牙體牙髓學(xué)：牙髓病的分類、診斷及臨床表現(xiàn)課件

牙髓病的分類、診斷及臨床表現(xiàn)牙髓病學(xué)牙髓病的分類、診斷及臨床表現(xiàn)牙髓病學(xué)1

DentalPulp牙髓SelzerandBender（the2nd/3rdedition）PathwaysofthePulp牙髓之路StephenCohen（the8th/

9th/10thedition）Endodontics牙髓病學(xué)Ingle（the5th/6thedition）參考文獻(xiàn)牙體牙髓病學(xué)樊明文（第4版）DentalPulp牙髓Pathwaysofthe2牙體牙髓學(xué)：牙髓病的分類、診斷及臨床表現(xiàn)課件3牙體牙髓病學(xué)第一篇齲病

齲病的臨床表現(xiàn)與診斷齲病的治療

…第二篇牙體硬組織非齲性疾病第三篇牙髓病和根尖周病牙髓病及根尖周病的生理學(xué)特點(diǎn)病因及發(fā)病機(jī)制…根管治療并發(fā)癥及根管再治療術(shù)

…牙體牙髓病學(xué)第一篇齲病4牙體牙髓學(xué)：牙髓病的分類、診斷及臨床表現(xiàn)課件5EndodonticsChapter1ModernendodontictherapyChapter2Histologyandphysiologyofthedentalpulp……Chapter6Endodonticdiagnosticprocedures……Chapter9PreparationforendodontictreatmentChapter10Endodonticcavitypreparation……EndodonticsChapter1Moderne6牙體牙髓學(xué)：牙髓病的分類、診斷及臨床表現(xiàn)課件7PathwaysofthePulp

Partone:TheartofendodonticsDiagnosticprocedures……CleaningandshapingtherootcanalsystemOturationofthecleanedandshapedrootcanalsystem

Parttwo:ThescienceofendodonticsInstruments,materialsanddevices……

Partthree:RelatedclinicaltopicsEndodonticmicrosurgerynonsurgicalendodonticretreatmentmanagementofpainandanxiety……PathwaysofthePulpPartone:8牙體牙髓學(xué)：牙髓病的分類、診斷及臨床表現(xiàn)課件9DentalPulp1.Historyofpulpbiology2.Developmentofthepulpodentincomplex3.Dentinformationandrepair……13.Calciumhydroxideandvitalpulptherapy14.Repairofpulpalinjurybydentalmaterials……20.Differentialdiagnosisofodontalgia21.ThedentalpulpinsystemicdisordersDentalPulp1.Historyofpulp10牙體牙髓學(xué)：牙髓病的分類、診斷及臨床表現(xiàn)課件11掌握

1.各型牙髓病的臨床診斷術(shù)語(yǔ)、臨床表現(xiàn)、診斷要點(diǎn)2.牙髓炎的診斷程序和鑒別診斷思路熟悉

牙髓的各種病理變化和分類了解

牙痛的鑒別診斷思路和所需鑒別的疾病學(xué)習(xí)目標(biāo)

牙髓疾病掌握學(xué)習(xí)目標(biāo)牙髓疾病12牙髓根尖周病發(fā)展過(guò)程

牙髓疾病牙髓炎微生物學(xué)

根尖周炎牙髓的組織解剖特點(diǎn)牙髓炎癥的轉(zhuǎn)歸牙髓根尖周病發(fā)展過(guò)程牙髓疾病牙髓炎微生物學(xué)根尖周炎牙髓的13健康牙髓

牙髓疾病活力(?)神經(jīng)組織血管健康牙髓牙髓疾病活力(?)神經(jīng)組織血管14健康牙髓

牙髓疾病敏感!神經(jīng)組織C-纖維A-δ纖維健康牙髓牙髓疾病敏感!神經(jīng)組織C-纖維A-δ纖維15健康牙髓

牙髓疾病牙本質(zhì)-牙髓復(fù)合體神經(jīng)組織C-纖維A-δ纖維A-δ纖維為有髓鞘神經(jīng)纖維傳導(dǎo)快速而尖銳的疼痛感覺(jué)C-纖維為無(wú)髓鞘神經(jīng)纖維傳導(dǎo)燒灼樣跳痛健康牙髓牙髓疾病牙本質(zhì)-牙髓復(fù)合體神經(jīng)組織C-纖維A-δ纖16健康牙髓

牙髓疾病神經(jīng)組織C-纖維A-δ纖維A-δ纖維:尖銳刺痛

主要為機(jī)械性感受器

可以被定位C-纖維:鈍痛機(jī)械和化學(xué)感受器

無(wú)法準(zhǔn)確定位健康牙髓牙髓疾病神經(jīng)組織C-纖維A-δ纖維A-δ纖維:尖17炎癥牙髓

牙髓疾病痛覺(jué)過(guò)敏疼痛感受性增加異常性疼痛疼痛閾值降低炎癥牙髓牙髓疾病痛覺(jué)過(guò)敏疼痛感受性增加異常性疼痛疼痛閾值降18溫度異常性疼痛

正常體溫（37℃)

冰水緩解牙髓疼痛機(jī)械異常性疼痛

正常血壓

隨心跳呈現(xiàn)搏動(dòng)性牙髓疼痛

叩診

陽(yáng)性炎癥牙髓

牙髓疾病溫度異常性疼痛正常體溫（37℃)機(jī)械異常性疼痛19在某些牙髓病變病例中盡管組織學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)有嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)甚至部分牙髓壞死存在患者幾乎沒(méi)有臨床癥狀Howeveritiscommontofindcaseswithhistologicevidenceofsevereinflammatoryresponses,includingpartialnecrosis,butlittleornoclinicalsymptoms在牙髓炎病例中約40%~60%的病例經(jīng)歷了從無(wú)痛的牙髓炎進(jìn)展到牙髓壞死甚至慢性根尖周炎的過(guò)程Incidenceofpainlesspulpitisthatleadstopulpnecrosisandchronicperiradicularperiodontitisisabout40%to60%ofpulpitiscases.Mitchell,OralSurgOralMedOralPathol.1960SeltzerS,BenderIB,OralSurgOralMedOralPathol.1963Michaelson,IntEndodJ.2002炎癥牙髓

牙髓疾病在某些牙髓病變病例中在牙髓炎病例中Mitchell,Ora20炎癥牙髓

牙髓疾病臨床癥狀與牙髓的病理學(xué)狀態(tài)缺乏關(guān)聯(lián)性LittlecorrelationbetweenclinicalsymptomsandhistopathologicalstateofthepulpSeltzeretal1963:炎癥牙髓牙髓疾病臨床癥狀與牙髓的病理學(xué)狀態(tài)缺乏關(guān)聯(lián)性Sel21組織學(xué)分類臨床分類牙髓病分類

牙髓疾病組織學(xué)分類牙髓病分類牙髓疾病221.牙髓充血2.急性牙髓炎3.慢性牙髓炎4.牙髓壞死與壞疽5.牙髓變性6.牙內(nèi)吸收組織病理學(xué)分類

牙髓疾病1.牙髓充血組織病理學(xué)分類牙髓疾病231.牙髓充血

生理性牙髓充血

病理性牙髓充血：牙髓炎的早期表現(xiàn)，可逆性牙髓炎組織病理學(xué)分類

牙髓疾病血管擴(kuò)張，血細(xì)胞充盈，呈樹(shù)枝狀1.牙髓充血組織病理學(xué)分類牙髓疾病血管擴(kuò)張，血細(xì)胞充盈，呈24組織病理學(xué)分類

牙髓疾病2.急性牙髓炎（1）急性漿液性牙髓炎

急性局部性漿液性牙髓炎

急性全部性漿液性牙髓炎（2）急性化膿性牙髓炎急性局部性化膿性牙髓炎

急性全部性化膿性牙髓炎局部性化膿性牙髓炎組織病理學(xué)分類牙髓疾病2.急性牙髓炎局部性化膿性牙髓炎25組織病理學(xué)分類

牙髓疾病2.急性牙髓炎局部性化膿性牙髓炎早期具有漿液性炎癥的特征可見(jiàn)血管擴(kuò)張充血通透性增加液體滲出組織水腫后期是化膿性的炎癥開(kāi)始僅在受刺激的局部形成炎癥然后遍及整個(gè)牙髓組織病理學(xué)分類牙髓疾病2.急性牙髓炎局部性化膿性牙髓炎早期263.慢性牙髓炎（1）慢性閉鎖性牙髓炎（2）慢性潰瘍性牙髓炎（3）慢性增生性牙髓炎

牙髓疾病組織病理學(xué)分類血管擴(kuò)張充血淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)3.慢性牙髓炎牙髓疾病組織病理學(xué)分類血管擴(kuò)張充血27

