胸部檢查課件

胸部檢查課件胸部檢查課件1胸部檢查的內(nèi)容很多，重點(diǎn)是肺、胸膜、心臟及血管檢查。檢查應(yīng)在溫暖和陽光充足的環(huán)境中進(jìn)行。盡量暴露全部胸部。根據(jù)病情和檢查需要，被檢查者可以采取坐位、臥位或其他特殊體位。檢查應(yīng)從前胸部開始，然后再檢查兩側(cè)胸部及背部，全面系統(tǒng)地按視診、觸診、叩診和聽診的順序進(jìn)行。胸部檢查的內(nèi)容很多，重點(diǎn)是肺、胸膜、心臟及血管檢查。檢查應(yīng)在2

第一節(jié)胸部的體表標(biāo)志一、骨骼標(biāo)志1.胸骨：胸骨柄、胸骨體和劍突三部分。2.胸骨角：為胸骨柄和胸骨體交接處的突起，相當(dāng)于第2肋軟骨連接處。是一個重要標(biāo)志：左右主氣管分叉、主動脈弓上緣，與背部第4胸椎上緣相對應(yīng)。第一節(jié)胸部的體表標(biāo)志一、骨骼標(biāo)志3胸部檢查課件4胸部檢查課件5胸部檢查課件6脊柱棘突肩胛下角肋脊角脊柱棘突77.肋骨：12對。由后上方向前下方傾斜，其傾斜度上方略小，下方稍大。第1—7肋骨在前胸部與各自的肋軟骨連接；第8—10肋骨與3個聯(lián)合一起的肋軟骨連接后，再與胸骨相連；第11、12肋骨不與胸骨相連，其前端為游離緣，稱為浮肋。7.肋骨：12對。由后上方向前下方傾斜，其傾斜度上方略小，下8二、自然陷窩與胸部分區(qū)胸骨上窩：為胸骨柄上方的凹陷部，正常氣管位于其后。鎖骨上窩（左、右）：為鎖骨上方的凹陷部，相當(dāng)于兩肺上葉肺尖的上部。鎖骨下窩（左、右）：為鎖骨下方的凹陷部，下界為第3肋骨下緣，相當(dāng)于兩肺上葉肺尖的下部。腋窩（左、右）：為上肢內(nèi)側(cè)與胸外側(cè)壁相連的凹陷部。二、自然陷窩與胸部分區(qū)胸骨上窩：為胸骨柄上方的凹陷部，正常9肩胛上區(qū)（左、右）：為肩胛岡以上的區(qū)域，其外上界為斜方肌的上緣。肩胛下區(qū)（左、右）：為兩肩胛下角的連線與第12胸椎水平線之間的區(qū)域。肩胛間區(qū)（左、右）：為兩肩胛骨內(nèi)緣之間的區(qū)域。肩胛上區(qū)（左、右）：為肩胛岡以上的區(qū)域，其外上界為斜方肌的上10前正中線：即胸骨中線。為通過胸骨正中的垂直線。鎖骨中線：為通過鎖骨的肩峰端與胸骨端兩者中點(diǎn)的垂直線。即通過鎖骨中點(diǎn)向下的垂直線。三、胸部體表標(biāo)志線前正中線：即胸骨中線。為通過胸骨正中的垂直線。三11腋前線：為通過腋窩前皺襞沿前側(cè)胸壁向下的垂直線。腋中線：為自腋窩頂端于腋前線和腋后線中間向下的垂直線。腋后線：為通過腋窩后皺襞沿后側(cè)胸壁向下的垂直線。腋前線：為通過腋窩前皺襞沿前側(cè)胸壁向下的垂直線。12肩胛線：為雙臂下垂時通過肩胛下角與后正中線平行的垂直線。后正中線：即脊柱中線。為通過椎骨脊突，或沿脊柱正中下行的垂直線。肩胛線：為雙臂下垂時通過肩胛下角與后正中線平行的垂直線。13第二節(jié)胸壁、胸廓與乳房一、胸壁

1、胸壁靜脈：正常胸壁無明顯靜脈可見。如可發(fā)現(xiàn)注意檢查其血流方向從而判斷其意義。當(dāng)上腔靜脈或下腔靜脈血流受阻建立側(cè)支循環(huán)時，可見胸壁靜脈充盈或曲張；上腔靜脈阻塞時，血流自上而下；下腔靜脈阻塞時，血流自下而上。第二節(jié)胸壁、胸廓與乳房一、胸壁14胸部檢查課件152、胸部皮下氣腫是由肺、氣管、胸膜受傷或病變后，氣體逸出并存積于胸部皮下所致，嚴(yán)重者可向其他部位蔓延。偶見于局部產(chǎn)氣桿菌感染而發(fā)生。觸診：捻發(fā)感或握雪感；聽診：捻發(fā)音。2、胸部皮下氣腫163、胸壁壓痛胸壁炎癥、腫瘤浸潤、肋軟骨炎、肋間神經(jīng)痛、帶狀皰疹、肋骨骨折等，可有局部壓痛。骨髓異常增生時，常有胸骨壓痛或叩擊痛，見于白血病患者。3、胸壁壓痛174、肋間隙回縮或膨隆吸氣時肋間隙回縮提示呼吸道阻塞，因吸氣時氣體不能自由地進(jìn)入肺內(nèi)。肋間隙膨隆見于大量胸腔積液、張力性氣胸、嚴(yán)重肺氣腫。胸壁腫瘤、主動脈瘤、兒童期心臟明顯增大者，相應(yīng)部位的肋間隙亦常膨出。4、肋間隙回縮或膨隆18二、胸廓正常胸廓正常由12個胸椎、12對肋和胸骨構(gòu)成，胸廓兩側(cè)大致對稱，呈圓錐形，上窄下寬。成年人胸廓前后徑較左右徑為短，兩者比例約為1：1.5；小兒和老年人前后徑略小于或等于橫徑。

二、胸廓正常胸廓19異常胸廓扁平胸為胸廓呈扁平狀，其前后徑不及左右徑的一半，兩者比例小于1：2。見于慢性消耗性疾病及瘦長體型者。（患者腹上角呈銳角，肋骨傾斜，肋間隙變窄，鎖骨突出等）異常胸廓扁平胸為胸廓呈扁平狀，其前后徑不及左右徑的一半，兩20異常胸廓桶狀胸為胸廓前后徑增加，等于或超過左右徑，兩者比例接近1：1，見于嚴(yán)重肺氣腫，老年或矮胖體型者。（患者腹上角增大呈鈍角，肋骨變平，肋間隙增寬，頸短肩寬等）異常胸廓桶狀胸為胸廓前后徑增加，等于或超過左右徑，兩者比例21異常胸廓佝僂病胸為佝僂病所致的胸廓改變，多見于兒童，它包括佝僂病串珠，肋膈溝，漏斗胸，雞胸。漏斗胸胸骨下端劍突處內(nèi)陷，見于佝僂病、胸骨下部長期受壓者，也有原因不明者。異常胸廓佝僂病胸為佝僂病所致的胸廓改變，多見于兒童，它包括22雞胸胸廓前后徑略大于左右徑，上下徑較短，胸骨下端前突，胸廓前側(cè)壁凹陷佝僂病串珠

雞胸23胸部檢查課件24異常胸廓脊柱疾病引起胸廓畸形

脊柱側(cè)彎駝背異常胸廓脊柱疾病引起胸廓畸形25異常胸廓胸廓一側(cè)或局限性變形1胸廓一側(cè)膨?。ǘ喟橛欣唛g隙增寬）多見于大量胸腔積液，氣胸或一側(cè)嚴(yán)重代償性肺氣腫。2一側(cè)或局限性凹陷多見于肺不張、肺萎縮、肺纖維化、廣泛肺結(jié)核等。（對側(cè)多有代償性肺氣腫）3

胸廓局部隆起，見于心臟擴(kuò)大、心包積液、升主動脈瘤、腫瘤及肋軟骨炎異常胸廓胸廓一側(cè)或局限性變形26三、乳房：正常兒童及男子乳房一般不明顯，乳頭位置大約位于鎖骨中線第4肋間隙。正常女性乳房在青春期逐漸增大，呈半球形，乳頭也逐漸長大呈圓柱形。光線充足，前胸充分暴露，病人采取坐位或仰臥位三、乳房：正常兒童及男子乳房一般不明顯，乳頭位置大約位于鎖骨27三、乳房：1．視診

注意檢查包括大小、對稱性、表觀情況、乳頭狀態(tài)及有無溢液等。三、乳房：1．視診注意檢查包括大小、對稱性、表觀情況、乳28對稱性：正常女性坐位時一般情況下兩側(cè)乳房基本對稱，但也可略有差別（此系由于兩側(cè)乳房發(fā)育程度不同的結(jié)果）。一側(cè)乳房明顯增大見于先天畸形、囊腫形成、炎癥或腫瘤及一側(cè)哺乳等。一例乳房明顯縮小則多因發(fā)育不全之故。對稱性：正常女性坐位時一般情況下兩側(cè)乳房基本對稱，但也可略29表觀情況：乳房皮膚發(fā)紅提示局部炎癥或乳癌累及淺表淋巴管引起的癌性淋巴管炎。前者常伴局部腫、熱、痛．后者局部皮膚呈深紅色，不伴有熱、痛，可予鑒別。乳房腫瘤時常因血供增加，可見皮膚淺表血管。此外，還應(yīng)注意乳房皮膚有無潰瘍、色素沉著和疤痕等。表觀情況：乳房皮膚發(fā)紅提示局部炎癥或乳癌累及淺表淋巴管引起的30乳頭必須注意乳頭的位置、大小，兩側(cè)是否對稱，有無倒置或內(nèi)翻。乳頭內(nèi)陷，如系自幼發(fā)生，為發(fā)育異常；如為近期發(fā)生則可能為癌變。乳頭出現(xiàn)分泌物提示乳腺導(dǎo)管有病變，分泌物可呈漿液性，紫色、黃色、綠色或血性等。出血最常見于導(dǎo)管內(nèi)良性乳突狀瘤所引起，但亦見于乳癌的患者。乳頭分泌物由清亮變?yōu)榫G色、紫色或黃色常見于慢性囊性乳腺炎。妊娠時乳頭及其活動度均增大腎上腺皮質(zhì)功能減退時乳暈可出現(xiàn)明顯色素沉著。乳頭必須注意乳頭的位置、大小，兩側(cè)是否對稱，有無倒置或內(nèi)翻。31皮膚回縮：可見于外傷或者炎癥使局部脂肪壞死，成纖維細(xì)胞增生，使受累區(qū)乳房表層和深層之間懸韌帶纖維縮短；還常提示乳癌。橘皮樣變：乳腺癌時可見“橘皮樣變”（炎癥也可出現(xiàn)）。皮膚回縮：可見于外傷或者炎癥使局部脂肪壞死，成纖維細(xì)胞增生，322．觸診

