醫(yī)療質(zhì)量管理制度匯編(醫(yī)院范本)

醫(yī)療質(zhì)量管理制度匯編(醫(yī)院范本)醫(yī)療質(zhì)量管理制度匯編(醫(yī)院范本)醫(yī)療質(zhì)量管理制度匯編(醫(yī)院范本)資料僅供參考文件編號(hào)：2022年4月醫(yī)療質(zhì)量管理制度匯編(醫(yī)院范本)版本號(hào)：A修改號(hào)：1頁(yè)次：1.0審核：批準(zhǔn):發(fā)布日期：醫(yī)療質(zhì)量管理制度匯編平頂山市第一人民醫(yī)院《醫(yī)療質(zhì)量管理制度》一、醫(yī)療質(zhì)量管理制度1.醫(yī)院必須把醫(yī)療質(zhì)量放在首位，把質(zhì)量管理納入醫(yī)院的各項(xiàng)工作中。2.醫(yī)院要建立質(zhì)量保證體系，即建立院、職能部門(mén)、科三級(jí)質(zhì)量管理組織，配備專(zhuān)（兼）職人員，負(fù)責(zé)質(zhì)量管理工作。（1）樹(shù)立為病人服務(wù)的思想。醫(yī)療質(zhì)量管理的內(nèi)容及措施應(yīng)力求為滿(mǎn)足病人的需要，保證醫(yī)療工作以最佳和技術(shù)狀態(tài)為病人服務(wù)。（2）質(zhì)量管理以控制預(yù)防為主的思想。（3）系統(tǒng)管理的思想。（4）標(biāo)準(zhǔn)化管理的思想。（5）科學(xué)性與實(shí)用性統(tǒng)一的思想。（6）對(duì)新招聘來(lái)院人員進(jìn)行嚴(yán)格的崗位教育，學(xué)習(xí)各項(xiàng)規(guī)章制度和崗位職責(zé)教育。3.開(kāi)展全院性質(zhì)教育。4.各科要定期組織學(xué)習(xí)規(guī)章、職責(zé)及各種操作規(guī)程和專(zhuān)業(yè)基礎(chǔ)知識(shí)。5.對(duì)質(zhì)量觀念弱者要進(jìn)行強(qiáng)化教育。二、醫(yī)療質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組制度醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)（領(lǐng)導(dǎo)小組）在院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行工作。科室質(zhì)量控制小組在科主任領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行工作。1.醫(yī)院質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組制度（1）根據(jù)醫(yī)療、護(hù)理、總務(wù)、財(cái)務(wù)等實(shí)際情況及上級(jí)要求，結(jié)合我院的實(shí)際情況，制定質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。（2）研究提高質(zhì)量的方法和控制手段。（3）對(duì)各科室、各部門(mén)的質(zhì)量完成情況進(jìn)行考核。（4）隨時(shí)對(duì)各種質(zhì)量進(jìn)行分析，定期向院長(zhǎng)匯報(bào)。2.科室質(zhì)量管理小組制度：（1）根據(jù)醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)制定的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，每月統(tǒng)計(jì)本科室完成情況，上報(bào)醫(yī)院分級(jí)管理辦公室。（2）隨時(shí)對(duì)本科室的質(zhì)量進(jìn)行分析，向科領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)。（3）收集對(duì)質(zhì)量進(jìn)行分析，向科領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)。（4）收集對(duì)質(zhì)量控制手段以提高質(zhì)量方法意見(jiàn)和建議，并與醫(yī)院（分級(jí)管理）院辦公室聯(lián)系。四、醫(yī)療質(zhì)量主要標(biāo)準(zhǔn)與指標(biāo)1、醫(yī)療質(zhì)量主要標(biāo)準(zhǔn)（1）診斷質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)正確性：確診要符合診斷要點(diǎn)，病史、體征、實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查具有的特性，擬診要基本符合診斷要點(diǎn)。診斷性治療有效。全面性：主病，并發(fā)癥，伴發(fā)癥應(yīng)依次列出；診斷疾病名稱(chēng)以國(guó)際疾病分類(lèi)法為準(zhǔn)。及時(shí)性：對(duì)急、危、重病應(yīng)力爭(zhēng)在24小時(shí)內(nèi)確診；疑難復(fù)雜病癥應(yīng)及時(shí)組織科內(nèi)會(huì)診，需其他科室會(huì)診要及時(shí)和書(shū)面記錄，必要時(shí)可組織全院會(huì)診或及時(shí)轉(zhuǎn)入上級(jí)醫(yī)院。（2）療效評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)治愈：病人癥狀消失，器官功能恢復(fù)正常，外傷創(chuàng)口愈合。好轉(zhuǎn)：病人癥狀減輕，器官功能較首認(rèn)明顯好轉(zhuǎn)。（3）護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)按照河南省衛(wèi)生廳印發(fā)的《河南省醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)與方法》及《平頂山市第一人民醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)》的標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定。（4）技術(shù)操作規(guī)程按照國(guó)家衛(wèi)生部，河南省衛(wèi)生廳頒發(fā)的有關(guān)技術(shù)操作常規(guī)與規(guī)程，以及高等醫(yī)學(xué)院校教科書(shū)編印的技術(shù)操作規(guī)程執(zhí)行。（5）病歷書(shū)寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn)按照衛(wèi)生部印發(fā)的《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》執(zhí)行。（6）工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)各項(xiàng)工作制度和各級(jí)各類(lèi)人員崗位職責(zé)健全，并能認(rèn)真執(zhí)行?；颊?