牙髓疾病4.牙髓壞死與壞疽5.牙髓變性

（1）成牙本質(zhì)細(xì)胞空泡性變

（2）牙髓纖維性變

（3）牙髓網(wǎng)狀萎縮

（4）牙髓鈣化6.牙內(nèi)吸收組織病理學(xué)分類牙內(nèi)吸收牙髓鈣化破牙本質(zhì)細(xì)胞牙髓疾病4.牙髓壞死與壞疽組織病理學(xué)分類牙內(nèi)吸收牙髓鈣化破28組織學(xué)檢查去除牙髓無(wú)可行性缺乏關(guān)聯(lián)性

——在臨床癥狀與牙髓病理學(xué)狀態(tài)間組織學(xué)診斷

牙髓疾病組織學(xué)檢查組織學(xué)診斷牙髓疾病29臨床診斷

牙髓疾病基于病人的癥狀及臨床檢查描述牙髓病的程度幫助臨床醫(yī)師選擇正確的治療方法臨床診斷牙髓疾病基于病人的癥狀及臨床檢查30可復(fù)性牙髓炎不可復(fù)性牙髓炎急性牙髓炎慢性牙髓炎逆行性牙髓炎3.牙髓壞死4.牙髓鈣化（1）髓石（2）彌散性鈣化5.內(nèi)吸收臨床分類

牙髓疾病可復(fù)性牙髓炎臨床分類牙髓疾病31臨床診斷程序

牙髓疾病牙髓炎診斷三部曲第一步驟：了解患者主訴癥狀，獲取初步印象第二步驟：排查病因，尋找可疑患牙第三步驟：確定患牙并驗(yàn)證牙髓炎的診斷臨床診斷程序牙髓疾病牙髓炎診斷三部曲32

牙髓炎診斷三部曲1.了解主訴，獲取初步印象

疼痛

部位性質(zhì)（銳、鈍、隱、跳…）

程度時(shí)間

誘發(fā)、加重或緩解疼痛的因素

牙髓疾病臨床診斷程序牙髓炎診斷三部曲牙髓疾病臨床診斷程序33

牙髓炎診斷三部曲2.排查病因，尋找可疑患牙

齲齒

（鄰面，隱匿面）

近髓的非齲硬組織疾患

深牙周袋治療過(guò)的牙齒（結(jié)合主訴、病史、照片）

牙髓疾病臨床診斷程序牙髓炎診斷三部曲牙髓疾病臨床診斷程序34

牙髓炎診斷三部曲3.確定患牙并驗(yàn)證牙髓炎的診斷

牙髓溫度測(cè)試

選擇對(duì)照牙

原因個(gè)體差異

選擇原則

錯(cuò)誤

牙髓疾病臨床診斷程序牙髓炎診斷三部曲牙髓疾病臨床診斷程序35牙髓炎診斷三部曲3.確定患牙并驗(yàn)證牙髓炎的診斷牙髓溫度測(cè)試四個(gè)級(jí)別正常短暫輕度感覺(jué)反應(yīng)敏感一過(guò)性敏感（可復(fù)性牙髓炎）激發(fā)痛（急性牙髓炎）遲鈍強(qiáng)刺激弱反應(yīng)遲緩反應(yīng)痛無(wú)反應(yīng)

牙髓疾病臨床診斷程序牙髓炎診斷三部曲牙髓疾病臨床診斷程序36牙髓炎診斷三部曲3.確定患牙并驗(yàn)證牙髓炎的診斷電活力測(cè)試反映牙髓活力的有無(wú)能指示不同的病理狀態(tài)電測(cè)值差>10表示牙髓活力有差異最大值無(wú)反應(yīng)表示牙髓無(wú)活力假陽(yáng)性與假陰性

牙髓疾病臨床診斷程序牙髓炎診斷三部曲牙髓疾病臨床診斷程序37牙髓炎診斷三部曲3.確定患牙并驗(yàn)證牙髓炎的診斷X線影像學(xué)技術(shù)麻醉法觀察

牙髓疾病臨床診斷程序牙髓炎診斷三部曲牙髓疾病臨床診斷程序38可復(fù)性牙髓炎

牙髓疾病主要病理變化為血管擴(kuò)張、充血去除病源刺激牙髓可恢復(fù)刺激持續(xù)存在則可轉(zhuǎn)成不可復(fù)性牙髓炎可復(fù)性牙髓炎牙髓疾病主要病理變化為血管擴(kuò)張、充血39臨床表現(xiàn)1.癥狀：冷熱酸甜刺激痛，刺激去除后疼痛消失

無(wú)自發(fā)痛2.檢查：（1）接近髓腔的牙體硬組織疾病

如深齲、深楔缺、深牙周袋，咬合創(chuàng)傷、過(guò)大正畸力（2）溫度測(cè)驗(yàn)一過(guò)性敏感（3）叩診（-）可復(fù)性牙髓炎

牙髓疾病臨床表現(xiàn)可復(fù)性牙髓炎牙髓疾病40深楔缺深齲繼發(fā)齲挖器去腐46洞型預(yù)備完成深楔缺深齲繼發(fā)齲挖器去腐46洞型預(yù)備完成41牙體牙髓學(xué)：牙髓病的分類、診斷及臨床表現(xiàn)課件42牙體牙髓學(xué)：牙髓病的分類、診斷及臨床表現(xiàn)課件43牙體牙髓學(xué)：牙髓病的分類、診斷及臨床表現(xiàn)課件44深楔缺深齲繼發(fā)齲深牙周袋挖器去腐46洞型預(yù)備完成深楔缺深齲繼發(fā)齲深牙周袋挖器去腐46洞型預(yù)備完成45診斷要點(diǎn)1.病史：溫度刺激一過(guò)性敏感，無(wú)自發(fā)痛2.病因：可有相應(yīng)的牙體病損或牙周組織損害3.檢查：患牙對(duì)冷測(cè)的反應(yīng)閾值降低

表現(xiàn)為一過(guò)性敏感可復(fù)性牙髓炎

牙髓疾病診斷要點(diǎn)可復(fù)性牙髓炎牙髓疾病46溫度測(cè)試·可復(fù)性牙髓炎－短暫的疼痛反應(yīng)

－刺激解除后立刻消失·深齲－反應(yīng)同對(duì)照牙，只有當(dāng)冷熱刺激入窩洞時(shí)方可疼痛

牙髓疾病-鑒別診斷可復(fù)性牙髓炎-深齲溫度測(cè)試牙髓疾病-鑒別診斷可復(fù)性牙髓炎-深齲471.自發(fā)痛史2.溫度測(cè)試3.診斷性治療：安撫治療

牙髓疾病-鑒別診斷可復(fù)性牙髓炎-不可復(fù)性牙髓炎不可復(fù)性牙髓炎－自發(fā)痛史－疼痛，刺激接觸后癥狀持續(xù)可復(fù)性牙髓炎－短暫的疼痛反應(yīng)

－刺激解除后立刻消失1.自發(fā)痛史牙髓疾病-鑒別診斷可復(fù)性牙髓炎-不可復(fù)性牙髓炎48溫度測(cè)試·可復(fù)性牙髓炎－對(duì)溫度刺激一過(guò)性敏感，短暫的疼痛反應(yīng)

－刺激解除后立刻消失·牙本質(zhì)過(guò)敏癥－對(duì)探、觸等機(jī)械刺激和

酸甜等化學(xué)刺激更敏感

牙髓疾病-鑒別診斷可復(fù)性牙髓炎-牙本質(zhì)過(guò)敏癥溫度測(cè)試牙髓疾病-鑒別診斷可復(fù)性牙髓炎-牙本質(zhì)過(guò)敏癥49急性牙髓炎慢性牙髓炎

－慢性閉鎖性牙髓炎

－慢性潰瘍性牙髓炎

－慢性增生性牙髓炎

－殘髓炎

－逆行性牙髓炎不可復(fù)性牙髓炎

牙髓疾病急性牙髓炎不可復(fù)性牙髓炎牙髓疾病50

患者經(jīng)歷的是與耳膿腫、腎絞痛、生育等同級(jí)別的疼痛

Thepatientisexperiencingoneofthemost

excruciatingacutepainsknowntohumanity,

comparabletooticabscess,renalcolic,andchildbirth.

如果每個(gè)醫(yī)師都親身經(jīng)歷過(guò)急性牙髓炎

他無(wú)疑會(huì)更加理解和同情患者

Ifeverydentistpersonallyexperiencedthepainof

advancedacutepulpalgia,hewouldbeamoresympatheticpractitionerfortheexperience.急性牙髓炎

牙髓疾病患者經(jīng)歷的是與耳膿腫、腎絞痛、生育等同級(jí)別的疼痛急性牙髓炎51患者處于異常痛苦中，有時(shí)甚至?xí)M(jìn)入歇斯底里的狀態(tài)

Thispatientisinexquisiteagonyandsometimesbecomeshystericalfromthepain.患者常常無(wú)法自我控制，并且不斷呻吟甚至哭泣

Thepatientisoftencryingandvirtuallyunmanageable.急性牙髓炎

牙髓疾病患者處于異常痛苦中，有時(shí)甚至?xí)M(jìn)入歇斯底里的狀態(tài)急性牙髓炎52曾經(jīng)有患者驅(qū)車40英里尋找牙醫(yī)，途中忍受不了疼痛

在路邊用鉗子拔掉了自己的牙Onepatient,whohadtodrive40milestoadentist,reported

thathecouldstandthepainnolonger,sohestoppedthecar,

tookoutapairofpliers,andpulledhisowntooth.有些患者在懺悔時(shí)表示曾經(jīng)想通過(guò)自殺來(lái)逃避牙痛

Patientshaveconfessedcontemplatingsuicidetoescapethe

pain.