方法:用手指或手掌平放在乳房上，用指腹輕施壓力，以旋轉(zhuǎn)或來回滑動進(jìn)行觸診。檢查依次按外上、外下、內(nèi)下、內(nèi)上四個象限的順序由淺入深觸診。注意：⑴質(zhì)地與彈性；⑵壓痛；⑶包塊；⑷相關(guān)淋巴結(jié)檢查。2．觸診方法:用手指或手掌平放在乳房上，用指腹輕施壓力，以33乳房檢查方法外下內(nèi)上外上內(nèi)下外上外下內(nèi)下內(nèi)上右左乳房檢查方法外下內(nèi)上外上內(nèi)下外上外下內(nèi)下內(nèi)上右左34不同時期乳房質(zhì)地不同：青年：軟、均一性月經(jīng)期：緊張感妊娠期：柔韌感哺乳期：結(jié)節(jié)樣感不同時期乳房質(zhì)地不同：35觸診腫塊注意大小、部位、外形、硬度、壓痛、活動度。良性腫塊一般較小，形狀規(guī)則，表面光滑，邊界清楚，質(zhì)不堅(jiān)硬，無粘連而活動度大。觸診腫塊注意大小、部位、外形、硬度、壓痛、活動度。36觸診惡性腫瘤以乳腺癌最常見，形狀不規(guī)則，表面凹凸不平，邊界不清，壓痛不明顯，質(zhì)堅(jiān)硬，早期惡性腫瘤可活動，但晚期可與皮膚及深部組織粘連而固定，易向腋窩等處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，尚可有“橘皮樣變”、乳頭內(nèi)陷及血性分泌物。觸診惡性腫瘤以乳腺癌最常見，形狀不規(guī)則，表面凹凸不平，邊界不37乳房壓痛多系炎癥所致，惡性病變一般無壓痛。乳房壓痛多系炎癥所致，惡性病變一般無壓痛。38第三節(jié)肺和胸膜第三節(jié)肺和胸膜39第三節(jié)肺和胸膜肺和胸膜檢查時，室內(nèi)環(huán)境要溫暖、安靜、光線明亮。被檢查者一般取坐位或仰臥位，充分暴露胸壁，一般按視、觸、叩、聽診的順序進(jìn)行，注意左右對稱部位的比較。第三節(jié)肺和胸膜肺和胸膜檢查時，室內(nèi)環(huán)境要溫暖、安靜、光線40一、視診肺和胸膜視診的主要內(nèi)容為呼吸運(yùn)動。視診呼吸運(yùn)動時，主要內(nèi)容如下：

一、視診肺和胸膜視診的主要內(nèi)容為呼吸運(yùn)動。視診呼吸運(yùn)動時，主41（一）呼吸運(yùn)動正常人的呼吸自主、有節(jié)律。受中樞神經(jīng)、神經(jīng)反射和呼吸化學(xué)感受器的調(diào)節(jié)來實(shí)現(xiàn)。同時可受意識控制。呼吸運(yùn)動由膈肌和肋間肌的收縮和舒張使胸廓擴(kuò)大和縮小，從而牽拉肺的擴(kuò)張和回縮。（一）呼吸運(yùn)動正常人的呼吸自主、有節(jié)律。受中樞神經(jīng)、神經(jīng)反射42（一）呼吸運(yùn)動①男性與兒童為腹式呼吸女性為胸式呼吸。②運(yùn)動異常包括：胸式呼吸減弱而腹式呼吸增強(qiáng)：肋骨骨折，胸膜炎，胸腔積液等。腹式呼吸減弱而胸式呼吸增強(qiáng)：腹膜炎、腹水、腹腔巨大腫瘤等使膈向下運(yùn)動受限疾病。呼吸運(yùn)動減弱或消失：肺氣腫，氣胸等。呼吸運(yùn)動增強(qiáng)：酸中毒的深大呼吸等。（一）呼吸運(yùn)動①男性與兒童為腹式呼吸43（二）呼吸頻率和深度1.正常成人靜息狀態(tài)下呼吸節(jié)律規(guī)整，深淺適宜，頻率為16～20次/min，呼吸與脈搏之比為1：4，新生兒呼吸為40次/min，隨年齡的增長而逐漸減慢（二）呼吸頻率和深度1.正常成人靜息狀態(tài)下呼吸節(jié)律規(guī)整，深淺44呼吸頻率變化呼吸加快：呼吸頻率＞24次/分，見于心功能不全、肺炎、貧血、疼痛、發(fā)熱及劇烈運(yùn)動等。一般體溫每升高1℃，呼吸大約增加4次/分。呼吸減慢：呼吸頻率＜12次/分，見于麻醉劑或鎮(zhèn)靜劑過量或顱內(nèi)壓增高等。呼吸頻率變化呼吸加快：呼吸頻率＞24次/分，見于心功能不全、45呼吸深度及節(jié)律變化呼吸深度及節(jié)律變化46淺快呼吸：見于肺炎、胸膜炎、胸腔積液、氣胸、呼吸肌麻痹、腹水等。深快呼吸：見于劇烈運(yùn)動、情緒激動或過度緊張癥。

淺慢呼吸：見于昏迷、麻醉劑或鎮(zhèn)靜劑過量、顱內(nèi)壓增高等。深大呼吸：呼吸深長，稱為深大呼吸,又稱Kussmaul呼吸。多見于糖尿病酮癥酸中毒、尿毒癥，偶見于大出血和急性肺炎。呼吸深度變化淺快呼吸：見于肺炎、胸膜炎、胸腔積液、氣胸、呼吸肌麻痹、腹水47（三）呼吸節(jié)律

正常成人靜息狀態(tài)下呼吸節(jié)律基本上是均勻而整齊。（三）呼吸節(jié)律正常成人靜息狀態(tài)下呼吸節(jié)律基本上是均勻而整齊48(1)潮式呼吸（又稱陳—施氏呼吸）：是一種呼吸由淺慢逐漸變得深快，然后再由深快轉(zhuǎn)為淺慢，之后出現(xiàn)一段呼吸暫停，繼而又重復(fù)上述呼吸節(jié)律。潮式呼吸周期長約30秒至2分鐘，暫停約5秒至30秒。多見于腦炎、腦膜炎、顱內(nèi)壓增高及某些中毒等。(1)潮式呼吸（又稱陳—施氏呼吸）：是一種呼吸由淺慢逐漸變得49

(2)間停呼吸（又稱Biots呼吸）：表現(xiàn)為在規(guī)則的呼吸幾次后，突然停止一段時間，之后又開始規(guī)則呼吸，周而復(fù)始。其發(fā)生原因同潮式呼吸，但較之更為嚴(yán)重。預(yù)后多不良，常發(fā)生于臨終前。(2)間停呼吸（又稱Biots呼吸）：表現(xiàn)為在規(guī)則的呼吸幾50(3)嘆息氣樣呼吸：是一種不規(guī)則長嘆氣呼吸，自覺胸部發(fā)悶，在一段正常呼吸節(jié)律中插入一次深大呼吸，常伴有嘆息聲，當(dāng)被評估者注意力集中于自己呼吸時，則發(fā)生此種呼吸次數(shù)增多，注意力轉(zhuǎn)移時則呼吸正常，為功能性改變，見于神經(jīng)衰竭、精神緊張或抑郁癥。(3)嘆息氣樣呼吸：是一種不規(guī)則長嘆氣呼吸，自覺胸部發(fā)悶，在51(4)斷續(xù)呼吸：是由于胸部劇烈疼痛致吸氣相突然中斷，呼吸運(yùn)動被短暫抑制，呈斷續(xù)性淺快呼吸，見于急性胸膜炎、胸膜惡性腫瘤、肋骨骨折及嚴(yán)重胸部外傷。(5)雙吸氣呼吸（抽泣樣呼吸）：為連續(xù)兩次吸氣，類似哭時的抽泣，見于顱內(nèi)壓增高和腦疝前期。(4)斷續(xù)呼吸：是由于胸部劇烈疼痛致吸氣相突然中斷，呼吸運(yùn)動52二、觸診

可對患者的病史及視診中異常發(fā)現(xiàn)做進(jìn)一步檢查二、觸診可對患者的病史及視診中異常發(fā)現(xiàn)做進(jìn)一步檢查53（一）胸廓擴(kuò)張度前胸：將雙手掌平放于前胸下部兩側(cè)，拇指沿肋緣指向劍突，拇指尖置于前正中線兩側(cè)對稱部位。背部：將兩手掌貼于背部肩胛下區(qū)對稱部位，兩手拇指在后正中線相遇，其余四指并攏放在腋下，囑患者作深呼吸，兩手隨之移動，觀察兩手拇指分開的距離。臨床意義：同呼吸運(yùn)動（一）胸廓擴(kuò)張度前胸：將雙手掌平放于前胸下部兩側(cè)，拇指沿肋緣54胸部檢查課件55胸部檢查課件56（二）觸覺語顫被檢查者發(fā)出聲音時，聲波所產(chǎn)生的震動可順著氣管、支氣管及肺泡傳到胸壁時，并引起的共鳴震動，檢查者用手掌在胸部的體表可觸及稱為語音震顫（簡稱語顫），又稱為觸覺語顫。根據(jù)其強(qiáng)度變化，可判斷胸內(nèi)病變性質(zhì)。（二）觸覺語顫被檢查者發(fā)出聲音時，聲波所產(chǎn)生的震動可順著氣管57方法：用雙手掌或雙手掌的尺側(cè)緣輕輕平貼在被檢查者胸壁的對稱部位，然后囑被檢查者用同等的強(qiáng)度重復(fù)發(fā)出“yi”的長音，或發(fā)“1、2、3”，此時檢查者雙手掌感到細(xì)微的震動。檢查時自上而下，從內(nèi)到外兩側(cè)交叉比較兩手掌感受的震顫是否一致，應(yīng)注意有無雙側(cè)、單側(cè)、局部增強(qiáng)或減弱。方法：用雙手掌或雙手掌的尺側(cè)緣輕輕平貼在被檢查者胸壁的對稱部58胸部檢查課件59語音震顫主要取決于：氣管、支氣管是否暢通，胸壁傳導(dǎo)是否良好等。一般情況下，發(fā)音強(qiáng)、音調(diào)低、胸壁薄、支氣管與胸壁距離近、語音強(qiáng)，反之則弱。因此，正常人的觸覺語顫的強(qiáng)弱與年齡、性別、體型及部位有關(guān)。一般成人較兒童為強(qiáng)，男性較女性強(qiáng)，瘦者較胖者為強(qiáng)，前胸上部較下部為強(qiáng)，右胸上部較左胸上部為強(qiáng)。語音震顫主要取決于：氣管、支氣管是否暢通，胸壁傳導(dǎo)是否良好等60影響語音震顫

