2022年醫(yī)學(xué)專題-第五十六章++尿石1

尿石癥

Urinarystone湘雅醫(yī)院沁尿外科(wàikē)

第一頁，共二十四頁。第一節(jié)概述

定義：尿路結(jié)石(urolithiasis)包括：腎(kidney)、輸尿管(ureter)、膀胱(bladder)、尿道(urethra)結(jié)石。中醫(yī)稱“石淋、砂淋”。男:女約3:1上尿路（腎、輸尿管）結(jié)石(upperurinarytractstone):占

70%，見于20-40歲。下尿路（膀胱,尿道）結(jié)石(lowerurinarytractstone):見于。10歲以下(yǐxià)及下尿路梗阻，繼發(fā)。我國南多于北，我省為結(jié)石高發(fā)區(qū)。90%尿路結(jié)石用非開放術(shù).第二頁，共二十四頁。

結(jié)石成因stonecauses尿液中晶體（草酸鹽、尿酸鹽、磷酸鹽）過多，晶體聚合抑制物（焦磷酸鹽，尿素、枸櫞酸、鎂）減少。尿液PH影響(yǐngxiǎng)酸性尿(PH↓)有利于形成尿酸鹽，胱氨酸鹽結(jié)石。堿性尿(PH↑)有利于形成磷酸鹽和碳酸鹽結(jié)石。第三頁，共二十四頁。

成核作用：細(xì)菌、感染產(chǎn)物、壞死組織、異物等形成結(jié)石核心，“滾雪球”樣1）感染性結(jié)石infectionstone：（繼發(fā)性結(jié)石）尿中變形桿菌等→脲酶，將尿液中尿素分解產(chǎn)生游離氨→堿化尿液，形成磷酸鹽，尿酸銨結(jié)石。2）代謝性結(jié)石metabolicstone（原發(fā)性結(jié)石）全身代謝紊亂(wěnluàn)：甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)：血鈣↑，尿鈣↑血磷↓形成結(jié)石。痛風(fēng)：嘌噙代謝紊亂，尿酸↑→尿酸結(jié)石。腎內(nèi)代謝紊亂：血鈣↑，尿鈣↑產(chǎn)生結(jié)石基質(zhì)，晶體沉積，形成腎內(nèi)微結(jié)石，多為尿酸鹽，草酸鹽和黃嘌呤石。第四頁，共二十四頁。誘因：感染(infection)、梗阻(obstruction)、異物(foreignbodies)、代謝營養(yǎng)(metabolic)，長期臥床(wòchuánɡ)(bedridden)，生活環(huán)境(environment)，氣候(climate)，飲水習(xí)慣(drinkinghabbit)。第五頁，共二十四頁。結(jié)石成分、性質(zhì)stonecomposition

多為混合(hùnhé)成份，一種為主。草酸鹽結(jié)石OxalateStone：棕褐色，質(zhì)堅硬，不規(guī)則桑椹樣，堿酸性都可形成，X線顯影。磷酸鹽結(jié)石Phosphatestone：含磷酸鈣，磷酸氨鎂，易碎，表面粗糙，不規(guī)則，灰白，分層，鹿角形狀，X線顯影（陽性結(jié)石）。尿酸鹽結(jié)石Uratestone

：黃色，褐色，與空氣接觸后黑色，質(zhì)硬，園形，光滑，多發(fā)，X線不顯影（陰性結(jié)石）。第六頁，共二十四頁。病理生理：直接損傷(sǔnshāng)(directinjury）；梗阻（obstruction）；感染、結(jié)石、梗阻三者互為因果（infection，stoneandobstruction）；惡變與腎功能不全（malignantand

Renalinsufficiency

）。第七頁，共二十四頁。

預(yù)防（prevention）：針對結(jié)石成份(chéngfèn)，采取相應(yīng)措施多飲水解除尿路梗阻治療泌尿系感染長期臥床，鼓勵多活動，翻身，多飲水，保持尿液通暢甲旁亢手術(shù)切除甲狀旁腺飲食，藥物調(diào)節(jié)第八頁，共二十四頁。

草酸鹽結(jié)石：少吃含草酸食物(菠菜、土豆、紅茶、豆類板栗(bǎnlì)、可可、大黃、蕃茄)。促草酸排出，VitB615mgtid；促草酸溶解，氧化鎂100mgtid

