2022年醫(yī)學專題-電除顫和心臟起搏

電除顫和人工心臟起搏第一頁，共三十九頁。電除顫和電復律第二頁，共三十九頁。

電除顫和電復律是用高功率與短時限的電脈沖通過胞壁或直接通過心臟，在短時間內使全部心肌纖維瞬時同期除極，中斷折返通路，消除異位興奮灶，使竇房結重新控制(kòngzhì)心律，轉復為正常的竇性心律。用于消除心室顫動。具有作用快，療效顯著的特點。在搶救急性快速心律失常方面具有重要意義。第三頁，共三十九頁。一、定義(dìngyì)電除顫是用高功率與短時限的電脈沖通過胞壁或直接通過心臟，在短時間內使全部心肌纖維瞬時同期除極，中斷折返通路，消除異位(yìwèi)興奮灶，使竇房結重新控制心律，轉復為正常的竇性心律。用于消除心室顫動。具有作用快，療效顯著的特點。在搶救急性快速心律失常方面具有重要意義。第四頁，共三十九頁。二、適應(shìyìng)證(一)電除顫：心室顫動與撲動。(二)電復律1．室性心動過速。2．室上性心動過速。3．預激綜和征伴發(fā)心動過速。4．心房顫動與撲動：(1)房顫發(fā)生時間不長，病程(bìngchéng)不超過半年，且心室率快速；(2)二尖瓣病變術后3-4周房顫不消失者；(3)甲亢合并房顫。5．病情危急，心電圖無法立即識別的快速心律。第五頁，共三十九頁。三、禁忌證1．房顫時間已超過1-2年，復律后可能并發(fā)癥較多；2．房顫未經洋地黃治療，心室率已很緩慢(50-60次／分)，或洋地黃中毒引起的房顫；3．房顫伴有高度或完全性房室傳導阻滯或伴有病態(tài)竇房結綜合征；4．房顫不能耐受普魯卡因酰胺和奎尼丁治療或不具備長期用藥維持治療的條件；5．心功能極差，不能耐受手術治療的病人；6．嚴重(yánzhòng)水、電解質、酸堿平衡失調，尤其是低血鉀與低血鎂。第六頁，共三十九頁。四、操作方法(一)儀器準備目前在臨床上使用的除顫器種類很多，一般來說均由電極(diànjí)、蓄電和放電、同步或非同步觸發(fā)、心電示波儀、記錄儀和電源供應等幾部分組成。第七頁，共三十九頁。四、操作方法(二)操作要點1．非同步電除顫：僅適用(shìyòng)于室顫和室撲。此時病人已處于瀕死階段，必須爭分奪秒進行搶救，無需對病人進行特殊準備，有資料統(tǒng)計在室顫發(fā)生4分鐘內除顫者，存活率可達50％，而遲于4分鐘者，存活率低于5％，故除顫越早越好。第八頁，共三十九頁。第九頁，共三十九頁。第十頁，共三十九頁。步驟(bùzhòu)(1)除顫前打開除顫器電源，接好ECG示波器；(2)如為細顫，先給予0.1％腎上腺素1mg使之轉為粗顫。(3)靜脈給予利多卡因(lidocaine)50-100mg或溴芐胺(bretyliumtosylate)250mg，以提高室顫的閾值，防止除顫成功后復顫；(4)操作者將電極板均勻涂以導電糊或包以數(shù)層浸過鹽水的紗布，將陰電極放在心尖區(qū)，陽電極置于胸骨右緣第二肋間或胸骨柄上；(5)選擇非同步按鈕，并充電(chōngdiàn)至所需功率水乎，開始放電。放電時可見病人身軀和肢體瞬時抽動。室顫時一般首次除顫電量為200J，如無效可增至300J。再無效或轉復過來又復顛時再增至360J。(6)通過心電示波器可判斷病人的心律是否轉為竇性。每次除顫前均應給利多卡因，并用利多卡因靜脈點滴維持，以防復顫。利多卡因靜脈注射速度不宜超過50mg／min。靜脈滴速為2-4mg／min。第十一頁，共三十九頁。同步(tóngbù)電復律的適應證適用于除室顫和室撲以外(yǐwài)的各種快速性異位心律失常

第十二頁，共三十九頁。術前準備(zhǔnbèi)

(1)向病人及家屬交代(jiāodài)病情，說明電復律的治療目的；(2)復律前24-36小時停用洋地黃制劑；(3)復律前數(shù)天作奎尼丁試驗；(4)準備好搶救藥品及設備，檢查心電圖示波器以及電復律的同步性能，使其在R波下降支放電；(5)復律當日晨禁食，排便及摘去假牙。第十三頁，共三十九頁。操作(cāozuò)要點病人(bìngrén)仰臥于木板床上，不宜與周圍金屬物接觸。準備復律前先靜注安定O.2-0.4mg／kg體重，或10-20mg。必要時可再靜注氯胺酮(ketamine，ketalar)4-8mg／kg。邊注射邊令病人(bìngrén)數(shù)數(shù)，當其中斷數(shù)數(shù)，處于朦朧狀態(tài)，睫毛反射消失即可進行電復律；安好電極板(位置同非同步電除顫)，充電至所需能量，按同步鍵鈕電。第十四頁，共三十九頁。不同的心律失常(xīnlǜshīchánɡ)電功率的選擇：