、本院職工對(duì)醫(yī)療服務(wù)的滿(mǎn)意程度在要求的指標(biāo)以上。2、全院醫(yī)療質(zhì)量主要指標(biāo)（1）診斷質(zhì)量指標(biāo)五、醫(yī)療質(zhì)量教育方案1.堅(jiān)持質(zhì)量第一的指導(dǎo)思想。2.院、職能部門(mén)、科三級(jí)質(zhì)量管理組織要根據(jù)上級(jí)有關(guān)要求和自身醫(yī)療工作的實(shí)際，健全切實(shí)可行的質(zhì)量管理方案。3.質(zhì)量管理方案的主要內(nèi)容：建立質(zhì)量管理措施、效果評(píng)價(jià)及信息反饋等。4.醫(yī)院加強(qiáng)對(duì)全體人員進(jìn)行質(zhì)量管理教育，組織參加質(zhì)量管理活動(dòng)，對(duì)新進(jìn)人員上崗前教育要包括質(zhì)量教育。5.質(zhì)量管理工作應(yīng)有文字記錄，并由質(zhì)量管理組織形成報(bào)告，定期、逐級(jí)上報(bào)。6.醫(yī)院質(zhì)量管理的重點(diǎn)是醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技病歷及控制院內(nèi)感染。各級(jí)管理人員要把提高醫(yī)療質(zhì)量作為管理工作的核心。7.質(zhì)量的檢查結(jié)果與評(píng)價(jià)、獎(jiǎng)懲相結(jié)合。六、醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督、檢查、評(píng)價(jià)方案1.院、職能部門(mén)、科三級(jí)質(zhì)量管理小組對(duì)院科醫(yī)護(hù)、醫(yī)技質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督、檢查、評(píng)價(jià)。2.醫(yī)療質(zhì)量檢查每月一次。3.認(rèn)真評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量（1）評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)格按照，《河南省二三級(jí)綜合醫(yī)院病歷質(zhì)量考評(píng)細(xì)則》執(zhí)行。平頂山市第一人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制與管理措施醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的核心，關(guān)系到醫(yī)院的生存和發(fā)展。為使醫(yī)療質(zhì)量管理落實(shí)到位，不斷持續(xù)改進(jìn)，根據(jù)《河南省三級(jí)綜合性醫(yī)院第二周期醫(yī)院評(píng)審暨綜合評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》，制訂本方案，具體如下：一、目的通過(guò)科學(xué)的質(zhì)量管理，建立正常、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髦刃?，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平，管理水平，不斷發(fā)展。二、目標(biāo)：通過(guò)檢查、分析、評(píng)價(jià)、反饋、整改等措施，達(dá)到醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，以不斷提高我院醫(yī)療質(zhì)量水平，保證醫(yī)療安全。三、健全質(zhì)量管理及考核組織(一)成立院、部、科三級(jí)質(zhì)量管理組織1.院級(jí)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)：由院長(zhǎng)負(fù)責(zé)，分管院長(zhǎng)、醫(yī)教部、醫(yī)院專(zhuān)家和臨床、醫(yī)技科室負(fù)責(zé)人組成。2、職能部門(mén)醫(yī)療質(zhì)量管理小組：由分管院長(zhǎng)、醫(yī)教部、護(hù)理部、藥學(xué)部、院感控科、質(zhì)管部、門(mén)診部、等科室負(fù)責(zé)人組成。3、科室醫(yī)療質(zhì)量管理控制小組：由科室主任、副主任、住院總醫(yī)師和護(hù)士長(zhǎng)組成。（二）管理制度和實(shí)施措施1．醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量理委員會(huì)（院級(jí)醫(yī)療質(zhì)量管理控制體制）（1）管理制度：醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)管理制度見(jiàn)《醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)工作職責(zé)》。（2）實(shí)施措施：主要有病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量檢查；醫(yī)療環(huán)節(jié)（流程）質(zhì)量實(shí)時(shí)檢查監(jiān)控；醫(yī)技環(huán)節(jié)（流程）質(zhì)量實(shí)時(shí)檢查監(jiān)控；醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)、總結(jié)報(bào)告；醫(yī)療糾紛、醫(yī)療過(guò)失、醫(yī)療事故分析、評(píng)價(jià)、教訓(xùn)總結(jié)與改進(jìn)；(3)考評(píng)內(nèi)容見(jiàn)<醫(yī)療質(zhì)量考核細(xì)則>。2．科室醫(yī)療質(zhì)量管理控制小組（1）管理制度：在醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)的指導(dǎo)下，對(duì)本科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行經(jīng)常性檢查。重點(diǎn)是質(zhì)量上的薄弱環(huán)節(jié)、不安全因素以及診療操作常規(guī)、醫(yī)院規(guī)章制度、各級(jí)人員崗位職責(zé)的落實(shí)情況。根據(jù)檢查情況提出獎(jiǎng)懲意見(jiàn)。督促、落實(shí)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)對(duì)本科提出的醫(yī)療質(zhì)量存在問(wèn)題的整改意見(jiàn)。每月至少一次對(duì)科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行分析探討科內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量狀況、存在問(wèn)題以及改進(jìn)措施，做好會(huì)議記錄。