急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒診治課件

急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒診治急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒診治1

有機(jī)磷農(nóng)藥(OPs)是全球使用最廣泛、用量最大的殺蟲劑之一，急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒(AOPP)為臨床常見疾病。我國每年發(fā)生的中毒病例中，有機(jī)磷農(nóng)藥中毒20%-50%，病死率3%-40%。該病起病急、進(jìn)展快，及時、規(guī)范的干預(yù)及救治可以明顯降低死亡率。

概述有機(jī)磷農(nóng)藥(OPs)是全球使用最廣泛、用量最大的2毒物的分類（據(jù)半數(shù)致死量LD50分類）1、劇毒類LD50<10mg/kg：如甲拌磷（3911）、內(nèi)吸磷（1059）、對硫磷（1605）等2、高毒類LD5010-100mg/kg：如甲基對硫磷、甲胺磷、氧樂果、敵敵畏等。3、中度毒類LD50100-1000mg/kg：如樂果、乙硫磷、敵百蟲、二嗪農(nóng)、毒死蜱等。4、低毒類LD501000-5000mg/kg：如馬拉硫磷、辛硫磷、氯硫磷等。毒物的分類（據(jù)半數(shù)致死量LD50分類）1、劇毒類LD50<13急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒診治課件4急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒診治課件5急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒診治課件6臨床表現(xiàn)

AOPP發(fā)病時間與毒物種類、劑量、侵入途徑及機(jī)體狀態(tài)（如空腹或進(jìn)餐等）密切相關(guān)?？诜卸驹?0分鐘-2小時發(fā)病，吸入者在數(shù)分鐘-30分鐘，皮膚吸收者在2-6小時發(fā)病。典型的中毒癥狀包括：呼出氣大蒜味、瞳孔縮?。ㄡ樇鈽油祝?、大汗、流涎、氣道分泌物增多、肌纖維顫動及意識障礙等。

臨床表現(xiàn)AOPP發(fā)病時間與毒物種類、劑7臨床表現(xiàn)

一、膽堿能危象：

1、毒蕈堿樣綜合征（M）：最早出現(xiàn)，主要是副交感神經(jīng)末梢過度興奮，表現(xiàn)為平滑肌痙攣和腺體分泌增加。平滑肌痙攣：瞳孔縮小，胸悶、氣短、呼吸困難，惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉；括約肌松弛表現(xiàn)：大小便失禁；腺體分泌增加表現(xiàn)：大汗、流淚和流涎；氣道分泌物明顯增多：咳嗽、氣促，雙肺有干性或濕性啰音，嚴(yán)重者肺水腫。臨床表現(xiàn)一、膽堿能危象：8臨床表現(xiàn)

2、煙堿樣綜合征（N）：乙酰膽堿在橫紋肌神經(jīng)肌肉接頭蓄積過多所致。表現(xiàn)為肌纖維顫動（面、眼瞼、舌、四肢和全身骨骼肌肌束震顫），甚至全身肌肉強(qiáng)直性痙攣，肌力減退或癱瘓，嚴(yán)重者呼吸肌麻痹。交感神經(jīng)節(jié)后纖維末梢釋放兒茶酚胺，可表現(xiàn)為血壓升高和心律失常。

3、中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：早期頭暈、頭痛、乏力等，繼而出現(xiàn)煩躁、譫妄、運(yùn)動失調(diào)、言語不清、驚厥、抽搐，嚴(yán)重者可出現(xiàn)昏迷、中樞性呼吸循環(huán)功能衰竭。臨床表現(xiàn)9臨床表現(xiàn)

二、中間綜合征（IMS）：又稱中間期肌無力綜合征，發(fā)病機(jī)制與神經(jīng)肌肉接頭傳遞功能障礙、突觸后膜上骨骼肌型煙堿樣乙酰膽堿受體失活有關(guān)，其發(fā)生可能與OPs排出延遲、再吸收或解毒劑用量不足有關(guān)。中毒后1-4天，個別7天后出現(xiàn)的以曲頸肌、四肢近端肌肉、第3-7和9-12對腦神經(jīng)所支配的部分肌肉及呼吸肌麻痹為特征性的臨床表現(xiàn)特征。表現(xiàn)為轉(zhuǎn)頸、聳肩、抬頭、咀嚼無力、睜眼、張口、四肢抬舉困難、腱反射減弱或消失，不伴感覺障礙。嚴(yán)重者出現(xiàn)呼吸肌麻痹，胸悶、呼吸困難，迅速出現(xiàn)呼吸衰竭，如無呼吸支持很快死亡。。

臨床表現(xiàn)二、中間綜合征（IMS）：又稱中間期10臨床表現(xiàn)

三、遲發(fā)性神經(jīng)?。∣PIDP）：少數(shù)患者在急性中毒癥狀消失后1個月左右出現(xiàn)感覺及運(yùn)動型多發(fā)神經(jīng)病,主要累及肢體末端,出現(xiàn)進(jìn)行性肢體麻木、無力,呈遲緩性麻痹,表現(xiàn)為肢體末端燒灼、疼痛、麻木及下肢無力,嚴(yán)重者呈足下垂及腕下垂,四肢肌肉萎縮。其發(fā)病機(jī)制與OPs對膽堿酯酶的抑制效應(yīng)無關(guān)，可能與神經(jīng)靶酯酶的抑制、老化及軸突發(fā)生變性等有關(guān)。

臨床表現(xiàn)三、遲發(fā)性神經(jīng)?。∣PIDP）：少11

四、反跳：是指AOPP患者經(jīng)積極搶救治療,臨床癥狀好轉(zhuǎn)后數(shù)天至一周病情突然急劇惡化,再次出現(xiàn)AOPP癥狀。其原因可能與皮膚、毛發(fā)、胃腸道或誤吸入氣道內(nèi)殘留的有機(jī)磷毒物繼續(xù)被吸收或解毒劑減量、停用過早有關(guān)。

臨床表現(xiàn)四、反跳：是指AOPP患者經(jīng)積極搶救治療,12

五、多臟器損害1、心臟損害：與OPs對心臟的直接毒性作用與間接毒性作用有關(guān)。心電圖表現(xiàn)為ST段壓低、T波異常、竇速、各種傳導(dǎo)阻滯等，心肌酶學(xué)的改變,甚至猝死。2、肺損害：乙酰膽堿堆積引起的M效應(yīng)，腺體分泌增加、大量分泌物積聚于肺泡內(nèi)，同時OPs及其在肺內(nèi)氧化產(chǎn)物對肺毛細(xì)血管及間質(zhì)產(chǎn)生直接損害，使肺毛細(xì)血管通透性增強(qiáng)、滲出增加，導(dǎo)致肺水腫。

臨床表現(xiàn)五、多臟器損害臨床表現(xiàn)133、肝、腎損害：不同程度的肝功能異常,并有發(fā)生急性爆發(fā)性肝功能衰竭可能。腎臟損害大多表現(xiàn)輕微,主要以血尿、蛋白尿?yàn)橹?少數(shù)患者有一過性腎功能損害,急性腎功能衰竭則少見,且多數(shù)腎功能損害為可逆性。

臨床表現(xiàn)3、肝、腎損害：不同程度的肝功能異常,并有發(fā)144、血液系統(tǒng)損害：OPs有溶血作用，可發(fā)生急性溶血,但臨床相對少見,其癥狀常被AOPP其他臨床表現(xiàn)所掩蔽。5、局部損害：部分患者接觸OPS后可發(fā)生過敏性皮炎,嚴(yán)重者可出現(xiàn)剝脫性皮炎;消化道損害可表現(xiàn)為炎癥或者黏膜糜爛,甚至出現(xiàn)消化道出血;眼部可出現(xiàn)結(jié)膜充血、接觸性結(jié)膜炎。臨床表現(xiàn)4、血液系統(tǒng)損害：OPs有溶血作用，可發(fā)生急性溶15實(shí)驗(yàn)室檢查

1、全血膽堿酯酶(ChE)活力

(推薦意見1）膽堿酯酶活力測定是AOPP診斷特異的實(shí)驗(yàn)指標(biāo),ChE活力(包括血清膽堿酯酶活力)測定可作為AOPP診斷、分級及病情判斷的重要指標(biāo)。全血ChE活力包括紅細(xì)胞AChE活力（60-80%）和血清BuChE活力（20-40%），動態(tài)觀察全血ChE活力恢復(fù)情況，對于指導(dǎo)治療具有重要意義。目前國內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院檢測的多為血清BuChE活力，其活力能否準(zhǔn)確反映病情尚有爭議。實(shí)驗(yàn)室檢查1、全血膽堿酯酶(ChE)活力16實(shí)驗(yàn)室檢查2、毒物檢測：患者血、尿、糞便或胃內(nèi)容物中可檢測到OPs或其特異性代謝產(chǎn)物成分,OPs的動態(tài)血藥濃度檢測有助于AOPP的病情評估及治療。3、非特異性指標(biāo)：一些非特異性指標(biāo)（如ALT、AST、Lac血?dú)夥治觥⒓◆?、尿素氮等）可為病情評估提供參考,但由于缺乏特異性,臨床實(shí)踐中可根據(jù)情況選用。實(shí)驗(yàn)室檢查2、毒物檢測：患者血、尿、糞便或胃內(nèi)17診斷與鑒別診斷

1、診斷（1）病史；（2）臨床表現(xiàn)及體格檢查：具備或不完全具備膽堿能危象和非膽堿酯酶抑制的毒性表現(xiàn)；（3）輔助檢查：膽堿酯酶活力明顯降低。血、尿、糞或胃內(nèi)容物中檢測到OPs或其特異性代謝產(chǎn)物。

（推薦意見2）通過明確的OPs接觸史，典型的臨床表現(xiàn)，結(jié)合膽堿酯酶活力測定，一般無需毒物檢測可臨床診斷AOPP。需要注意的是,即使患者或家屬不能提供明確的接觸史,但患者出現(xiàn)膽堿能興奮臨床表現(xiàn)及膽堿酯酶活力明顯下降,也需考慮本病，但要除外其他毒物中毒及疾病。

