2022年醫(yī)學(xué)專題-多模式鎮(zhèn)痛與無痛醫(yī)院建立(遲永良)

多模式(móshì)鎮(zhèn)痛與無痛醫(yī)院的建立

山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬(fùshǔ)醫(yī)院遲永良第一頁，共三十三頁。疼痛定義

Conception疼痛是組織損傷或潛在(qiánzài)組織損傷所引起的不愉快感覺和情感體驗。世界衛(wèi)生組織

(WHO，1979年)國際疼痛研究協(xié)會

(IASP，1986年)第二頁，共三十三頁。1995年美國疼痛學(xué)會(xuéhuì)主席JamesCampbell提出將疼痛列為第五大生命體征。2001年亞太地區(qū)疼痛論壇提出“painreliefisabasichumanright”——“消除疼痛是患者的基本權(quán)利”。2002年第10屆IASP大會與會專家達(dá)成共識——慢性疼痛是一種疾病。第三頁，共三十三頁。疼痛(téngtòng)的分類

classification1、按疼痛(téngtòng)的程度2、依疼痛持續(xù)時間和性質(zhì)3、按疼痛的組織器官、系統(tǒng)分4、按疼痛在軀體的解剖部位5、按病理學(xué)特征第四頁，共三十三頁。疼痛(téngtòng)的主觀性“只有患者(huànzhě)知道疼痛的強度和頻率—疼痛是患者的所言。”第五頁，共三十三頁。疼痛(téngtòng)的評估

1、數(shù)字分級法(numericratingscales,NRS）2、口述言詞評分法(verbalratingscales，VRS

法)3、視覺模擬法(visualanaloguescale，VAS)4、疼痛強度評分Wong-Bakcr臉

這種方法適用于交流(jiāoliú)困難，如兒童(3-6歲)、

老年人、意識不清或不能用言語表達(dá)的患者。第六頁，共三十三頁。疼痛(téngtòng)的評估5、疼痛問卷表

麥吉爾疼痛問卷表（MPQ)

簡化(jiǎnhuà)麥吉爾疼痛問卷表(SF-MPQ

簡明疼痛問卷表(BPQ)亦稱科明疼痛調(diào)

查表(BPI)第七頁，共三十三頁。人類與疼痛(téngtòng)斗爭

止痛安全鎮(zhèn)痛舒適鎮(zhèn)痛發(fā)現(xiàn)止痛物質(zhì)最小有效劑量多模式鎮(zhèn)痛新藥(xīnyào)的研制個體化給藥

超前鎮(zhèn)痛

PCA第八頁，共三十三頁。疼痛(téngtòng)的產(chǎn)生是一個多環(huán)節(jié)的、極其復(fù)雜的過程，單一的止痛機制不足以達(dá)到理想的鎮(zhèn)痛。

第九頁，共三十三頁。術(shù)后疼痛(téngtòng)的機制傷害性刺激自外周組織(zǔzhī)經(jīng)脊髓向腦的傳遞包括轉(zhuǎn)導(dǎo)、傳導(dǎo)、調(diào)制和知覺四個不同的階段外周組織損傷通過外周敏感化和中樞敏感化機制來調(diào)節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)的反應(yīng)性外周敏感化和中樞敏感化促使了術(shù)后痛覺過敏狀態(tài)的形成第十頁，共三十三頁。圍術(shù)期常用鎮(zhèn)痛(zhèntònɡ)藥物阿片類藥物(yàowù)（嗎啡、芬太尼、舒芬太尼）NSAIDs（非選擇性NSAIDs和選擇性COX-2抑制劑）鈣通道阻滯劑（加巴噴丁、普瑞巴林）

α2受體激動劑（可樂定）NMDA受體拮抗劑（氯胺酮、右美沙芬）局麻藥（布比卡因、左旋布比卡因、羅哌卡因）第十一頁，共三十三頁。多模式(móshì)鎮(zhèn)痛

1.聯(lián)合應(yīng)用不同作用機制的鎮(zhèn)痛藥物或/和多種鎮(zhèn)痛方法由于每種藥物的劑量減小，副作用相應(yīng)降低，鎮(zhèn)痛作用相加或協(xié)同，從而(cóngér)達(dá)到最大的效應(yīng)/副作用比。