磷酸鹽結(jié)石：低鈣飲食，少吃牛奶，奶制品、精面粉、巧克力。

酸化尿液：氯化胺1gtid有利感染性結(jié)石

尿酸鹽結(jié)石：少吃富含嘌呤食物：肝、腎、豆類

堿化尿液：碳酸氫鈉1gtid；PH6.5-7.5方法：P.0.iv,RP使尿酸減少：別嘌呤醇100mgtid阻抑黃嘌呤醇第九頁，共二十四頁。第二節(jié)腎、輸尿管結(jié)石(jiéshí)

腎臟結(jié)石（kidneystone）：位于腎盞、腎盂、原發(fā)

輸尿管結(jié)石（Ureteralstone

）：多系腎結(jié)石下行，常停留在三個狹窄部位，事實上，臨床觀察(guānchá)多停留在輸尿管腰膨大部位(即L3、4)與輸尿管解剖上，外縱內(nèi)螺旋，存在“功能性狹窄”（Functionalstenosis

）。第十頁，共二十四頁。

臨床表現(xiàn)clinicalperformance疼痛（pain）：腎、結(jié)石位于腎內(nèi)，腎區(qū)隱痛、鈍痛、絞痛(jiǎotònɡ)，向大腿下腹，會陰部放射。輸尿管末端結(jié)石：終末痛伴尿頻、急，刺激了三角區(qū)。血尿（Hematuria）：多為鏡下血尿(RBC1-3/Hp)活動后血尿，也可肉眼血尿(1ml血/1000ml尿)。膿尿（Pyuria）：結(jié)石合并感染，有膿尿，應(yīng)拍KUB其他（others）：腰部包塊，結(jié)石梗阻引起腎積水時腎功能不全：雙側(cè)上尿路結(jié)石，梗阻，無尿，貧血。無癥狀（nosymptom）：無泌尿系癥狀，以胃腸道癥狀惡心、嘔吐就診，查有否結(jié)石史。第十一頁，共二十四頁。診斷(zhěnduàn)

diagnosis病史，體檢，腎絞痛，血尿，排石史，腎區(qū)叩擊痛，輸尿管行程壓痛?；?，尿常規(guī)，RBC、WBC結(jié)晶，血Ca++，尿Ca++血尿尿酸。X線，KUB正側(cè)95%結(jié)石可顯示，IVP及逆行造影，可顯示腎功能，結(jié)石部位及尿路外鈣化影。B超，可顯示腎內(nèi)鈣化或微小結(jié)石，結(jié)石大小，數(shù)目(shùmù)，部位及腎積水程度，作健康普查，無創(chuàng)診斷手段。第十二頁，共二十四頁。鑒別診斷differentialdiagnosis

右腎，右輸尿管上段結(jié)石，與膽石癥，膽囊炎。膽石95%在KUB上不顯影（陰性結(jié)石）遇上顯影結(jié)石（占5%）可拍側(cè)位片，腎結(jié)石，陰影位于脊椎前緣(qiányuán)之后。KUB上Ca++影，腸內(nèi)容，靜脈石，骨島，逆行插管，排除。右輸尿管下段結(jié)石，與闌尾炎鑒別，阿托品Test尿常規(guī)。第十三頁，共二十四頁。治療treatment非手術(shù)治療NonSurgicalTreatment

腎、輸尿管絞痛(jiǎotònɡ)①針刺，耳針，電針②藥物，阿托品，杜冷丁，普魯苯辛消炎痛，黃體酮、心痛定，Vitk，鈣劑飲水，中藥，八正散?？垢腥局委?/p>

第十四頁，共二十四頁。

注意：結(jié)石直徑小于0.6-1cm光滑無明顯梗阻、感染嚴(yán)密(yánmì)觀察結(jié)石下移情況,非手術(shù)觀察不超過3周第十五頁，共二十四頁。手術(shù)治療SurgicalTreatment