診斷與鑒別診斷1、診斷（1）病史；（2）18診斷與鑒別診斷

2、病情分級：

①輕度中度:以毒蕈堿癥狀為主,全血膽堿酯酶活力在正常值50%-70%;②中度中毒:上述癥狀加重,出現(xiàn)煙堿樣癥狀,全血膽堿酯酶活力在正常值30%-50%;③重度中毒:除毒蕈堿樣癥狀及煙堿樣癥狀外,出現(xiàn)肺水腫、呼吸功能衰竭、昏迷、腦水腫等重要臟器功能衰竭的臨床表現(xiàn),全血膽堿酯酶活力在正常值30%以下。（推薦意見3）如果臨床表現(xiàn)程度與膽堿酯酶活性不一致時，應(yīng)弱化膽堿酯酶活力的意義，更加重視臨床情況的綜合判斷。診斷與鑒別診斷2、病情分級：

①輕度中度19

3、鑒別診斷：AOPP應(yīng)與中暑、急性胃腸炎或腦炎、腦血管意外、阿片類中毒等鑒別,尚需與氨基甲酸酯類殺蟲劑、沙蠶毒素類、毒蕈中毒等中毒鑒別。除此之外,在診斷過程中應(yīng)注意合并癥的鑒別診斷,如吸入性肺炎、外傷、合并其他毒物中毒等。氨基甲酸酯類殺蟲劑（西維因、葉蟬散、呋喃丹等）與AOPP臨床癥狀體征相似，膽堿酯酶活力也明顯下降，與OPs抑制膽堿酯酶不同的是其作用快、恢復(fù)快。診斷與鑒別診斷3、鑒別診斷：AOPP應(yīng)與中暑、急性胃腸20治療

1、現(xiàn)場急救：（推薦意見4）現(xiàn)場救治時應(yīng)注意評估患者生命體征,維持生命體征穩(wěn)定,迅速清除毒物,有條件時應(yīng)盡早給予解毒劑治療并盡快轉(zhuǎn)運(yùn)至有救治條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

治療1、現(xiàn)場急救：（推薦意見4）現(xiàn)場救21治療

2、清除毒物：被OPs污染的皮膚、毛發(fā)等尚未清洗或清洗不徹底者,應(yīng)徹底清洗,以終止與毒物的接觸,避免毒物繼續(xù)經(jīng)皮膚黏膜吸收。眼部接觸者應(yīng)立即用清水或生理鹽水沖洗。經(jīng)消化道接觸者,應(yīng)盡快予以洗胃、吸附等腸道去污措施。

治療2、清除毒物：被OPs污染的皮膚、毛22

（1）洗胃與催吐：（推薦意見5）AOPP應(yīng)常規(guī)、盡早、徹底進(jìn)行，但需注意維護(hù)氣道的安全性。早期、徹底的洗胃是搶救成功的關(guān)鍵。而催吐僅在不具備洗胃條件時進(jìn)行,不主張藥物催吐。對明確中毒的患者宜用溫清水、2%碳酸氫鈉(敵百蟲禁用)或1∶5000高錳酸鉀溶液(對硫磷禁用)洗胃。當(dāng)無法立刻明確患者中毒藥物的種類時,臨床救治中多應(yīng)用清水洗胃。洗胃與催吐前應(yīng)嚴(yán)格把握適應(yīng)癥與禁忌癥，防止并發(fā)癥?？诜卸菊?，中毒后4-6小時均應(yīng)洗胃，口服量大、中毒程度重的患者超過6個小時，仍考慮洗胃。目前尚無證據(jù)顯示AOPP患者可從反復(fù)洗胃中獲益，因此除非有明確證據(jù)顯示胃內(nèi)尚有大量OPs殘留，不主張反復(fù)洗胃。

治療（1）洗胃與催吐：（推薦意見5）AOPP應(yīng)常23

（2）吸附劑：活性炭，每次50-100g，腸梗阻患者禁用。（3）導(dǎo)瀉：常見導(dǎo)瀉藥物有硫酸鎂（20-30g）、甘露醇（250ml）、硫酸鈉（15-30g）、復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散劑等，嬰幼兒和心功能不全者慎用。目前尚無足夠證據(jù)支持導(dǎo)瀉能夠增加AOPP救治成功率。

治療（2）吸附劑：活性炭，每次50-100g，腸梗阻24

3、解毒劑的應(yīng)用：復(fù)能劑和抗膽堿藥物是AOPP特效解毒劑，遵循早期、聯(lián)合、足量、重復(fù)，以復(fù)能劑為主，抗膽堿能藥物為輔的原則。（1）復(fù)能劑:復(fù)能劑可復(fù)活被被OPs抑制的膽堿酯酶，直接與有機(jī)磷化合物結(jié)合使其失去毒性并具有較弱的類似阿托品抗膽堿作用，對橫紋肌神經(jīng)肌肉接頭阻斷有直接對抗作用。使用原則：早期、足量、足療程。目前常用藥物有氯磷定、碘解磷定、雙復(fù)磷和甲磺磷等。

治療3、解毒劑的應(yīng)用：復(fù)能劑和抗膽堿25

(推薦意見6)推薦氯磷定作為解救AOPP的首選復(fù)能劑，如無法獲得氯磷定可選用碘解磷定）。氯磷定一般肌肉注射，也可靜脈緩慢注射，首次劑量如下：輕度中毒0.5—1.0g；中度中毒1.0—2.0g；重度中毒1.5—3.0g。隨后以0.5-1.0g每2h1次肌肉注射，根據(jù)病情酌情延長用藥間隔，療程一般3-5天左右，嚴(yán)重病例可適當(dāng)延長用藥時間。（碘解磷定：輕度中毒0.4g；中度中毒0.8—1.2g；重度中毒1.0—1.6g。

治療治療26

（2）抗膽堿能藥：（推薦意見7）診斷AOPP后應(yīng)盡早予以抗膽堿能藥物治療，具體用藥應(yīng)根據(jù)患者臨床癥狀、體征和膽堿酯酶活力調(diào)整，同時兼顧個體化原則。此類藥物通過阻斷乙酰膽堿的M樣作用，減輕或消除中毒的M樣作用，對抗AOPP中毒的呼吸中樞衰竭、肺水腫、循環(huán)衰竭等作用，對N樣癥狀及膽堿酯酶活力的恢復(fù)無效。使用原則：早期、適量、反復(fù)、個體化，直至M樣癥狀明顯好轉(zhuǎn)或達(dá)到“阿托品化”后維持。

治療（2）抗膽堿能藥：（推薦意見7）診斷AOPP后27

a:阿托品：迅速給與足量阿托品，達(dá)到“阿托品化”，“在觀察中用藥和用藥中觀察”+“個體化”。靜注1-4分鐘即可發(fā)揮作用，8分鐘達(dá)峰值，全身性作用可維持2-3小時，首劑用量：

輕度中毒2-4mg；中度中毒4-10mg；重度中毒10-20mg。

首次給藥10分鐘未見癥狀緩解即可重復(fù)給藥，嚴(yán)重患者每5分鐘即可重復(fù)給藥。中毒情況好轉(zhuǎn)后逐步減量至停用。重復(fù)劑量多采用中度、輕度量，達(dá)“阿托品化”后給予維持量。維持量用量如下：輕度中度0.5mg每4-6小時1次；中度中度0.5-1mg每2-4小時1次；重度中毒0.5-1mg每1-2小時1次

治療a:阿托品：迅速給與足量阿托品，達(dá)到“阿托品化28

阿托品化：口干、皮膚黏膜干燥、顏面潮紅、肺部啰音顯著減少或消失、瞳孔較前擴(kuò)大、心率90-100次/分等。阿托品中毒：瞳孔明顯擴(kuò)大、顏面緋紅、皮膚干燥，原意識清楚的患者出現(xiàn)神志模糊、譫妄、幻覺、狂躁不安、抽搐或昏迷、體溫升高、心動過速、尿潴留等。嚴(yán)重者可直接呈現(xiàn)中樞抑制而出現(xiàn)中樞性呼吸、循環(huán)功能衰竭。

治療阿托品化：口干、皮膚黏膜干燥、顏面潮紅、29b:鹽酸戊乙奎醚：為具有選擇性的抗膽堿能藥，主要對M1、M3、M4、N1、N2受體作用，對心律影響小，用藥劑量小，作用時間長，生物半衰期長，重復(fù)用藥次數(shù)少。用藥達(dá)標(biāo)的指征（長托寧化）：口干、皮膚干燥、肺部啰音減少或消失，心律和瞳孔不作為其判斷指標(biāo)。首劑劑量如下：輕度中毒1.0-2.0mg；中度中毒2.0-4.0mg；重度中毒4.0-6.0mg。維持劑量一般輕度中毒1mg/12h肌肉注射，中度-重度1-2mg/8-12h肌肉注射。

治療b:鹽酸戊乙奎醚：為具有選擇性的抗膽堿能藥，主要30

4、血液凈化：（推薦意見8）對重度AOPP患者盡早行血液灌流治療，血液透析或CRRT治療僅在合并腎功能不全或MODS等情況時進(jìn)行。對重度AOPP患者可在解毒劑及綜合治療的同時盡早給予血液凈化治療。在實(shí)施血液凈化治療前嚴(yán)格把握血液凈化治療的指征，實(shí)施期間嚴(yán)密觀察中毒癥狀，及時調(diào)整解毒劑用量。方式首選血液灌流，應(yīng)在中毒后24內(nèi)進(jìn)行，一般2-3次即可，具體需根據(jù)患者病情及毒物濃度監(jiān)測結(jié)果來決定。