牙痛不是病，痛起來(lái)要人命急性牙髓炎

牙髓疾病曾經(jīng)有患者驅(qū)車40英里尋找牙醫(yī)，途中忍受不了疼痛急性牙髓炎53急性牙髓炎

牙髓疾病發(fā)病急，疼痛劇烈原因慢性牙髓炎急性發(fā)作牙髓收到急性的物理?yè)p傷、化學(xué)刺激以及感染臨床急性癥狀并非組織學(xué)上急性炎癥疼痛與炎癥引流不暢相關(guān)急性牙髓炎牙髓疾病發(fā)病急，疼痛劇烈541.癥狀(1)自發(fā)性陣發(fā)痛：

間斷/持續(xù)陣發(fā)性發(fā)作，陣發(fā)性加重(2)夜間痛：較白天劇烈，難以入眠或從睡眠中痛醒(3)溫度刺激加劇疼痛：若已有化膿則“熱痛冷緩解”(4)不能自行定位：放散性，牽涉性急性牙髓炎

牙髓疾病1.癥狀急性牙髓炎牙髓疾病55牽涉性疼痛A.上頜尖牙常常放射至上頜第一/第二前磨牙甚至磨牙區(qū)

也可能放射至下頜第一/第二前磨牙區(qū)B.上頜前磨牙常常放射至下頜前磨牙，反之亦然

C.下頜前牙、尖牙及前磨牙常常放射至頦孔區(qū)急性牙髓炎

牙髓疾病牽涉性疼痛急性牙髓炎牙髓疾病56牽涉性疼痛D.下頜第二前磨牙常常放射至頦孔及中支區(qū)E.下頜第一/第二前磨牙常常放射至上頜磨牙區(qū)

F.下頜磨牙常常向前放射至下頜前磨牙區(qū)急性牙髓炎

牙髓疾病牽涉性疼痛急性牙髓炎牙髓疾病572.檢查(1)深齲、深楔狀缺損、巨大充填物、深磨損牙隱裂

深牙周袋等(2)探診：劇烈疼痛(3)溫度測(cè)試：激發(fā)痛，刺激去除后疼痛持續(xù)(4)叩診：早期，無(wú)明顯不適（-）

晚期，可有垂直方向叩診不適（+-）急性牙髓炎

牙髓疾病2.檢查急性牙髓炎牙髓疾病58診斷要點(diǎn)1.典型的疼痛癥狀2.相應(yīng)的牙體損害或其它病因3.牙髓溫度測(cè)試急性牙髓炎

牙髓疾病診斷要點(diǎn)急性牙髓炎牙髓疾病59急性牙髓炎-三叉神經(jīng)痛鑒別診斷

牙髓疾病-鑒別診斷扳機(jī)點(diǎn)

少夜間發(fā)作冷熱刺激不引發(fā)疼痛急性牙髓炎-三叉神經(jīng)痛鑒別診斷牙髓疾病-鑒別診斷扳機(jī)點(diǎn)60可出現(xiàn)劇烈的自發(fā)痛，但為自發(fā)性脹痛對(duì)冷熱敏感，但不是激發(fā)痛可定位齦乳頭有充血、腫脹、觸痛食物嵌塞史未查及牙體硬組織損害或其它疾患

牙髓疾病-鑒別診斷急性牙髓炎-齦乳頭炎可出現(xiàn)劇烈的自發(fā)痛，但為自發(fā)性脹痛牙髓疾病-鑒別診斷急性牙61持續(xù)性脹痛未查及牙體硬組織損害或其它疾患上頜竇壁可有壓痛還可能有頭痛、鼻塞、膿涕等上呼吸道癥狀

牙髓疾病-鑒別診斷急性牙髓炎-急性上頜竇炎持續(xù)性脹痛牙髓疾病-鑒別診斷急性牙髓炎-急性上頜竇炎62局部麻醉診斷疼痛緩解局部麻醉給患者帶來(lái)久盼而來(lái)的解脫，也為與醫(yī)師的友誼打好基礎(chǔ)Localanesthesiagivesblessedrelief,andthedentisthas,fromthatmoment,madeafriendforlife.如若通過(guò)牙髓治療保住了患牙，患者與醫(yī)師的友誼無(wú)疑會(huì)更加長(zhǎng)久Thefriendshipwillbemorelastingifthetoothissavedbyendodontictherapyratherthanextracted.急性牙髓炎

牙髓疾病局部麻醉急性牙髓炎牙髓疾病63慢性牙髓炎

牙髓疾病慢性牙髓炎（acute

pulpitis)臨床表現(xiàn)長(zhǎng)時(shí)間的冷熱刺激痛病史陣發(fā)性隱痛咬合不適或輕度叩痛一般可定位（？）慢性牙髓炎牙髓疾病慢性牙髓炎（acutepulpitis64不可復(fù)性牙髓炎

Irreversiblepulpitis慢性牙髓炎（acute

pulpitis)根據(jù)組織病理學(xué)分為慢性閉鎖性牙髓炎慢性開(kāi)放性牙髓炎

慢性潰瘍性牙髓炎

慢性增生性牙髓炎具有慢性牙髓炎共同特點(diǎn)各有特點(diǎn)不可復(fù)性牙髓炎

Irreversiblepulpitis慢65分類

慢性閉鎖性牙髓炎

慢性開(kāi)放性牙髓炎

慢性潰瘍性牙髓炎

慢性增生性牙髓炎具有慢性牙髓炎共同特點(diǎn)

各有特點(diǎn)殘髓炎逆行性牙髓炎慢性牙髓炎

牙髓疾病分類慢性牙髓炎牙髓疾病66慢性閉鎖性牙髓炎1.癥狀：無(wú)明顯自發(fā)痛，但可有劇烈自發(fā)痛病史

長(zhǎng)期的冷熱病史2.檢查：（1）視診：深齲/繼發(fā)齲，近髓修復(fù)體，無(wú)肉眼可見(jiàn)穿髓孔（2）探診:遲鈍

（3）溫度測(cè)試:敏感/熱測(cè)遲緩?fù)?無(wú)反應(yīng)/反應(yīng)遲鈍（4）叩診:(+)慢性牙髓炎

牙髓疾病慢性閉鎖性牙髓炎慢性牙髓炎牙髓疾病67慢性潰瘍性牙髓炎1.癥狀：多無(wú)自發(fā)痛常訴食物嵌入患牙窩洞即出現(xiàn)劇痛

長(zhǎng)期的冷熱病史2.檢查：

（1）視診：深齲/繼發(fā)齲、近髓修復(fù)體、軟垢牙石堆積（2）探診:去腐后可見(jiàn)穿髓孔，淺探不痛，深探劇痛（3）溫度測(cè)試:敏感（4）叩診:一般無(wú)叩痛或僅輕微叩診不適慢性牙髓炎

牙髓疾病慢性潰瘍性牙髓炎慢性牙髓炎牙髓疾病68慢性潰瘍性牙髓炎慢性潰瘍性牙髓炎69慢性增生性牙髓炎1.癥狀：無(wú)明顯自發(fā)痛，進(jìn)食感牙痛或出血長(zhǎng)期的冷熱病史

不敢患側(cè)咀嚼2.檢查：視診（1）齲洞內(nèi)紅色“蘑菇“形狀的肉芽組織-“牙髓息肉”充滿整個(gè)洞并達(dá)咬合面，探之無(wú)痛但極易出血（2）軟垢牙石堆積慢性牙髓炎

牙髓疾病慢性增生性牙髓炎慢性牙髓炎牙髓疾病70牙周膜息肉牙齦息肉牙周膜息肉牙齦息肉71深齲冷熱刺激進(jìn)入窩洞才疼痛疼痛不持續(xù)叩診無(wú)明顯不適慢性牙髓炎-深齲

牙髓疾病-鑒別診斷挖器去腐46洞型預(yù)備完成深齲慢性牙髓炎-深齲牙髓疾病-鑒別診斷挖器去腐46洞型預(yù)備72干槽癥近期有拔牙史牙槽窩空虛，骨面暴露，出現(xiàn)臭味無(wú)明顯牙體硬組織疾患

牙髓疾病-鑒別診斷慢性牙髓炎-干槽癥干槽癥牙髓疾病-鑒別診斷慢性牙髓炎-干槽癥73殘髓炎residualpulpitis1.癥狀：自發(fā)性鈍痛，放散性痛，溫度刺激痛多有咬合不適或輕微咬合痛