（2）實(shí)施措施：組織學(xué)習(xí)醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度、相關(guān)法律、法規(guī)、崗位職責(zé)、診療護(hù)理操作常規(guī)等，使醫(yī)護(hù)人員能夠熟知熟記，嚴(yán)格執(zhí)行；根據(jù)科室具體情況，對(duì)容易發(fā)生醫(yī)療問(wèn)題或糾紛的診療操作、技術(shù)項(xiàng)目等制定有針對(duì)性的防范、處理措施和應(yīng)急預(yù)案，形成書(shū)面文字，經(jīng)常性地組織學(xué)習(xí)；對(duì)醫(yī)療、護(hù)理工作進(jìn)行隨時(shí)監(jiān)控，不定期抽查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理并加以改進(jìn)。四、環(huán)節(jié)質(zhì)量實(shí)時(shí)檢查控制管理辦法環(huán)節(jié)質(zhì)量實(shí)時(shí)檢查控制是醫(yī)療質(zhì)量管理控制的重點(diǎn)，是預(yù)防醫(yī)療缺陷、減少醫(yī)療糾紛、全面提高醫(yī)療質(zhì)量的重要手段。醫(yī)療質(zhì)量實(shí)時(shí)控制方法如下：（一）控制方式1．現(xiàn)場(chǎng)控制：通過(guò)住院病人的動(dòng)態(tài)診療信息發(fā)現(xiàn)醫(yī)療偏差。2．前饋控制：通過(guò)住院病人的有關(guān)檢查信息，在醫(yī)師做出主要治療前（如手術(shù)等）發(fā)現(xiàn)醫(yī)療偏差，及時(shí)糾正。3．反饋控制：通過(guò)各項(xiàng)診療活動(dòng)結(jié)果的分析，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，不斷提高診療水平。（二）檢查手段1．病歷檢查:每月組織住院總醫(yī)師，對(duì)全院運(yùn)行病歷書(shū)寫(xiě)情況進(jìn)行督導(dǎo)、檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改，并上報(bào)質(zhì)管部。2．邏輯功能檢查。通過(guò)邏輯功能檢查評(píng)價(jià)病案質(zhì)量等。如手術(shù)病人應(yīng)有術(shù)前討論、手術(shù)記錄、切口愈合等級(jí)、手術(shù)費(fèi)等；疑難病例、死亡病例應(yīng)有討論記錄等。五、實(shí)施全程醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)1、嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范、常規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量、環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量和終末醫(yī)療質(zhì)量管理；認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度；切實(shí)落實(shí)和督查首診負(fù)責(zé)制、三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會(huì)診制度、危重病人搶救制度、手術(shù)分級(jí)制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、分級(jí)護(hù)理制度、查對(duì)制度、病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血審核制度等醫(yī)療制度，在全程醫(yī)療質(zhì)量管理中及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全隱患并進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)控。2、通過(guò)檢查、反饋、評(píng)價(jià)、整改等措施，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。六、切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)規(guī)范管理1、完善醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入、應(yīng)用、監(jiān)督、評(píng)價(jià)制度，并完善醫(yī)療技術(shù)意外處置預(yù)案和醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，定期檢查、督導(dǎo)及落實(shí)，堅(jiān)決杜絕未經(jīng)批準(zhǔn)或安全性和有效性未經(jīng)臨床實(shí)踐證明的醫(yī)療技術(shù)在我院應(yīng)用。2、嚴(yán)格審核與新開(kāi)展的醫(yī)療技術(shù)或項(xiàng)目相適應(yīng)的技術(shù)力量、設(shè)備與設(shè)施，實(shí)施確保病人安全的方案，并建立相應(yīng)的管理制度，對(duì)新開(kāi)展的醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費(fèi)用等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評(píng)價(jià)。3、新開(kāi)展的醫(yī)療技術(shù)，必須符合倫理道德規(guī)范，充分尊重病人的知情權(quán)和選擇權(quán)，特別注意病人安全的保護(hù)。平頂山市第一人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查扣分標(biāo)準(zhǔn)1、科室質(zhì)量檢查記錄本：查上月，無(wú)者扣5分。記錄不完善，扣1--2分；2、科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)本：查上月，無(wú)者扣5分。記錄不完善，扣1——2分；3、病例討論記錄本：包括疑難、死亡和術(shù)前討論記錄本。查上月，缺一次，扣2分；4、值班交班本：漏一次，扣1分；5、出現(xiàn)重大病歷缺陷一項(xiàng)，扣3分，不超過(guò)10分。乙級(jí)病歷扣3分；丙級(jí)病歷扣6分。6、病歷書(shū)寫(xiě)，嚴(yán)格按照有關(guān)要求執(zhí)行，具體扣分細(xì)則，詳見(jiàn)《平頂山市第一人民醫(yī)院<病歷質(zhì)量考評(píng)細(xì)則>》7、住院病歷評(píng)價(jià)等級(jí)甲級(jí)病歷≥90分、乙級(jí)病歷≥80分、丙級(jí)病歷＜80分醫(yī)教部2010年1月1日平頂山市第一人民醫(yī)院院、部、科三級(jí)醫(yī)療質(zhì)量管理體系醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的核心，我院經(jīng)過(guò)多年的持續(xù)改進(jìn)和不斷完善，尤其是通過(guò)醫(yī)院管理年活動(dòng)及醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行活動(dòng)的實(shí)施，現(xiàn)已形成比較完整的“院、部、科三級(jí)醫(yī)療質(zhì)量管理體系”。