治療4、血液凈化：（推薦意見8）對重度AOPP31

5、脂肪乳劑：

臨床研究發(fā)現(xiàn)，脂肪乳劑可減輕多種親脂類物質(zhì)的毒性，從而起到輔助解毒作用。美國2015心肺復(fù)蘇指南中亦提出，對于因其他形式的藥物中毒導(dǎo)致標(biāo)準(zhǔn)復(fù)蘇措施失敗的患者，可以予以脂肪乳劑。然而20%脂肪乳劑在AOPP中的治療價(jià)值尚缺乏循證醫(yī)學(xué)依據(jù)，需進(jìn)一步研究。6、輸血治療：輸注新鮮血漿和全血理論上可以中和血液中游離有機(jī)磷，有助于提升血漿膽堿酯酶活力，但臨床上缺乏循證醫(yī)學(xué)依據(jù)，暫不推薦。

治療5、脂肪乳劑：臨床研究發(fā)現(xiàn)，脂肪乳劑可減輕32

7、并發(fā)癥的治療（1）中間綜合征（IMS）：（推薦意見9）中間綜合征（IMS）（或呼吸肌麻痹）的治療以對癥支持治療為主，早期識別，及時、正確的高級生命支持（特別是呼吸支持）為救治的關(guān)鍵。

治療7、并發(fā)癥的治療治療33

AOPP導(dǎo)致的呼吸肌麻痹（RMP）：予以突擊量氯磷定治療可取得較好療效。具體用法：每隔1小時肌注1克，連續(xù)3次；再每隔2小時肌注1克，連續(xù)3次；再改為每隔4小時，肌注1克，用至24h，第1個24h氯磷定總量在10克左右。24h后改為維持量，4小時1次，用3天為1療程；以后按4-6小時1次，持續(xù)時間視病情而定。

治療治療34

（2）遲發(fā)周圍神經(jīng)病變：尚無特效的治療方法，早期、及時應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、維生素B族以及神經(jīng)生長因子，中藥調(diào)理，并配合針灸、理療及肢體功能訓(xùn)練，可有助于神經(jīng)功能恢復(fù)。

治療（2）遲發(fā)周圍神經(jīng)病變：尚無特效的治療方法，35

（3）反跳：反跳發(fā)生后，可重新按膽堿能危象處理，調(diào)整或增加解毒劑用量，同時予以對癥支持治療。及時尋找可能的誘因，阻斷Ops再吸收的途徑為治療的關(guān)鍵。如考慮為腸道毒物再吸收（如肝腸循環(huán)、腸道祛毒不徹底等），盡早予以通便治療；毛發(fā)、皮膚Ops清洗不徹底，需再次反復(fù)清洗毛發(fā)、皮膚。如提示吸入性肺炎，可行纖維支氣管鏡肺泡灌洗。

（推薦意見10）發(fā)生反跳后應(yīng)積極尋找可能導(dǎo)致反跳的原因并予以去除，同時可重新按照膽堿能危象予以解毒劑治療。治療（3）反跳：反跳發(fā)生后，可重新按膽堿能危象368、全身及臟器官功能支持治療（1）氧療：AOPP可導(dǎo)致低氧血癥和呼吸衰竭，因此建議AOPP患者常規(guī)吸氧，中毒性腦病是高壓氧的指征。（2）呼吸功能支持：呼吸功能衰竭為AOPP常見的致死原因之一，無論是膽堿能危象還是IMS導(dǎo)致的呼吸功能衰竭，均應(yīng)及時識別并予以呼吸功能支持(包括高級氣道的建立及機(jī)械通氣)。（3）營養(yǎng)支持：胃功能良好的患者鼓勵盡早進(jìn)食，開始為流食，病情好轉(zhuǎn)逐步過渡至正常飲食。合并消化道出血或胰腺炎的患者要禁食，腸內(nèi)外營養(yǎng)治療遵循相關(guān)知識和指南。治療8、全身及臟器官功能支持治療治療37

（4）防治感染：AOPP患者一般無需抗感染治療，在存在感染相關(guān)證據(jù)時，根據(jù)感染部位、輕重、病原菌合理抗感染治療。（5）臟器功能支持：AOPP常合并肝功能、腎功能損害，部分患者可能會出現(xiàn)MODS，因此，在救治的過程中應(yīng)嚴(yán)密檢測患者臟器功能情況，同時予以對癥治療。

（推薦意見11）全身及臟器功能支持治療為AOPP救治的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一，維持和盡早恢復(fù)機(jī)體正常的生理功能為治療的重點(diǎn)。治療（4）防治感染：AOPP患者一般無需抗感染治療38監(jiān)測與評估

9、監(jiān)測與評估：

（推薦意見12）重度AOPP患者應(yīng)常規(guī)進(jìn)行生命體征（血壓、心率、血氧飽和度、呼吸）及臟器功能監(jiān)測，及時收住EICU。

PSS評分可作為AOPP患者病情嚴(yán)重程度評估的一個良好指標(biāo)。PSS評分越高，AOPP的中毒程度越嚴(yán)重，病死率越高。

監(jiān)測與評估9、監(jiān)測與評估：39出院標(biāo)準(zhǔn)

符合以下幾點(diǎn)可以出院：1、臨床癥狀體征消失，停藥2-3天無復(fù)發(fā)2、精神食欲正常3、全血膽堿酯酶活力達(dá)50%-60%以上，或者接近正常而不再下降4、無心、肝、腎、胰腺等臟器的嚴(yán)重并發(fā)癥。出院標(biāo)準(zhǔn)符合以下幾點(diǎn)可以出院：40預(yù)后

多數(shù)患者經(jīng)積極治療5-7天可明顯好轉(zhuǎn)或痊愈；部分重癥好轉(zhuǎn)可能10-14天，甚至更長；重度患者常伴有酸中毒、低鉀血癥、腦水腫、嚴(yán)重心律失常等，死亡病例多發(fā)生于未能及時處理的嚴(yán)重呼吸衰竭和循環(huán)衰竭。預(yù)后多數(shù)患者經(jīng)積極治療5-7天可明顯好41謝謝聆聽THANKYOU謝謝聆聽THANKYOU42

第一章解表劑

43學(xué)習(xí)目的與要求：

l、熟悉解表劑的概說（定義）、分類及使用注意。

2、掌握下列方劑：麻黃湯、桂枝湯、小青龍湯、銀翹散、桑菊飲、麻黃杏仁甘草石膏湯、敗毒散。

3、熟悉下列方劑：九味羌活湯△、香蘇散、止嗽散△、正柴胡飲、柴葛解肌湯、升麻葛根湯△、參蘇飲。

4、了解下列方劑：麻黃細(xì)辛附子湯、加減葳蕤湯。學(xué)習(xí)目的與要求：

l、熟悉解表劑的概說（定義）44一、定義

二、適應(yīng)范圍

三、分類

四、使用注意

五、現(xiàn)代藥理研究一、定義

二、適應(yīng)范圍

三、分類

45一、定義：凡以解表藥為主組成，具有發(fā)汗，解肌，透疹（邪）等作用，用于治療表證的方劑，統(tǒng)稱為解表劑。

二、適應(yīng)范圍：解表劑主要用于六淫病邪侵襲肌表、肺衛(wèi)所致的表證，此時邪未深入，病勢輕淺，用辛散輕宣之品為主組方，通過發(fā)汗等使外邪仍從肌表而出。對于風(fēng)寒所傷或溫病初起，以及麻疹、瘡瘍、水腫、瘧疾、痢疾等病初起，癥見惡寒，發(fā)熱，頭痛，身疼，苔白或黃，脈浮等表證，均可用解表劑治療。

一、定義：凡以解表藥為主組成，具有發(fā)汗，解肌，透疹（邪）等作46三、分類：由于感受外邪的性質(zhì)有寒熱之分，病人的體質(zhì)有虛實(shí)之別，因此將解表劑分為辛溫解表、辛涼解表、扶正解表三類。

四、使用注意：

1.解表劑多用辛散輕宣之品組方，故不宜久煎，以免藥性耗散，降低療效。

2.在服法上多采取溫服法，服藥后當(dāng)注意避風(fēng)寒，或增加衣被，以助汗出。三、分類：由于感受外邪的性質(zhì)有寒熱之分，病人的體質(zhì)有虛實(shí)之別473.汗出以遍身微汗出為最佳。既要防止發(fā)汗太過，也要防止汗出不徹。若汗出太過，勢必耗氣傷陰，嚴(yán)重者可致亡陰亡陽之變。若汗出不徹底，則病邪不解，因此把握汗出標(biāo)準(zhǔn)尤為重要。

4.若病人表邪未盡，又出現(xiàn)里證時，原則上應(yīng)先解表，后治里；表里俱急則宜表里雙解。

5.若病邪已經(jīng)入里，或麻疹已透，瘡瘍已潰，虛證水腫，吐瀉傷津等，均不宜再用本類方劑。

6.同時應(yīng)注意禁食辛辣、生冷、油膩之品，以免影響藥物的吸收及藥效的發(fā)揮。

3.汗出以遍身微汗出為最佳。既要防止發(fā)汗太過，也要防止汗出不48五、現(xiàn)代藥理研究表明：解表劑的主要作用有發(fā)汗、解熱、抗菌、抗病毒、抗炎、抗過敏、止咳、平喘、祛痰、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、解痙、抗驚厥、利尿等作用。因此在現(xiàn)代臨床上解表劑常用于治療流感、上呼吸道感染、支氣管炎、肺炎、支氣管哮喘、蕁麻疹等多種疾病而中醫(yī)辨證屬表證者。

五、現(xiàn)代藥理研究表明：解表劑的主要作用有發(fā)汗、解熱、抗菌、抗49

第一節(jié)辛溫解表

辛溫解表劑，主治外感風(fēng)寒表證，癥見惡寒發(fā)熱，頭痛項(xiàng)強(qiáng)，口不渴，舌苔薄白，脈浮緊或浮緩。常用辛溫解表藥如麻黃、桂枝、羌活等為主組成方劑，并多配伍宣肺理氣、化痰止咳之品。代表方劑如麻黃湯、桂枝湯、小青龍湯等。

