病例討論(黃連水)

病例討論

骨科醫(yī)院黃連水廈門大學(xué)附屬醫(yī)院

OrthopedicsTraumaCenter175thHospitalofPLAXia’menUniversityAffiliatedHospital病情摘要：患者：曾XX，51歲，男，司機(jī)。主訴：車禍致腰背部疼痛、活動(dòng)受限3天。查體：腰5棘突壓痛（+），腰椎活動(dòng)明顯受限，雙下肢無腫脹，雙足拇趾背伸肌力4級(jí)，其余肌力正常，會(huì)陰部及雙下肢皮膚感覺正常。Frankle分級(jí)D級(jí)。MRI檢查提示“腰5椎體爆裂性骨折，骨折塊進(jìn)入椎管”。既往史：無高血壓病、糖尿病、冠心病、DVT病史等。臨床診斷：腰5椎體爆裂性骨折并不全癱影像資料L5骨折L5骨折傷后第1天當(dāng)?shù)蒯t(yī)院：D-二聚體5.8mg/L（FEU）。入科后查D-二聚體7.4mg/L，入科第3天復(fù)查9.8mg/L，PT測定、血常規(guī)、肝腎功等正常。進(jìn)一步檢查雙下肢深靜脈彩超提示“雙下肢深靜脈血流減慢”。問題討論：1、該患者是否存在潛在血栓？腔靜脈受壓？2、下一步是否需要抗凝或溶栓？3、手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇？DVTPEDVT:深靜脈血栓形成；PE:肺栓塞靜脈血栓栓塞癥VTE的危害

我國優(yōu)秀的八一女籃隊(duì)員王凡25歲韓國前總統(tǒng)金大中

這些熟悉的面孔，您是否還記得？開國大將國防部長羅瑞卿波蘭著名前奧運(yùn)會(huì)女子鏈球冠軍索科利莫維斯卡網(wǎng)壇黑天鵝美國網(wǎng)球名將小威廉姆斯1978年死于骨科手術(shù)后VTE2010年死于VTE2009年死于VTE2011年3月因術(shù)后VTE入院治療導(dǎo)致職業(yè)生涯提前結(jié)束2009年死于VTE靜脈血栓栓塞癥VTE的危害猝不及防的VTE約80%DVT無明顯臨床癥狀70%的致死性PE死后才能被發(fā)現(xiàn)125%的會(huì)發(fā)生猝死11.GoldhaberSZetal.AmJMed.982;73:822–826;2.SandlerDA,etal.

JRoyalSocMed.1989;82:203–205

更新理念——院內(nèi)篩查極其必要院內(nèi)預(yù)防VTE的工作基點(diǎn)應(yīng)該前移，決不能等待病人肢體腫脹后才進(jìn)行DVT的檢查應(yīng)該對(duì)創(chuàng)傷患者進(jìn)行廣泛篩查：盡早確診潛在的、無癥狀的DVT患者，預(yù)防栓子脫落造成肺栓塞及時(shí)對(duì)DVT陰性的高?；颊哌M(jìn)行DVT的一級(jí)預(yù)防VTE預(yù)防必須在正確評(píng)價(jià)血栓風(fēng)險(xiǎn)基礎(chǔ)上進(jìn)行11D-二聚體檢測的臨床應(yīng)用★深靜脈血栓、肺栓塞（早期排除診斷）★

DIC的早期診斷和動(dòng)態(tài)監(jiān)測★外科手術(shù)后的血栓監(jiān)測★惡性腫瘤、白血病早期識(shí)別、血栓監(jiān)測★肝臟疾?。ㄖ匕Y肝炎、肝硬化）★溶栓治療評(píng)估及血栓復(fù)發(fā)的監(jiān)測★嚴(yán)重感染

……12DVT和PE的排除D-二聚體檢測最大的臨床價(jià)值是用于排除DVT和PE。臨床結(jié)合患者的驗(yàn)前概率（PTP）及D-二聚體濃度，來排除DVT和PE。當(dāng)PTP評(píng)估為低、中風(fēng)險(xiǎn)，D-二聚體檢測cutoff值為陰性（<0.5mg/LFEU），即可排除DVT和PE，無需再做進(jìn)一步的彩超等檢查。