2個主要因素

1、氣管、支氣管是否通暢2、胸壁傳導(dǎo)是否良好影響語音震顫

2個主要因素1、氣管、支氣管是否61影響語音震顫3個次要因素1、通暢的支氣管周圍的傳導(dǎo)介質(zhì)的密度固體＞液體＞氣體2、發(fā)音強(qiáng)、音調(diào)低＞發(fā)音弱、音調(diào)高3、距氣管、支氣管距離近的區(qū)域語顫增強(qiáng)影響語音震顫3個次要因素1、通暢的支氣管周圍的傳導(dǎo)介質(zhì)的密度62病理情況下觸覺語顫變化：

(1)觸覺語顫減弱或消失：主要見于：①支氣管阻塞，如阻塞性肺不張；②肺泡含氣量增多，如肺氣腫；③大量胸腔積液或氣胸；④嚴(yán)重胸膜增厚或粘連；⑤胸壁皮下氣腫或皮下水腫。病理情況下觸覺語顫變化：(1)觸覺語顫減弱或消失：主要見于63(2)觸覺語顫增強(qiáng)主要見于：①肺組織實(shí)變，如大葉性肺炎實(shí)變期、肺梗死；②聲波在空洞內(nèi)產(chǎn)生共鳴，使語顫加強(qiáng)，當(dāng)空洞周圍有炎性浸潤更有利于聲音的傳導(dǎo)。如肺膿腫、肺結(jié)核空洞。(2)觸覺語顫增強(qiáng)主要見于：64（三）胸膜摩擦感

胸膜炎時，因纖維蛋白沉積于胸膜，使胸膜表面變得粗糙，呼吸時臟、壁層胸膜互相摩擦，觸診時有皮革相互摩擦的感覺。通常于呼吸兩相均可觸及，但有時只在吸氣末觸到，在腋中線5-7肋最易觸及。觸到胸膜摩擦感時，聽診也可聽到胸膜摩擦音。（三）胸膜摩擦感胸膜炎時，因纖維蛋白沉積于胸膜，使胸膜表面65三、叩診1、叩診方法胸部叩診主要有：直接叩診法和間接叩診法，以間接叩診法最常用。三、叩診1、叩診方法662、注意事項(xiàng)1、叩診時環(huán)境須安靜、溫暖，根據(jù)情況被檢查者取坐位或臥位。2、叩擊力量要均勻，輕重應(yīng)適宜，自上而下，先前胸，再側(cè)胸及背部，并進(jìn)行左右、上下、內(nèi)外對比，分析叩診音。2、注意事項(xiàng)1、叩診時環(huán)境須安靜、溫暖，根據(jù)情況被檢查者取坐673、影響叩診音的因素

胸壁組織增厚，如肥胖、肌肉發(fā)達(dá)、乳房較大和胸壁水腫等，使叩診音變濁。胸廓骨骼支架較大者，可加強(qiáng)共鳴作用。肺泡含氣量、張力、彈性的改變，如深吸氣時肺泡張力增加，叩診音調(diào)也增高3、影響叩診音的因素胸壁組織增厚，如肥胖、肌肉發(fā)達(dá)、乳房684、正常胸部叩診音的分布(1)清音：正常肺組織是富有彈性的含氣臟器，其叩診音為清音，但因肺泡含氣量、胸壁厚薄以及鄰近器官的影響其音響強(qiáng)弱和音調(diào)高低而有不同。前胸上部比下部稍濁；右上肺叩診較左上肺稍濁；左側(cè)心緣旁稍濁；右腋下部因受肝影響叩診稍濁；背部較前胸部稍濁。4、正常胸部叩診音的分布(1)清音：正常肺組織是富有彈性的含69(2)濁音：叩擊心、肝與肺組織的重疊部位時，產(chǎn)生濁音。(3)實(shí)音：叩擊實(shí)質(zhì)器官，如心、肝無肺組織覆蓋的部位、后胸的脊柱時，產(chǎn)生實(shí)音。(4)鼓音：叩擊胃泡區(qū)（位于左胸下部）時，產(chǎn)生鼓音。(2)濁音：叩擊心、肝與肺組織的重疊部位時，產(chǎn)生濁音。70清音（Resonance）：

Lung實(shí)音（Flat）:MusclesandBones濁音（Dull）:overHeartandLiver

鼓音（Tympanic）:overStomach

正常叩診音分布-前胸清音（Resonance）：正常叩診音分布-前胸71清音（Resonance）:Lung實(shí)音（Flat）:SpinousProcessandScapula正常叩診音分布-背部清音（Resonance）:Lung正常叩診音分布72特點(diǎn):

叩診音較短，高調(diào)而不響亮病因：1.肺組織含氣量減少的病變--肺炎、結(jié)核、肺梗塞、肺廣泛纖維化、肺不張等

2.肺內(nèi)不含氣的占位病變：腫瘤、肺膿腫

3.胸壁的病變-水腫、腫瘤等濁音5、異常叩診音特點(diǎn):叩診音較短，高調(diào)而不響亮濁音5、異常叩診音73

濁音的極端表現(xiàn)胸腔積液實(shí)音濁音的極端表現(xiàn)實(shí)音74空氣封閉于空腔中音調(diào)較清音為高，強(qiáng)度中等而響亮病因：氣胸靠近胸壁的大空洞，直徑3-4cm，如空洞性肺結(jié)核、肺膿腫鼓音空氣封閉于空腔中鼓音75

較清音音調(diào)為低，有較深的回響，聲音相對較強(qiáng)，極易聽見，持久性良好近似叩空盒子的聲響見于肺氣腫過清音較清音音調(diào)為低，有較深的回響，聲過清音76

兼有濁音和鼓音的混合音見于壓迫性肺不張、肺水腫、肺炎的充血期和消散期濁鼓音兼有濁音和鼓音的混合音濁鼓音776、肺界叩診（1）肺上界：即肺尖寬度。內(nèi)側(cè)為頸肌，外側(cè)為肩胛帶。叩診方法：病人坐位，雙臂下垂,自斜方肌前緣中部開始,分別向內(nèi)、外兩側(cè)叩診，當(dāng)清音變?yōu)闈嵋魰r，各劃一標(biāo)記，其間清音帶的寬度為肺尖寬度，約4~6cm。右側(cè)稍窄。肺結(jié)核時變窄，肺氣腫時增寬。6、肺界叩診（1）肺上界：即肺尖寬度。內(nèi)側(cè)為頸肌，外側(cè)為肩胛78肺上界臨床意義：氣胸、肺氣腫、肺尖部的肺大泡，肺上界可增寬，且叩診可呈鼓音或過清音；肺尖有腫瘤、纖維化、萎縮或胸膜增厚時，峽部變窄或消失。肺上界臨床意義：氣胸、肺氣腫、肺尖部的肺大泡，肺上界可增寬，79（2）肺下界叩診及移動范圍正常兩側(cè)肺下界大致相同，平靜呼吸時肺下界大致位于鎖骨中線第6肋骨處，腋中線第8肋骨處，肩胛下角線第10肋骨處。檢查時，右側(cè)要求由清音至濁音叩出三條線（鎖骨中線、腋中線、肩胛下角線），左側(cè)為后兩條線。（2）肺下界叩診及移動范圍正常兩側(cè)肺下界大致相同，平靜呼吸時80肺下界改變的臨床意義：生理：矮胖或妊娠時，肺下界上移1肋；消瘦體型可下移1肋。臥位肺下界可比直立時升高1肋。病理：肺下界下移：肺氣腫、腹腔內(nèi)臟下垂。肺下界上移：肺不張、肺萎縮、胸腔積液、氣胸、胸膜增厚粘連，以及腹壓增高所致的膈肌上抬如腹水、鼓腸、肝脾腫大、腹腔腫瘤。胸腔積液及氣胸時，肺下界上移而膈肌下移肺下界改變的臨床意義：81肺下界移動度檢查方法首先于平靜呼吸時在左右肩胛下角線上叩出肺下界，劃作一標(biāo)記；其次在被檢查者深吸氣與深呼氣后，屏住呼吸，再在同一線上自上而下分別叩出肺下界的最高點(diǎn)和最低點(diǎn)并作標(biāo)記。最高點(diǎn)與最低點(diǎn)之間的距離即肺下界移動范圍，利用同樣的方法可叩出鎖骨中線、腋中線上的肺下界移動度的范圍，正常為6～8cm。

肺下界移動度檢查方法首先于平靜呼吸時在左右肩胛下角線上叩出肺82肺下界移動度臨床意義：肺下界移動范圍變小見于肺氣腫、肺不張、肺纖維化、局部胸膜粘連等。大量胸腔積液、廣泛胸膜增厚粘連及氣胸時，肺下界及其移動范圍不能叩出。肺下界移動度臨床意義：肺下界移動范圍變小見于肺氣腫、肺不張、83四、肺部聽診的內(nèi)容包括：（1）正常呼吸音；