第一節(jié)辛溫解表

辛50麻黃湯

《傷寒論》麻黃湯

《傷寒論》51麻黃湯－－主證病機(jī)分析（太陽傷寒）衛(wèi)陽被遏惡寒↑發(fā)熱↓無汗脈浮營陰郁滯頭身疼痛，脈緊肺氣不宣咳喘外感風(fēng)寒表實(shí)證麻黃湯－－主證病機(jī)分析（太陽傷寒）衛(wèi)陽被遏惡寒↑發(fā)熱↓無汗脈52麻黃湯－－方義分析君臣佐使麻黃：桂枝：杏仁：甘草：（1）發(fā)散風(fēng)寒（2）宣肺平喘（1）解肌發(fā)表（2）溫經(jīng)止痛降利肺氣調(diào)和諸藥，緩和峻烈佐麻黃湯－－方義分析君臣佐使麻黃：（1）發(fā)散風(fēng)寒（2）53本方基本配伍組合及特點(diǎn)：麻、桂相須麻、杏宣降功用：發(fā)汗解表，宣肺平喘本方基本配伍組合及特點(diǎn)：麻、桂相須54隨證加減：喘急痰多，表證較輕：去桂枝，加蘇子、半夏；鼻塞流涕重者，加蒼耳、辛夷；夾濕兼骨節(jié)痠痛，加蒼術(shù)、苡仁；兼里熱煩燥、口干，加石膏、黃芩。隨證加減：55辨證要點(diǎn)：惡寒發(fā)熱，無汗而喘，脈浮緊。使用注意：1、表虛、血虛、陽虛者禁用。2、中病即止，不可過服。辨證要點(diǎn)：56桂枝湯

《傷寒論》桂枝湯

《傷寒論》57桂枝湯－－主證病機(jī)分析外感風(fēng)寒表虛證（太陽中風(fēng)）衛(wèi)強(qiáng)惡風(fēng)、發(fā)熱、頭痛、脈浮營弱汗出，脈緩肺胃不和鼻鳴、干嘔桂枝湯－－主證病機(jī)分析外感風(fēng)寒表虛證（太陽中風(fēng)）衛(wèi)58桂枝湯針對之病機(jī)，體現(xiàn)之治法：

病機(jī)：外感風(fēng)寒，營衛(wèi)不和。功用（治法）：解肌發(fā)表，調(diào)和營衛(wèi)。桂枝湯針對之病機(jī)，體現(xiàn)之治法：59桂枝湯－－方義分析君：桂枝—解肌散寒

臣：白芍—斂陰和營

佐：生姜—助桂枝以散寒，和胃

佐：大棗—助白芍以和營，補(bǔ)脾

合桂枝辛甘化陽以實(shí)衛(wèi)

佐使：甘草

合芍藥酸甘化陰以和營

調(diào)和諸藥

桂枝湯－－方義分析君：桂枝—解肌散寒60本方基本配伍組合及特點(diǎn)：配伍特點(diǎn)：發(fā)中有補(bǔ)，散中有收，邪正兼顧，陰陽并調(diào)。桂、芍配伍的意義：營衛(wèi)同治相輔相成相制相成

本方基本配伍組合及特點(diǎn)：配伍特點(diǎn)：發(fā)中有補(bǔ)，散中有收，61

柯琴在《傷寒論附翼》中贊之曰：“為仲景群方之冠，乃滋陰和陽，調(diào)和營衛(wèi)，解肌發(fā)汗之總方也”。徐彬說：“外證得之，解肌和營衛(wèi)；內(nèi)證得之，化氣調(diào)陰陽”。（《金匱要略論注》）桂枝湯柯琴在《傷寒論附翼》中贊之曰：“為仲景群方62隨證加減：風(fēng)寒較甚者，加防風(fēng)、荊芥、淡豆豉；體質(zhì)素虛者，加黃芪；兼見咳喘者，加杏仁、蘇子、桔梗。隨證加減：63辨證要點(diǎn)：惡風(fēng)發(fā)熱，汗出，脈浮緩。使用注意：

1、表實(shí)無汗禁用。2、忌食生冷、粘膩、酒肉、臭惡等物。3、密切觀察，適度而止。辨證要點(diǎn)：惡風(fēng)發(fā)熱，汗出，脈浮緩。64方名比較麻黃湯桂枝湯組成桂枝、甘草麻黃、杏仁芍藥、生姜、大棗功用疏風(fēng)散寒解表辛溫發(fā)汗，宣肺平喘解肌發(fā)表，調(diào)和營衛(wèi)主治風(fēng)寒表證，惡寒發(fā)熱，舌苔薄白，脈浮風(fēng)寒表實(shí)證無汗而喘，脈浮緊風(fēng)寒表虛證有汗無喘，脈浮緩方名麻黃湯桂枝湯組成桂枝、甘草麻黃、杏仁芍藥、生姜、大棗功65九味羌活湯

張?jiān)胤?，錄自《此事難知》九味羌活湯

張?jiān)胤?，錄自《此事難知》66九味羌活湯－－主證病機(jī)分析外感風(fēng)寒濕邪，內(nèi)有蘊(yùn)熱證。外感風(fēng)寒表實(shí)證惡寒發(fā)熱，無汗，頭痛項(xiàng)強(qiáng)。風(fēng)寒夾濕證肢體酸楚疼痛。里有蘊(yùn)熱口苦微渴。舌脈：脈浮，苔白或微黃。九味羌活湯－－主證病機(jī)分析外感風(fēng)寒濕邪，內(nèi)有蘊(yùn)熱證。外感風(fēng)寒67病機(jī)：外感風(fēng)寒濕邪，內(nèi)有蘊(yùn)熱。功用：發(fā)汗祛濕，兼清里熱。九味羌活湯病機(jī)：外感風(fēng)寒濕邪，內(nèi)有蘊(yùn)熱。九味羌活湯68九味羌活湯－－方義分析羌活—散表寒，祛風(fēng)濕，利關(guān)節(jié)，止痹痛

防風(fēng)—祛風(fēng)除濕，散寒止痛

蒼術(shù)—發(fā)汗祛濕細(xì)辛白芷祛風(fēng)散寒，宣痹止痛川芎生地清泄里熱，黃芩防辛燥傷津

甘草—調(diào)和諸藥

君臣佐1佐2使九味羌活湯－－方義分析羌活—散表寒，祛風(fēng)濕，利關(guān)節(jié)，止痹痛69九味羌活湯的服法及劑型九味羌活湯的配伍特點(diǎn)一、升散藥和清熱藥的結(jié)合運(yùn)用。二、體現(xiàn)了“分經(jīng)論治”的思想：

“視其經(jīng)絡(luò)前后左右之不同，從其多少大小輕重之不一，增損用之。”九味羌活湯的服法及劑型70太陽經(jīng)：羌活陽明經(jīng)：白芷少陽經(jīng)：黃芩太陰經(jīng)：蒼術(shù)少陰經(jīng)：細(xì)辛厥陰經(jīng)：川芎

太陽經(jīng)：羌活71辨證要點(diǎn)：惡寒發(fā)熱，頭痛無汗，肢體酸楚疼痛，口苦微渴。使用注意：風(fēng)熱表證及陰虛內(nèi)熱者不宜使用。九味羌活湯－－運(yùn)用九味羌活湯－－運(yùn)用72隨證加減：兼濕較輕，肢酸不甚，去蒼術(shù)、細(xì)辛；痹痛甚劇，加獨(dú)活、靈仙、姜黃；濕重胸滿，去生地，加枳殼、厚樸；內(nèi)熱不著，生地、黃芩減量；里熱甚者，加石膏、知母。隨證加減：73香蘇散

《太平惠民和劑局方》香蘇散

74香蘇散－－方義分析功用：疏散風(fēng)寒，理氣和中。君臣佐佐使蘇葉—發(fā)表散寒，理氣寬中香附—行氣開郁陳皮—理氣行滯甘草—和中調(diào)藥

香蘇散－－方義分析功用：疏散風(fēng)寒，理氣和中。君蘇葉—發(fā)表散寒75香蘇散－－主證病機(jī)分析外感風(fēng)寒：惡寒身熱，頭痛無汗。氣郁不舒：胸脘痞悶，不思飲食。舌苔薄白，脈浮。香蘇散－－主證病機(jī)分析外感風(fēng)寒：惡寒身熱，頭痛無汗。氣郁76辨證要點(diǎn)：惡寒發(fā)熱，頭痛無汗，胸脘痞悶，苔薄白，脈浮。香蘇散－－運(yùn)用香蘇散－－運(yùn)用77隨證加減：風(fēng)寒較重，加蔥白、生姜、荊芥；氣郁較甚，加柴胡、厚樸、大腹皮；濕濁較重，加藿香、厚樸、半夏；咳嗽有痰，加蘇子、桔梗、半夏。隨證加減：78小青龍湯

《傷寒論》小青龍湯

79小青龍湯－－主證病機(jī)分析：傷寒表不解外邪引動內(nèi)飲心下有水氣內(nèi)飲招致外邪（內(nèi)有寒飲）（外感風(fēng)寒表實(shí)證）惡寒發(fā)熱、頭身疼痛、無汗脈浮喘咳、痰多清稀、胸痞、干嘔苔白滑內(nèi)外相引，飲動不居身體疼重，頭面四肢浮腫小青龍湯－－主證病機(jī)分析：傷寒表不解外邪引動內(nèi)飲心下有水氣內(nèi)80主治：外寒里飲證。功用：解表散寒，溫肺化飲。小青龍湯主治：外寒里飲證。小青龍湯81小青龍湯－－方義分析君：麻黃發(fā)汗解表

桂枝宣肺平喘

臣：干姜溫肺化飲

細(xì)辛兼散風(fēng)寒佐：白芍—和營養(yǎng)血

五味子—斂肺止咳半夏—燥濕化痰，和胃降逆

佐使：甘草—益氣和中，化痰和藥監(jiān)制藥燥小青龍湯－－方義分析君：麻黃發(fā)汗解表臣：干姜溫肺化飲82小青龍湯配伍特點(diǎn)：散中有收，開中有合。溫化寒飲的常用組合：干姜細(xì)辛五味子