房顫200-300J房撲25-75J室上性心動過速50-100J室性心動過速100-200J第十五頁，共三十九頁。注意(zhùyì)（1）為減少心肌損傷，每次電復律間隔時間為2-3分，如重復2-3次無效時，則不主張(zhǔzhāng)繼續(xù)轉復。（2）復律成功后要監(jiān)測病人血壓、心率、心律變化，并臥床休息一天。第十六頁，共三十九頁。電復律的并發(fā)癥及其處理(chǔlǐ)

1.局部皮膚灼傷與電極接觸的局部皮膚可有輕度紅斑，一般無需特殊處理，2-3天后可自然消退。2．栓塞電轉復后心臟轉為正常節(jié)律可使心房內血栓脫落引起栓塞，多發(fā)生于復律后24-48小時或兩周(liǎnɡzhōu)內。對過去有栓塞史者，可于復律前后給予抗凝治療。3．心律失常多于復律后即刻出現(xiàn)，多數(shù)于幾秒內恢復正常，無需特殊處理。如不消失，應用藥物治療。4．急性肺水腫電擊后由于心房功能失調，心排血量減少，故于電復律后1-3小時可發(fā)生急性肺水腫。按急性左心衰竭處理即可。5.其他偶有心肌損傷，心肌酶譜升高，血壓下降等。第十七頁，共三十九頁。定義(dìngyì)

人工心臟起搏器簡稱起搏器，由脈沖發(fā)生器和起搏電極(diànjí)組成。脈沖發(fā)生器發(fā)放一定頻率、振幅和形式的電脈沖，通過電極(diànjí)刺激心臟，使心臟規(guī)律性收縮。第十八頁，共三十九頁。急診心臟(xīnzàng)起搏的適應證（一）過緩性心律失常緊急發(fā)生、引起嚴重血液動力學障礙，出現(xiàn)暈厥前兆(qiánzhào)、暈厥、甚至阿-斯綜合征的下述過緩性心律失常。第十九頁，共三十九頁。(1)高度房室傳導阻滯：雙束支傳導阻滯、三束支傳滯；(2)竇房結功能障礙常表現(xiàn)(biǎoxiàn)為重度竇性心動過緩(心率＜40／min)、竇房傳導阻滯、竇性停搏、心動過緩；(3)心房撲動或心房顫動伴心室率過緩或心搏間歇過長；1.急性心肌梗死；2.急性心肌炎；3.藥物中毒；4.嚴重電解質紊亂；5.心臟外科手術后第二十頁，共三十九頁。(二)單純(dānchún)的快速性心律失常

陣發(fā)性室上性心動過速、陣發(fā)性心房撲動，甚至陣發(fā)性室性心動過速等快速性心律失常，當用藥物或直流電復律治療無效，或應用心肌(xīnjī)抑制藥物有顧慮且不宜直流電復律者，可行急癥臨時起搏刺激復律。對于室上性快速性心律失常，應用快速心房起搏作超速抑制。對于室性心動過速，若房室傳導功能正常，宜首選心房超速抑制，以策安全。否則可予快速心室起搏作超速抑制。第二十一頁，共三十九頁。二、急癥(jízhèng)心臟起搏方法的要求

及時、可靠、簡便易行、能耐受(naishòu)、并發(fā)癥少、起搏效果可靠和便于觀察。經靜脈右心腔起搏要求導管電極固定牢靠。

第二十二頁，共三十九頁。(一)非侵入(qīnrù)性心臟起搏原理：強電流施于胸壁后，小部分電流抵達心臟，刺激心臟除極和收縮(shōusuō)。特點：由脈沖發(fā)生器和連接貼在胸部的大面積粘著電極的纜線組成。經胸壁非侵入性心臟起搏與侵入性心臟起搏的血液動力學效果相近。優(yōu)點：操作簡便、易于掌握、迅速安全、省時經濟、不受場所限制、無侵入性起搏的危險和并發(fā)癥。