（2）異常呼吸音（3）啰音（干、濕啰音）（4）語音共振（聽覺語音；支氣管語音）（5）胸膜摩擦音四、肺部聽診的內(nèi)容包括：（1）正常呼吸音；84聽診的注意事項(xiàng)（1）環(huán)境要溫暖、安靜，（2）被檢查者取坐位或臥位，微張口作均勻呼吸以免空氣通過口唇發(fā)出聲音。必要時可作較深的呼吸或咳嗽數(shù)聲后立即聽診，這樣有利于察覺被評估者的呼吸音及附加音的改變。（3）聽診的順序一般由肺尖開始，自上而下，先前胸后側(cè)胸再到背部，同時要上下對比和左右對稱部位進(jìn)行比較。聽診的注意事項(xiàng)（1）環(huán)境要溫暖、安靜，851．正常呼吸音正常呼吸音有三種：（1）支氣管呼吸音（2）肺泡呼吸音（3）支氣管肺泡呼吸音1．正常呼吸音正常呼吸音有三種：86胸部檢查課件87(1)支氣管呼吸音為呼吸時氣流經(jīng)聲門、氣管、主支氣管形成湍流所產(chǎn)生的聲音，頗似抬舌后經(jīng)口腔呼氣發(fā)出的“哈—”音，特點(diǎn)為吸氣時相短，呼氣時相長而強(qiáng)，音調(diào)較高。正常可在喉部、胸骨上窩、背部第6、7頸椎及第1、2胸椎附近聽到。(1)支氣管呼吸音為呼吸時氣流經(jīng)聲門、氣管、主支氣管形成湍流88

機(jī)理

特點(diǎn)特點(diǎn)：吸氣時相短，呼氣時相長而強(qiáng)，音調(diào)較高支氣管呼吸音支氣管呼吸音89(2)肺泡呼吸音：呼吸時氣流進(jìn)出肺泡所致，吸氣時氣流由氣管經(jīng)支氣管進(jìn)入肺泡，使肺泡由松弛變?yōu)榫o張狀態(tài)，呼氣時又由緊張變?yōu)樗沙?，肺泡的這種彈性變化和氣流震動所產(chǎn)生的聲音為肺泡呼吸音。似上齒咬下唇吸氣時發(fā)出的“夫—”音。(2)肺泡呼吸音：90肺泡呼吸音特點(diǎn)為吸氣時相較呼氣時相長而強(qiáng)。正常人除支氣管呼吸音和支氣管肺泡呼吸音分布部位外，大部分肺部都可聽到肺泡呼吸音。肺泡呼吸音特點(diǎn)為吸氣時相較呼氣時相長而強(qiáng)。正常人除支氣管呼吸91正常肺泡呼吸音的強(qiáng)弱與被檢查者的年齡、性別、呼吸深淺、肺組織彈性大小和胸壁厚薄有關(guān)。兒童肺泡呼吸音較老年強(qiáng)；男性較女性強(qiáng)；在肺組織較厚、胸壁較薄的部位如乳房下部、肩胛下部和腋窩下部，肺泡呼吸音較強(qiáng)；肺尖和肺下緣區(qū)域則較弱；此外瘦長者較矮胖者肺泡呼吸音為強(qiáng)；正常肺泡呼吸音的強(qiáng)弱與被檢查者的年齡、性別、呼吸深淺、肺組織92(3)支氣管肺泡呼吸音兼有支氣管呼吸音與肺泡呼吸音的特點(diǎn)。正常人于胸骨角附近、肩胛間區(qū)第3、4胸椎水平及右肺尖可聽到支氣管肺泡呼吸音。(3)支氣管肺泡呼吸音兼有支氣管呼吸音與肺泡呼吸音的特點(diǎn)。正93支氣管肺泡呼吸音特點(diǎn)吸氣時相與呼氣時相大致相等，其吸氣音的性質(zhì)與肺泡呼吸音相似，但音調(diào)較高，音響較強(qiáng)；呼氣音的性質(zhì)與支氣管呼吸音相似，但音調(diào)較低、音響較弱、時間較短。支氣管肺泡呼吸音特點(diǎn)942．病理呼吸音(1)病理肺泡呼吸音(2)病理支氣管呼吸音(3)病理支氣管-肺泡呼吸音2．病理呼吸音(1)病理肺泡呼吸音95(1)病理肺泡呼吸音肺泡呼吸音減弱或消失：進(jìn)入肺泡的空氣流量減少或流速減慢

1.全身衰竭、呼吸無力。

2.胸廓活動受限，如胸痛、肋骨切除等。

3.呼吸肌疾病，重癥肌無力、膈肌癱瘓等。

4.支氣管狹窄或阻塞，慢支、哮喘、阻塞性肺不張。

5.肺疾病，肺氣腫、肺炎等。

6.胸膜疾病，氣胸、胸腔積液等。

7.腹部疾病，大量腹水、腹部巨大腫塊等。(1)病理肺泡呼吸音肺泡呼吸音減弱或消失：96肺泡呼吸音增強(qiáng)：機(jī)體需氧量增加如運(yùn)動后、發(fā)熱、新陳代謝亢進(jìn)時。缺氧時興奮呼吸中樞，如貧血、哮喘等。酸中毒刺激呼吸中樞。一側(cè)增強(qiáng)見于對側(cè)肺或胸膜疾病，健側(cè)代償。肺泡呼吸音增強(qiáng)：97呼氣延長：呼氣時相延長，為下呼吸道狹窄或部分阻塞，使呼氣阻力增加；或肺泡壁彈性減弱，使呼氣驅(qū)動力下降所致，如支氣管哮喘、慢支和阻塞性肺氣腫。呼氣延長：98斷續(xù)性呼吸音：由于肺內(nèi)局部炎癥或小支氣管狹窄，空氣不能均勻、連續(xù)地進(jìn)入肺泡，使肺泡呼吸音出現(xiàn)斷續(xù)或不規(guī)則間歇，見于肺炎、肺結(jié)核、支氣管肺癌等。斷續(xù)性呼吸音：99粗糙性呼吸音：呼吸道粘膜的炎性浸潤或水腫，致使粘膜不光滑或有粘稠分泌物附著，氣流通過不暢，產(chǎn)生湍流振動所致，見于支氣管炎、支氣管肺炎等。粗糙性呼吸音：100(2)病理支氣管呼吸音：系指在正常肺泡呼吸音區(qū)域聽到支氣管呼吸音，稱病理性支氣管呼吸音。(2)病理支氣管呼吸音：系指在正常肺泡呼吸音區(qū)域聽到支氣管呼101主要原因有：①肺組織實(shí)變：實(shí)變的肺組織對音響傳導(dǎo)性好，如大葉性肺炎。②肺內(nèi)大空腔：肺內(nèi)較大空腔與支氣管相連，且位置靠近胸壁，周圍有炎癥浸潤時，吸入氣在空腔內(nèi)發(fā)生共鳴，并通過空腔周圍實(shí)變組織傳導(dǎo)到體表，即可聽見清晰的支氣管呼吸音，多見于肺結(jié)核空洞或肺膿腫。主要原因有：102③壓迫性肺不張：胸腔積液上方組織因受壓而變得致密，有利于支氣管呼吸音傳導(dǎo)，故在積液區(qū)上方可聽到支氣管呼吸音，但音響較弱且遙遠(yuǎn)。③壓迫性肺不張：胸腔積液上方組織因受壓而變得致密，有利于支氣103(3)病理性支氣管肺泡呼吸音：為在正常肺泡呼吸音的區(qū)域內(nèi)聽到的支氣管肺泡呼吸音。其產(chǎn)生機(jī)制為肺部實(shí)變區(qū)域較小且與正常含氣肺組織混合存在，或肺實(shí)變部位較深并被正常肺組織所覆蓋之故。常見于支氣管肺炎、肺結(jié)核、大葉性肺炎初期或在胸腔積液上方肺膨脹不全的區(qū)域聽及。(3)病理性支氣管肺泡呼吸音：為在正常肺泡呼吸音的區(qū)域內(nèi)聽到1043．啰音

啰音是呼吸音以外的附加音，正常情況下并不存在，按其性質(zhì)不同可分為干啰音和濕啰音。3．啰音啰音是呼吸音以外的附加音，正常情況下并不存在，按其105(1)干啰音：持續(xù)時間較長的呼吸性附加音，系指氣流通過狹窄或部分阻塞的氣道時產(chǎn)生湍流，或氣流通過有粘稠分泌物的管腔時沖擊粘稠分泌物引起震動所發(fā)出的聲音。(1)干啰音：持續(xù)時間較長的呼吸性附加音，系指氣流通過狹窄或106氣道狹窄或部分阻塞的原因有：①氣管、支氣管炎癥使管壁粘膜充血、水腫和分泌物增加；②支氣管平滑肌痙攣；③管腔內(nèi)異物、分泌物或腫瘤部分阻塞；④管壁外腫大的淋巴結(jié)或腫瘤壓迫。氣道狹窄或部分阻塞的原因有：1071)干啰音特點(diǎn)：①為一種持續(xù)時間較長、帶樂性的呼吸附加音，音調(diào)較高；②吸氣與呼氣均可聽到，但以呼氣時明顯；③強(qiáng)度、性質(zhì)和部位容易改變，在瞬間內(nèi)數(shù)量可明顯增減；④幾種不同性質(zhì)的干啰音可同時存在；⑤發(fā)生在主支氣管以上大氣道的干啰音，有時不用聽診器也可聽到，稱為喘鳴。1)干啰音特點(diǎn)：①為一種持續(xù)時間較長、帶樂性的呼吸附加音，音1082)分類：①低調(diào)干啰音：如鼾音，似熟睡中的鼾聲，多發(fā)生于氣管、主支氣管部位。②高調(diào)干啰音：有哮鳴音、哨笛音、鳥鳴音、飛箭音等，多發(fā)生在較小的支氣管或細(xì)支氣管。呼吸相哮鳴音雙相哮鳴音2)分類：1093)臨床意義：干啰音可局限分布也可滿布兩肺。局限分布為支氣管狹窄所致，見于支氣管內(nèi)膜結(jié)核、腫瘤等。滿布兩肺見于支氣管哮喘、慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫和心源性哮喘等。3)臨床意義：干啰音可局限分布也可滿布兩肺。局限分布為支氣管110(2)濕啰音（水泡音）指呼吸時氣流通過氣道內(nèi)的較稀薄分泌物如滲出液、痰液、血液、粘液、膿液等形成的水泡破裂所產(chǎn)生的聲音；或小支氣管及細(xì)支氣管管壁因分泌物粘著而陷閉，吸氣時突然被沖開，重新充氣所產(chǎn)生的爆裂音。(2)濕啰音（水泡音）指呼吸時氣流通過氣道內(nèi)的較稀薄分泌物如111胸部檢查課件112聽診特點(diǎn)：

1、斷續(xù)而短暫，常連續(xù)多個出現(xiàn)

2、呼氣和吸氣均可聞及，吸氣相明顯

3、部位較恒定性質(zhì)不易變

4、大中小水泡音可同時存在

5、咳嗽后可出現(xiàn)或消失。聽診特點(diǎn)：

1、斷續(xù)而短暫，常連續(xù)多個出現(xiàn)