小青龍湯配伍特點(diǎn)：83辨證要點(diǎn)：惡寒發(fā)熱，無汗，喘咳，痰多而稀，苔白滑，脈浮。使用注意：陰虛干咳無痰或痰熱證者，不宜使用。小青龍湯－－運(yùn)用小青龍湯－－運(yùn)用84隨證加減：外寒輕證，去桂枝，麻黃改為炙麻黃；兼熱象者，加石膏、黃芩；喉中痰鳴，加杏仁、射干、冬花；鼻塞涕多，加辛荑、蒼耳子；兼水腫者，加茯苓、豬苓。隨證加減：85止嗽散《醫(yī)學(xué)心悟》止嗽散86止嗽散－－主證病機(jī)分析病機(jī)：風(fēng)邪犯肺，肺氣不宣證。功用：宣利肺氣，疏風(fēng)止咳。外感風(fēng)邪微有惡風(fēng)發(fā)熱咳嗽咽癢，咯痰不爽舌苔薄白，脈浮緩止嗽散－－主證病機(jī)分析外感風(fēng)邪微有惡風(fēng)發(fā)熱咳嗽咽癢，咯痰不爽87止嗽散－－方義分析君：紫菀、百部—止咳化痰

臣：桔梗、白前—一宣一降，以復(fù)肺氣之宣降

佐：荊芥—疏風(fēng)解表

陳皮—理氣化痰

佐使：甘草—調(diào)和諸藥

止嗽散－－方義分析君：紫菀、百部—止咳化痰88止嗽散－－配伍特點(diǎn)溫而不燥，潤而不膩，散寒不助熱，解表不傷正。

“本方溫潤和平，不寒不熱，既無攻擊過當(dāng)之虞，大有啟門驅(qū)賊之勢?！?/p>

（《醫(yī)學(xué)心悟》）止嗽散－－配伍特點(diǎn)溫而不燥，潤而不膩，89止嗽散－－運(yùn)用辨證要點(diǎn)：咳嗽咽癢，微惡風(fēng)發(fā)熱，苔薄白。使用注意：陰虛勞嗽或肺熱咳嗽者，不宜使用。止嗽散－－運(yùn)用辨證要點(diǎn)：90隨證加減：表寒證重，加防風(fēng)、蘇葉、生姜；痰粘難咯，加半夏、茯苓、桑白皮；肺燥干咳，加瓜蔞、貝母、知母。隨證加減：91

正柴胡飲

《景岳全書》

[組成]柴胡9g防風(fēng)3g陳皮4.5g

芍藥6g甘草3g生姜三五片

方中君以柴胡辛散表邪。臣用防風(fēng)祛風(fēng)寒，止疼痛。生姜辛溫發(fā)散，助柴胡、防風(fēng)解表透邪；陳皮疏暢氣機(jī)，以助祛邪外出；芍藥益陰和營，防辛散太過而傷陰，共為佐藥。甘草調(diào)和諸藥為使。

正柴胡飲《景岳全書》

[組成]柴胡9g92[功用]解表散寒。

[主治]外感風(fēng)寒輕證。微惡風(fēng)寒，發(fā)熱，無汗，頭痛身痛，舌苔薄白，脈浮。

本方藥性平和，對于氣血不虛而外感風(fēng)寒較輕者頗宜。

本方為張介賓所創(chuàng)平散風(fēng)寒治法之代表方。

[功用]解表散寒。

[主治]外感風(fēng)寒輕證。微惡風(fēng)寒，發(fā)熱，93第二節(jié)辛涼解表

辛涼解表劑，主治外感風(fēng)熱或溫病初起的表證，癥見發(fā)熱，頭痛，有汗，微惡風(fēng)寒，口渴，咽痛，咳嗽，舌苔白或兼微黃，脈浮數(shù)等。常用辛涼解表藥如薄荷、牛蒡子、菊花、葛根等為主組成方劑，同時常配伍清熱解毒藥、宣肺利咽藥。代表方劑如銀翹散、桑菊飲、麻杏甘石湯等。

第二節(jié)辛涼解表

辛94銀翹散

《溫病條辨》銀翹散

《溫病條辨》95銀翹散主治證候分析：溫病初起，熱郁肺衛(wèi)。溫邪上受溫病初起發(fā)熱↑惡寒↓頭痛無汗或有汗不暢，脈浮數(shù)咽痛咳嗽口渴舌尖紅，苔薄白或薄黃銀翹散主治證候分析：溫病初起，熱郁肺衛(wèi)。溫邪上受發(fā)熱↑惡寒↓96銀連薄牛荊淡桔蘆竹甘蒡芥豆花翹荷子穗豉梗根葉草

君臣1臣2佐1佐2佐3佐使功用：辛涼透表，清熱解毒。方解：銀翹散銀連薄牛荊淡桔蘆竹甘功用：辛97銀花、連翹—辛涼透邪，清熱解毒

薄荷、牛蒡子

—疏散風(fēng)熱，清利咽喉

荊芥穗、淡豆豉—辛散表邪，透熱外出

蘆根、淡竹葉—清熱生津

桔梗、甘草—宣肺利咽止咳

調(diào)和諸藥

銀花、連翹—辛涼透邪，清熱解毒

薄荷、牛蒡子—疏散風(fēng)熱，98銀翹散－－運(yùn)用辨證要點(diǎn)：發(fā)熱，微惡寒，咽痛口渴，脈浮數(shù)。使用注意：1、外感風(fēng)寒及濕熱病初起禁用。2、不宜久煎。銀翹散－－運(yùn)用辨證要點(diǎn)：99《溫病條辨》銀翹散煎服法要求：

“香氣大出，即取服，勿過煮。肺藥取輕清，過煮則味厚入中焦矣?！斌w現(xiàn)了吳氏“治上焦如羽，非輕莫舉”的用藥原則?！稖夭l辨》稱本方為“辛涼平劑”?！稖夭l辨》銀翹散煎服法要求：100配伍特點(diǎn)：1、辛涼方中配伍少量辛而微溫之品，是為去性取用之法。2、辛涼透表與清熱解毒相配，是為疏清兼顧，以疏為主。銀翹散配伍特點(diǎn)：銀翹散101隨證加減：傷津較甚，加天花粉；熱毒較重，加馬勃、玄參；熱傷血絡(luò)，去荊、豉，加白茅根、側(cè)柏、梔子；肺氣上逆，加杏仁；兼挾穢濁，加藿香、郁金。隨證加減：102桑菊飲《溫病條辨》桑菊飲103桑菊飲主癥病機(jī)分析：風(fēng)熱犯肺輕證。邪傷肺絡(luò)表熱輕證身熱不甚，脈浮數(shù)?？人钥谖⒖使τ茫ㄖ畏ǎ菏栾L(fēng)清熱，宣肺止咳。桑菊飲主癥病機(jī)分析：風(fēng)熱犯肺輕證。邪傷肺絡(luò)身熱不甚，脈浮數(shù)。104桑葉、菊花—疏散風(fēng)熱，宣肺止咳

薄荷—助君疏散風(fēng)熱

杏仁、桔梗—宣肺止咳

連翹—清熱解毒

蘆根—清熱生津

甘草—配桔梗利咽

調(diào)和諸藥

桑菊飲－－方義分析君：臣：佐：使：桑葉、菊花—疏散風(fēng)熱，宣肺止咳

薄荷—助君疏散風(fēng)熱

杏仁、105桑菊飲配伍特點(diǎn)：本方從“辛涼微苦”立法，其配伍特點(diǎn)為：1、以輕清宣散之品，疏散風(fēng)熱以清頭目。2、以苦辛宣降之品，理氣肅肺以止咳嗽。本方為“辛涼輕劑”。桑菊飲配伍特點(diǎn)：本方從“辛涼微苦”立法，其配伍特點(diǎn)為：106桑菊飲－－運(yùn)用辨證要點(diǎn)：咳嗽，發(fā)熱不甚，微渴，脈浮數(shù)。使用注意：1、肺熱甚者當(dāng)加味配伍，以免病重藥輕。2、風(fēng)寒咳嗽，不宜使用。3、不宜久煎。桑菊飲－－運(yùn)用辨證要點(diǎn)：107隨證加減：氣分熱甚，加石膏、知母；咳嗽較頻，加黃芩；咳痰黃稠，加瓜蔞、黃芩、桑白皮、貝母；絡(luò)傷咳血，加白茅根、茜草、丹皮；津傷渴甚，加天花粉；熱毒咽痛，加玄參、板蘭根。桑菊飲－－運(yùn)用隨證加減：桑菊飲－－運(yùn)用108

方名比較銀翹散桑菊飲組成翹、蘆、薄、桔、草銀花、竹葉、牛蒡子、荊芥、淡豆豉桑葉、杏仁、菊花功用疏散風(fēng)熱解表清熱力強(qiáng)(辛涼平劑)宣肺止咳力大(辛涼輕劑)主治外感風(fēng)熱，邪傷肺衛(wèi)：發(fā)熱口渴，咳嗽，脈浮數(shù)溫病初起，表熱重證（重在衛(wèi)表），發(fā)熱較重，口渴咽痛。風(fēng)溫初起，表熱輕證（重在邪傷肺絡(luò)），但咳，余癥不顯。方名銀翹散桑菊飲組成翹、蘆、薄、桔、草銀花、竹葉、牛蒡子、109麻黃杏仁甘草石膏湯

《傷寒論》麻黃杏仁甘草石膏湯110麻黃杏仁甘草石膏湯主證病機(jī)分析：外感風(fēng)邪，邪熱壅肺證。傷寒由表（太陽）入里（陽明）溫病由衛(wèi)（表）及氣（里）郁而化熱邪熱壅肺，表邪未盡。麻黃杏仁甘草石膏湯主證病機(jī)分析：傷寒由表（太陽）入里（陽明）111功用：辛涼疏表，清肺平喘。方義分析：君：麻黃—宣肺而泄邪熱“火郁發(fā)之”石膏——清肺胃，透熱外出