雙側(cè)上尿路結(jié)石手術(shù)處理原則(yuánzé)：一側(cè)腎結(jié)石，對側(cè)輸尿結(jié)石，先取輸尿管結(jié)石雙輸尿管結(jié)石，先處理梗阻，癥狀重的一側(cè)，下段可一次手術(shù)雙腎結(jié)石，先處理簡單、安全的一側(cè)，一側(cè)手術(shù)為對側(cè)作準(zhǔn)備因結(jié)石尿閉，先處理有癥狀的一側(cè)，先插管引流。雙上尿路結(jié)石，尿毒癥，先行血液透析。第十六頁，共二十四頁。常規(guī)手術(shù)方式：準(zhǔn)備：抗感染，術(shù)前定位照片輸尿管切開取石術(shù)；腎盂切開取石術(shù)（腎竇內(nèi)，腎盂）；腎實質(zhì)切開；腎切除(qiēchú)（腎部分切除(qiēchú)：結(jié)石位于一極且有病變之腎盞）第十七頁，共二十四頁。非開放手術(shù)ESWL(Extracorporealshockwavelithotirpsy)禁忌征：①結(jié)石以下輸尿管梗阻，②過度肥胖（影響定位），③妊娠，④嚴(yán)重心功能不全，安心臟起搏器，⑤出血，⑥急性尿路感染。適應(yīng)征：除以上禁忌，腎、輸尿管結(jié)石（中段不便(bùbiàn)定位）碎石機(jī)：干、濕性，定位、X、Bus(詳見習(xí)內(nèi)容)輸尿管鏡取石或碎石ureteropyeloscopicLithotomyorLithotripsy第十八頁，共二十四頁。適應(yīng)證：輸尿管中、下段，陰性(yīnxìng)石、石街。不能ESWL者，同時處理狹窄息肉。方法：用輸尿管腎鏡，配合氣壓彈道，液電效應(yīng)、超聲、激光如鈥激光。并發(fā)癥：輸尿管穿孔，假道狹窄等。經(jīng)皮腎鏡取石或碎石術(shù)(Percutaneousnephrostolithotomy,PCNL)經(jīng)腰背部細(xì)針穿，直達(dá)腎盞或腎盂，逐步擴(kuò)張皮膚通道，放入腎鏡，直視下取石或碎石。第十九頁，共二十四頁。第三節(jié)膀胱(pángguāng)結(jié)石(vesicalcalculi)原發(fā)：膀胱內(nèi)形成↓膀胱內(nèi)異物(yìwù)、感染、尿道狹窄、10歲以下，60歲以上前列腺增生患者。繼發(fā)：少數(shù)來自腎、輸尿管下行入膀胱。表現(xiàn)：尿頻、尿急、尿痛、放射至陰莖、排尿中斷、膿尿。診斷：金屬探子探查，X線片，膀胱鏡。治療：大力鉗，液電超聲、氣壓彈道、鈥激光碎石。ESEL、膀胱切開取石+造瘺。第二十頁，共二十四頁。第四節(jié)尿道(niàodào)結(jié)石

Urethralcalculi

來自膀胱、腎臟、少數(shù)尿道憩室內(nèi)形成

表現(xiàn)：尿痛、排尿困難、尿線細(xì)、尿潴留診斷(zhěnduàn)：捫、直腸指診、X線片。治療：原則：舟狀窩結(jié)石，夾碎取出。球部尿道結(jié)石，注入石臘油，向遠(yuǎn)端擠出結(jié)石，盡量不切開，可通過內(nèi)鏡下碎石。后尿道結(jié)石，推入膀胱粹石。第二十一頁，共二十四頁。泌尿系結(jié)石護(hù)理要點：腎絞痛的觀察與處理：詳見前述非手術(shù)治療各種引流管的護(hù)理傷口引流管，術(shù)后3-4天，無引流液可拔除。腎盂、腎實質(zhì)或膀胱造瘺管，起功能支架或引流作用，要根據(jù)病情，有無殘余結(jié)石，一般可術(shù)后2周，先夾管，觀察有無腰脹痛、滲尿，高熱及排尿情況，必要時作造瘺管造影檢查，證實通暢，方可拔除。膀胱造瘺管或腎盂、腎實質(zhì)造瘺管術(shù)后要作沖洗(chōngxǐ)，以免血管阻塞。作腎實質(zhì)切開，要囑病人絕對臥床2周。第