②分割劑量超過(guò)2.2～2.5Gy，總劑量>60Gy，放射性腦損傷發(fā)生率高。影像學(xué)表現(xiàn)

23、MRI影像學(xué)MR對(duì)腦白質(zhì)內(nèi)水成分增加的探測(cè)極敏感，應(yīng)用MR影像學(xué)觀察發(fā)現(xiàn)腦腫瘤患者在接受放療后50％的病例表現(xiàn)有白質(zhì)信號(hào)改變。游離質(zhì)子密度增加，T1、T2馳豫時(shí)間延長(zhǎng)，T1加權(quán)相信號(hào)減低，T2加權(quán)相和質(zhì)子密度相信號(hào)增加。Constine將腦白質(zhì)病變的MR影像學(xué)改變定位四期：Ⅰ期：腦室周?chē)母咝盘?hào)；Ⅱ期：高信號(hào)擴(kuò)展至白質(zhì)；Ⅲ期：彌漫性白質(zhì)高信號(hào)；Ⅳ期：高信號(hào)區(qū)范圍彌散于白質(zhì)和灰質(zhì)，表現(xiàn)為腦的正常結(jié)構(gòu)消失、皮質(zhì)萎縮、腦積水。影像學(xué)表現(xiàn)

45、磁共振波譜磁共振波譜（Magneticresonancespectroscopy,MRS）是一種利用核磁共振現(xiàn)象和化學(xué)位移作用，對(duì)一系列特定原子核及其化合物進(jìn)行分析的方法，是目前對(duì)人體唯一無(wú)損傷性、用以研究活體組織器官代謝和生化變化以及化合物定量分析的方法。治療原則原則：皮質(zhì)激素是腦放射損傷的最主要治療手段。急性反應(yīng)期：靜脈給予降顱壓藥物，有效控制腦水腫。早期遲發(fā)反應(yīng)：大劑量給予皮質(zhì)激素，改善局部微循環(huán)，給予抗凝劑。晚期反應(yīng)：當(dāng)出現(xiàn)藥物難以控制的進(jìn)行性的神經(jīng)學(xué)障礙、激素依賴(lài)性、影像學(xué)表現(xiàn)局限性腦壞死伴有水腫和占位病變時(shí)，應(yīng)考慮手術(shù)治療。治療方法1、藥物最初的治療以皮質(zhì)醇為主,其機(jī)制為抗炎、消水腫、減少細(xì)胞因子釋放、抑制免疫反應(yīng)。其有助于穩(wěn)定毛細(xì)血管的完整性,但不能阻止放射性腦損傷的臨床進(jìn)程。在早期以腦水腫為主要表現(xiàn)時(shí),激素治療是有效的,通常療程長(zhǎng),多超過(guò)3個(gè)月,故增加了一些并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn),如感染、近端肌無(wú)力、骨質(zhì)疏松等。Kondziolka等研究了21-氨基酸類(lèi)固醇U-74389G對(duì)放射性腦損傷的作用,發(fā)現(xiàn)高劑量(15mg/kg)U-4389G具有保護(hù)作用,并且在100Gy劑量組中保護(hù)作用最為明顯。還有研究報(bào)道用神經(jīng)節(jié)苷酯(GM1)治療放射性腦損傷的患者收到了較好的效果。GM1是一種細(xì)胞膜脂質(zhì)穩(wěn)定劑,可有效阻斷放療后電離輻射的直接損傷及繼發(fā)的自由基損傷,促進(jìn)神經(jīng)修復(fù),從而改善臨床癥狀。GM1對(duì)放射性腦損傷的治療作用可能是通過(guò)激活細(xì)胞膜Na+-K+-ATP酶活性,減少膜內(nèi)K+外流和Ca2+內(nèi)流,防止膜脂質(zhì)水解,阻斷自由基的細(xì)胞膜脂質(zhì)過(guò)氧化-自由基循環(huán)等幾個(gè)途徑實(shí)現(xiàn)的。2、高壓氧高壓氧可提高組織氧分壓,刺激內(nèi)皮生長(zhǎng)因子生成,激活細(xì)胞及血管修復(fù)機(jī)制。Feldmeier等分析74例有關(guān)高壓氧治療放射性腦損傷的報(bào)道,其中67例報(bào)道有治療或預(yù)防效果,未使用高壓氧的病例常需外科治療。因而認(rèn)為,高壓氧可作為放射性腦損傷的常規(guī)治療,并與藥物治療同時(shí)進(jìn)行。3、手術(shù)放射性腦壞死患者如果出現(xiàn)進(jìn)行性神經(jīng)功能障礙,顱內(nèi)壓增高,長(zhǎng)期依賴(lài)激素治療,影像學(xué)提示廣泛性腦水腫和占位效應(yīng),可行手術(shù)治療,切除壞死組織。當(dāng)腫瘤復(fù)發(fā)與放射性腦壞死難以鑒別,而病灶占位效應(yīng)又較明顯時(shí),也應(yīng)積極手術(shù)切除病灶。預(yù)后預(yù)后相關(guān)因素⒈照射部位；⒉照射體積大小；⒊分次照射劑量；⒋總照射劑量；⒌其他因素：如病人一般情況等。放射損傷評(píng)分LENT/SOMA放射性腦損傷量表評(píng)分放射性腦損傷與神經(jīng)內(nèi)分泌改變臨床癥狀及處理原則⒈生長(zhǎng)激素缺乏癥狀：生長(zhǎng)期兒童生長(zhǎng)速度與年齡不相稱(chēng)，往往引起身材矮小。治療：GH替代治療。⒉性激素缺乏癥狀：青春期發(fā)育障礙和原發(fā)性閉經(jīng)。輕度缺乏可引起青春期發(fā)育緩慢或停止，月經(jīng)不調(diào)和繼發(fā)性閉經(jīng)。成年人可導(dǎo)致不育、性腺功能障礙和性欲下降。治療：女性用雌激素和孕激素聯(lián)合治療，男性用雄激素治療。⒊早熟癥狀：女性8歲前出現(xiàn)乳腺發(fā)育和性成熟體征，男性9歲前出現(xiàn)睪丸增大。目前機(jī)制尚不清楚。放射性腦損傷與神經(jīng)內(nèi)分泌改變⒋促甲狀腺激素缺乏癥狀：通常是亞臨床的，并不引起嚴(yán)重的癥狀，長(zhǎng)時(shí)間缺乏可引起體重增加和嗜睡，兒童期可出現(xiàn)生長(zhǎng)和青春期發(fā)育障礙。治療：甲狀腺素替代治療。⒌A(chǔ)CTH缺乏癥狀：嗜睡、低血糖和稀釋性低鈉血癥。治療：低劑量氫化可的松替代治療。⒍泌乳素分泌過(guò)多癥狀：青春期延遲或兒童生長(zhǎng)抑制，女性出現(xiàn)溢乳和（或）閉經(jīng)，男性性欲下降和陽(yáng)痿。治療：年輕閉經(jīng)和（或）不孕、基礎(chǔ)泌乳素水平增高的女性需要治療。溴環(huán)肽或相應(yīng)的多巴胺拮抗劑為