均有牙髓治療史2.檢查：(1)視診：有充填體或暫封材料(2)溫度測(cè)試:遲緩性痛或僅訴有感覺(jué)(3)叩診:(+)(4)去除充填物探根管深部時(shí)有感覺(jué)或疼痛慢性牙髓炎

牙髓疾病殘髓炎residualpulpitis慢性牙髓炎牙髓疾病74診斷要點(diǎn)牙髓治療史牙髓炎癥狀溫度刺激遲緩性痛探查根管有疼痛感覺(jué)慢性牙髓炎

牙髓疾病殘髓炎

診斷要點(diǎn)慢性牙髓炎牙髓疾病殘髓炎75逆行性牙髓炎retrogradepulpitis深牙周袋內(nèi)細(xì)菌和毒素通過(guò)根尖孔或側(cè)副根管逆行感染牙髓屬牙周牙髓聯(lián)合病變慢性牙髓炎

牙髓疾病逆行性牙髓炎retrogradepulpitis慢性牙髓炎76逆行性牙髓炎retrogradepulpitis1.癥狀可為急性牙髓炎癥狀自發(fā)陣發(fā)痛、夜間痛、冷熱刺激痛、放散痛可為慢性牙髓炎癥狀冷熱刺激敏感或激發(fā)痛

不典型的自發(fā)鈍痛或脹痛可為牙周炎癥狀口臭、牙松動(dòng)、咬合無(wú)力、咬合痛慢性牙髓炎

牙髓疾病逆行性牙髓炎retrogradepulpitis慢性牙髓炎772.檢查（1）深達(dá)根尖區(qū)的牙周袋或嚴(yán)重的根分叉病變（2）無(wú)引發(fā)牙髓炎的深齲或其它硬組織疾病（3）對(duì)多根牙牙冠不同部位進(jìn)行溫度測(cè)試，可有不同反應(yīng)（4）叩診（+）~（++），呈濁音（5）X線顯示有廣泛的牙周組織破壞或根分叉病變慢性牙髓炎

牙髓疾病逆行性牙髓炎

2.檢查慢性牙髓炎牙髓疾病逆行性牙髓炎78診斷要點(diǎn)1.長(zhǎng)期牙周炎病史2.牙髓炎癥狀3.未查及相應(yīng)的牙體硬組織疾病4.有嚴(yán)重的牙周炎表現(xiàn)慢性牙髓炎

牙髓疾病逆行性牙髓炎

診斷要點(diǎn)慢性牙髓炎牙髓疾病逆行性牙髓炎79各型牙髓炎發(fā)展而來(lái)外傷、正畸矯治，牙體預(yù)備、充填物、微滲漏等刺激牙髓營(yíng)養(yǎng)不良或退行性變，血供不足至牙髓壞死壞死牙髓組織有引菌作用易受感染牙髓壞死

牙髓疾病各型牙髓炎發(fā)展而來(lái)牙髓壞死牙髓疾病801.癥狀：牙冠變色、無(wú)臨床癥狀

可詢及外傷病史、正畸史、修復(fù)史、充填史2.檢查：（1）深齲洞，充填體，深牙周袋等（2）牙冠變色，暗紅，灰黃，失去光澤（3）牙髓活力測(cè)試無(wú)反應(yīng)（4）叩診（—）（5）牙齦無(wú)根尖來(lái)源的瘺道（6）X線顯示根尖周影像無(wú)明顯異常牙髓壞死

牙髓疾病1.癥狀：牙冠變色、無(wú)臨床癥狀牙髓壞死牙髓疾病81

牙髓疾病牙冠變色牙冠變色牙髓壞死牙髓疾病牙冠變色牙冠變色牙髓壞死821.

病因牙髓血液循環(huán)障礙至營(yíng)養(yǎng)不良細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)不良，鈣鹽沉積

鈣化形式:髓石彌漫性鈣化2.癥狀：無(wú)臨床癥狀，個(gè)別出現(xiàn)與體位有關(guān)的自發(fā)痛

可沿三叉神經(jīng)分布，與溫度刺激無(wú)關(guān)3.檢查：牙髓活力測(cè)試異常，遲鈍或敏感

X線顯示髓腔內(nèi)有阻射鈣化物或呈彌漫性阻射影像4.鑒別診斷：三叉神經(jīng)痛（有扳機(jī)點(diǎn)）以及X線片檢查

牙髓疾病牙髓鈣化1.病因牙髓血液循環(huán)障礙至營(yíng)養(yǎng)不良牙髓疾病牙83

牙髓疾病彌散性鈣化髓石牙髓鈣化牙髓疾病彌散性鈣化髓石牙髓鈣化84牙內(nèi)吸收

牙髓疾病牙內(nèi)吸收（internal

resorption）概念牙髓組織肉芽性變破牙本質(zhì)細(xì)胞病因與可能機(jī)制礦化牙本質(zhì)RGD蛋白吸收過(guò)程啟動(dòng)（前期牙本質(zhì)）含有破骨細(xì)胞牙髓多見(jiàn)于乳牙恒牙偶見(jiàn)于外傷、再植牙及做過(guò)活髓切斷術(shù)或蓋髓術(shù)患牙牙內(nèi)吸收牙髓疾病牙內(nèi)吸收（internalresorpt85

牙髓疾病治療前

治療后牙內(nèi)吸收牙髓疾病治療前86

牙髓疾病牙內(nèi)吸收牙髓疾病牙內(nèi)吸收87非牙源性牙痛光華口腔醫(yī)學(xué)院·附屬口腔醫(yī)院

中山大學(xué)曾勁峰牙髓病學(xué)非牙源性牙痛光華口腔醫(yī)學(xué)院·附屬口腔醫(yī)院牙髓病學(xué)88分類

非牙源性牙痛一、口腔頜面部疾病1.顳下頜關(guān)節(jié)疾病

temporomandibularjointarticilardisorders2.涎腺疾病

salivaryglanddisorders二、遠(yuǎn)隔器官疾病來(lái)源的牽涉痛

referredpainfromremotepathologicsites三、神經(jīng)性疼痛neuropathicpains1.Eagle綜合征Eagle’ssyndrome2.皰疹后神經(jīng)痛postherpeticneuralgia,PHN3.創(chuàng)傷后神經(jīng)痛post-traumaticneuralgias分類非牙源性牙痛一、口腔頜面部疾病89四、血管神經(jīng)性痛neurovascularpains1.叢集性頭痛clusterHeadache2.偏頭痛migraine五、非典型性面痛1.非典型性牙痛atypitalodontalgia,AO2.灼口綜合征burningmouthsyndrome六、孟喬森綜合征Munchausensyndrome分類

非牙源性牙痛四、血管神經(jīng)性痛neurovascularpains分90

口腔頜面部疾病

非牙源性牙痛顳下頜關(guān)節(jié)三維模型顳下頜關(guān)節(jié)疾病temporomandibularjointarticilardisorders持續(xù)性疼痛疼痛部位深在定位不清疼痛時(shí)常發(fā)作牽涉痛，可伴有耳朵疼痛張口受限捫壓肌肉關(guān)節(jié)疼痛加重持續(xù)時(shí)間一般超過(guò)半年口腔頜面部疾病非牙源性牙痛顳下頜關(guān)節(jié)三維模型顳下頜關(guān)節(jié)疾912.涎腺疾病

salivaryglanddisorders發(fā)生于涎腺的多種疾病如導(dǎo)管阻塞、感染、炎癥、腫瘤會(huì)引起疼痛和壓痛咀嚼食物誘發(fā)和加重疼痛腫脹，發(fā)熱，張口痛

口腔頜面部疾病

非牙源性牙痛2.涎腺疾病口腔頜面部疾病非牙源性牙痛92Radiograph:grossoverfillAnocclusalradiograph:asialolithnotinitiallysuspectedAhistoryofpainfulresponsetoeatingandbitingorpainonpressingthegingivalHistoryofPresentDentalProblem

Diagnosis&ExaminationRadiograph:grossoverfillAhi93心絞痛、甲狀腺炎、頸動(dòng)脈痛及頸椎疾病心絞痛（AnginaPectorics）左胸部沉重感、緊迫感、左前胸悶痛常放射到左肩胛或左臂

18%的患者牽涉至左側(cè)下頜或牙齒

出現(xiàn)后牙區(qū)牙髓樣疼痛醫(yī)師應(yīng)了解患者身體狀況和既往病史

與心臟病有關(guān)危險(xiǎn)因素，如血壓、吸煙、肥胖、缺乏鍛煉遠(yuǎn)隔器官疾病來(lái)源的牽涉痛

非牙源性牙痛心絞痛、甲狀腺炎、頸動(dòng)脈痛及頸椎疾病遠(yuǎn)隔器官疾病來(lái)源的94由周圍組織結(jié)構(gòu)病變或異常導(dǎo)致的疾病頭頸部神經(jīng)痛的特征性表現(xiàn)單側(cè)劇烈的燒灼痛，撕裂痛或電擊痛分為發(fā)作性神經(jīng)痛和持續(xù)性神經(jīng)痛前者有三叉神經(jīng)痛、Eagle綜合征后者有皰疹后神經(jīng)痛、創(chuàng)傷后神經(jīng)痛