2、1132)濕啰音分類：按支氣管口徑大小及腔內(nèi)滲出物的多寡：大、中、小水泡音和捻發(fā)音。音響程度：響亮性和非響亮性。2)濕啰音分類：114①大水泡音（又稱粗濕啰音）：主要發(fā)生于氣管、主支氣管或空洞部位，于吸氣早期出現(xiàn)，多見于肺水腫、支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核或肺膿腫空洞、昏迷或?yàn)l死病人。①大水泡音（又稱粗濕啰音）：主要發(fā)生于氣管、主支氣管或空洞部115②中水泡音（又稱中濕啰音）：主要發(fā)生于中等大小支氣管部位，多發(fā)生于吸氣中期，見于支氣管炎、支氣管肺炎。③小水泡音（又稱細(xì)濕啰音）：主要發(fā)生于細(xì)支氣管或肺泡部位，多出現(xiàn)于吸氣末期，見于細(xì)支氣管炎、支氣管肺炎、肺淤血及肺梗死等。②中水泡音（又稱中濕啰音）：主要發(fā)生于中等大小支氣管部位，多116

④捻發(fā)音：概念：是一種極細(xì)而又均勻一致的濕啰音，似用手指在耳旁搓捻一束頭發(fā)所產(chǎn)生的聲音，稱之捻發(fā)音。臨床意義：生理時，可見于正常老年人或長期臥床者，在肺底部聽到，但深呼吸數(shù)次或咳嗽后可消失，一般無特殊臨床意義。病理時，持續(xù)存在的捻發(fā)音見于肺淤血或肺炎早期。④捻發(fā)音：1173)臨床意義：肺部局限性濕啰音僅提示該處局部病變，如肺炎、肺結(jié)核或支氣管擴(kuò)張等。兩側(cè)肺底部濕啰音，多見于支氣管肺炎或左心功能不全所致的肺淤血。兩肺滿布濕啰音，多見于急性肺水腫、嚴(yán)重支氣管肺炎。3)臨床意義：肺部局限性濕啰音僅提示該處局部病變，如肺炎、肺1184．聽覺語音聽覺語音產(chǎn)生機(jī)制與語音震顫類似，但較觸診更敏感。其臨床意義同語音震顫。4．聽覺語音聽覺語音產(chǎn)生機(jī)制與語音震顫類似，但較觸診更敏感。119語音共振增強(qiáng)，根據(jù)性質(zhì)及強(qiáng)度分為以下兩種：支氣管語音：聽覺語音增強(qiáng)、響亮，且字音清楚稱之。見于肺實(shí)變的早期。

胸耳語音：發(fā)“yi”時語音共振比支氣管語音更響亮、更清晰的耳語音，見于更大面積的肺實(shí)變。語音共振增強(qiáng)，根據(jù)性質(zhì)及強(qiáng)度分為以下兩種：1205．胸膜摩擦音當(dāng)胸膜由于炎癥、纖維素滲出而變得粗糙時，隨著呼吸兩層胸膜互相摩擦發(fā)出的聲響。特點(diǎn)

1.性質(zhì)粗糙，似兩手背或兩張皮革互相摩擦的聲音。

2.呼吸兩相均可聽到，深吸氣明顯，屏氣時消失。3.最常聽到的部位是前下側(cè)胸壁。4.持續(xù)時間可長可短，可隨體位改變，或隨積液增多而消失。5.常伴有胸痛。5．胸膜摩擦音當(dāng)胸膜由于炎癥、纖維素滲出而變得粗糙時，隨著呼121臨床意義胸膜摩擦音見于：①胸膜炎癥；結(jié)核性胸膜炎、化膿性胸膜炎等；②胸膜腫瘤；③肺部病變累及胸膜：肺炎、肺梗死等；④胸膜高度干燥：嚴(yán)重脫水致胸膜高度干燥等；⑤尿毒癥等。臨床意義胸膜摩擦音見于：①胸膜炎癥；結(jié)核性胸膜炎、化膿性胸膜122第四節(jié)呼吸系統(tǒng)常見疾病的

主要癥狀和體征第四節(jié)呼吸系統(tǒng)常見疾病的

主要癥狀和體征123一、大葉性肺炎（一）概念：是病灶范圍呈大葉性分布的炎性病變，主要病原體為肺炎鏈球菌，分為三期：充血期、實(shí)變期、消散期。（二）癥狀：寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽、咯鐵銹色痰。（三）體征：視診：急性病容，呼吸困難，發(fā)紺，胸廓對稱、呼吸運(yùn)動患側(cè)減弱；觸診：氣管位置居中、語顫患側(cè)增強(qiáng)；叩診：患側(cè)濁音或?qū)嵰袈犜\：病變部位有異常支氣管呼吸音、濕啰音、聽覺語音增強(qiáng)及支氣管語音一、大葉性肺炎（一）概念：是病灶范圍呈大葉性分布的炎性病變，124胸部檢查課件125二、胸腔積液（一）癥狀：胸悶、胸痛、呼吸困難。（二）體征：視診：患側(cè)胸廓飽滿、呼吸運(yùn)動減弱或消失，心尖搏動向健側(cè)移位；觸診：氣管向健側(cè)移位、患側(cè)語顫減弱或消失；叩診：患部濁音或?qū)嵰簦宦犜\：積液區(qū)呼吸音、聽覺語音減弱或消失；液面上區(qū)域可聽到病理性支氣管呼吸音。二、胸腔積液（一）癥狀：胸悶、胸痛、呼吸困難。126胸部檢查課件127三、氣胸（一）癥狀：突然出現(xiàn)氣急、呼吸困難和發(fā)紺等，喜健側(cè)臥位。（二）體征：視診：胸廓患側(cè)飽滿、呼吸運(yùn)動減弱或消失；觸診：氣管向健側(cè)移位、患側(cè)語顫減弱或消失；叩診：鼓音，左側(cè)氣胸時，左心界叩不出；右側(cè)氣胸時，肝濁音界下移。聽診：患側(cè)呼吸音、聽覺語音減弱或消失。三、氣胸（一）癥狀：突然出現(xiàn)氣急、呼吸困難和發(fā)紺等，喜健側(cè)臥128壓縮的右肺縱隔向左移位氣胸壓縮的右肺縱隔向左移位氣胸129四、慢性阻塞性肺氣腫（一）癥狀：咳、痰、喘、炎。（二）體征：視診：桶狀胸，雙側(cè)呼吸運(yùn)動減弱。觸診：雙側(cè)胸廓擴(kuò)張度及語音振顫減弱。叩診：兩肺過清音，肺下界下移，肺下界移動減弱，心濁音界縮小，肝濁音界下移，肺上界增寬。聽診：呼吸音普遍減弱，呼氣延長，聽覺語音減弱。四、慢性阻塞性肺氣腫（一）癥狀：咳、痰、喘、炎。130表現(xiàn)為病變部位肺紋理增多、增粗、紊亂。

