2021中國(guó)腦小血管病診治專家共識(shí)重點(diǎn)(全文)

2021中國(guó)腦小血管病診治專家共識(shí)重點(diǎn)（全文）2021中國(guó)腦小血管病診治專家共識(shí)重點(diǎn)（全文）腦小血管?。╟erebralsmall-vesseldisease，CSVD）國(guó)人民健康的常見疾病，由于多起病隱匿，容易被患者甚至臨床醫(yī)師忽視。近年來(lái)，隨著研究的深入，在 CSVD危險(xiǎn)因素、發(fā)病機(jī)制、床表現(xiàn)以及評(píng)價(jià)體系等方面有了快速進(jìn)展?；诖吮尘埃袊?guó)醫(yī)院研究型學(xué)會(huì)腦小血管病專家委員會(huì)結(jié)合國(guó)內(nèi)外最新研究成果，編寫了《中國(guó)腦小血管病診治專家共識(shí)2021》，為CSVD的診斷和治療提供指導(dǎo)。腦小血管病的概念CSVD 是指各種病因影響腦內(nèi)小動(dòng)脈及其遠(yuǎn)端分支、微動(dòng)脈、毛細(xì)血管、微靜脈和小靜脈所導(dǎo)致的一系列臨床、影像、病理綜合征。目前對(duì)于腦小血管的定義更為寬泛，不僅包括上述小血管，還包括這些小血管周圍2～5mmCSVD 常見的病因分型包括：Ⅰ型，小動(dòng)脈硬化；Ⅱ型，散發(fā)性或遺傳性腦淀粉樣血管?。╟erebralamyloidangiopathy，Ⅲ型，其他遺傳性CSVD；Ⅳ型，炎癥或免疫介導(dǎo)的小血管??；Ⅴ型，靜脈膠原病；Ⅵ型，其他小血管病。腦小血管病的危險(xiǎn)因素CSVD 的危險(xiǎn)因素較多，可分為不可干預(yù)和可干預(yù)的危險(xiǎn)因素兩大類。前者主要包括年齡和遺傳因素，性別和種族因素目前尚有爭(zhēng)議。高血壓是CSVD最明確、最重要的可干預(yù)危險(xiǎn)因素，此外，血壓變異性與CSVD影像學(xué)標(biāo)志物（尤其是WMH ）高負(fù)荷相關(guān)。其他干預(yù)危險(xiǎn)因素包括吸煙、糖尿病、阻塞性睡眠呼吸暫停、慢性阻塞性肺疾病、慢性腎功能不全、 高脂血癥和高同型半胱氨酸血癥等。腦小血管病的病理表現(xiàn)CSVD 的病理改變主要包括小動(dòng)脈硬化、脂質(zhì)透明樣變性、纖維素樣壞死、淀粉樣變性、PVS擴(kuò)大、微小動(dòng)脈瘤、血腦屏障破壞、血管炎等。腔隙的病變血管可見透明變性、玻璃樣變性、小動(dòng)脈壞死、血管壁纖維素樣壞死等。WMH 的病變區(qū)域可存在灶性腦白質(zhì)脫鞘，神經(jīng)纖維密度減少，多灶性腦白質(zhì)微梗死及膠質(zhì)細(xì)胞增生等病理變化。CMB的血管周圍可見新鮮紅細(xì)胞或含鐵血黃素顆粒沉積，或吞噬含鐵血黃素的巨噬細(xì)胞。擴(kuò)大的PVS常與腔隙和WMH 合存在。4腦小血管病的臨床表現(xiàn)CSVD的臨床表現(xiàn)異質(zhì)性較大，分為急性缺血性 CSVD和慢性隱起病的臨床綜合征。急性缺血性CSVD表現(xiàn)為特定的腔隙綜合征，慢性CSVD可無(wú)臨床癥狀，多依靠影像學(xué)檢查診斷。近期皮質(zhì)下小梗死皮質(zhì)下小梗死（RSSI）常表現(xiàn)為急性發(fā)病的特定腔隙綜合征，經(jīng)典的5種綜合征包括純感覺(jué)性卒中、純運(yùn)動(dòng)性偏癱、共濟(jì)失調(diào)性輕偏癱、構(gòu)音障礙手笨拙綜合征和感覺(jué)運(yùn)動(dòng)性卒中， 一般預(yù)后較好腔隙腔隙一般是皮層下梗死的壞死組織被清除后殘留于腦組織內(nèi)的小腔洞。