一、院級(jí)管理：由醫(yī)院各專(zhuān)業(yè)管理委員會(huì)（醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、病案管理委員會(huì)、輸血管理委員會(huì)、藥事管理委員會(huì)、院感管理委員會(huì)）履行院級(jí)醫(yī)療質(zhì)量管理職責(zé)。定期召開(kāi)各專(zhuān)業(yè)管理委員會(huì)會(huì)議，聽(tīng)取醫(yī)教部工作匯報(bào)，針對(duì)發(fā)現(xiàn)的突出問(wèn)題制定、修訂和完善各種管理制度，研究預(yù)防措施，提出對(duì)發(fā)生突出問(wèn)題的科室、當(dāng)事人的處理意見(jiàn)。二、部級(jí)管理：由醫(yī)教部及各職能部門(mén)（質(zhì)控部、病案管理科、院感管理科、預(yù)防保健科、健康教育科等）協(xié)同其他職能部門(mén)(護(hù)理部等)履行日常監(jiān)督、指導(dǎo)、協(xié)調(diào)、服務(wù)、信息反饋等職責(zé)，保證全院日常醫(yī)療工作安全、高效、協(xié)調(diào)、運(yùn)轉(zhuǎn)。及時(shí)總結(jié)醫(yī)療質(zhì)量管理過(guò)程發(fā)現(xiàn)的突出問(wèn)題，向上級(jí)各專(zhuān)業(yè)管理委員會(huì)匯報(bào)，向下級(jí)各病區(qū)醫(yī)療質(zhì)量管理小組反饋，并指導(dǎo)科室整改。三、科級(jí)管理：由各臨床科室主要負(fù)責(zé)人（科主任、科副主任、護(hù)士長(zhǎng)、住院總醫(yī)師等）組成病區(qū)醫(yī)療質(zhì)量管理小組履行科級(jí)醫(yī)療質(zhì)量管理職責(zé)，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量管理。定期接受上級(jí)醫(yī)教部的指導(dǎo)、監(jiān)督和考核，每天指導(dǎo)、監(jiān)督本科室各醫(yī)療小組和每位醫(yī)務(wù)人員，執(zhí)行各種醫(yī)療法律法規(guī)、規(guī)章制度、診療護(hù)理規(guī)范常規(guī)，尤其是醫(yī)療核心制度的落實(shí)，真正做到以病人為中心。平頂山市第一人民醫(yī)院醫(yī)教部2010、1、12臺(tái)州市中心醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理制度（一）醫(yī)院必須把醫(yī)療質(zhì)量放在首位，把質(zhì)量管理納入醫(yī)院的各項(xiàng)工作中。（二）醫(yī)院要建全包括院級(jí)、科級(jí)、個(gè)人三級(jí)質(zhì)量管理體系,建立院、科二級(jí)質(zhì)量管理組織，配備專(zhuān)（兼）職人員，負(fù)責(zé)質(zhì)量管理工作。（三）院、科二級(jí)質(zhì)量管理組織要根據(jù)上級(jí)有關(guān)要求和自身醫(yī)療工作的實(shí)際，建立切實(shí)可行的質(zhì)量管理方案。（四）質(zhì)量管理的主要內(nèi)容包括：質(zhì)量管理目標(biāo)、指標(biāo)、計(jì)劃、措施、效果評(píng)價(jià)及信息反饋等。（五）醫(yī)院要加強(qiáng)對(duì)全體人員進(jìn)行質(zhì)量管理教育，組織其參加質(zhì)量管理活動(dòng)。（六）質(zhì)量管理工作應(yīng)有文字記錄，并由質(zhì)量管理組織形成報(bào)告，定期逐級(jí)上報(bào)。（七）質(zhì)量的檢查與評(píng)優(yōu)、獎(jiǎng)懲相結(jié)合。對(duì)質(zhì)量檢查中出現(xiàn)的問(wèn)題要進(jìn)行認(rèn)真研究，并制定相應(yīng)的措施和對(duì)策。附醫(yī)療質(zhì)量考評(píng)獎(jiǎng)懲辦法：由院級(jí)質(zhì)量管理組織定期對(duì)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行考核檢查，考核成績(jī)與科室的績(jī)效工資掛鉤，具體獎(jiǎng)懲措施如下：（一）每月對(duì)各科室進(jìn)行綜合醫(yī)療質(zhì)量考評(píng)；（二）要求各科室每月綜合醫(yī)療質(zhì)量考評(píng)成績(jī)?cè)?0分以上；（三）每月考評(píng)成績(jī)?cè)?5分以上的科室，每增加1分即獎(jiǎng)勵(lì)科室績(jī)效工資總額的1％；（四）每月考評(píng)成績(jī)?cè)?0分以下的科室，每降低1分即扣罰科室績(jī)效工資總額的1％。醫(yī)療質(zhì)量管理制度（一）醫(yī)院必須把醫(yī)療質(zhì)量管理列為醫(yī)院工作的重點(diǎn)，建立院、科二級(jí)質(zhì)量管理組織，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)質(zhì)量管理工作。（二）院、科二級(jí)質(zhì)量管理組織應(yīng)根據(jù)有關(guān)規(guī)定和要求，制定醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控方案。主要內(nèi)容包括：醫(yī)療質(zhì)量管理目標(biāo)、指標(biāo)、計(jì)劃、措施、效果評(píng)價(jià)及信息反饋等。（三）加強(qiáng)全面質(zhì)量管理，定期檢測(cè)，分析各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)，針對(duì)問(wèn)題，提出對(duì)策，改進(jìn)工作。（四）建立、健全醫(yī)療質(zhì)量登記、統(tǒng)計(jì)制度，定期通報(bào)質(zhì)量管理情況。（五）每月醫(yī)療質(zhì)量的檢查結(jié)果要與科室評(píng)優(yōu)、個(gè)人評(píng)獎(jiǎng)相結(jié)合，并作為職工獎(jiǎng)懲管理的一項(xiàng)重要內(nèi)容。二、醫(yī)療質(zhì)量管理方案（一）指導(dǎo)思想:堅(jiān)持以人為本、責(zé)任如山、質(zhì)量第一、病人為重的管理方針，積極引進(jìn)先進(jìn)的質(zhì)量管理方法。全員參與、全程控制、全面管理、全力打造北京北海醫(yī)院優(yōu)質(zhì)高效的服務(wù)品牌。（二）具體措施:1、建立健全院、科兩級(jí)醫(yī)療質(zhì)量管理組織，明確責(zé)任人，實(shí)行層層負(fù)責(zé)、逐級(jí)把關(guān)、相互聯(lián)系、相互協(xié)調(diào)、相互控制的質(zhì)量責(zé)任制。