2.作用于疼痛病理生理機制的不同時相和不同靶位

第十二頁，共三十三頁。多模式(móshì)鎮(zhèn)痛3.達(dá)到完善鎮(zhèn)痛

4.減弱疼痛和藥物對神經(jīng)(shénjīng)、免疫、內(nèi)分泌系統(tǒng)的影響，維持內(nèi)環(huán)境的相對穩(wěn)定，減少并發(fā)癥。第十三頁，共三十三頁。多模式鎮(zhèn)痛(zhèntònɡ)的原則鎮(zhèn)痛機制互補（作用在鎮(zhèn)痛相關(guān)不同受體或不同部位）鎮(zhèn)痛作用相加或協(xié)同(xiétóng)副作用不相加或反而減少不同時使用兩種或以上非甾體類消炎藥不同時使用作用時間和機制重疊的阿片類藥第十四頁，共三十三頁。多模式鎮(zhèn)痛(zhèntònɡ)在住院病人中的應(yīng)用全身性聯(lián)合應(yīng)用NSAIDs和阿片類鎮(zhèn)痛藥：合理、有效?？s短疼痛發(fā)作的持續(xù)時間和降低術(shù)后惡心嘔吐(PONV)、鎮(zhèn)靜、呼吸(hūxī)抑制的發(fā)生率而有利于病人術(shù)后恢復(fù)聯(lián)合應(yīng)用切口浸潤或區(qū)域阻滯或神經(jīng)干阻滯和全身性NSAIDs和／或阿片類鎮(zhèn)痛藥第十五頁，共三十三頁。多模式(móshì)鎮(zhèn)痛

鎮(zhèn)痛藥物(yàowù)的聯(lián)合應(yīng)用

阿片類或曲馬多與對乙酰氨基酚聯(lián)合對乙酰氨基酚的每日量1.5~2.0g，可節(jié)儉阿片類藥物20%~40%對乙酰氨基酚與NSAIDs聯(lián)合兩者各使用常規(guī)劑量的1/2，可發(fā)揮鎮(zhèn)痛協(xié)同作用阿片類或曲馬多與NSAIDs聯(lián)合使用常規(guī)劑量的NSAIDs可節(jié)儉阿片類藥物20%~50%，尤其是可能達(dá)到患者清醒狀態(tài)下的良好鎮(zhèn)痛。在腦脊液中濃度較高的COX-2抑制劑(如帕瑞昔布)術(shù)前開始使用具有抗炎、抑制中樞和外周敏化作用，并可降低術(shù)后疼痛轉(zhuǎn)化成慢性疼痛的發(fā)生率。阿片類與局麻藥聯(lián)合用于PCEA(阿片受體激動-拮抗劑布托啡諾亦可單獨或與NSAIDs、對乙酰氨基酚、曲馬多等合用于PCIA，與局麻藥合用于PCEA)氯胺酮、可樂定等也可與阿片類藥物聯(lián)合應(yīng)用，偶爾可使用三種作用機制不同的藥物實施多靶點鎮(zhèn)痛。第十六頁，共三十三頁。多模式(móshì)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)痛方法的聯(lián)合應(yīng)用主要指局部麻醉藥切口浸潤(區(qū)域阻滯或神經(jīng)(shénjīng)干阻滯)與全身性鎮(zhèn)痛藥(NSAIDs或曲馬多或阿片類)的聯(lián)合應(yīng)用。病人鎮(zhèn)痛藥的需要量明顯降低，疼痛評分減低，藥物的不良反應(yīng)發(fā)生率低。第十七頁，共三十三頁。多模式鎮(zhèn)痛(zhèntònɡ)的實施輕度疼痛中度疼痛重度疼痛如:腹股溝疝修補術(shù)靜脈曲張腹腔鏡檢查如:髖關(guān)節(jié)置換術(shù)子宮切除術(shù)頜面外科如:開胸術(shù)上腹部手術(shù)大血管(主動脈)手術(shù)全膝、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(1)對乙酰氨基酚和局麻藥傷口浸潤(2)NSAIDs(排除禁忌癥)(3)硬膜外局麻藥復(fù)合阿片類或外周神經(jīng)阻滯或神經(jīng)叢阻滯或曲馬多或阿片類藥物注射(PCIA)(1)對乙酰氨基酚和局麻藥傷口浸潤(2)NSAIDs(排除禁忌癥)和(3)外周神經(jīng)阻滯(單次或持續(xù)注射)或曲馬多或阿片類藥物注射(PCIA)(1)對乙酰氨基酚和局麻藥傷口浸潤(2)NSAIDs(排除禁忌癥)和(3)區(qū)域阻滯加弱阿片類藥物或曲馬多或必要時使用小劑量強阿片類藥物靜脈注射第十八頁，共三十三頁。多模式(móshì)鎮(zhèn)痛在門診手術(shù)病人中的應(yīng)用研究發(fā)現(xiàn)全身性阿片類藥和／或NSAIDs聯(lián)合局麻藥浸潤或關(guān)節(jié)內(nèi)阻滯是門診外科手術(shù)病人術(shù)后鎮(zhèn)痛的有效方法特別適用于控制(kòngzhì)施行門診婦科手術(shù)、乳腺腫塊切除等