非牙源性牙痛神經(jīng)性疼痛由周圍組織結(jié)構(gòu)病變或異常導(dǎo)致的疾病非牙源性牙痛神經(jīng)性疼95Eagle綜合征Eagle’ssyndrome吞咽、轉(zhuǎn)頭、大張口甚至說(shuō)話時(shí)咽喉部、舌部出現(xiàn)中重度疼痛也有后牙區(qū)疼痛的表現(xiàn)常伴有吞咽困難、耳痛、眩暈性頭痛等神經(jīng)性疼痛

非牙源性牙痛Eagle綜合征神經(jīng)性疼痛非牙源性牙痛96皰疹后神經(jīng)痛postherpeticneuralgia,PHN常繼發(fā)于帶狀皰疹急性發(fā)作可出現(xiàn)一個(gè)象限內(nèi)多顆牙疼痛癥狀與牙髓炎極其相似未出現(xiàn)皮膚病損的口內(nèi)病損，難以作出鑒別診斷當(dāng)皮膚或粘膜出現(xiàn)皰疹后，容易診斷神經(jīng)性疼痛

非牙源性牙痛皰疹后神經(jīng)痛神經(jīng)性疼痛非牙源性牙痛97皰疹后神經(jīng)痛

(Postherpeticneuralgia,PHN)神經(jīng)性疼痛

非牙源性牙痛皰疹后神經(jīng)痛(Postherpeticneuralgia98創(chuàng)傷后神經(jīng)痛post-traumaticneuralgias由外周神經(jīng)損傷后神經(jīng)末梢變性或形成瘢痕

所致的持續(xù)性感覺(jué)異常患者有外傷史、手術(shù)史、拔牙史疼痛常發(fā)生于受傷部位呈針刺樣、抽搐感或麻木感神經(jīng)性疼痛

非牙源性牙痛創(chuàng)傷后神經(jīng)痛神經(jīng)性疼痛非牙源性牙痛99叢集性頭痛clusterHeadache疼痛反復(fù)密集型發(fā)作--“爆炸樣”疼痛劇烈、持續(xù)、有搏動(dòng)感或燒灼感每次發(fā)作持續(xù)30分鐘至兩三個(gè)小時(shí)一天2到8次血管神經(jīng)性痛

非牙源性牙痛叢集性頭痛血管神經(jīng)性痛非牙源性牙痛100偏頭痛migraine由單純的痛感發(fā)展成為跳痛、重?fù)敉床课痪窒抻趩蝹?cè)顳部、前額或眼后部

也可發(fā)生于面部或單一牙齒持續(xù)數(shù)小時(shí)到兩三天

間歇期短則數(shù)天，長(zhǎng)則數(shù)年血管神經(jīng)性痛

非牙源性牙痛偏頭痛migraine血管神經(jīng)性痛非牙源性牙痛101非典型性牙痛atypitalodontalgia,AO女性多見(jiàn)，常伴心因性問(wèn)題與牙髓炎痛或三叉神經(jīng)痛很相似表現(xiàn)為持續(xù)性的鈍痛、搏動(dòng)痛、放射痛和燒灼痛

不受溫度刺激影響患者能明確指出某顆或某幾顆牙但臨床或X線均檢查不出任何病變體征進(jìn)行摘髓甚至拔牙，疼痛仍不緩解

非典型性面痛

非牙源性牙痛非典型性牙痛atypitalodontalgia,AO102

王××，女，50歲。于1992年5月來(lái)院就診。半年前曾在外院固定修復(fù)16、25，后出現(xiàn)兩側(cè)上后牙持續(xù)性疼痛，對(duì)冷熱敏感．疲勞及睡覺(jué)時(shí)疼痛加劇，但緊張時(shí)痛減輕，在患者的再求下，先后對(duì)5個(gè)牙進(jìn)行根管治療術(shù)(16、14、25、27、46)。每次治療后痛可暫緩數(shù)日，但隨后又發(fā)生。經(jīng)拍牙片、五官科會(huì)診及口腔科一般性治療(調(diào)牙合)后，仔細(xì)詢問(wèn)病史，了解到患者工作壓力大，精神負(fù)擔(dān)過(guò)重，休息很少，考慮為AO診斷。勸導(dǎo)患者睡前服用舒樂(lè)安定片1-2mg，失眠可加量，精神松弛，學(xué)打太極拳等，疼痛癥狀漸消除，追蹤1.5年，基本無(wú)復(fù)發(fā)。典型病例王××，女，50歲。于1992年5月來(lái)院就診。半年前103AO的發(fā)病機(jī)制仍不明確常見(jiàn)原因：精神性、血管性及去傳入神經(jīng)性

精神因素曾一致被認(rèn)為是引起AO的原因

以精神抑郁最為常見(jiàn)Schnurr等調(diào)查120例AO患者

僅有2l例(17.5%)有精神緊張史

認(rèn)為精神癥狀是慢性疼痛的結(jié)果而不是痛因討論AO的發(fā)病機(jī)制仍不明確討論104去傳入神經(jīng)，即感覺(jué)神經(jīng)的損傷

是近年學(xué)者們認(rèn)為引起AO的最可能原因經(jīng)牙科治療（如全冠修復(fù)、根管治療術(shù)和牙周手術(shù)）

或面部創(chuàng)傷后

牙齒的傳入神經(jīng)破壞感覺(jué)輸入喪失

導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)的系列反應(yīng)

從而產(chǎn)生持續(xù)性疼痛和感覺(jué)過(guò)敏本病例有精神因素和神經(jīng)損傷史

提示AO的發(fā)生與多因素有關(guān)討論去傳入神經(jīng)，即感覺(jué)神經(jīng)的損傷討論1052.目前國(guó)內(nèi)口腔科醫(yī)師與患者對(duì)AO的認(rèn)識(shí)不夠因AO的癥狀類似牙髓病

患者常因牙痛而尋求牙科治療AO的診斷又缺乏特異性如不作認(rèn)真的鑒別診斷

常導(dǎo)致不必要的根管治療術(shù)或根尖切除術(shù)甚至拔牙強(qiáng)調(diào)口腔科門診遇到牙痛的患者

全面檢查

特別對(duì)無(wú)明顯病因的牙痛

切忌隨意開(kāi)髓治療或拔牙術(shù)討論2.目前國(guó)內(nèi)口腔科醫(yī)師與患者對(duì)AO的認(rèn)識(shí)不夠討論1063.AO的治療目前國(guó)外采用三環(huán)類抗抑郁劑和單胺氧化酶阻滯劑

三環(huán)類抗抑郁劑具有止痛和精神治療雙重作用

嚴(yán)重病例，與吩噻嗪類藥物結(jié)合使用

此藥長(zhǎng)期服用常有嚴(yán)重副作用精神支持療法配合藥物使用效果顯著醫(yī)生應(yīng)耐心傾聽(tīng)患者的敘述

向患者耐心解釋

取得患者高度信任感后再采用暗示療法才能奏效

告訴患者親屬，多予精神支持

不可妄斷患者精神有問(wèn)題討論3.AO的治療討論1074.流行病學(xué)狀況Marbach等對(duì)256例行根管治療術(shù)的患者分析研究

發(fā)現(xiàn)有8例患有AO，發(fā)病率為3%國(guó)內(nèi)發(fā)生AO的潛力不容忽視隨著生活節(jié)奏加快，工作壓力增加AO的發(fā)生有會(huì)逐年增加趨勢(shì)討論4.流行病學(xué)狀況討論108灼口綜合征burningmouthsyndrome口腔發(fā)生的持續(xù)性燒灼樣疼痛常見(jiàn)于舌尖舌緣與牙痛相似燒灼感更突出，不出現(xiàn)酸痛和跳痛傍晚時(shí)加重，隨時(shí)間推移而加劇

非典型性面痛

非牙源性牙痛灼口綜合征burningmouthsyndrome非109Munchausensyndrome一種心理性疾病患者總是期盼接受不必要的醫(yī)藥措施部分患者有藥物依賴傾向

孟喬森綜合征

非牙源性牙痛Munchausensyndrome孟喬森綜合征非牙源110謝謝！謝謝！111牙髓病的分類、診斷及臨床表現(xiàn)牙髓病學(xué)牙髓病的分類、診斷及臨床表現(xiàn)牙髓病學(xué)112

DentalPulp牙髓SelzerandBender（the2nd/3rdedition）PathwaysofthePulp牙髓之路StephenCohen（the8th/

9th/10thedition）Endodontics牙髓病學(xué)Ingle（the5th/6thedition）參考文獻(xiàn)牙體牙髓病學(xué)樊明文（第4版）DentalPulp牙髓Pathwaysofthe113牙體牙髓學(xué)：牙髓病的分類、診斷及臨床表現(xiàn)課件114牙體牙髓病學(xué)第一篇齲病