院級(jí)質(zhì)量管理委員會(huì)責(zé)任人為院長(zhǎng)和醫(yī)務(wù)部主任、護(hù)理主任?？萍?jí)醫(yī)療質(zhì)量管理小組責(zé)任人為科主任和護(hù)士長(zhǎng)。2、嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，認(rèn)真落實(shí)各級(jí)各類(lèi)人員崗位職責(zé)。3、實(shí)行過(guò)程管理加強(qiáng)重點(diǎn)環(huán)節(jié)質(zhì)量的監(jiān)控：（1）實(shí)施患者就醫(yī)流程管理方案，在運(yùn)行過(guò)程中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)修訂,積極改進(jìn)。（2）嚴(yán)把醫(yī)護(hù)人員準(zhǔn)入關(guān)。對(duì)所有上崗人員先嚴(yán)格審定上崗資質(zhì)、身份證、學(xué)歷證、職稱(chēng)證、執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證、執(zhí)業(yè)注冊(cè)證，五證必須真實(shí)齊全。然后進(jìn)行一周的崗前培訓(xùn)。主要培訓(xùn)內(nèi)容是：轉(zhuǎn)變服務(wù)觀念、職業(yè)道德、大質(zhì)量觀、三基訓(xùn)練、院內(nèi)感染控制、傳染病防治法，經(jīng)考試合格后方能上崗。（3）重點(diǎn)科室：門(mén)診部、麻醉科(手術(shù)室)、住院部。重點(diǎn)環(huán)節(jié)：如三級(jí)檢診、查房、大手術(shù)、急危病人搶救、疑難病人會(huì)診、病歷書(shū)寫(xiě)、知情告知。特殊時(shí)間:節(jié)假日。對(duì)以上環(huán)節(jié)加強(qiáng)督促、檢查、考核。4、確定環(huán)節(jié)質(zhì)量中的考核指標(biāo):（1）診療環(huán)節(jié):a、急診搶救病人院后開(kāi)始處置時(shí)間≤5分鐘。b、院內(nèi)急會(huì)診到位時(shí)間≤10分鐘。c、急診檢查一般項(xiàng)目報(bào)告結(jié)果時(shí)間≤2小時(shí)。平診檢查一般項(xiàng)目報(bào)告時(shí)間≤24小時(shí)。d、新入院病人，2小時(shí)內(nèi)醫(yī)師應(yīng)完成檢診、開(kāi)醫(yī)囑、寫(xiě)首次病程記錄，疑難、危重病人立即檢診，并報(bào)告上級(jí)醫(yī)師。實(shí)行值班醫(yī)師、主治醫(yī)師、正副主任醫(yī)師或科主任三級(jí)檢診。e、住院危重病人搶救必須爭(zhēng)分奪秒。f、落實(shí)查房制度，主管醫(yī)師每日查房最少1次，值班醫(yī)師每班查房最少1次，特殊情況隨時(shí)查房，專(zhuān)家或科主任每周查房最少1次，對(duì)診斷、治療方案要逐一審查把關(guān)。g、落實(shí)會(huì)診、疑難病例討論、術(shù)前討論制度。h、落實(shí)疑難病人、搶救病人逐級(jí)上報(bào)制度。i、落實(shí)知情告知制度。j、重視醫(yī)院感染控制和抗生素的合理使用。k、實(shí)行病歷書(shū)寫(xiě)實(shí)時(shí)控制。1、處方書(shū)寫(xiě)規(guī)范完整。m、調(diào)劑不出差錯(cuò)。n、"三基考試"要合格。（2）終末質(zhì)量統(tǒng)計(jì)分析指標(biāo):a、出入院診斷符合率≥90%b、急重癥搶救成功率≥84%c、無(wú)菌甲級(jí)愈合率≥97%，無(wú)菌切口感染率≤0.5%d、病床使用率≥85%e、院內(nèi)感染率≤7%，漏報(bào)率為0f、傳染病漏報(bào)率為0g、合理使用抗生素h、平均住院天數(shù)，平均門(mén)診人次。i、平均門(mén)診人次醫(yī)療費(fèi)用。j、單病種人均住院費(fèi)用。k、病歷質(zhì)量甲級(jí)率≥90%，不能出現(xiàn)丙級(jí)病歷。l、臨床與放射診斷符合率≥90%m、臨床診斷與病理診斷符合率≥90%n、三日確認(rèn)率≥95%o、X片甲級(jí)率≥30%,不能出現(xiàn)丙級(jí)p、麻醉死亡率＜0.02%q、化驗(yàn)室質(zhì)控VIS＜150r、門(mén)診病歷合格率≥90%（三）檢查考核辦法：1、科主任每周組織質(zhì)管小組進(jìn)行自查。制度不落實(shí)的，每次扣2分；執(zhí)行不完整的，每項(xiàng)扣1分。各項(xiàng)扣分均到個(gè)人,并與個(gè)人獎(jiǎng)金掛鉤。2、醫(yī)務(wù)部每周對(duì)各科室抽查1-2次。診療環(huán)節(jié)中的質(zhì)量問(wèn)題,每項(xiàng)指標(biāo)扣個(gè)人2分，扣主任1分；統(tǒng)計(jì)指標(biāo)，每項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣個(gè)人1分，科主任0.5分。3、每分分值按醫(yī)院?jiǎn)T工手冊(cè)之規(guī)定執(zhí)行。1.入院診斷與出院診斷符合率≥85％2.手術(shù)前后診斷符合率≥90％3.醫(yī)院感染率≤7％4.無(wú)菌手術(shù)切口感染率≤1％5.一人一針一管一用一滅菌執(zhí)行率100％6.常規(guī)器械消毒滅菌合格率100％7.年褥瘡發(fā)生次數(shù)08.一次性注射器、輸液(血)器用后毀形率100％9.病床使用率≥60％10.年病床周轉(zhuǎn)次數(shù)≥32次11.平均住院日≤6天12.門(mén)診處方合格率≥95％13.門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)格式合格率≥90％14.住院病歷書(shū)寫(xiě)格式合格率≥95％15.X光攝片甲片率≥30％16.醫(yī)療儀器設(shè)備完好率≥80％17.特殊診斷設(shè)備檢查陽(yáng)性率≥20％(主要指B超)18.衛(wèi)生技術(shù)人員“三基”考核(合格標(biāo)準(zhǔn)為80分)合格率100％19.護(hù)理技術(shù)操作合格率(合格標(biāo)準(zhǔn)為80分)100％20.基礎(chǔ)護(hù)理合格率(合格標(biāo)準(zhǔn)為80分)100％21.一級(jí)護(hù)理合格率(合格標(biāo)準(zhǔn)80分)≥80％22.護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)合格率(合格標(biāo)準(zhǔn)為80分)≥85％(根據(jù)護(hù)理模式改革的需要，護(hù)理文件由各院自定)23.急救物品完好率100％24.法定報(bào)告?zhèn)魅静÷﹫?bào)率025.醫(yī)療責(zé)任事故發(fā)生次數(shù)0三、質(zhì)量考核評(píng)分表（一）急診科醫(yī)療質(zhì)量考核評(píng)分表科別：急診科