使用D-二聚體結(jié)合驗(yàn)前概率可使30-35%的病人排除DVT/PE。13DVT的臨床評(píng)估（驗(yàn)前概率：低、中、高）DVT不太可能：≤1；DVT可能：≥2D-二聚體監(jiān)測結(jié)果如何評(píng)估？以下解釋僅適應(yīng)于SYSMEX-CA系列，試劑為西門子INNOVANCED-Dimer，僅供參考。Cutoff值（臨界值）醫(yī)學(xué)決定水平DVT排除診斷流程圖15該指南對(duì)創(chuàng)傷骨科患者血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及篩查進(jìn)行規(guī)范指導(dǎo)創(chuàng)傷患者靜脈血栓形成危險(xiǎn)度評(píng)分（RAPT）RAPT評(píng)分可很好地評(píng)估創(chuàng)傷患者VTE的風(fēng)險(xiǎn)：RAP≤5為低風(fēng)險(xiǎn)，DVT發(fā)生率為3.6%；5<RAP≤14為中等風(fēng)險(xiǎn)，DVT發(fā)生率為16.1%；14<RAP為高風(fēng)險(xiǎn)，DVT發(fā)生率為40.7%。骨科創(chuàng)傷患者DVT篩查流程創(chuàng)傷骨科患者深靜脈血栓形成篩查與治療的專家共識(shí),中華創(chuàng)傷骨科雜志2013,vol.15,no.12創(chuàng)傷骨科患者術(shù)前確診DVT的處理流程骨科創(chuàng)傷患者術(shù)前確診DVT（新鮮血栓）是否需要急診/限期手術(shù)濾器保護(hù)下手術(shù)濾器保護(hù)下手術(shù)+抗凝治療是是否有抗凝禁忌抗凝4—6周后手術(shù)下腔靜脈濾器預(yù)防1周后再評(píng)估否有抗凝禁忌無抗凝禁忌否是有抗凝禁忌創(chuàng)傷骨科患者深靜脈血栓形成篩查與治療的專家共識(shí),中華創(chuàng)傷骨科雜志2013,vol.15,no.121920D-二聚體升高凝血/纖溶亢進(jìn)血栓形成

D-Dimer雖對(duì)繼發(fā)性纖溶有特異性，而繼發(fā)性纖溶對(duì)血栓形成卻無特異性，即不一定導(dǎo)致明顯的血栓形成？

D-二聚體升高的臨床思維和一般處理原則D-二聚體升高的臨床思維和一般處理原則生理性還是病理性創(chuàng)傷性還是非創(chuàng)傷性血栓類疾病肝臟疾病腫瘤強(qiáng)調(diào)對(duì)原發(fā)性疾病的治療動(dòng)態(tài)監(jiān)測：隨原發(fā)病治療而下降，無需處理持續(xù)維持在一定高度，視臨床表現(xiàn)而定進(jìn)行性升高，需抗凝處理21D-二聚體升高的臨床思維和一般處理原則溶栓治療中，D-二聚體含量變化預(yù)示：

在DVT溶栓治療時(shí)，D-二聚體峰值常出現(xiàn)在24h或以后。特殊病例病情：患者右下肢關(guān)節(jié)以下部位明顯的進(jìn)行性腫脹。診斷：初期外科基本認(rèn)為是下肢靜脈血栓，進(jìn)行D-二聚體檢測結(jié)果為陰性，0.26mg/L，與臨床診斷結(jié)果不相符。進(jìn)行彩超進(jìn)一步檢測確認(rèn)為腘窩囊腫壓迫血管導(dǎo)致下肢腫脹，切除后痊愈。小結(jié)241、D-二聚體在排除VTE方面有循證醫(yī)學(xué)價(jià)值，特別是動(dòng)態(tài)監(jiān)測；2、D-二聚體結(jié)合驗(yàn)前概率分析可減少不必要的彩超檢查；

3、D-二聚體升高是繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)的標(biāo)志，是血栓溶解的

志，但不一定是有臨床意義的血栓形成的標(biāo)志；4、術(shù)前D-二聚體高不是手術(shù)禁忌指標(biāo)，應(yīng)綜合分析處理。小結(jié)25對(duì)靜脈