齲病的臨床表現(xiàn)與診斷齲病的治療

…第二篇牙體硬組織非齲性疾病第三篇牙髓病和根尖周病牙髓病及根尖周病的生理學(xué)特點(diǎn)病因及發(fā)病機(jī)制…根管治療并發(fā)癥及根管再治療術(shù)

…牙體牙髓病學(xué)第一篇齲病115牙體牙髓學(xué)：牙髓病的分類、診斷及臨床表現(xiàn)課件116EndodonticsChapter1ModernendodontictherapyChapter2Histologyandphysiologyofthedentalpulp……Chapter6Endodonticdiagnosticprocedures……Chapter9PreparationforendodontictreatmentChapter10Endodonticcavitypreparation……EndodonticsChapter1Moderne117牙體牙髓學(xué)：牙髓病的分類、診斷及臨床表現(xiàn)課件118PathwaysofthePulp

Partone:TheartofendodonticsDiagnosticprocedures……CleaningandshapingtherootcanalsystemOturationofthecleanedandshapedrootcanalsystem

Parttwo:ThescienceofendodonticsInstruments,materialsanddevices……

Partthree:RelatedclinicaltopicsEndodonticmicrosurgerynonsurgicalendodonticretreatmentmanagementofpainandanxiety……PathwaysofthePulpPartone:119牙體牙髓學(xué)：牙髓病的分類、診斷及臨床表現(xiàn)課件120DentalPulp1.Historyofpulpbiology2.Developmentofthepulpodentincomplex3.Dentinformationandrepair……13.Calciumhydroxideandvitalpulptherapy14.Repairofpulpalinjurybydentalmaterials……20.Differentialdiagnosisofodontalgia21.ThedentalpulpinsystemicdisordersDentalPulp1.Historyofpulp121牙體牙髓學(xué)：牙髓病的分類、診斷及臨床表現(xiàn)課件122掌握

1.各型牙髓病的臨床診斷術(shù)語(yǔ)、臨床表現(xiàn)、診斷要點(diǎn)2.牙髓炎的診斷程序和鑒別診斷思路熟悉

牙髓的各種病理變化和分類了解

牙痛的鑒別診斷思路和所需鑒別的疾病學(xué)習(xí)目標(biāo)

牙髓疾病掌握學(xué)習(xí)目標(biāo)牙髓疾病123牙髓根尖周病發(fā)展過(guò)程

牙髓疾病牙髓炎微生物學(xué)

根尖周炎牙髓的組織解剖特點(diǎn)牙髓炎癥的轉(zhuǎn)歸牙髓根尖周病發(fā)展過(guò)程牙髓疾病牙髓炎微生物學(xué)根尖周炎牙髓的124健康牙髓

牙髓疾病活力(?)神經(jīng)組織血管健康牙髓牙髓疾病活力(?)神經(jīng)組織血管125健康牙髓

牙髓疾病敏感!神經(jīng)組織C-纖維A-δ纖維健康牙髓牙髓疾病敏感!神經(jīng)組織C-纖維A-δ纖維126健康牙髓

牙髓疾病牙本質(zhì)-牙髓復(fù)合體神經(jīng)組織C-纖維A-δ纖維A-δ纖維為有髓鞘神經(jīng)纖維傳導(dǎo)快速而尖銳的疼痛感覺(jué)C-纖維為無(wú)髓鞘神經(jīng)纖維傳導(dǎo)燒灼樣跳痛健康牙髓牙髓疾病牙本質(zhì)-牙髓復(fù)合體神經(jīng)組織C-纖維A-δ纖127健康牙髓

牙髓疾病神經(jīng)組織C-纖維A-δ纖維A-δ纖維:尖銳刺痛

主要為機(jī)械性感受器

可以被定位C-纖維:鈍痛機(jī)械和化學(xué)感受器

無(wú)法準(zhǔn)確定位健康牙髓牙髓疾病神經(jīng)組織C-纖維A-δ纖維A-δ纖維:尖128炎癥牙髓

牙髓疾病痛覺(jué)過(guò)敏疼痛感受性增加異常性疼痛疼痛閾值降低炎癥牙髓牙髓疾病痛覺(jué)過(guò)敏疼痛感受性增加異常性疼痛疼痛閾值降129溫度異常性疼痛

正常體溫（37℃)

冰水緩解牙髓疼痛機(jī)械異常性疼痛

正常血壓

隨心跳呈現(xiàn)搏動(dòng)性牙髓疼痛

叩診

陽(yáng)性炎癥牙髓

牙髓疾病溫度異常性疼痛正常體溫（37℃)機(jī)械異常性疼痛130在某些牙髓病變病例中盡管組織學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)有嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)甚至部分牙髓壞死存在患者幾乎沒(méi)有臨床癥狀Howeveritiscommontofindcaseswithhistologicevidenceofsevereinflammatoryresponses,includingpartialnecrosis,butlittleornoclinicalsymptoms在牙髓炎病例中約40%~60%的病例經(jīng)歷了從無(wú)痛的牙髓炎進(jìn)展到牙髓壞死甚至慢性根尖周炎的過(guò)程Incidenceofpainlesspulpitisthatleadstopulpnecrosisandchronicperiradicularperiodontitisisabout40%to60%ofpulpitiscases.Mitchell,OralSurgOralMedOralPathol.1960SeltzerS,BenderIB,OralSurgOralMedOralPathol.1963Michaelson,IntEndodJ.2002炎癥牙髓

牙髓疾病在某些牙髓病變病例中在牙髓炎病例中Mitchell,Ora131炎癥牙髓

牙髓疾病臨床癥狀與牙髓的病理學(xué)狀態(tài)缺乏關(guān)聯(lián)性LittlecorrelationbetweenclinicalsymptomsandhistopathologicalstateofthepulpSeltzeretal1963:炎癥牙髓牙髓疾病臨床癥狀與牙髓的病理學(xué)狀態(tài)缺乏關(guān)聯(lián)性Sel132組織學(xué)分類臨床分類牙髓病分類

牙髓疾病組織學(xué)分類牙髓病分類牙髓疾病1331.牙髓充血2.急性牙髓炎3.慢性牙髓炎4.牙髓壞死與壞疽5.牙髓變性6.牙內(nèi)吸收組織病理學(xué)分類

牙髓疾病1.牙髓充血組織病理學(xué)分類牙髓疾病1341.牙髓充血

生理性牙髓充血

病理性牙髓充血：牙髓炎的早期表現(xiàn)，可逆性牙髓炎組織病理學(xué)分類

牙髓疾病血管擴(kuò)張，血細(xì)胞充盈，呈樹(shù)枝狀1.牙髓充血組織病理學(xué)分類牙髓疾病血管擴(kuò)張，血細(xì)胞充盈，呈135組織病理學(xué)分類

牙髓疾病2.急性牙髓炎（1）急性漿液性牙髓炎

急性局部性漿液性牙髓炎

急性全部性漿液性牙髓炎（2）急性化膿性牙髓炎急性局部性化膿性牙髓炎

急性全部性化膿性牙髓炎局部性化膿性牙髓炎組織病理學(xué)分類牙髓疾病2.急性牙髓炎局部性化膿性牙髓炎136組織病理學(xué)分類

牙髓疾病2.急性牙髓炎局部性化膿性牙髓炎早期具有漿液性炎癥的特征可見(jiàn)血管擴(kuò)張充血通透性增加液體滲出組織水腫后期是化膿性的炎癥開(kāi)始僅在受刺激的局部形成炎癥然后遍及整個(gè)牙髓組織病理學(xué)分類牙髓疾病2.急性牙髓炎局部性化膿性牙髓炎早期1373.慢性牙髓炎（1）慢性閉鎖性牙髓炎（2）慢性潰瘍性牙髓炎（3）慢性增生性牙髓炎

牙髓疾病組織病理學(xué)分類血管擴(kuò)張充血淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)3.慢性牙髓炎牙髓疾病組織病理學(xué)分類血管擴(kuò)張充血138

牙髓疾病4.牙髓壞死與壞疽5.牙髓變性

（1）成牙本質(zhì)細(xì)胞空泡性變

（2）牙髓纖維性變

（3）牙髓網(wǎng)狀萎縮

（4）牙髓鈣化6.牙內(nèi)吸收組織病理學(xué)分類牙內(nèi)吸收牙髓鈣化破牙本質(zhì)細(xì)胞牙髓疾病4.牙髓壞死與壞疽組織病理學(xué)分類牙內(nèi)吸收牙髓鈣化破139組織學(xué)檢查去除牙髓無(wú)可行性缺乏關(guān)聯(lián)性

——在臨床癥狀與牙髓病理學(xué)狀態(tài)間組織學(xué)診斷

牙髓疾病組織學(xué)檢查組織學(xué)診斷牙髓疾病140臨床診斷

牙髓疾病基于病人的癥狀及臨床檢查描述牙髓病的程度幫助臨床醫(yī)師選擇正確的治療方法臨床診斷牙髓疾病基于病人的癥狀及臨床檢查141可復(fù)性牙髓炎不可復(fù)性牙髓炎急性牙髓炎慢性牙髓炎逆行性牙髓炎3.牙髓壞死4.牙髓鈣化（1）髓石（2）彌散性鈣化5.內(nèi)吸收臨床分類