檢查日期：

年

月

日質(zhì)量項(xiàng)目指標(biāo)分值得分扣分理由1．門(mén)診與出院診斷符合率≥90％。5

2．急診病歷書(shū)寫(xiě)合格率≥90％。10

3．急診處方書(shū)寫(xiě)合格率≥95％。10

4．留觀病歷甲級(jí)率≥90％。10

5，急診危重患者搶救成功率≥80％。5

6．各種申請(qǐng)單合格率≥90％。5

7．傳染病漏報(bào)率為0。5

8．急救藥品器材配備完善、儀器完好率100％。5

9．死亡病歷討論100％(死后1周內(nèi))。5

10．嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制。5

11．嚴(yán)格用藥，無(wú)大處方、人情方。5

12．三基及技術(shù)操作考核合格率100％(80分以上為合格)。5

13．做好急診日志的登記工作。5

14．科內(nèi)病歷處方質(zhì)控。5

15．醫(yī)療差錯(cuò)和事故登記、上報(bào)率100％。5

16．無(wú)責(zé)任事故。5

17．觀察室查房制度健全。5

檢查人：

評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：1.不達(dá)標(biāo)準(zhǔn)該項(xiàng)不得分。2.達(dá)標(biāo)項(xiàng)目按該得分比率計(jì)分。3.第12項(xiàng)在本考核年度第四季度考核。4.非數(shù)量指標(biāo)以不定期檢查計(jì)分

（二）內(nèi)科醫(yī)療質(zhì)量考核評(píng)分表

科別：內(nèi)科

檢查日期：

年

月

日質(zhì)量項(xiàng)目指標(biāo)分值得分扣分理由1．病床使用率>50％。5

2．平均住院日≤7天。5

3．病房三日確診率≥90％。5

4．出入院診斷符合率≥90％。10

5．危重患者搶救成功率>84％。10

6．院內(nèi)感染率≤8％。5

7．單病種治愈好轉(zhuǎn)率>平均值(省同級(jí)均值)。5

8．單病種病死率<平均值(省同級(jí)均值)。10

9．住院病甲級(jí)率≥90％(無(wú)丙級(jí)病歷)。5

10．死亡病歷100％討論(死后1周內(nèi))。5

11．各種申請(qǐng)單合格率≥90％。5

12．三級(jí)醫(yī)師查房制度健全并堅(jiān)持執(zhí)行。5

13．三基及技術(shù)操作考核合格率100％(80分以上為合格)。5

14．醫(yī)療差錯(cuò)和事故登記、上報(bào)率為100％。5

15．無(wú)責(zé)任事故。5

16．科內(nèi)病歷質(zhì)控。5

17．傳染病登記漏報(bào)率0。5

檢查人：

評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：1.不達(dá)標(biāo)準(zhǔn)該項(xiàng)不得分。2.達(dá)標(biāo)項(xiàng)目按該得分比率計(jì)分。3.第13項(xiàng)在本考核年度第四季度考核。4.非數(shù)量指標(biāo)以不定期檢查計(jì)分。

（三）外科醫(yī)療質(zhì)量考核評(píng)分表

科別：外科

檢查日期：

年

月

日質(zhì)量項(xiàng)目指標(biāo)分值得分扣分理由1．病床使用率>60％。5

2．平均住院日≤12天。5

3．危重患者搶救成功率>84％。5

4．病房三日確診率≥90％。5

5．出入院診斷符合率≥95％。5

6．手術(shù)前后診斷符合率≥90％。5

7．死亡病歷100％討論(死后1周內(nèi))。5

8．院內(nèi)感染率≤8％。5

9．住院病案甲級(jí)率≥90％(無(wú)丙級(jí)病歷)。5

10．各種申請(qǐng)?jiān)绾细衤?0％。5

11．無(wú)菌手術(shù)切口感染率≤0．5％。5

12．無(wú)菌手術(shù)切口甲級(jí)愈合率≥97％。5

13．三級(jí)醫(yī)師查房制度健全并堅(jiān)持執(zhí)行。5

14．單病種治愈好轉(zhuǎn)率>平均值(省同級(jí)均值)。5

15．單病種病死率<平均值(省同級(jí)均值)。5

16．稈內(nèi)病歷質(zhì)控。5

17．傳染病登記漏報(bào)率0。5

18．三基及技術(shù)操作考核合格率100％(80分以上為合格)。5

19．醫(yī)療差錯(cuò)和事故登記、上報(bào)率為100％。5

20．無(wú)責(zé)任事故。5

檢查人：

評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：1.不達(dá)標(biāo)準(zhǔn)該項(xiàng)不得分。2.達(dá)標(biāo)項(xiàng)目按該得分比率計(jì)分。3.第18項(xiàng)在本考核年度第四季度考核。4.非數(shù)量指標(biāo)以不定期檢查計(jì)分

（八）超聲電圖室醫(yī)療質(zhì)量考核評(píng)分表

科別：B超、心電圖室

檢查日期：

年

月

日質(zhì)量項(xiàng)目指標(biāo)分值得分扣分理由1．圖紙記錄有日期，患者姓名、性別、年齡。5

2．圖像清晰，偽差不影響診斷。5

3．報(bào)告單書(shū)寫(xiě)規(guī)范、清楚，報(bào)告者簽名規(guī)范。10

4．圖像所見(jiàn)描寫(xiě)客觀、準(zhǔn)確，診斷意見(jiàn)確切。10

5．各項(xiàng)檢查結(jié)果回報(bào)及時(shí)(急診報(bào)告≤30分鐘)。10

6．特殊診斷設(shè)備檢查陽(yáng)性率≥20%10

7．各種檢查登記齊全。

10

8．三基及技術(shù)操作考核合格率100％(80分以上為合格)。10

9．醫(yī)療差錯(cuò)和事故登記、上報(bào)率為100％。10

10．無(wú)責(zé)任事故。10

11．儀器完好率100％。5

12．無(wú)拖延檢查或推諉患者。5

檢查人：

評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：1.不達(dá)標(biāo)準(zhǔn)該項(xiàng)不得分。2.達(dá)標(biāo)項(xiàng)目按該得分比率計(jì)分。3.第9項(xiàng)在本考核年度第四季度考核。4.非數(shù)量指標(biāo)以不定期檢查計(jì)分。（九）藥劑科醫(yī)療質(zhì)量考核評(píng)分表