表現(xiàn)為病變部位肺紋理增多、增粗、紊亂。131五、支氣管哮喘（一）癥狀：發(fā)作前常有鼻咽發(fā)癢流涕或干咳。發(fā)作時有呼吸困難，胸悶和咳嗽等。（二）體征：視診：發(fā)紺、呼氣性呼吸困難、胸廓飽滿、呼吸運(yùn)動減弱。觸診：語音振顫減弱，呼吸動度減弱。叩診：兩肺過清音，肺下界下移，肺下界移動減弱。聽診：兩肺廣泛哮鳴音，呼氣延長，聽覺語音減弱。五、支氣管哮喘（一）癥狀：發(fā)作前常有鼻咽發(fā)癢流涕或干咳。發(fā)作132六肺不張概念：肺泡內(nèi)不含氣或僅含少量氣體時，肺組織萎陷，稱肺不張。阻塞性肺不張因支氣管阻塞所致，最為常見；壓迫性肺不張因肺組織受到外部壓迫所致，見于胸腔積液、大量心包積液、肺內(nèi)腫瘤等。六肺不張概念：肺泡內(nèi)不含氣或僅含少量氣體時，肺組織萎陷，稱133（一）阻塞性肺不張視診：病側(cè)胸廓下陷，肋間隙變窄，呼吸動度減弱或消失；觸診：氣管移向患側(cè)，觸覺語顫減弱或消失；叩診：濁音或?qū)嵰?；聽診：呼吸音消失，聽覺語音減弱或消失。（一）阻塞性肺不張視診：病側(cè)胸廓下陷，肋間隙變窄，呼吸動度減134胸部檢查課件135（二）壓迫性肺不張視診：患側(cè)胸廓飽滿；觸診：氣管移向健側(cè)，語顫增強(qiáng)；叩診：濁音；聽診：病理性支氣管呼吸音及聽覺語音增強(qiáng)。（二）壓迫性肺不張視診：患側(cè)胸廓飽滿；136七、肺水腫概念：過多液體在肺組織間歇與肺泡內(nèi)積聚的現(xiàn)象，稱肺水腫。視診：端坐呼吸，呼吸過頻，發(fā)紺，嚴(yán)重時伴咳粉紅色泡沫痰；觸診：胸廓擴(kuò)張度減弱，語顫減弱；叩診：濁音；聽診：呼吸音減弱，滿布濕羅音，伴哮鳴音，聽覺語顫減弱七、肺水腫概念：過多液體在肺組織間歇與肺泡內(nèi)積聚的現(xiàn)象，稱肺137胸部檢查課件138男性，20歲主訴：呼吸困難一周入院體格檢查：肺部視診：左側(cè)胸廓飽滿左側(cè)呼吸運(yùn)動減弱觸診：左側(cè)胸廓擴(kuò)張度減小，觸覺語顫減弱叩診：左下肺濁音聽診：左下肺呼吸音消失，其上方聽到支氣管呼吸音男性，20歲139胸部檢查課件140神昏成都中醫(yī)藥大學(xué)于白莉神昏成都中醫(yī)藥大學(xué)于白莉141神昏1．證名首載于宋《許叔微醫(yī)案》：“神昏，如睡，多困，譫語，不得眠。”金.成無己《傷寒明理論》：“真氣昏亂，神識不清，神昏不知所以然。”“昏憒”、“昏蒙”、“昏冒”、“昏厥”、“昏迷”等均屬“神昏”范疇。神昏1．證名142神昏2．定義多種病證引起心腦受邪、竅絡(luò)不通、神明被蒙、以神志不清為特征的急危重癥神昏2．定義143神昏3．臨床病象：以神志不清、不省人事為特征，表現(xiàn)為呼之不應(yīng)，昏不知人，甚至對外界刺激毫無反應(yīng)等特點(diǎn)。多出現(xiàn)在多種疾病的危重階段。由于原發(fā)病不同，兼證亦異。神昏3．臨床病象：144神昏4．神昏病位本：心腦標(biāo)：五臟神思----心腦相輔而成；五臟、百節(jié)之神即神、魂、魄、意、志五神以助之。神昏4．神昏病位145神昏5．病性有虛實(shí)之分，但以實(shí)證居多。6．范圍流行性乙型腦炎，流行性腦脊髓膜炎，中毒性痢疾，暴發(fā)性肝炎，急性腦血管意外，肺性腦病，糖尿病酮癥酸中毒，尿毒癥，中暑等出現(xiàn)昏迷，神昏5．病性146神昏[病因病機(jī)]腦為髓海，元神之府，內(nèi)寓神機(jī)，機(jī)用之權(quán)，“神機(jī)之妙用”，清竅為出入之所。脊髓為其傳出傳入之樞機(jī)，總統(tǒng)諸神。但心藏神，主血脈，出神明，君火內(nèi)安，“血者，神氣也”，行氣血上奉于腦，神機(jī)得血則功能暢開，得氣則神機(jī)乃發(fā)，神昏[病因病機(jī)]147[病因病機(jī)]（一）病因1．外感時邪（外因）2．臟腑內(nèi)傷（內(nèi)因）（二）、基本病機(jī)心腦受邪、竅絡(luò)不通、神明被蒙[病因病機(jī)]148神昏（一）病因1．外感時邪：熱邪、疫毒、-----時邪及穢濁之氣為本病的常見致病因素暑熱、熱為陽邪，其性炎上，最易耗氣傷津，生風(fēng)動血，故熱邪擾亂神明或直陷心包之昏迷常伴見肺胃津傷和肝風(fēng)內(nèi)動。疫毒----發(fā)病急驟、病情重篤的特點(diǎn)，-----發(fā)展極快，程度極深。暑邪----獨(dú)見于夏令，其性炎熱。升散，易傷津耗氣，------發(fā)于炎熱高溫下，兼見口渴、面赤。濁邪-----最易閉阻氣機(jī)，---濁邪害清-----兼見氣機(jī)郁閉之候。神昏（一）病因149神昏2．臟腑內(nèi)傷：老年體弱、心營素虛、肝腎陰虛，脾腎陽虛以及飲食不節(jié)、情志失節(jié)，久病失治誤治等，是本病的內(nèi)在病因。老年體弱者，腠理不固，正氣已虛，時邪、痰濕、痰火，穢濁之氣均更易犯心蒙神，誘發(fā)昏迷；肝腎陰虛----可誘發(fā)心火偏盛、肝陽暴亢，令神明瞀亂；脾腎陽虛----可致運(yùn)化失職而誘發(fā)濁陰上犯，蒙閉清竅；飲食不節(jié)----嗜食肥甘酒酪，又易釀濕生痰，誘發(fā)痰濕蒙蔽清竅；情志失節(jié)----使元?dú)馓搼v、陰陽不相維系而誘發(fā)昏迷。神昏2．臟腑內(nèi)傷：150神昏（二）基本病機(jī)痰擾神擾及神明竅絡(luò)不通熱蒙神蒙蔽清竅神明被蒙神昏瘀敗神閉阻心包 陰竭陽脫、心神耗散神昏（二）基本病機(jī)151神昏[診斷與鑒別診斷]—、疾病診斷要點(diǎn)1．病史患者常有外感熱病及內(nèi)傷雜病史(如高熱、急黃、中暑、中風(fēng)、肺衰、消渴、鼓脹、癇證、中毒等)2．發(fā)病特點(diǎn)多出現(xiàn)在多種疾病的危重階段，突發(fā)或在疾病發(fā)展過程中逐漸出現(xiàn)。3．癥狀特點(diǎn)神志不清，甚者對外界刺激毫無反應(yīng)，可伴見抽搐，喉中痰鳴，瞳仁或小或大，口唇紫紺，舌質(zhì)紅或紫暗，苔黃焦燥起刺，或白膩，或見少苔，脈象沉實(shí)、弦滑、數(shù)為主，或大而無力、細(xì)弱。神昏[診斷與鑒別診斷]152神昏二、證候診斷要點(diǎn)本病因心腦受邪，竅絡(luò)不通，神明被蒙，神機(jī)受損而致。臨證可見擾神：多見于邪陷心包、腑熱熏蒸、瘀血阻竅等證型；蒙神：多見于痰濁蒙竅、痰熱互結(jié)、風(fēng)痰內(nèi)閉等證型；敗神：多見于陰竭陽脫的證型，呈現(xiàn)病性由實(shí)到虛，病情由輕到重的發(fā)展過程。常見于多種疾病的危重階段，病在心腦，關(guān)乎五臟，病性有虛實(shí)之分，早期實(shí)證與虛實(shí)兼夾多見，晚期則見虛證。神昏二、證候診斷要點(diǎn)153神昏三、鑒別診斷要點(diǎn)神昏三、鑒別診斷要點(diǎn)154厥證神昏病機(jī)氣機(jī)逆亂，氣血運(yùn)行失常心腦受邪、竅絡(luò)不通、神明被蒙表現(xiàn)一時性昏倒，不知人事，伴四肢逆冷神識不清較重，時間長時間伴隨癥短時間內(nèi)逐漸蘇醒，無明顯后遺癥短時間內(nèi)不易蘇醒，蘇醒后常有原發(fā)病或偏癱等厥證神昏病機(jī)氣機(jī)逆亂，氣血運(yùn)行失常心腦受邪、竅絡(luò)不通、神明被蒙表現(xiàn)一時性昏倒，不知人事，伴四肢逆冷神識不清較重，時間長時間伴隨癥短時間內(nèi)逐漸蘇醒，無明顯后遺癥短時間內(nèi)不易蘇醒，蘇醒后常有原發(fā)病或偏癱等厥證神昏病機(jī)氣機(jī)逆亂，氣血運(yùn)行失常心腦受邪、竅絡(luò)不通、神明被155神昏四、相關(guān)檢查1．常規(guī)檢查(1)血、尿、糞的常規(guī)檢查：(2)血液生化檢測，如電解質(zhì)、血糖、尿素氮、肌酐、二氧化碳結(jié)合力、血氨、血清酶等。(3)細(xì)菌、寄生蟲等病原體的檢出，有病因診斷意義2．特殊檢查當(dāng)臨床提示某臟器的病變時，必須選擇相應(yīng)的輔助檢查以幫助了解病變部位及性質(zhì)：如肝、腎、肺功能測定，心電圖，X線片或造影，放射性核素掃描，B型超聲波，CT等、：對于腦部病變，常規(guī)的腦脊液檢查及頭顱CT、MRI是必要神昏四、相關(guān)檢查156神昏治療原則：開透醒神實(shí)證：開竅啟閉虛證：回陽固脫神昏157神昏

急救處理1．針灸：是重要的治療手段閉證：人中、合谷、十宣、十二井穴、太沖、豐隆、涌泉，采用瀉法，強(qiáng)刺激，強(qiáng)捻轉(zhuǎn)，或三棱針點(diǎn)刺出血；脫證：常灸百會、神闕、丹田、關(guān)元、足三里、三陰交等穴；神昏急救處理158神昏急救處理2．針劑(1)清開靈注射液：40～60ml+5%GS２50ml，qd/bid，IVgtt（或０.９％NS250ml）(2)醒腦靜注射液：20ml+5%GS100ml，qd，IVgtt（或０.９％NS100ml）神昏急救處理159神昏急救處理3．中成藥(1)安宮牛黃丸《溫病條辨》，1丸，每日3次，口服。(2)紫雪丹＜外臺秘要》，3～6g，每日3次，口服。(3)犀角散《干金要方》，1g，每日2—3次，口服。(4)至寶丹《太平惠民和劑局方》，1粒，每日2～3次，口服。(5)牛麝散(中國科學(xué)院首都醫(yī)院中醫(yī)科)，每次0．8g每日2次，口服。(6)紅靈丹《霍亂論》，0．5—1g，每日2～3次，口服。(7)通關(guān)散《丹溪心法附余》，少許，搐鼻取嚏。神昏急救處理160神昏[辨證治療](一)邪毒內(nèi)閉熱陷心包腑實(shí)薰蒸濕濁蒙竅痰熱擾心瘀血阻竅(二)虛證(脫證)亡陰亡陽(三)內(nèi)閉外脫神昏[辨證治療]161胸部檢查課件162神昏●熱陷心包[證候]神昏譫語，高熱煩躁，甚則昏憒不語，身熱夜甚，心煩不寐，舌質(zhì)紅絳少津，苔黃干，脈滑數(shù)或細(xì)數(shù)。[治法]清心開竅[方藥]清官湯《溫病條辨》藥用：玄參心、蓮子心、竹葉卷、連翹少、水牛角、蓮心麥冬。方義：主藥：玄參心、水牛角----清心熱，佐藥：竹葉卷心、連翹心-泄心熱；蓮子心、麥冬------清心滋液。加減：痰熱盛者，加竹瀝、石菖蒲、天竺黃、膽南星----清熱化痰；煩躁甚、抽搐者，加紫雪丹《和劑局方》肌膚斑疹，譫語者，加服安宮牛黃丸；神昏較深，加服至寶丹。神昏●熱陷心包163神昏●腑實(shí)薰蒸[證候]神昏譫語，躁擾不寧，循衣摸床，日脯潮熱、大便秘結(jié)、腹部脹滿、舌質(zhì)深紅、苔黃燥、起芒刺，脈沉實(shí)有力。[治法]通腑瀉熱。[方藥]大承氣湯《傷寒論》藥用：大黃、芒硝(沖)、枳實(shí)、厚樸。大黃為主--------清熱通便，蕩滌胃腸；芒硝--助大黃---瀉熱通便，軟堅(jiān)潤燥，厚樸、枳實(shí)-----行氣散結(jié)，消痞除滿，----助芒硝、大黃推蕩積滯，加速熱結(jié)之排泄