部分表現(xiàn)為與既往相對(duì)應(yīng)的卒中癥狀，但多數(shù)缺乏明確對(duì)應(yīng)的臨床表現(xiàn)，可為數(shù)次輕偏癱后出現(xiàn)進(jìn)行性神經(jīng)功能下降，如認(rèn)知功腔隙所導(dǎo)致的認(rèn)知功能減退以執(zhí)行功能減退為主。運(yùn)動(dòng)障礙方面，腔隙數(shù)目增多與步速減慢、步基增寬和平衡能力下降有關(guān)；丘腦和額葉腔隙與步速減慢、步幅縮小、步頻減慢有關(guān)。腦白質(zhì)高信號(hào)白質(zhì)高信號(hào)（WMH 導(dǎo)致的認(rèn)知功能下降主要表現(xiàn)為信息處理速度減慢和執(zhí)行功能下降，記憶功能相對(duì)完整。WMH 所致認(rèn)知功能害程度取決于WMH 位置、體積和患者的認(rèn)知儲(chǔ)備。WMH 導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)功能障礙表現(xiàn)多為步態(tài)異常（步速減慢、步長(zhǎng)變短、步頻變慢、步寬增寬、步態(tài)參數(shù)變異性增大）、平衡能力下降和跌倒風(fēng)險(xiǎn)增加。腦微出血CMB 所導(dǎo)致的臨床癥狀與其位置、數(shù)量密切相關(guān)。目前認(rèn)為 可導(dǎo)致總體認(rèn)知功能、執(zhí)行功能和信息處理速度的下降。目前關(guān)于CMB與運(yùn)動(dòng)功能障礙的相關(guān)研究相對(duì)較少，且研究結(jié)論尚不一致。血管周圍間隙血管周圍間隙（PVS）相關(guān)的臨床癥狀還在探索階段。多項(xiàng)橫斷面研究發(fā)現(xiàn)PVS與信息處理速度降低、執(zhí)行功能降低和血管性癡呆風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。腦萎縮能、思維判斷力等下降，運(yùn)動(dòng)感覺(jué)區(qū)和額頂區(qū)（認(rèn)知處理速度相關(guān)的區(qū)域）有關(guān)，蒼白球體積下降、頂葉下部皮層萎縮與步基變寬有關(guān)。的患者，尤其是老年患者，在排除了其他器質(zhì)性疾病時(shí)，腦小血管病或許是臨床醫(yī)師應(yīng)該考慮的重要因素。輔助檢查推薦意見：MRI是檢查腦小血管病最重要的手段。RSSIPVS及WMH推薦完善T1WIT2WIFLAIR序列，更推薦應(yīng)用于RSSI的鑒別，而SWI、T2*-GRE和ESWAN序列為檢測(cè)CMB的重要手段。如果條件允許可進(jìn)行DTIMRI、DCE-MRI、PET等檢查以協(xié)助評(píng)估腦小血管病的嚴(yán)重程度和病理生理改變。②對(duì)腦小血管病患者推薦采用適合的量表進(jìn)行全面的認(rèn)知功能評(píng)量表對(duì)步態(tài)、平衡以及跌倒風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估。③推薦對(duì)所有患者進(jìn)行血壓測(cè)量，條件允許可完善血壓變異性檢測(cè)。行腦脊液或基因檢查。腦小血管病診斷學(xué)檢查。視，鑒別是否為腦小血管病。②推薦完善頭顱MRI，并根據(jù)不同分型的影像學(xué)特征進(jìn)行診斷，應(yīng)用相應(yīng)的評(píng)價(jià)量表對(duì)病變嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)估。嚴(yán)重程度。議完善基因檢查。7治療推薦意見：①建議應(yīng)用對(duì)血壓變異性影響小的降壓藥，如鈣離子拮抗劑等。②溶栓治療參照