科別：藥劑科

檢查日期：

年

月

日質(zhì)量項(xiàng)目指標(biāo)分值得分扣分理由1．無(wú)過(guò)期失效藥品。8

2．無(wú)發(fā)霉、變質(zhì)藥品。8

3．無(wú)假、劣藥品。8

4．中西藥進(jìn)藥合格率100％。8

5．中西藥存藥合格率100％。8

6．藥品購(gòu)進(jìn)、調(diào)出登記賬目清楚。8

7．藥品標(biāo)簽整潔、清楚、規(guī)范化。8

8，貴重、毒、麻類(lèi)藥品有專(zhuān)人管理、專(zhuān)鎖專(zhuān)賬、專(zhuān)統(tǒng)計(jì)。8

9．藥品庫(kù)存量不超過(guò)上月使用量的總和。8

10．藥品報(bào)廢率≤0．3％。8

11．考試合格率100％（80分以上為合格)。5

12．醫(yī)療差錯(cuò)和事故登記、上報(bào)率為100％。5

13．無(wú)責(zé)任事故。5

14．做好新藥介紹。5

檢查人：

評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：1.不達(dá)標(biāo)準(zhǔn)該項(xiàng)不得分。2.達(dá)標(biāo)項(xiàng)目按該得分比率計(jì)分。3.第11項(xiàng)在本考核年度第四季度考核。4.非數(shù)量指標(biāo)以不定期檢查計(jì)分