神昏●腑實(shí)薰蒸164神昏●腑實(shí)薰蒸（續(xù)）加減：若陽明腑實(shí)兼邪閉心包者，改用牛黃承氣湯《溫病條辨》見高熱昏狂，煩渴大汗等氣分證明顯者，改白虎承氣湯《通俗傷寒論》若兼見神倦少氣，口舌干燥，脈虛者，加甘草、人參、當(dāng)歸、玄參、生地、麥冬以補(bǔ)氣陰；若津枯便燥者，增液承氣揚(yáng)《溫病條辨》若見神昏譫語，狂躁不安者，配用紫雪丹神昏●腑實(shí)薰蒸（續(xù)）加減：165神昏●濕濁蒙竅[證候]神志昏蒙，或昏而時醒，身熱不揚(yáng)、胸悶惡心，舌苔白或黃而膩垢濁，脈濡。[治法]清化濕濁，豁痰開竅。[方藥]菖蒲郁金揚(yáng)《溫病全書》，藥用：石菖蒲、郁金、梔子、連翹、牛蒡子、鮮竹瀝、姜汁(沖)、玉樞丹（研沖)、滑石(包煎)、淡竹葉、丹皮、菊花。方中以石菖蒲、郁金芳香開竅；山梔、連翹、菊花、丹皮；牛蒡子、竹葉清泄郁熱；滑石分利濕邪，竹瀝清化痰熱；姜汁、玉樞丹化濁開閉若偏于熱重者，可送服至寶丹如濕濁較甚者，可加蘇合香丸動風(fēng)抽搐者，加服止痙散(驗(yàn)方)。神昏●濕濁蒙竅166神昏●痰熱擾心[證候]神昏譫語，壯熱不退，咳逆喘促、痰涎壅盛，小便量少或無面色晦滯，胸悶煩躁，惡心嘔吐，口中尿臭，舌質(zhì)紅苔黃膩，脈滑數(shù)。[治法]清熱化痰，開竅醒神。[方藥]黃連溫膽湯《千金要方》送服安宮牛黃丸《溫病條辨》，黃連、竹茹----清痰熱；半夏、生姜-----降逆止嘔；枳實(shí)、陳皮-----行氣導(dǎo)滯；茯苓、大棗、甘草----益氣和中。安宮牛黃丸-----清熱開竅醒神?？杉榆嚽白?、白茅根、木通以加強(qiáng)清化濕熱之力。神昏●痰熱擾心167神昏●瘀血阻竅證候：昏迷譫語，或發(fā)熱、口唇、爪甲青紫，舌質(zhì)深絳、紫暗，脈弦數(shù)。治法：活血通竅。方藥：通竅活血湯《醫(yī)林改錯》，藥用：麝香(沖)、赤芍、桃仁、紅花、川芎、老蔥、生姜、紅棗、黃酒。麝香-----------------------------活血通竅；桃仁、紅花、川芎、赤芍----活血化瘀；生姜、蔥白、紅棗、黃酒----溫通脈絡(luò)。酌加石菖蒲、郁金---------理氣開竅，或加服紫雪丹或安宮牛黃丸神昏●瘀血阻竅168神昏●亡陰[證候]神志昏迷、皮膚干皺，口唇無華，干燥，面色蒼白，或面紅身熱，目陷睛迷，自汗膚冷，氣息低微，舌淡或絳，少苔，脈芤或細(xì)數(shù)或結(jié)、代。[治法]救陰益氣固脫。[方藥]馮氏全真一氣湯《馮氏錦囊》人參為主---------------大補(bǔ)元?dú)?；白術(shù)---------------------補(bǔ)氣健脾；麥冬、牛膝、熟地---養(yǎng)陰生津，清虛熱而除煩；五味子-------------------酸收斂汗；陰陽互根，陰竭則陽無所依而散越，故用附子-------回陽固脫。加減：若口干少津，則去附子、白術(shù)，加沙參、黃精、石斛等養(yǎng)胃生津。神昏●亡陰169神昏●亡陽[證候]昏憒不語，面色蒼白，口唇青紫、呼吸微弱，冷汗淋漓，四肢厥逆，二便失禁，唇舌淡潤，脈微細(xì)欲絕。[治法]回陽固脫。[方藥]陶氏回陽急救湯《重訂廣溫?zé)嵴摗?，附子、干姜、肉桂、炙甘?----補(bǔ)氣回陽；人參、麥冬、五味子---------------益氣生脈；白術(shù)、陳皮、半夏------------------健脾和胃；麝香助上藥以奏速效之功。神昏●亡陽170神昏(三)內(nèi)閉外脫[證候]神志昏迷，口開目合，肢厥，鼻鼾息微或聲高氣促，面色蒼白，脈微欲絕，舌苔厚膩[證機(jī)概要]邪盛內(nèi)閉，正氣耗散，神不守舍[治法]開竅通閉，回陽固脫[方藥]回陽救逆湯用藥：熟附子、干姜、肉桂、炙甘草人參、白術(shù)、茯苓、陳皮、五味子涌泉、三陰交、百會、人中，用溫針灸；內(nèi)關(guān)、中脘、關(guān)元、神闕重灸，穴位注射療法：參附注射液或參麥注射液等，注射大椎、合谷、曲池等，每穴0．5～1ML。神昏(三)內(nèi)閉外脫171神昏[權(quán)變法]上述神昏諸證，若不效者，可急投玉樞丹(《是齋百一選方》)開竅醒神；邪陷心包，高熱抽搐者，予西珀至寶丹(《重訂廣溫?zé)嵴摗?，或萬氏牛黃丸(《片玉心書》)；痰濁神昏者，急予臥龍丹(《重訂廣溫?zé)嵴摗?；痰熱腑實(shí)神昏治而不效者，改用西連承氣湯(《重訂廣溫?zé)嵴摗?，神昏[權(quán)變法]172神昏原發(fā)病的具體病因予以及時、準(zhǔn)確的對因治療、對癥治療及支持療法。1．如感染性疾病所致神昏，及時給予強(qiáng)有力的抗生素治療；2．化學(xué)中毒所致神昏，應(yīng)采取特殊的解毒措施；3．低血糖神昏及時補(bǔ)糖治療；4．糖尿病神昏，則需應(yīng)用胰島素等。并合理應(yīng)用脫水劑、激素、蘇醒劑、促腦代謝藥物；控制高溫，降低腦代謝，控制抽搐發(fā)作等。神昏原發(fā)病的具體病因予以及時、準(zhǔn)確的對因治療、對癥173[轉(zhuǎn)歸]神昏大多病情嚴(yán)重，變化迅速。各種疾病所致神昏，其臨床兼癥不同，轉(zhuǎn)歸亦有所區(qū)別。由溫?zé)岵∷碌纳窕瑁糁委煵划?dāng)，熱毒內(nèi)陷，往往轉(zhuǎn)變?yōu)槌榇?、癃閉、喘促等危重急癥，常危及生命；又因熱甚傷陰，由實(shí)轉(zhuǎn)虛。部分病例可留有癡呆、失語、肢體強(qiáng)直、癱瘓等。急黃神昏，多伴有大出血及癃閉，病死率高，預(yù)后不良。而中風(fēng)神昏，多見于老年，伴有口舌歪斜，半身不遂，或鼻起鼾聲，預(yù)后極差，清醒后多數(shù)有半身不遂等癥。[轉(zhuǎn)歸]174[調(diào)護(hù)]1．特護(hù)，仰臥，將頭偏向一側(cè)，定時翻身。吸氧，保持呼吸道通暢；保持口腔清潔；吸痰，取出假牙；抽搐者，用包紗布的壓迫板置于上下齒間，以防止舌咬傷；留置導(dǎo)尿，計(jì)24小時出入量。2．加強(qiáng)營養(yǎng)，保證病人有足夠的營養(yǎng)及水分，鼻飼高熱量、高蛋白、高維生素的流質(zhì)飲食。每日水分?jǐn)z入量不少于2000ml，熱量應(yīng)2000大卡，蛋白質(zhì)200～300g。保持二便通暢，3日未解大便者，可鼻飼番瀉葉或按摩下腹部，必要時灌腸。3．保持病室空氣清潔，煩躁不安者，加床欄，防止墜床；長期神昏者，按時翻身并按摩，骨突之處用氣圈或棉墊襯托，避免褥瘡及肢體痙攣。4．密切觀察病情，隨時注意體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、瞳孔以及面色、舌脈的變化，發(fā)現(xiàn)危候，及時搶救。[調(diào)護(hù)]175胸部檢查課件胸部檢查課件176胸部檢查的內(nèi)容很多，重點(diǎn)是肺、胸膜、心臟及血管檢查。檢查應(yīng)在溫暖和陽光充足的環(huán)境中進(jìn)行。盡量暴露全部胸部。根據(jù)病情和檢查需要，被檢查者可以采取坐位、臥位或其他特殊體位。檢查應(yīng)從前胸部開始，然后再檢查兩側(cè)胸部及背部，全面系統(tǒng)地按視診、觸診、叩診和聽診的順序進(jìn)行。胸部檢查的內(nèi)容很多，重點(diǎn)是肺、胸膜、心臟及血管檢查。檢查應(yīng)在177