牙髓疾病可復(fù)性牙髓炎臨床分類牙髓疾病142臨床診斷程序

牙髓疾病牙髓炎診斷三部曲第一步驟：了解患者主訴癥狀，獲取初步印象第二步驟：排查病因，尋找可疑患牙第三步驟：確定患牙并驗(yàn)證牙髓炎的診斷臨床診斷程序牙髓疾病牙髓炎診斷三部曲143

牙髓炎診斷三部曲1.了解主訴，獲取初步印象

疼痛

部位性質(zhì)（銳、鈍、隱、跳…）

程度時(shí)間

誘發(fā)、加重或緩解疼痛的因素

牙髓疾病臨床診斷程序牙髓炎診斷三部曲牙髓疾病臨床診斷程序144

牙髓炎診斷三部曲2.排查病因，尋找可疑患牙

齲齒

（鄰面，隱匿面）

近髓的非齲硬組織疾患

深牙周袋治療過(guò)的牙齒（結(jié)合主訴、病史、照片）

牙髓疾病臨床診斷程序牙髓炎診斷三部曲牙髓疾病臨床診斷程序145

牙髓炎診斷三部曲3.確定患牙并驗(yàn)證牙髓炎的診斷

牙髓溫度測(cè)試

選擇對(duì)照牙

原因個(gè)體差異

選擇原則

錯(cuò)誤

牙髓疾病臨床診斷程序牙髓炎診斷三部曲牙髓疾病臨床診斷程序146牙髓炎診斷三部曲3.確定患牙并驗(yàn)證牙髓炎的診斷牙髓溫度測(cè)試四個(gè)級(jí)別正常短暫輕度感覺(jué)反應(yīng)敏感一過(guò)性敏感（可復(fù)性牙髓炎）激發(fā)痛（急性牙髓炎）遲鈍強(qiáng)刺激弱反應(yīng)遲緩反應(yīng)痛無(wú)反應(yīng)

牙髓疾病臨床診斷程序牙髓炎診斷三部曲牙髓疾病臨床診斷程序147牙髓炎診斷三部曲3.確定患牙并驗(yàn)證牙髓炎的診斷電活力測(cè)試反映牙髓活力的有無(wú)能指示不同的病理狀態(tài)電測(cè)值差>10表示牙髓活力有差異最大值無(wú)反應(yīng)表示牙髓無(wú)活力假陽(yáng)性與假陰性

牙髓疾病臨床診斷程序牙髓炎診斷三部曲牙髓疾病臨床診斷程序148牙髓炎診斷三部曲3.確定患牙并驗(yàn)證牙髓炎的診斷X線影像學(xué)技術(shù)麻醉法觀察

牙髓疾病臨床診斷程序牙髓炎診斷三部曲牙髓疾病臨床診斷程序149可復(fù)性牙髓炎

牙髓疾病主要病理變化為血管擴(kuò)張、充血去除病源刺激牙髓可恢復(fù)刺激持續(xù)存在則可轉(zhuǎn)成不可復(fù)性牙髓炎可復(fù)性牙髓炎牙髓疾病主要病理變化為血管擴(kuò)張、充血150臨床表現(xiàn)1.癥狀：冷熱酸甜刺激痛，刺激去除后疼痛消失

無(wú)自發(fā)痛2.檢查：（1）接近髓腔的牙體硬組織疾病

如深齲、深楔缺、深牙周袋，咬合創(chuàng)傷、過(guò)大正畸力（2）溫度測(cè)驗(yàn)一過(guò)性敏感（3）叩診（-）可復(fù)性牙髓炎

牙髓疾病臨床表現(xiàn)可復(fù)性牙髓炎牙髓疾病151深楔缺深齲繼發(fā)齲挖器去腐46洞型預(yù)備完成深楔缺深齲繼發(fā)齲挖器去腐46洞型預(yù)備完成152牙體牙髓學(xué)：牙髓病的分類、診斷及臨床表現(xiàn)課件153牙體牙髓學(xué)：牙髓病的分類、診斷及臨床表現(xiàn)課件154牙體牙髓學(xué)：牙髓病的分類、診斷及臨床表現(xiàn)課件155深楔缺深齲繼發(fā)齲深牙周袋挖器去腐46洞型預(yù)備完成深楔缺深齲繼發(fā)齲深牙周袋挖器去腐46洞型預(yù)備完成156診斷要點(diǎn)1.病史：溫度刺激一過(guò)性敏感，無(wú)自發(fā)痛2.病因：可有相應(yīng)的牙體病損或牙周組織損害3.檢查：患牙對(duì)冷測(cè)的反應(yīng)閾值降低

表現(xiàn)為一過(guò)性敏感可復(fù)性牙髓炎

牙髓疾病診斷要點(diǎn)可復(fù)性牙髓炎牙髓疾病157溫度測(cè)試·可復(fù)性牙髓炎－短暫的疼痛反應(yīng)

－刺激解除后立刻消失·深齲－反應(yīng)同對(duì)照牙，只有當(dāng)冷熱刺激入窩洞時(shí)方可疼痛

牙髓疾病-鑒別診斷可復(fù)性牙髓炎-深齲溫度測(cè)試牙髓疾病-鑒別診斷可復(fù)性牙髓炎-深齲1581.自發(fā)痛史2.溫度測(cè)試3.診斷性治療：安撫治療

牙髓疾病-鑒別診斷可復(fù)性牙髓炎-不可復(fù)性牙髓炎不可復(fù)性牙髓炎－自發(fā)痛史－疼痛，刺激接觸后癥狀持續(xù)可復(fù)性牙髓炎－短暫的疼痛反應(yīng)

－刺激解除后立刻消失1.自發(fā)痛史牙髓疾病-鑒別診斷可復(fù)性牙髓炎-不可復(fù)性牙髓炎159溫度測(cè)試·可復(fù)性牙髓炎－對(duì)溫度刺激一過(guò)性敏感，短暫的疼痛反應(yīng)

－刺激解除后立刻消失·牙本質(zhì)過(guò)敏癥－對(duì)探、觸等機(jī)械刺激和

酸甜等化學(xué)刺激更敏感

牙髓疾病-鑒別診斷可復(fù)性牙髓炎-牙本質(zhì)過(guò)敏癥溫度測(cè)試牙髓疾病-鑒別診斷可復(fù)性牙髓炎-牙本質(zhì)過(guò)敏癥160急性牙髓炎慢性牙髓炎

－慢性閉鎖性牙髓炎

－慢性潰瘍性牙髓炎

－慢性增生性牙髓炎

－殘髓炎

－逆行性牙髓炎不可復(fù)性牙髓炎

牙髓疾病急性牙髓炎不可復(fù)性牙髓炎牙髓疾病161

患者經(jīng)歷的是與耳膿腫、腎絞痛、生育等同級(jí)別的疼痛

Thepatientisexperiencingoneofthemost

excruciatingacutepainsknowntohumanity,

comparabletooticabscess,renalcolic,andchildbirth.

如果每個(gè)醫(yī)師都親身經(jīng)歷過(guò)急性牙髓炎

他無(wú)疑會(huì)更加理解和同情患者

Ifeverydentistpersonallyexperiencedthepainof

advancedacutepulpalgia,hewouldbeamoresympatheticpractitionerfortheexperience.急性牙髓炎

牙髓疾病患者經(jīng)歷的是與耳膿腫、腎絞痛、生育等同級(jí)別的疼痛急性牙髓炎162患者處于異常痛苦中，有時(shí)甚至?xí)M(jìn)入歇斯底里的狀態(tài)

Thispatientisinexquisiteagonyandsometimesbecomeshystericalfromthepain.患者常常無(wú)法自我控制，并且不斷呻吟甚至哭泣

Thepatientisoftencryingandvirtuallyunmanageable.急性牙髓炎

牙髓疾病患者處于異常痛苦中，有時(shí)甚至?xí)M(jìn)入歇斯底里的狀態(tài)急性牙髓炎163曾經(jīng)有患者驅(qū)車40英里尋找牙醫(yī)，途中忍受不了疼痛

在路邊用鉗子拔掉了自己的牙Onepatient,whohadtodrive40milestoadentist,reported

thathecouldstandthepainnolonger,sohestoppedthecar,

tookoutapairofpliers,andpulledhisowntooth.有些患者在懺悔時(shí)表示曾經(jīng)想通過(guò)自殺來(lái)逃避牙痛

Patientshaveconfessedcontemplatingsuicidetoescapethe

pain.