臣：杏仁—降氣平喘

佐使：甘草—益氣和中

與石膏相合而生津止渴，更能調(diào)和于寒溫宣降之間

功用：辛涼疏表，清肺平喘。方義分析：君：麻黃—宣肺而泄邪熱112麻黃杏仁甘草石膏湯－－運(yùn)用辨證要點(diǎn)：發(fā)熱喘咳，苔薄黃，脈數(shù)。無論有汗，無汗，有無表證皆可運(yùn)用?？蓳?jù)肺熱程度及表邪多少調(diào)整麻黃與石膏的比例。使用注意：風(fēng)寒咳喘，痰熱壅盛者，非本方所宜。麻黃杏仁甘草石膏湯－－運(yùn)用辨證要點(diǎn)：113隨證加減：若肺熱盛，重用石膏，加桑白皮、黃芩、知母；表寒明顯，減少石膏，加薄荷、蘇葉、桑葉；痰多氣急，加葶藶子、枇杷葉；痰稠胸悶，加瓜蔞、貝母、黃芩、桔梗。隨證加減：114柴葛解肌湯

《傷寒六書》柴葛解肌湯

《傷寒六書》115主證病機(jī)：外感風(fēng)寒，郁而化熱證。證候分析：外感風(fēng)寒，漸次入里化熱（太陽）惡寒漸輕，身熱增盛，無汗頭痛。少陽、陽明初見里熱目疼鼻干，心煩不眠，咽干耳聾，眼眶痛，苔薄黃，脈浮微洪。主證病機(jī)：外感風(fēng)寒，郁而化熱證。證候分析：外感風(fēng)寒，漸次入里116甘草生姜大棗白芍桔梗石膏黃芩羌活白芷柴胡葛根君臣佐使柴葛解肌湯－－藥物組成甘草生姜大棗白芍桔梗石膏黃芩羌活白芷柴胡葛根君117柴胡、葛根—解肌清熱

羌活、白芷—助君解表

兼以止痛

黃芩、石膏—清泄里熱

白芍、甘草—斂陰和營

生姜、大棗—調(diào)和營衛(wèi)

桔梗—宣利肺氣

柴葛解肌湯－－方義分析功用：辛涼解肌，兼清里熱。臣：君：佐使：柴胡、葛根—解肌清熱

羌活、白芷—助君解表

118配伍特點(diǎn)：溫清并用，側(cè)重于辛涼清熱。表里同治，側(cè)重于疏泄透散。配伍特點(diǎn)：119柴葛解肌湯－－運(yùn)用辨證要點(diǎn)：發(fā)熱重，惡寒輕，頭痛，眼眶痛，鼻干，脈浮微洪。使用注意：1、表邪未入里以及兼陽明腑實(shí)者，不宜使用。2、應(yīng)根據(jù)三陽病情側(cè)重及變化，靈活酌定用量。柴葛解肌湯－－運(yùn)用辨證要點(diǎn)：120升麻葛根湯

《太平惠民和劑局方》升麻葛根湯121升麻葛根湯

組成方解：

君：升麻—解肌透疹，清熱解毒

臣：葛根—解肌透疹，生津除熱

佐：芍藥（赤芍）—涼血活血，解血絡(luò)熱毒

使：甘草—調(diào)和藥性

升麻葛根湯組成方解：122功用：解肌透疹。

主治：麻疹初起，疹發(fā)不出。身熱頭痛，咳嗽，目赤流淚，口渴，舌紅，苔薄而干，脈浮數(shù)。功用：解肌透疹。

主治：麻疹初起，疹發(fā)不出。身熱頭痛，咳嗽123

第三節(jié)扶正解表

扶正解表劑，主治體質(zhì)素虛又感外邪的表證。正確的治療方法是解表與扶正同時進(jìn)行。若單純解表，則正虛加重，單純補(bǔ)虛，易引起留邪。人體之虛有陰陽氣血之不同，故本類方劑常以解表藥配伍益氣、助陽、滋陰、養(yǎng)血藥組成，邪正兼顧，表證得解，而正氣不傷。代表方劑如敗毒散、加減葳蕤湯等。第三節(jié)扶正解表

124敗毒散

《太平惠民和劑局方》敗毒散

《太平惠民和劑局方》125敗毒散主治：氣虛之人外感風(fēng)寒濕邪。主證病機(jī)分析：1、外感風(fēng)寒濕邪：憎寒壯熱，頭項(xiàng)強(qiáng)痛，肢體痠痛，無汗，鼻塞聲重，咳嗽有痰，胸膈痞滿。2、氣虛：舌淡苔白，脈浮按之無力（多用于小兒、老人、病后、產(chǎn)后）。敗毒散主治：氣虛之人外感風(fēng)寒濕邪。126功用：散寒祛濕，益氣解表。方解：薄荷生姜甘草人參茯苓前胡枳殼桔梗柴胡川芎獨(dú)活羌活君臣佐1佐2佐3佐、使敗毒散功用：散寒祛濕，益氣解表。方解：薄荷君臣127敗毒散－－方義分析君：羌活、獨(dú)活—發(fā)散風(fēng)寒，除濕止痛臣：川芎—行血祛風(fēng)

柴胡（薄荷）—疏表解熱佐：桔梗、枳殼—寬胸理氣

前胡、茯苓—化痰止咳

人參—補(bǔ)氣鼓邪外出，防邪復(fù)入散中有補(bǔ)，祛邪而不傷正

佐使：甘草—調(diào)和諸藥，益氣和中

生姜、薄荷—為引，以助解表

敗毒散－－方義分析君：羌活、獨(dú)活—發(fā)散風(fēng)寒，除濕止痛128人參的配伍意義：

一、助正氣鼓邪外出，且可防邪復(fù)入。二、散中有補(bǔ)，不致耗傷真元。本方配伍特點(diǎn)：補(bǔ)不滯邪，散不傷正。人參的配伍意義：129逆流挽舟法：喻嘉言用本方治療外邪陷里而成之痢疾，通過疏散表邪，表氣疏通，里滯亦除，其痢自愈。逆流挽舟法：130敗毒散－－運(yùn)用辨證要點(diǎn)：惡寒發(fā)熱，肢體酸楚疼痛，無汗，脈浮按之無力。使用注意：外感風(fēng)熱及陰虛外感者，不可使用。敗毒散－－運(yùn)用辨證要點(diǎn)：131隨證加減：正氣不虛，表邪較重，去人參，加荊、防；氣虛較重，重用人參，加黃芪；濕邪較甚，酸痛重者，加威靈仙、桑枝、秦艽、防己；咳嗽較甚，加杏仁、白前；痢疾初起，加白芍、木香。隨證加減：132參蘇飲《太平惠民和劑局方》參蘇飲133參蘇飲－－主治病機(jī)分析：外感風(fēng)寒------惡寒發(fā)熱，無汗，頭痛，鼻塞。內(nèi)有痰濕------咳嗽痰白，胸脘滿悶。（脾肺）氣虛------倦怠乏力，氣短懶言，苔白脈弱。參蘇飲－－主治病機(jī)分析：134功用：益氣解表，理氣化痰。方解：大棗生姜甘草木香枳殼桔梗前胡茯苓陳皮半夏人參葛根蘇葉君臣佐1佐2佐使參蘇飲功用：益氣解表，理氣化痰。方解：大棗君臣135參蘇飲－－方義分析蘇葉、葛根

—解表散邪前胡、半夏、桔梗—宣肺化痰陳皮、枳殼、木香—寬胸行氣人參、茯苓、甘草—益氣健脾

生姜、大棗

—協(xié)蘇、葛解表合參、苓、草益脾參蘇飲－－方義分析蘇葉、葛根—解表散邪136本方配伍特點(diǎn)：1、散補(bǔ)并行，使散不傷正，補(bǔ)不戀邪。2、氣津并調(diào)，使氣行痰消，津行氣暢。本方配伍特點(diǎn)：137參蘇飲－－運(yùn)用辨證要點(diǎn)：惡寒發(fā)熱，無汗頭痛，咳痰色白，胸脘滿悶，倦怠乏力，苔白，脈弱。隨證加減：表寒證重，去葛根，加荊芥、防風(fēng)；頭痛甚者，加川芎、白芷、蒿本；氣滯較輕，去木香。參蘇飲－－運(yùn)用辨證要點(diǎn)：138麻黃細(xì)辛附子湯

《傷寒論》麻黃細(xì)辛附子湯139麻黃細(xì)辛附子湯主治證候病機(jī)分析：素體陽虛外感風(fēng)寒發(fā)熱，惡寒甚劇，雖重衣厚被，其寒不解，脈沉微。寒傷肺腎暴啞。突發(fā)聲音嘶啞，甚則失音，或咽痛，惡寒發(fā)熱，神疲欲寐，舌淡苔白，脈沉無力。麻黃細(xì)辛附子湯主治證候病機(jī)分析：素體陽虛外感風(fēng)寒發(fā)熱，惡寒甚140功用：助陽解表。方解：君：麻黃—辛溫，發(fā)汗解表臣：附子—辛熱，溫腎助陽佐：細(xì)辛—?dú)w經(jīng)肺腎，祛風(fēng)散寒

功用：助陽解表。方解：141辨證要點(diǎn)：

惡寒重，發(fā)熱輕，神疲欲寐，脈沉。使用注意：若少陰陽虛而見下利清谷，四肢厥逆，脈微欲絕等癥，則應(yīng)先溫其里，后攻其表。辨證要點(diǎn)：

惡寒重，發(fā)熱輕，神疲欲寐，脈沉。使用注意：142隨證加減：若陽虛又見氣虛甚者，加黃芪、人參；兼咳嗽者，加半夏、杏仁；兼濕滯經(jīng)絡(luò)，加蒼術(shù)、獨(dú)活。隨證加減：143加減葳蕤湯