第一節(jié)胸部的體表標(biāo)志一、骨骼標(biāo)志1.胸骨：胸骨柄、胸骨體和劍突三部分。2.胸骨角：為胸骨柄和胸骨體交接處的突起，相當(dāng)于第2肋軟骨連接處。是一個重要標(biāo)志：左右主氣管分叉、主動脈弓上緣，與背部第4胸椎上緣相對應(yīng)。第一節(jié)胸部的體表標(biāo)志一、骨骼標(biāo)志178胸部檢查課件179胸部檢查課件180胸部檢查課件181脊柱棘突肩胛下角肋脊角脊柱棘突1827.肋骨：12對。由后上方向前下方傾斜，其傾斜度上方略小，下方稍大。第1—7肋骨在前胸部與各自的肋軟骨連接；第8—10肋骨與3個聯(lián)合一起的肋軟骨連接后，再與胸骨相連；第11、12肋骨不與胸骨相連，其前端為游離緣，稱為浮肋。7.肋骨：12對。由后上方向前下方傾斜，其傾斜度上方略小，下183二、自然陷窩與胸部分區(qū)胸骨上窩：為胸骨柄上方的凹陷部，正常氣管位于其后。鎖骨上窩（左、右）：為鎖骨上方的凹陷部，相當(dāng)于兩肺上葉肺尖的上部。鎖骨下窩（左、右）：為鎖骨下方的凹陷部，下界為第3肋骨下緣，相當(dāng)于兩肺上葉肺尖的下部。腋窩（左、右）：為上肢內(nèi)側(cè)與胸外側(cè)壁相連的凹陷部。二、自然陷窩與胸部分區(qū)胸骨上窩：為胸骨柄上方的凹陷部，正常184肩胛上區(qū)（左、右）：為肩胛岡以上的區(qū)域，其外上界為斜方肌的上緣。肩胛下區(qū)（左、右）：為兩肩胛下角的連線與第12胸椎水平線之間的區(qū)域。肩胛間區(qū)（左、右）：為兩肩胛骨內(nèi)緣之間的區(qū)域。肩胛上區(qū)（左、右）：為肩胛岡以上的區(qū)域，其外上界為斜方肌的上185前正中線：即胸骨中線。為通過胸骨正中的垂直線。鎖骨中線：為通過鎖骨的肩峰端與胸骨端兩者中點(diǎn)的垂直線。即通過鎖骨中點(diǎn)向下的垂直線。三、胸部體表標(biāo)志線前正中線：即胸骨中線。為通過胸骨正中的垂直線。三186腋前線：為通過腋窩前皺襞沿前側(cè)胸壁向下的垂直線。腋中線：為自腋窩頂端于腋前線和腋后線中間向下的垂直線。腋后線：為通過腋窩后皺襞沿后側(cè)胸壁向下的垂直線。腋前線：為通過腋窩前皺襞沿前側(cè)胸壁向下的垂直線。187肩胛線：為雙臂下垂時通過肩胛下角與后正中線平行的垂直線。后正中線：即脊柱中線。為通過椎骨脊突，或沿脊柱正中下行的垂直線。肩胛線：為雙臂下垂時通過肩胛下角與后正中線平行的垂直線。188第二節(jié)胸壁、胸廓與乳房一、胸壁

1、胸壁靜脈：正常胸壁無明顯靜脈可見。如可發(fā)現(xiàn)注意檢查其血流方向從而判斷其意義。當(dāng)上腔靜脈或下腔靜脈血流受阻建立側(cè)支循環(huán)時，可見胸壁靜脈充盈或曲張；上腔靜脈阻塞時，血流自上而下；下腔靜脈阻塞時，血流自下而上。第二節(jié)胸壁、胸廓與乳房一、胸壁189胸部檢查課件1902、胸部皮下氣腫是由肺、氣管、胸膜受傷或病變后，氣體逸出并存積于胸部皮下所致，嚴(yán)重者可向其他部位蔓延。偶見于局部產(chǎn)氣桿菌感染而發(fā)生。觸診：捻發(fā)感或握雪感；聽診：捻發(fā)音。2、胸部皮下氣腫1913、胸壁壓痛胸壁炎癥、腫瘤浸潤、肋軟骨炎、肋間神經(jīng)痛、帶狀皰疹、肋骨骨折等，可有局部壓痛。骨髓異常增生時，常有胸骨壓痛或叩擊痛，見于白血病患者。3、胸壁壓痛1924、肋間隙回縮或膨隆吸氣時肋間隙回縮提示呼吸道阻塞，因吸氣時氣體不能自由地進(jìn)入肺內(nèi)。肋間隙膨隆見于大量胸腔積液、張力性氣胸、嚴(yán)重肺氣腫。胸壁腫瘤、主動脈瘤、兒童期心臟明顯增大者，相應(yīng)部位的肋間隙亦常膨出。4、肋間隙回縮或膨隆193二、胸廓正常胸廓正常由12個胸椎、12對肋和胸骨構(gòu)成，胸廓兩側(cè)大致對稱，呈圓錐形，上窄下寬。成年人胸廓前后徑較左右徑為短，兩者比例約為1：1.5；小兒和老年人前后徑略小于或等于橫徑。

二、胸廓正常胸廓194異常胸廓扁平胸為胸廓呈扁平狀，其前后徑不及左右徑的一半，兩者比例小于1：2。見于慢性消耗性疾病及瘦長體型者。（患者腹上角呈銳角，肋骨傾斜，肋間隙變窄，鎖骨突出等）異常胸廓扁平胸為胸廓呈扁平狀，其前后徑不及左右徑的一半，兩195異常胸廓桶狀胸為胸廓前后徑增加，等于或超過左右徑，兩者比例接近1：1，見于嚴(yán)重肺氣腫，老年或矮胖體型者。（患者腹上角增大呈鈍角，肋骨變平，肋間隙增寬，頸短肩寬等）異常胸廓桶狀胸為胸廓前后徑增加，等于或超過左右徑，兩者比例196異常胸廓佝僂病胸為佝僂病所致的胸廓改變，多見于兒童，它包括佝僂病串珠，肋膈溝，漏斗胸，雞胸。漏斗胸胸骨下端劍突處內(nèi)陷，見于佝僂病、胸骨下部長期受壓者，也有原因不明者。異常胸廓佝僂病胸為佝僂病所致的胸廓改變，多見于兒童，它包括197雞胸胸廓前后徑略大于左右徑，上下徑較短，胸骨下端前突，胸廓前側(cè)壁凹陷佝僂病串珠

雞胸198胸部檢查課件199異常胸廓脊柱疾病引起胸廓畸形

脊柱側(cè)彎駝背異常胸廓脊柱疾病引起胸廓畸形200異常胸廓胸廓一側(cè)或局限性變形1胸廓一側(cè)膨?。ǘ喟橛欣唛g隙增寬）多見于大量胸腔積液，氣胸或一側(cè)嚴(yán)重代償性肺氣腫。2一側(cè)或局限性凹陷多見于肺不張、肺萎縮、肺纖維化、廣泛肺結(jié)核等。（對側(cè)多有代償性肺氣腫）3

胸廓局部隆起，見于心臟擴(kuò)大、心包積液、升主動脈瘤、腫瘤及肋軟骨炎異常胸廓胸廓一側(cè)或局限性變形201三、乳房：正常兒童及男子乳房一般不明顯，乳頭位置大約位于鎖骨中線第4肋間隙。正常女性乳房在青春期逐漸增大，呈半球形，乳頭也逐漸長大呈圓柱形。光線充足，前胸充分暴露，病人采取坐位或仰臥位三、乳房：正常兒童及男子乳房一般不明顯，乳頭位置大約位于鎖骨202三、乳房：1．視診

注意檢查包括大小、對稱性、表觀情況、乳頭狀態(tài)及有無溢液等。三、乳房：1．視診注意檢查包括大小、對稱性、表觀情況、乳203對稱性：正常女性坐位時一般情況下兩側(cè)乳房基本對稱，但也可略有差別（此系由于兩側(cè)乳房發(fā)育程度不同的結(jié)果）。一側(cè)乳房明顯增大見于先天畸形、囊腫形成、炎癥或腫瘤及一側(cè)哺乳等。一例乳房明顯縮小則多因發(fā)育不全之故。對稱性：正常女性坐位時一般情況下兩側(cè)乳房基本對稱，但也可略204表觀情況：乳房皮膚發(fā)紅提示局部炎癥或乳癌累及淺表淋巴管引起的癌性淋巴管炎。前者常伴局部腫、熱、痛．后者局部皮膚呈深紅色，不伴有熱、痛，可予鑒別。乳房腫瘤時常因血供增加，可見皮膚淺表血管。此外，還應(yīng)注意乳房皮膚有無潰瘍、色素沉著和疤痕等。表觀情況：乳房皮膚發(fā)紅提示局部炎癥或乳癌累及淺表淋巴管引起的205乳頭必須注意乳頭的位置、大小，兩側(cè)是否對稱，有無倒置或內(nèi)翻。乳頭內(nèi)陷，如系自幼發(fā)生，為發(fā)育異常；如為近期發(fā)生則可能為癌變。乳頭出現(xiàn)分泌物提示乳腺導(dǎo)管有病變，分泌物可呈漿液性，紫色、黃色、綠色或血性等。出血最常見于導(dǎo)管內(nèi)良性乳突狀瘤所引起，但亦見于乳癌的患者。乳頭分泌物由清亮變?yōu)榫G色、紫色或黃色常見于慢性囊性乳腺炎。妊娠時乳頭及其活動度均增大腎上腺皮質(zhì)功能減退時乳暈可出現(xiàn)明顯色素沉著。乳頭必須注意乳頭的位置、大小，兩側(cè)是否對稱，有無倒置或內(nèi)翻。206皮膚回縮：可見于外傷或者炎癥使局部脂肪壞死，成纖維細(xì)胞增生，使受累區(qū)乳房表層和深層之間懸韌帶纖維縮短；還常提示乳癌。橘皮樣變：乳腺癌時可見“橘皮樣變”（炎癥也可出現(xiàn)）。皮膚回縮：可見于外傷或者炎癥使局部脂肪壞死，成纖維細(xì)胞增生，2072．觸診

方法:用手指或手掌平放在乳房上，用指腹輕施壓力，以旋轉(zhuǎn)或來回滑動進(jìn)行觸診。檢查依次按外上、外下、內(nèi)下、內(nèi)上四個象限的順序由淺入深觸診。注意：⑴質(zhì)地與彈性；⑵壓痛；⑶包塊；⑷相關(guān)淋巴結(jié)檢查。2．觸診方法:用手指或手掌平放在乳房上，用指腹輕施壓力，以208乳房檢查方法外下內(nèi)上外上內(nèi)下外上外下內(nèi)下內(nèi)上右左乳房檢查方法外下內(nèi)上外上內(nèi)下外上外下內(nèi)下內(nèi)上右左209不同時期乳房質(zhì)地不同：青年：軟、均一性月經(jīng)期：緊張感妊娠期：柔韌感哺乳期：結(jié)節(jié)樣感不同時期乳房質(zhì)地不同：210觸診腫塊注意大小、部位、外形、硬度、壓痛、活動度。良性腫塊一般較小，形狀規(guī)則，表面光滑，邊界清楚，質(zhì)不堅(jiān)硬，無粘連而活動度大。觸診腫塊注意大小、部位、外形、硬度、壓痛、活動度。211觸診惡性腫瘤以乳腺癌最常見，形狀不規(guī)則，表面凹凸不平，邊界不清，壓痛不明顯，質(zhì)堅(jiān)硬，早期惡性腫瘤可活動，但晚期可與皮膚及深部組織粘連而固定，易向腋窩等處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，尚可有