第十九頁，共三十三頁。多模式術(shù)后鎮(zhèn)痛的階梯(jiētī)治療第一步包括連續(xù)給予一種非阿片類鎮(zhèn)痛藥(撲熱息痛、NSAIDs或選擇性COX一2抑制劑)和小型外科手術(shù)時切口局麻藥浸潤第二步包括對中度術(shù)后疼痛的外科手術(shù)，按需加入阿片類鎮(zhèn)痛藥第三步包括對于涉及(shèjí)更廣泛的外科手術(shù)病人，施行創(chuàng)傷程度大的操作的病人或可能術(shù)后需大劑量阿片類藥的病人聯(lián)合主要的外周神經(jīng)阻滯、神經(jīng)叢阻滯和強效阿片類鎮(zhèn)痛藥。第二十頁，共三十三頁。山東省中醫(yī)院

1、超前鎮(zhèn)痛術(shù)前使用NAISDs藥物并不是特指(tèzhǐ)在切皮前所給予的鎮(zhèn)痛，而是必須保證所用的藥物能夠持續(xù)到使外周炎癥組織的傷害性刺激降低到能夠產(chǎn)生中樞敏感化的程度以下，并且對于炎性因子的抑制要延續(xù)至術(shù)后的炎性反應(yīng)階段。

第二十一頁，共三十三頁。山東省中醫(yī)院2、PCIA

3、PCEA下肢手術(shù)，腹部手術(shù)，食管癌手術(shù)4、PCNA連續(xù)臂叢神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛(zhèntònɡ)、連續(xù)股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛(zhèntònɡ)（如膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)鎮(zhèn)痛(zhèntònɡ)）第二十二頁，共三十三頁。山東省中醫(yī)院5、無線鎮(zhèn)痛(zhèntònɡ)6、100%的術(shù)后鎮(zhèn)痛的隨訪7、術(shù)后滿意度問卷調(diào)查第二十三頁，共三十三頁。無痛醫(yī)院“無痛醫(yī)院”是一種理念(lǐniàn)，而不是絕對的無痛；“無痛醫(yī)院”是在此理念指導(dǎo)下投入人力、物力和財力進(jìn)行研究、預(yù)防和治療疼痛。第二十四頁，共三十三頁。無痛醫(yī)院“無痛醫(yī)療”是醫(yī)學(xué)發(fā)展的必然趨勢?！盁o痛醫(yī)院”順應(yīng)歷史潮流而誕生。

是對每一位患者生命質(zhì)量的尊重，體現(xiàn)了人道主義的博愛情懷。

以人為本，病人皆我“無痛醫(yī)院”的構(gòu)想與醫(yī)院管理年的基本思想不謀而合。也充分體現(xiàn)了國家(guójiā)“十一.五規(guī)劃”關(guān)于樹立科學(xué)發(fā)展觀，創(chuàng)建和諧社會的思想。第二十五頁，共三十三頁。建設(shè)(jiànshè)無痛醫(yī)院的必要性患者：減少或消除痛苦，縮短住院時間，降低醫(yī)療費用。醫(yī)生：確立以人為本，以患者為中心的的醫(yī)療思想(sīxiǎng)社會：對疼痛的認(rèn)識和研究及治療水平

體現(xiàn)了一個社會的文明程度第二十六頁，共三十三頁。無痛醫(yī)院(yīyuàn)建設(shè)的條件1.成熟的技術(shù)2.新型的麻醉鎮(zhèn)痛藥物3.全新的服務(wù)(fúwù)理念---責(zé)任第二十七頁，共三十三頁。無痛醫(yī)院(yīyuàn)的核心技術(shù)1.硬膜外阻滯耐樂品2.靜脈麻醉丙泊酚3.表面麻醉局麻藥(máyào)霜劑4.多模式鎮(zhèn)痛：藥物、神經(jīng)阻滯等技術(shù)

第二十八頁，共三十三頁。無痛醫(yī)院(yīyuàn)的困難與挑戰(zhàn)患者本身對疼痛的認(rèn)識手術(shù)就該疼痛外科醫(yī)生對疼痛的認(rèn)識忍一忍，小兒無需鎮(zhèn)痛麻醉醫(yī)生對疼痛的認(rèn)識混淆術(shù)中病人的鎮(zhèn)靜狀況(zhuàngkuàng)和疼痛期望病人能夠忍受疼痛，容易合作第二十九頁，共三十三頁?！盁o痛醫(yī)院(yīyuàn)”的最終目標(biāo)最大程度消除病人的各種疼痛醫(yī)院(yīyuàn)管理者高度重視無痛治療醫(yī)務(wù)人員積極開展無痛治療患者及家屬主動要求無痛治療。第三十頁，共三十三頁。建立無痛醫(yī)院(yīyuàn)的策略與措施（1）從單一藥物單一技術(shù)的掌握及應(yīng)用到門診、病房及中心的建立（2）從專職、?？频綗o痛醫(yī)院建立（3）建設(shè)能基本滿足癌痛及慢性疼痛治療的社會

化醫(yī)療(yīliáo)工程第三十一頁，共三十三頁。Thankyou!2014.8