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2018中小學生心理健

康檔案（表格）-CAL-FENGHAI-(2020YEAR-YICAI)_JINGBIANF學學生心理班級：姓名：

學生心理檔案1．基本情況姓名班級性別出生年月日民族籍貫血型健康狀況家庭住址寄住住址生理缺陷興趣與特長個人病史2．家庭情況、謂稱名姓愛特性點個特初中高中大學研究生以上愛喜較輟無H不輟父□□口n0n母□□□□D□Dno口0n母繼□□□DD父□□□DD□n口n0n爺□□□DD□□□DDX7z(v是)fv否X7c松寬\7/IX般一X7緊張（）X.7XJ^2XJ壬C

3．學生的學習狀況學業(yè)成績優(yōu)秀（）較為優(yōu)秀（）一般（）較低（）低（）喜愛科目習慣養(yǎng)成好（）較好（）一般（）較差（）差（）思想品德好（）較好（）一般（）較差（）人際關系好（）較好（）一般（）較差（）獎懲情況干部職務4．學生經(jīng)歷的重大事件家庭成員變化與教師?同學人際關系變化生活條件改變教育環(huán)境變化其它5．困惑與煩惱性格內向（)以(內為主）以外為主（）外向（)不確定（)氣質膽汁質（)多(血質）粘液質（）抑郁質（)混合（)

興趣心理理想明確且強烈（）明確但不強烈（）強烈但不明確（）不明確也不強烈（）無法判斷（）班級心理輔導記錄輔導地點：輔導時間：班主任:

成員列表姓名性別班級團體簡介咨詢次數(shù)第次備注咨詢緣由：咨詢過程

年月日自時分始,時分結束。學生姓名班級性別年齡咨詢次數(shù)第次備注咨詢緣由：學生自述：初步分析：咨詢過程：

年月日自時分始,時分結束。教師姓名性別學歷職業(yè)備注溝通事由：初步分析：溝通過程：

溝通效果：預約下次溝通時間：年月日自時分始，時分結束。溝通感悟：

咨詢員：與家長溝通記錄年月日自時分始,時分結束。家長姓名性別學歷職業(yè)學生姓名班級性別年齡備注家長自述：初步分析：

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