《通俗傷寒論》[組成]生葳蕤9g生蔥白6g桔梗4.5g東白薇3g淡豆豉12g蘇薄荷4.5g炙甘草1.5g紅棗2枚[方解]

方中葳蕤（玉竹）入肺胃，甘寒，長于養(yǎng)陰，且滋而不膩，用以潤肺養(yǎng)胃，清熱生津；薄荷入肝肺，辛涼，用以疏散風(fēng)熱，清利咽喉，共為君藥。蔥白、淡豆豉解表散邪為臣藥。白薇苦寒，性降泄，善于清熱而不傷陰，對于陰虛有熱之證甚為合適；桔梗宣肺止咳以祛痰，大棗甘潤養(yǎng)血，以助玉竹滋陰潤燥，三者共為佐藥，甘草調(diào)和諸藥為使藥。

加減葳蕤湯《通俗傷寒論》[組成]生葳蕤9g生蔥白6g144[功用]滋陰解表。[主治]

陰虛外感風(fēng)熱證。頭痛身熱，微惡風(fēng)寒，無汗或有汗不多，咳嗽心煩，口渴，咽干，舌紅脈數(shù)。[加減變化]

表證較重者，酌加防風(fēng)、葛根以疏風(fēng)解表；咳嗽咽干、咳痰不爽者，加牛蒡子、瓜蔞皮以利咽化痰；心煩口渴較甚者，加鮮竹葉、天花粉、麥冬以清熱生津除煩。[功用]滋陰解表。[主治]陰虛外感風(fēng)熱證。頭痛身熱，微惡風(fēng)145復(fù)習(xí)思考題：

1.桂枝湯證已有汗出，為何仍用汗法?

2.九味羌活湯為何人所制?該方配伍有何特點(diǎn)?

3.小青龍湯主治外寒里飲之咳喘，何以配伍收斂之五味子、白芍?

4.為什么說止嗽散的配伍體現(xiàn)了“溫潤和平，不寒不熱”的特點(diǎn)?

5.銀翹散主治溫病初起，方中何以配伍辛溫的荊芥、淡豆豉?

6.試從組成、功用、主治方面比較銀翹散與桑菊飲的異同。

7.為什么有汗、無汗皆可用麻黃杏仁甘草石膏湯?

8.氣虛外感，為何宜解表與益氣并舉?

9.麻黃細(xì)辛附子湯為什么既可治陽虛外感證，又能治大寒直犯肺腎之暴啞證?復(fù)習(xí)思考題：

1.桂枝湯證已有汗出，為何仍用汗法?

2.九味146急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒診治急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒診治147

有機(jī)磷農(nóng)藥(OPs)是全球使用最廣泛、用量最大的殺蟲劑之一，急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒(AOPP)為臨床常見疾病。我國每年發(fā)生的中毒病例中，有機(jī)磷農(nóng)藥中毒20%-50%，病死率3%-40%。該病起病急、進(jìn)展快，及時、規(guī)范的干預(yù)及救治可以明顯降低死亡率。

概述有機(jī)磷農(nóng)藥(OPs)是全球使用最廣泛、用量最大的148毒物的分類（據(jù)半數(shù)致死量LD50分類）1、劇毒類LD50<10mg/kg：如甲拌磷（3911）、內(nèi)吸磷（1059）、對硫磷（1605）等2、高毒類LD5010-100mg/kg：如甲基對硫磷、甲胺磷、氧樂果、敵敵畏等。3、中度毒類LD50100-1000mg/kg：如樂果、乙硫磷、敵百蟲、二嗪農(nóng)、毒死蜱等。4、低毒類LD501000-5000mg/kg：如馬拉硫磷、辛硫磷、氯硫磷等。毒物的分類（據(jù)半數(shù)致死量LD50分類）1、劇毒類LD50<1149急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒診治課件150急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒診治課件151急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒診治課件152臨床表現(xiàn)

AOPP發(fā)病時間與毒物種類、劑量、侵入途徑及機(jī)體狀態(tài)（如空腹或進(jìn)餐等）密切相關(guān)?？诜卸驹?0分鐘-2小時發(fā)病，吸入者在數(shù)分鐘-30分鐘，皮膚吸收者在2-6小時發(fā)病。典型的中毒癥狀包括：呼出氣大蒜味、瞳孔縮?。ㄡ樇鈽油祝?、大汗、流涎、氣道分泌物增多、肌纖維顫動及意識障礙等。

臨床表現(xiàn)AOPP發(fā)病時間與毒物種類、劑153臨床表現(xiàn)

一、膽堿能危象：

1、毒蕈堿樣綜合征（M）：最早出現(xiàn)，主要是副交感神經(jīng)末梢過度興奮，表現(xiàn)為平滑肌痙攣和腺體分泌增加。平滑肌痙攣：瞳孔縮小，胸悶、氣短、呼吸困難，惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉；括約肌松弛表現(xiàn)：大小便失禁；腺體分泌增加表現(xiàn)：大汗、流淚和流涎；氣道分泌物明顯增多：咳嗽、氣促，雙肺有干性或濕性啰音，嚴(yán)重者肺水腫。臨床表現(xiàn)一、膽堿能危象：154臨床表現(xiàn)

2、煙堿樣綜合征（N）：乙酰膽堿在橫紋肌神經(jīng)肌肉接頭蓄積過多所致。表現(xiàn)為肌纖維顫動（面、眼瞼、舌、四肢和全身骨骼肌肌束震顫），甚至全身肌肉強(qiáng)直性痙攣，肌力減退或癱瘓，嚴(yán)重者呼吸肌麻痹。交感神經(jīng)節(jié)后纖維末梢釋放兒茶酚胺，可表現(xiàn)為血壓升高和心律失常。

3、中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：早期頭暈、頭痛、乏力等，繼而出現(xiàn)煩躁、譫妄、運(yùn)動失調(diào)、言語不清、驚厥、抽搐，嚴(yán)重者可出現(xiàn)昏迷、中樞性呼吸循環(huán)功能衰竭。臨床表現(xiàn)155臨床表現(xiàn)

二、中間綜合征（IMS）：又稱中間期肌無力綜合征，發(fā)病機(jī)制與神經(jīng)肌肉接頭傳遞功能障礙、突觸后膜上骨骼肌型煙堿樣乙酰膽堿受體失活有關(guān)，其發(fā)生可能與OPs排出延遲、再吸收或解毒劑用量不足有關(guān)。中毒后1-4天，個別7天后出現(xiàn)的以曲頸肌、四肢近端肌肉、第3-7和9-12對腦神經(jīng)所支配的部分肌肉及呼吸肌麻痹為特征性的臨床表現(xiàn)特征。表現(xiàn)為轉(zhuǎn)頸、聳肩、抬頭、咀嚼無力、睜眼、張口、四肢抬舉困難、腱反射減弱或消失，不伴感覺障礙。嚴(yán)重者出現(xiàn)呼吸肌麻痹，胸悶、呼吸困難，迅速出現(xiàn)呼吸衰竭，如無呼吸支持很快死亡。。

臨床表現(xiàn)二、中間綜合征（IMS）：又稱中間期156臨床表現(xiàn)

三、遲發(fā)性神經(jīng)病（OPIDP）：少數(shù)患者在急性中毒癥狀消失后1個月左右出現(xiàn)感覺及運(yùn)動型多發(fā)神經(jīng)病,主要累及肢體末端,出現(xiàn)進(jìn)行性肢體麻木、無力,呈遲緩性麻痹,表現(xiàn)為肢體末端燒灼、疼痛、麻木及下肢無力,嚴(yán)重者呈足下垂及腕下垂,四肢肌肉萎縮。其發(fā)病機(jī)制與OPs對膽堿酯酶的抑制效應(yīng)無關(guān)，可能與神經(jīng)靶酯酶的抑制、老化及軸突發(fā)生變性等有關(guān)。

臨床表現(xiàn)三、遲發(fā)性神經(jīng)?。∣PIDP）：少157

四、反跳：是指AOPP患者經(jīng)積極搶救治療,臨床癥狀好轉(zhuǎn)后數(shù)天至一周病情突然急劇惡化,再次出現(xiàn)AOPP癥狀。其原因可能與皮膚、毛發(fā)、胃腸道或誤吸入氣道內(nèi)殘留的有機(jī)磷毒物繼續(xù)被吸收或解毒劑減量、停用過早有關(guān)。

臨床表現(xiàn)四、反跳：是指AOPP患者經(jīng)積極搶救治療,158

五、多臟器損害1、心臟損害：與OPs對心臟的直接毒性作用與間接毒性作用有關(guān)。心電圖表現(xiàn)為ST段壓低、T波異常、竇速、各種傳導(dǎo)阻滯等，心肌酶學(xué)的改變,甚至猝死。2、肺損害：乙酰膽堿堆積引起的M效應(yīng)，腺體分泌增加、大量分泌物積聚于肺泡內(nèi)，同時OPs及其在肺內(nèi)氧化產(chǎn)物對肺毛細(xì)血管及間質(zhì)產(chǎn)生直接損害，使肺毛細(xì)血管通透性增強(qiáng)、滲出增加，導(dǎo)致肺水腫。

臨床表現(xiàn)五、多臟器損害臨床表現(xiàn)1593、肝、腎損害：不同程度的肝功能異常,并有發(fā)生急性爆發(fā)性肝功能衰竭可能。腎臟損害大多表現(xiàn)輕微,主要以血尿、蛋白尿?yàn)橹?少數(shù)患者有一過性腎功能損害,急性腎功能衰竭則少見,且多數(shù)腎功能損害為可逆性。