大慶市中醫(yī)醫(yī)院-監(jiān)督舉報(bào)1．設(shè)舉報(bào)箱：醫(yī)院門(mén)診、住院部、機(jī)關(guān)大廳都設(shè)有舉報(bào)箱，并公開(kāi)投訴電話(huà)58141976655146。2．院長(zhǎng)接待：每周五為院長(zhǎng)接待日。3．定期監(jiān)督：醫(yī)院醫(yī)德醫(yī)風(fēng)領(lǐng)導(dǎo)小組每周抽查一次，每月定期檢查一次監(jiān)督情況大慶市中醫(yī)醫(yī)院-規(guī)章制度醫(yī)療質(zhì)量管理制度一、醫(yī)院必須把醫(yī)療質(zhì)量放在首位，把質(zhì)量管理納入醫(yī)院的各項(xiàng)工作中。二、醫(yī)院要建立健全質(zhì)量保證體系，即建立院、科二級(jí)質(zhì)量管理組織，配備專(zhuān)（兼）職人員，負(fù)責(zé)質(zhì)量管理工作。三、院、科二級(jí)質(zhì)量管理組織要根據(jù)上級(jí)有關(guān)要求和自身醫(yī)療工作的實(shí)際，建立切實(shí)可行的質(zhì)量管理方案。四、質(zhì)量管理方案的主要內(nèi)容包括：建立質(zhì)量管理目標(biāo)、指標(biāo)、計(jì)劃、措施、效果評(píng)價(jià)及信息反饋等。五、醫(yī)院要加強(qiáng)對(duì)全體人員進(jìn)行質(zhì)量管理教育，組織其參加質(zhì)量管理活動(dòng)。六、質(zhì)量管理工作應(yīng)有文字記錄，并由質(zhì)量管理組織形成報(bào)告，定期、逐級(jí)上報(bào)。七、質(zhì)量的檢查結(jié)果與評(píng)優(yōu)、獎(jiǎng)懲相結(jié)合，并納入醫(yī)院評(píng)審。病案管理制度一、病員住院期間，病案由值班護(hù)士管理，執(zhí)行保護(hù)性醫(yī)療制度，外來(lái)人員和病員家屬不得翻閱病案。二、病員轉(zhuǎn)科、出院、死亡，醫(yī)務(wù)人員要按規(guī)定排列順序整理病案，分別送往轉(zhuǎn)入科室和住院處。三、醫(yī)院必須建立病案室，負(fù)責(zé)全院病案(門(mén)診、住院)的收集、整理和保管工作。四、門(mén)診和住院病員應(yīng)有完整的病案。病案室應(yīng)及時(shí)收回并注意檢查是否完整，同時(shí)要填寫(xiě)好索引及中醫(yī)疾病分類(lèi)卡片，依序整理，裝訂成冊(cè)，編號(hào)有檔。五、本院醫(yī)師借閱病案，要辦理借閱手續(xù)，閱后按期歸還。對(duì)借閱的病案，應(yīng)妥善保管和愛(ài)護(hù)，不得涂改，轉(zhuǎn)借、拆散和丟失。外單位不予借閱。公安司法部門(mén)需要病案時(shí)，必須持有介紹信，經(jīng)醫(yī)務(wù)科和病案室主任同意，在有人陪同的情況下，可以摘錄病史或復(fù)印。六、涉及醫(yī)療糾紛或事故的病案，在未作出鑒定處理之前，應(yīng)由醫(yī)務(wù)科妥善保管，任何個(gè)人未經(jīng)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)，不得借閱、轉(zhuǎn)抄或復(fù)制。七、病案室要按月、季、年排查出院病案歸檔情況，有權(quán)向臨床科室查詢(xún)未歸病案的下落，按時(shí)向院領(lǐng)導(dǎo)書(shū)面報(bào)告病案歸檔及管理情況。八、住院病案應(yīng)永久保存，并遵守病案資料的保密制度。九、保持病案室清潔整齊，做好防火、防潮、防丟失，室內(nèi)禁止吸煙。病歷書(shū)寫(xiě)制度一、病歷書(shū)寫(xiě)的一般要求：（一）病歷記錄一律用鋼筆（藍(lán)或黑墨水）書(shū)寫(xiě)，力求字跡清楚、用字規(guī)范、文字精煉、詞名通順、標(biāo)點(diǎn)正確、書(shū)面整潔。如有藥物過(guò)敏，須用紅筆標(biāo)明過(guò)敏藥物的名稱(chēng)。病歷不得涂改、補(bǔ)填、剪貼，醫(yī)生應(yīng)簽全名，并按規(guī)定順序排列整齊。（二）各種癥狀、體征均須應(yīng)用中醫(yī)術(shù)語(yǔ)，要突出中醫(yī)特色，不得使用俗語(yǔ)。（三）病歷一律用中文書(shū)寫(xiě)，疾病名稱(chēng)或個(gè)別名詞尚無(wú)恰當(dāng)譯名者，可寫(xiě)外文原名。藥物名稱(chēng)可應(yīng)用中文、英文或拉丁文，診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類(lèi)等名稱(chēng)填寫(xiě)。（四）簡(jiǎn)化字應(yīng)按國(guó)務(wù)院公布的“簡(jiǎn)化字總表”的規(guī)定書(shū)寫(xiě)。（五）度量衡單位均用法定計(jì)量單位，書(shū)寫(xiě)時(shí)一律采用國(guó)際符號(hào)。（六）日期一律用阿拉伯?dāng)?shù)字按“年、月、日”順序填寫(xiě)。（七）病歷的每頁(yè)均應(yīng)填寫(xiě)病人姓名、住院號(hào)和頁(yè)碼。各種檢查單、記錄單均應(yīng)清楚填寫(xiě)姓名、性別、住院號(hào)及日期。二、門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)要求：（一）要簡(jiǎn)明扼要，患者的就診日期、姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住址，由掛號(hào)室填寫(xiě)。主訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽(yáng)性體征和陰性體征、診斷或印象診斷及治療處理意見(jiàn)等均需記載于病歷上，由醫(yī)師寫(xiě)并簽全名。（二）初診必須系統(tǒng)檢查體格，時(shí)隔三個(gè)月以上復(fù)診，應(yīng)作全面體檢，病情如有變化可隨時(shí)進(jìn)行全面檢查并記錄。（三）重要檢查化驗(yàn)結(jié)果應(yīng)記入病歷。（四）每次診療完畢作出印象診斷，如與過(guò)去診斷相同亦應(yīng)寫(xiě)上“同上”或“同前”。兩次不能確診應(yīng)提請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診或全科會(huì)診，寫(xiě)清會(huì)診的目的、會(huì)診的內(nèi)容。會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在請(qǐng)求會(huì)診的病歷上詳細(xì)記載檢查所見(jiàn)、診斷及處理意見(jiàn)并簽名，以便復(fù)診時(shí)參考。（五）病歷副頁(yè)及各種化驗(yàn)單，檢查單上的姓名、年齡、性別、日期及診斷用藥，要逐項(xiàng)填寫(xiě)。年齡要寫(xiě)實(shí)足年齡，不準(zhǔn)寫(xiě)“成”字。（六）根據(jù)病情給病人開(kāi)診斷證明書(shū)，病歷上要記載主要內(nèi)容，醫(yī)師簽全名，未經(jīng)診治病人，醫(yī)師不得開(kāi)診斷書(shū)。（七）門(mén)診患者需住院檢查和治療時(shí)，由醫(yī)師簽寫(xiě)住院通知單，并在病歷上寫(xiě)明住院的原因和初步診斷，記錄力求詳盡。（八）門(mén)診醫(yī)師對(duì)轉(zhuǎn)診患者應(yīng)負(fù)責(zé)填寫(xiě)轉(zhuǎn)診病歷摘要。三、急診病歷書(shū)寫(xiě)要求：原則上與門(mén)診病歷相同，但應(yīng)突出以下幾點(diǎn)：（一）應(yīng)記錄就診時(shí)間和每項(xiàng)診療處理時(shí)間，記錄時(shí)間詳至?xí)r、分。（二）必須記錄體溫、脈搏、呼吸和血壓等有關(guān)生命指征。（三）危重疑難的病歷應(yīng)體現(xiàn)首診負(fù)責(zé)制，應(yīng)記錄有關(guān)專(zhuān)業(yè)醫(yī)師的會(huì)診或轉(zhuǎn)接等內(nèi)容。（四）急診者立即書(shū)寫(xiě)急診記錄，情況允許時(shí)隨時(shí)完成病歷。對(duì)需要即刻搶救的病人，應(yīng)先搶救后補(bǔ)寫(xiě)病歷，或邊搶救邊觀察記錄，以不延誤搶救為前提。四、住院病歷（完整病歷）書(shū)寫(xiě)要求：（一）住院病歷由住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)。主治醫(yī)師一般應(yīng)于兩天內(nèi)進(jìn)行審查、用紅筆修改并簽字。（二）對(duì)新入院患者必須寫(xiě)一份住院病歷，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位、住址、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個(gè)人生活史、月經(jīng)史、婚育史、體格檢查、化驗(yàn)檢查、特殊檢查、病歷小結(jié)、鑒別診斷、診斷及治療等，醫(yī)師簽全名。（三）住院病歷應(yīng)盡可能于次晨上級(jí)醫(yī)師查房前完成，最遲須在病人入院后24小時(shí)內(nèi)完成。急癥、危重病人可先書(shū)寫(xiě)詳細(xì)的病程記錄，待病情允許時(shí)再完成住院病歷。須行緊急手術(shù)者，術(shù)前應(yīng)寫(xiě)詳細(xì)的病程記錄，術(shù)后再補(bǔ)寫(xiě)住院病歷。接收大批病人或傷員時(shí)，住院病歷完成時(shí)間可由科主任酌情規(guī)定。（四）住院病歷必須由5年以上上級(jí)醫(yī)師及時(shí)審閱，做必要的修改和補(bǔ)充。修改住院病歷應(yīng)用紅墨水。修改后，修改者用紅墨水簽名。被修改六處以上者應(yīng)重新抄寫(xiě)。五、入院記錄書(shū)寫(xiě)要求：（一）入院記錄是住院病歷的縮影。要求原則上與住院病歷相同，能反映疾病的全貌，但內(nèi)容要重點(diǎn)突出，簡(jiǎn)明扼要。（二）入院記錄由住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，一般應(yīng)在病人入院后24個(gè)時(shí)內(nèi)完成。（三）對(duì)既往史及系統(tǒng)回顧、個(gè)人史、婚姻史、月經(jīng)史