第二十三頁，共三十九頁。目前所用(suǒyònɡ)的三種類型：I型：起搏器僅有起搏性功能；II型：起搏器配置心電圖監(jiān)測儀功能；III型：起搏器兼?zhèn)?jiānbèi)起搏器、心電圖監(jiān)測和除顫器功能；第二十四頁，共三十九頁。第二十五頁，共三十九頁。第二十六頁，共三十九頁。非侵入性心臟(xīnzàng)起搏用于下列情況：經靜脈心臟起搏時間不及、不具條件、不能或危險。諸如院外急救過程、患者病情危重不宜搬動、周身感染、免疫功能(gōngnéng)低下有感染趨向、出血危險、急性心肌梗死溶栓治療后和有既往三尖瓣置換術史等。第二十七頁，共三十九頁。非侵入性心臟(xīnzàng)起搏前準備（1）施前宜向清醒患者及家屬扼要解釋，取得配合(pèihé)。（2）清潔胸部皮膚，多毛者剪除。（3）電極安置首選前一后位，負極置于左前胸、劍突與左乳之間，相當于心電圖V2、V5部位；正極置于背部、左肩胛下與脊柱旁部位；或負極置于左胸、左腋中線第四肋間部位，正極置于右前胸的鎖骨下部位。第二十八頁，共三十九頁。起搏參數(shù)(cānshù)的設置脈沖寬度一般20-40ms；脈沖幅度30-60mA；起搏期間必須行持續(xù)心電監(jiān)護；起搏有效表現(xiàn)：電奪獲一般表現(xiàn)QRS波群增寬、T波高大，近似經靜脈臨時或永久性心臟起搏圖型。有些表現(xiàn)欠清，僅見QRS波群形態(tài)改變。機械性或心室奪獲時心排血量增加，脈搏可及、血壓升高、意識逐漸恢復(huīfù)、紫紺消退、皮膚溫度回升。第二十九頁，共三十九頁。非侵入(qīnrù)性心臟起搏的并發(fā)癥主要為對電刺激的不能耐受(naishòu)；部分病人出現(xiàn)電極部位皮膚發(fā)紅等；第三十頁，共三十九頁。侵入(qīnrù)性心臟起搏起搏類型(lèixíng)(1)心室起搏；(2)心房起搏；(3)雙腔起搏；第三十一頁，共三十九頁。起搏系統(tǒng)(xìtǒng)的組成包括導管電極和體外脈沖發(fā)生器。心室起搏電極有一般質地較硬的和頂端附有氣囊的漂浮導管電極兩種。前者需在X線透視下操作，以求安全和準確定位。定位后導管電極仍保持一定韌度，臨時起搏功能(gōngnéng)比較穩(wěn)定。氣囊漂浮導管電極可以不在X線透視下操作，尤其適用急癥病例。第三十二頁，共三十九頁。第三十三頁，共三十九頁。電極(diànjí)的靜脈置入途徑一般選用鎖骨下靜脈、頸內靜脈、頸外靜脈、左側肘靜脈或股靜脈。經鎖骨下靜脈或頸靜脈插管難度略大，有一定危險，但導管(dǎoguǎn)電極固定相對牢靠，脫位率較低。股靜脈置入途徑相對較為安全，但局部易污染。左側肘靜脈置入途徑影響肢體活動，電極易脫位第三十四頁，共三十九頁。操作步驟（以右股靜脈(jìngmài)為例）

患者仰臥位，局部備皮，碘伏消毒，鋪無菌巾。局麻后，以左手指確定右股動脈位置，用帶有針蕊的粗套針沿其內側刺入右股靜脈，拔出針蕊后靜脈血緩慢流出。自套管針孔送入導引鋼絲，軟端在前，然后拔出套管針，沿導引鋼絲將雙層套管緩緩插入股靜脈內，拔出導引鋼絲和內套管。將導管電極從外套管內送入右股靜脈，在X線透視下將導管電極送入右心腔；心室起搏一般將電極頂端置于右心室心尖部心房起搏置于右心房心耳部。嚴格閾值測試，酌調導管電極位置，獲得滿意的起搏和感知參數(shù)。要求電壓：起搏心室＜1.0V，心房＜1.5V；敏感度：R波＞5.0mV，P波＞2.5mV；心肌阻抗500-9000。若患者清醒，可囑其深吸氣、咳嗽，觀察導管電極未見移動(yídòng)，提示固定比較牢固。皮下縫線固定導管電極，穿刺部位無菌包扎。將導管電極遠端與體外脈沖發(fā)生器相接即可臨時起搏。起搏電壓一般選用2-3倍閾值電壓，起搏頻率按需選定。攝胸片確定導管電極位置，觀察有無并發(fā)癥。心電圖檢查，觀察QRS波群形態(tài)，了解起搏器的起搏與感知功能。胸片、心電圖留待復查對照。雙腔起搏可分置右心房和右心室導管電極第三十五頁，共三十九頁。監(jiān)護(jiānhù)與護理定時檢查(1)監(jiān)護經靜脈臨時起搏后應連續(xù)心電監(jiān)護，確保持續(xù)有效起好和及時發(fā)現(xiàn)心律失常。每日測定起搏閾值和感知閾值，起搏閾值改變可能(kěnéng)為電極脫位的早期表現(xiàn)。定期復查胸相和心電圖，與對照比較。(2)護理心內膜導管電極較易脫位應避免牽拉導管電極，對經左肘靜脈或股靜脈插管的患者減少其肢體活動。(3)注意插管部位有無感染或出血，消毒、更換敷料。第三十六頁，共三十九頁。并發(fā)癥及處理(chǔlǐ)

(1)導管電極脫位(tuōwèi)；(2)心肌穿孔；(3)心律失常；(4)感染