臨床表現(xiàn)3、肝、腎損害：不同程度的肝功能異常,并有發(fā)1604、血液系統(tǒng)損害：OPs有溶血作用，可發(fā)生急性溶血,但臨床相對少見,其癥狀常被AOPP其他臨床表現(xiàn)所掩蔽。5、局部損害：部分患者接觸OPS后可發(fā)生過敏性皮炎,嚴(yán)重者可出現(xiàn)剝脫性皮炎;消化道損害可表現(xiàn)為炎癥或者黏膜糜爛,甚至出現(xiàn)消化道出血;眼部可出現(xiàn)結(jié)膜充血、接觸性結(jié)膜炎。臨床表現(xiàn)4、血液系統(tǒng)損害：OPs有溶血作用，可發(fā)生急性溶161實(shí)驗(yàn)室檢查

1、全血膽堿酯酶(ChE)活力

(推薦意見1）膽堿酯酶活力測定是AOPP診斷特異的實(shí)驗(yàn)指標(biāo),ChE活力(包括血清膽堿酯酶活力)測定可作為AOPP診斷、分級及病情判斷的重要指標(biāo)。全血ChE活力包括紅細(xì)胞AChE活力（60-80%）和血清BuChE活力（20-40%），動態(tài)觀察全血ChE活力恢復(fù)情況，對于指導(dǎo)治療具有重要意義。目前國內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院檢測的多為血清BuChE活力，其活力能否準(zhǔn)確反映病情尚有爭議。實(shí)驗(yàn)室檢查1、全血膽堿酯酶(ChE)活力162實(shí)驗(yàn)室檢查2、毒物檢測：患者血、尿、糞便或胃內(nèi)容物中可檢測到OPs或其特異性代謝產(chǎn)物成分,OPs的動態(tài)血藥濃度檢測有助于AOPP的病情評估及治療。3、非特異性指標(biāo)：一些非特異性指標(biāo)（如ALT、AST、Lac血?dú)夥治?、肌酐、尿素氮等）可為病情評估提供參考,但由于缺乏特異性,臨床實(shí)踐中可根據(jù)情況選用。實(shí)驗(yàn)室檢查2、毒物檢測：患者血、尿、糞便或胃內(nèi)163診斷與鑒別診斷

1、診斷（1）病史；（2）臨床表現(xiàn)及體格檢查：具備或不完全具備膽堿能危象和非膽堿酯酶抑制的毒性表現(xiàn)；（3）輔助檢查：膽堿酯酶活力明顯降低。血、尿、糞或胃內(nèi)容物中檢測到OPs或其特異性代謝產(chǎn)物。

（推薦意見2）通過明確的OPs接觸史，典型的臨床表現(xiàn)，結(jié)合膽堿酯酶活力測定，一般無需毒物檢測可臨床診斷AOPP。需要注意的是,即使患者或家屬不能提供明確的接觸史,但患者出現(xiàn)膽堿能興奮臨床表現(xiàn)及膽堿酯酶活力明顯下降,也需考慮本病，但要除外其他毒物中毒及疾病。

診斷與鑒別診斷1、診斷（1）病史；（2）164診斷與鑒別診斷

2、病情分級：

①輕度中度:以毒蕈堿癥狀為主,全血膽堿酯酶活力在正常值50%-70%;②中度中毒:上述癥狀加重,出現(xiàn)煙堿樣癥狀,全血膽堿酯酶活力在正常值30%-50%;③重度中毒:除毒蕈堿樣癥狀及煙堿樣癥狀外,出現(xiàn)肺水腫、呼吸功能衰竭、昏迷、腦水腫等重要臟器功能衰竭的臨床表現(xiàn),全血膽堿酯酶活力在正常值30%以下。（推薦意見3）如果臨床表現(xiàn)程度與膽堿酯酶活性不一致時，應(yīng)弱化膽堿酯酶活力的意義，更加重視臨床情況的綜合判斷。診斷與鑒別診斷2、病情分級：

①輕度中度165

3、鑒別診斷：AOPP應(yīng)與中暑、急性胃腸炎或腦炎、腦血管意外、阿片類中毒等鑒別,尚需與氨基甲酸酯類殺蟲劑、沙蠶毒素類、毒蕈中毒等中毒鑒別。除此之外,在診斷過程中應(yīng)注意合并癥的鑒別診斷,如吸入性肺炎、外傷、合并其他毒物中毒等。氨基甲酸酯類殺蟲劑（西維因、葉蟬散、呋喃丹等）與AOPP臨床癥狀體征相似，膽堿酯酶活力也明顯下降，與OPs抑制膽堿酯酶不同的是其作用快、恢復(fù)快。診斷與鑒別診斷3、鑒別診斷：AOPP應(yīng)與中暑、急性胃腸166治療

1、現(xiàn)場急救：（推薦意見4）現(xiàn)場救治時應(yīng)注意評估患者生命體征,維持生命體征穩(wěn)定,迅速清除毒物,有條件時應(yīng)盡早給予解毒劑治療并盡快轉(zhuǎn)運(yùn)至有救治條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

治療1、現(xiàn)場急救：（推薦意見4）現(xiàn)場救167治療

2、清除毒物：被OPs污染的皮膚、毛發(fā)等尚未清洗或清洗不徹底者,應(yīng)徹底清洗,以終止與毒物的接觸,避免毒物繼續(xù)經(jīng)皮膚黏膜吸收。眼部接觸者應(yīng)立即用清水或生理鹽水沖洗。經(jīng)消化道接觸者,應(yīng)盡快予以洗胃、吸附等腸道去污措施。

治療2、清除毒物：被OPs污染的皮膚、毛168

（1）洗胃與催吐：（推薦意見5）AOPP應(yīng)常規(guī)、盡早、徹底進(jìn)行，但需注意維護(hù)氣道的安全性。早期、徹底的洗胃是搶救成功的關(guān)鍵。而催吐僅在不具備洗胃條件時進(jìn)行,不主張藥物催吐。對明確中毒的患者宜用溫清水、2%碳酸氫鈉(敵百蟲禁用)或1∶5000高錳酸鉀溶液(對硫磷禁用)洗胃。當(dāng)無法立刻明確患者中毒藥物的種類時,臨床救治中多應(yīng)用清水洗胃。洗胃與催吐前應(yīng)嚴(yán)格把握適應(yīng)癥與禁忌癥，防止并發(fā)癥?？诜卸菊?，中毒后4-6小時均應(yīng)洗胃，口服量大、中毒程度重的患者超過6個小時，仍考慮洗胃。目前尚無證據(jù)顯示AOPP患者可從反復(fù)洗胃中獲益，因此除非有明確證據(jù)顯示胃內(nèi)尚有大量OPs殘留，不主張反復(fù)洗胃。

治療（1）洗胃與催吐：（推薦意見5）AOPP應(yīng)常169

（2）吸附劑：活性炭，每次50-100g，腸梗阻患者禁用。（3）導(dǎo)瀉：常見導(dǎo)瀉藥物有硫酸鎂（20-30g）、甘露醇（250ml）、硫酸鈉（15-30g）、復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散劑等，嬰幼兒和心功能不全者慎用。目前尚無足夠證據(jù)支持導(dǎo)瀉能夠增加AOPP救治成功率。

治療（2）吸附劑：活性炭，每次50-100g，腸梗阻170

3、解毒劑的應(yīng)用：復(fù)能劑和抗膽堿藥物是AOPP特效解毒劑，遵循早期、聯(lián)合、足量、重復(fù)，以復(fù)能劑為主，抗膽堿能藥物為輔的原則。（1）復(fù)能劑:復(fù)能劑可復(fù)活被被OPs抑制的膽堿酯酶，直接與有機(jī)磷化合物結(jié)合使其失去毒性并具有較弱的類似阿托品抗膽堿作用，對橫紋肌神經(jīng)肌肉接頭阻斷有直接對抗作用。使用原則：早期、足量、足療程。目前常用藥物有氯磷定、碘解磷定、雙復(fù)磷和甲磺磷等。

治療3、解毒劑的應(yīng)用：復(fù)能劑和抗膽堿171

(推薦意見6)推薦氯磷定作為解救AOPP的首選復(fù)能劑，如無法獲得氯磷定可選用碘解磷定）。氯磷定一般肌肉注射，也可靜脈緩慢注射，首次劑量如下：輕度中毒0.5—1.0g；中度中毒1.0—2.0g；重度中毒1.5—3.0g。隨后以0.5-1.0g每2h1次肌肉注射，根據(jù)病情酌情延長用藥間隔，療程一般3-5天左右，嚴(yán)重病例可適當(dāng)延長用藥時間。（碘解磷定：輕度中毒0.4g；中度中毒0.8—1.2g；重度中毒1.0—1.6g。

治療治療172

（2）抗膽堿能藥：（推薦意見7）診斷AOPP后應(yīng)盡早予以抗膽堿能藥物治療，具體用藥應(yīng)根據(jù)患者臨床癥狀、體征和膽堿酯酶活力調(diào)整，同時兼顧個體化原則。此類藥物通過阻斷乙酰膽堿的M樣作用，減輕或消除中毒的M樣作用，對抗AOPP中毒的呼吸中樞衰竭、肺水腫、循環(huán)衰竭等作用，對N樣癥狀及膽堿酯酶活力的恢復(fù)無效。使用原則：早期、適量、反復(fù)、個體化，直至M樣癥狀明顯好轉(zhuǎn)或達(dá)到“阿托品化”后維持。

治療（2）抗膽堿能藥：（推薦意見7）診斷AOPP后173

a:阿托品：迅速給與足量阿托品，達(dá)到“阿托品化”，“在觀察中用藥和用藥中觀察”+“個體化”。靜注1-4分鐘即可發(fā)揮作用，8分鐘達(dá)峰值，全身性作用可維持2-3小時，首劑用量：

輕度中毒2-4mg；中度中毒4-10mg；重度中毒10-20mg。

首次給藥10分鐘未見癥狀緩解即可重復(fù)給藥，嚴(yán)重患者每5分鐘即可重復(fù)給藥。中毒情況好轉(zhuǎn)后逐步減量至停用。重復(fù)劑量多采用中度、輕度量，達(dá)“阿托品化”后給予維持量。