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文檔簡介

調(diào)查問卷投資人簽署：本企業(yè)/本人承諾，本企業(yè)/本人對上述調(diào)查問卷內(nèi)容的回答以及提供的信息和資料文件資料是真實、準確、完整的，保證不存在誤導(dǎo)或遺漏的情形；如事后發(fā)生任何變化，本企業(yè)/本人將立即通知xx壹號。本背景信息調(diào)查確認表向xx壹號及其關(guān)聯(lián)方出具，并且xx壹號及其關(guān)聯(lián)方可以依賴本背景信息調(diào)查確認表而實施本次項目，并向本次項目涉及的任何相關(guān)方（包括但不限于奇虎360、周鴻祎先生及其關(guān)聯(lián)人、xx壹號基金及其關(guān)聯(lián)人、xx壹號基金選擇的基金子公司及其關(guān)聯(lián)人，以及該等人士的任何外部咨詢顧問和授權(quán)主體）披露本背景信息調(diào)查確認表所含的以及本企業(yè)/本人提供的或與本企業(yè)/本人關(guān)于的任何其他信息和資料文件資料。本背景信息調(diào)查確認表是本企業(yè)/本人參加本次項目所簽署的投資協(xié)議的一部分。本企業(yè)/本人如違反前述承諾，本企業(yè)/本人將承擔(dān)投資協(xié)議項下的違約責(zé)任。投資人：____________（姓名/名稱）____________（簽字/蓋章）xx年月日

附件：資料文件清單請投資人依照如下標準提供相關(guān)資料文件：自然人投資人序號資料文件名稱份數(shù)備注是否包含身份證復(fù)印件6本人簽字確認“與原件一致”資產(chǎn)證明4資產(chǎn)證明至少能證明投資人具備合格投資者的條件，形式可以是銀行存款證明、股票交割單等非自然人投資人：序號資料文件名稱份數(shù)備注是否包含營業(yè)執(zhí)照正副本復(fù)印件6加蓋公章現(xiàn)行公司章程或其他組織性資料文件復(fù)印件6加蓋公章私募基金備案證書2如投資人為私募基金截至問卷簽署日之上一年度及上一季度的資產(chǎn)負債表和現(xiàn)金流量表復(fù)印件4加蓋公章、法定代表人/委派代表/負責(zé)人簽字投資人控股股東（直至自然人或國資委）的營業(yè)執(zhí)照正副本復(fù)印件1加蓋公章如非自然人投資人為非法人實體（如有限合伙企業(yè)、契約型基金）且尚未在中國證券投資基金業(yè)協(xié)會備案，請?zhí)峁┢錂?quán)益持有人的如下資料文件：序號資料文件名稱份數(shù)備注是否包含營業(yè)執(zhí)照正副本復(fù)印件6加蓋公章現(xiàn)行公司章程或其他組織性資料文件復(fù)印件6加蓋公章私募基金管理人登記或私募基金備案證書2如其為私募基金或私募基金管

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