牙痛不是病，痛起來(lái)要人命急性牙髓炎

牙髓疾病曾經(jīng)有患者驅(qū)車40英里尋找牙醫(yī)，途中忍受不了疼痛急性牙髓炎164急性牙髓炎

牙髓疾病發(fā)病急，疼痛劇烈原因慢性牙髓炎急性發(fā)作牙髓收到急性的物理?yè)p傷、化學(xué)刺激以及感染臨床急性癥狀并非組織學(xué)上急性炎癥疼痛與炎癥引流不暢相關(guān)急性牙髓炎牙髓疾病發(fā)病急，疼痛劇烈1651.癥狀(1)自發(fā)性陣發(fā)痛：

間斷/持續(xù)陣發(fā)性發(fā)作，陣發(fā)性加重(2)夜間痛：較白天劇烈，難以入眠或從睡眠中痛醒(3)溫度刺激加劇疼痛：若已有化膿則“熱痛冷緩解”(4)不能自行定位：放散性，牽涉性急性牙髓炎

牙髓疾病1.癥狀急性牙髓炎牙髓疾病166牽涉性疼痛A.上頜尖牙常常放射至上頜第一/第二前磨牙甚至磨牙區(qū)

也可能放射至下頜第一/第二前磨牙區(qū)B.上頜前磨牙常常放射至下頜前磨牙，反之亦然

C.下頜前牙、尖牙及前磨牙常常放射至頦孔區(qū)急性牙髓炎

牙髓疾病牽涉性疼痛急性牙髓炎牙髓疾病167牽涉性疼痛D.下頜第二前磨牙常常放射至頦孔及中支區(qū)E.下頜第一/第二前磨牙常常放射至上頜磨牙區(qū)

F.下頜磨牙常常向前放射至下頜前磨牙區(qū)急性牙髓炎

牙髓疾病牽涉性疼痛急性牙髓炎牙髓疾病1682.檢查(1)深齲、深楔狀缺損、巨大充填物、深磨損牙隱裂

深牙周袋等(2)探診：劇烈疼痛(3)溫度測(cè)試：激發(fā)痛，刺激去除后疼痛持續(xù)(4)叩診：早期，無(wú)明顯不適（-）

晚期，可有垂直方向叩診不適（+-）急性牙髓炎

牙髓疾病2.檢查急性牙髓炎牙髓疾病169診斷要點(diǎn)1.典型的疼痛癥狀2.相應(yīng)的牙體損害或其它病因3.牙髓溫度測(cè)試急性牙髓炎

牙髓疾病診斷要點(diǎn)急性牙髓炎牙髓疾病170急性牙髓炎-三叉神經(jīng)痛鑒別診斷

牙髓疾病-鑒別診斷扳機(jī)點(diǎn)

少夜間發(fā)作冷熱刺激不引發(fā)疼痛急性牙髓炎-三叉神經(jīng)痛鑒別診斷牙髓疾病-鑒別診斷扳機(jī)點(diǎn)171可出現(xiàn)劇烈的自發(fā)痛，但為自發(fā)性脹痛對(duì)冷熱敏感，但不是激發(fā)痛可定位齦乳頭有充血、腫脹、觸痛食物嵌塞史未查及牙體硬組織損害或其它疾患

牙髓疾病-鑒別診斷急性牙髓炎-齦乳頭炎可出現(xiàn)劇烈的自發(fā)痛，但為自發(fā)性脹痛牙髓疾病-鑒別診斷急性牙172持續(xù)性脹痛未查及牙體硬組織損害或其它疾患上頜竇壁可有壓痛還可能有頭痛、鼻塞、膿涕等上呼吸道癥狀

牙髓疾病-鑒別診斷急性牙髓炎-急性上頜竇炎持續(xù)性脹痛牙髓疾病-鑒別診斷急性牙髓炎-急性上頜竇炎173局部麻醉診斷疼痛緩解局部麻醉給患者帶來(lái)久盼而來(lái)的解脫，也為與醫(yī)師的友誼打好基礎(chǔ)Localanesthesiagivesblessedrelief,andthedentisthas,fromthatmoment,madeafriendforlife.如若通過(guò)牙髓治療保住了患牙，患者與醫(yī)師的友誼無(wú)疑會(huì)更加長(zhǎng)久Thefriendshipwillbemorelastingifthetoothissavedbyendodontictherapyratherthanextracted.急性牙髓炎

牙髓疾病局部麻醉急性牙髓炎牙髓疾病174慢性牙髓炎

牙髓疾病慢性牙髓炎（acute

pulpitis)臨床表現(xiàn)長(zhǎng)時(shí)間的冷熱刺激痛病史陣發(fā)性隱痛咬合不適或輕度叩痛一般可定位（？）慢性牙髓炎牙髓疾病慢性牙髓炎（acutepulpitis175不可復(fù)性牙髓炎

Irreversiblepulpitis慢性牙髓炎（acute

pulpitis)根據(jù)組織病理學(xué)分為慢性閉鎖性牙髓炎慢性開(kāi)放性牙髓炎

慢性潰瘍性牙髓炎

慢性增生性牙髓炎具有慢性牙髓炎共同特點(diǎn)各有特點(diǎn)不可復(fù)性牙髓炎

Irreversiblepulpitis慢176分類

慢性閉鎖性牙髓炎

慢性開(kāi)放性牙髓炎

慢性潰瘍性牙髓炎

慢性增生性牙髓炎具有慢性牙髓炎共同特點(diǎn)

各有特點(diǎn)殘髓炎逆行性牙髓炎慢性牙髓炎

牙髓疾病分類慢性牙髓炎牙髓疾病177慢性閉鎖性牙髓炎1.癥狀：無(wú)明顯自發(fā)痛，但可有劇烈自發(fā)痛病史

長(zhǎng)期的冷熱病史2.檢查：（1）視診：深齲/繼發(fā)齲，近髓修復(fù)體，無(wú)肉眼可見(jiàn)穿髓孔（2）探診:遲鈍

（3）溫度測(cè)試:敏感/熱測(cè)遲緩?fù)?無(wú)反應(yīng)/反應(yīng)遲鈍（4）叩診:(+)慢性牙髓炎

牙髓疾病慢性閉鎖性牙髓炎慢性牙髓炎牙髓疾病178慢性潰瘍性牙髓炎1.癥狀：多無(wú)自發(fā)痛常訴食物嵌入患牙窩洞即出現(xiàn)劇痛

長(zhǎng)期的冷熱病史2.檢查：

（1）視診：深齲/繼發(fā)齲、近髓修復(fù)體、軟垢牙石堆積（2）探診:去腐后可見(jiàn)穿髓孔，淺探不痛，深探劇痛（3）溫度測(cè)試:敏感（4）叩診:一般無(wú)叩痛或僅輕微叩診不適慢性牙髓炎

牙髓疾病慢性潰瘍性牙髓炎慢性牙髓炎牙髓疾病179慢性潰瘍性牙髓炎慢性潰瘍性牙髓炎180慢性增生性牙髓炎1.癥狀：無(wú)明顯自發(fā)痛，進(jìn)食感牙痛或出血長(zhǎng)期的冷熱病史

不敢患側(cè)咀嚼2.檢查：視診（1）齲洞內(nèi)紅色“蘑菇“形狀的肉芽組織-“牙髓息肉”充滿整個(gè)洞并達(dá)咬合面，探之無(wú)痛但極易出血（2）軟垢牙石堆積慢性牙髓炎

牙髓疾病慢性增生性牙髓炎慢性牙髓炎牙髓疾病181牙周膜息肉牙齦息肉牙周膜息肉牙齦息肉182深齲冷熱刺激進(jìn)入窩洞才疼痛疼痛不持續(xù)叩診無(wú)明顯不適慢性牙髓炎-深齲

牙髓疾病-鑒別診斷挖器去腐46洞型預(yù)備完成深齲慢性牙髓炎-深齲牙髓疾病-鑒別診斷挖器去腐46洞型預(yù)備183干槽癥近期有拔牙史牙槽窩空虛，骨面暴露，出現(xiàn)臭味無(wú)明顯牙體硬組織疾患

牙髓疾病-鑒別診斷慢性牙髓炎-干槽癥干槽癥牙髓疾病-鑒別診斷慢性牙髓炎-干槽癥184殘髓炎residualpulpitis1.癥狀：自發(fā)性鈍痛，放散性痛，溫度刺激痛多有咬合不適或輕微咬合痛

均有牙髓治療史2.檢查：(1)視診：有充填體或暫封材料(2)溫度測(cè)試:遲緩性痛或僅訴有感覺(jué)(3)叩診:(+)(4)去除充填物探根管深部時(shí)有感覺(jué)或疼痛慢性牙髓炎

牙髓疾病殘髓炎residualpulpitis慢性牙髓炎牙髓疾病185診斷要點(diǎn)牙髓治療史牙髓炎癥狀溫度刺激遲緩性痛探查根管有疼痛感覺(jué)慢性牙髓炎

牙髓疾病殘髓炎

診斷要點(diǎn)慢性牙髓炎牙髓疾病殘髓炎186逆行性牙髓炎retrogradepulpitis深牙周袋內(nèi)細(xì)菌和毒素