非ST段抬高型急性冠脈綜合征診斷治療指南

非ST段抬高型急性冠脈綜合征診斷治療指南1.急性冠脈綜合征ACS的概述ACS通常起因于冠脈內(nèi)粥樣硬化斑塊的纖維帽破裂，刺激血栓形成，血栓形成和可能的冠脈痙攣明顯降低冠脈的血流，導(dǎo)致缺血性胸痛。冠脈血流的減少可能與完全閉塞性血栓和次全閉塞性血栓有關(guān)；心電圖表現(xiàn)為ST段抬高和非ST抬高。ST段抬高心肌梗死(STE—MI)患者最終多數(shù)演變?yōu)镼波心肌梗死而少部分演變?yōu)榉荗波心肌梗死；非ST抬高的患者為UA或NSTEMI，其中NSTEMI患者最終多數(shù)演變?yōu)榉荙波心肌梗死而少部分演變?yōu)镼波心肌梗死。本章重點(diǎn)闡述NSTE—ACS臨床實(shí)踐指南包括NSTE—ACS前的最初治療、NSTE—ACS發(fā)作時(shí)和住院期間的診治，二級(jí)預(yù)防和長(zhǎng)期治療計(jì)劃。2最初評(píng)價(jià)和治療推薦2．1臨床評(píng)估和初步評(píng)價(jià)I類推薦：疑似ACS的患者應(yīng)該基于ACS的可能性和不良預(yù)后進(jìn)行危險(xiǎn)分層，確定是否需住院及有助于治療方案的選擇(證據(jù)級(jí)別B，簡(jiǎn)稱B)。2．2急診或門診就診推薦I類推薦：疑似ACS并高危特征的患者，如持續(xù)胸痛、嚴(yán)重呼吸困難、暈厥／先兆暈厥或心悸，應(yīng)立即到急診室就診及如果可行則由急救醫(yī)療服務(wù)轉(zhuǎn)運(yùn)(C)。11b類推薦：癥狀不嚴(yán)重的患者，依據(jù)臨床情況可以考慮轉(zhuǎn)運(yùn)至急診室、胸痛中心或可以進(jìn)行充分評(píng)價(jià)的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)(C)。2．3預(yù)后一早期風(fēng)險(xiǎn)分層推薦GRACE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分和TIMI風(fēng)險(xiǎn)計(jì)分預(yù)測(cè)死亡和非致死性心臟缺血事件。I類推薦：①胸痛或其他癥狀提示ACS的患者，應(yīng)該在患者到達(dá)急診室的10分鐘內(nèi)進(jìn)行12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查，以評(píng)價(jià)缺血性變化(C)。②如果最初心電圖不能診斷但患者仍有癥狀，以及ACS臨床高度疑似，應(yīng)進(jìn)行系列心電圖檢查(如就診最初1小時(shí)內(nèi)間隔15～30分鐘)以發(fā)現(xiàn)缺血性變化(c)。③對(duì)癥狀符合ACS的所有患者，就診時(shí)和癥狀發(fā)作后3-6小時(shí)應(yīng)該獲得系列心臟肌鈣蛋白(T或I)檢驗(yàn)結(jié)果(如果癥狀發(fā)作時(shí)間不清見其他章節(jié)的推薦)，以確定檢驗(yàn)值的上升和(或)下降趨勢(shì)(A)。④當(dāng)患者心電圖改變和(或)臨床表現(xiàn)提示中或高度疑似ACS但系列肌鈣蛋白檢驗(yàn)值水平正常，癥狀發(fā)作后超過6小時(shí)應(yīng)該再次進(jìn)行肌鈣蛋白檢驗(yàn)(A)。⑤應(yīng)該使用風(fēng)險(xiǎn)計(jì)分評(píng)價(jià)NSTE—ACS患者的預(yù)后CA)。11a類推薦：①風(fēng)險(xiǎn)分層模式對(duì)治療可能有用(B)。②對(duì)最初心電圖不能診斷及處于ACS中／高危風(fēng)險(xiǎn)的患者，獲得V7～V9額外導(dǎo)聯(lián)心電圖是合理的(B)。IIb類推薦：對(duì)最初心電圖不能診斷及處于ACS中／高危風(fēng)險(xiǎn)的患者，持續(xù)12導(dǎo)聯(lián)心電圖監(jiān)查可能是合理選擇之一(B)。②為評(píng)價(jià)疑似ACS患者的風(fēng)險(xiǎn)，可以考慮檢測(cè)B型腦鈉肽或N末端前B型腦鈉肽(B)。2．4心臟生物標(biāo)記物和心肌梗死全球統(tǒng)一定義2．4．1心臟生物標(biāo)記物：用于診斷I類推薦：①對(duì)癥狀符合ACS的所有患者，就診時(shí)和癥狀發(fā)作后3-6小時(shí)應(yīng)該檢測(cè)心臟特異性肌鈣蛋白(肌鈣蛋白I或T)水平，以確定檢驗(yàn)值的上升和(或)下降趨勢(shì)CA)。②當(dāng)患者心電圖改變和(或)臨床表現(xiàn)提示中或高度疑似ACS但系列肌鈣蛋白檢驗(yàn)值水平正常，癥狀發(fā)作后超過6小時(shí)應(yīng)該再次獲得肌鈣蛋白檢驗(yàn)值(A)。③如果癥狀發(fā)作的時(shí)間不明確，為評(píng)估肌鈣蛋白檢驗(yàn)值應(yīng)該將就診時(shí)間認(rèn)定為癥狀發(fā)作的時(shí)間(A)。Ⅲ類推薦：無益：如果使用現(xiàn)代肌鈣蛋白檢驗(yàn)方法，則肌酸激酶心肌同工酶和肌紅蛋白對(duì)ACS的診斷無用(A)。2．4．2心臟生物標(biāo)記物：用于預(yù)后評(píng)估I類推薦：肌鈣蛋白的升高及程度對(duì)短期和長(zhǎng)期預(yù)后評(píng)估有用(B)。IIb類推薦：①作為梗死范圍的指標(biāo)和心肌壞死的動(dòng)態(tài)變化，心肌梗死(MI)患者3或4天再次檢測(cè)一次肌鈣蛋白可能是合理的(B)。②選擇性使用新的生物標(biāo)記物，尤其B型腦鈉肽，對(duì)提供額外的預(yù)后信息可能是合理的(B)。2．5從急診室或胸痛中心出院推薦11a類推薦：①癥狀符合ACS而無心肌缺血客觀證據(jù)(最初無缺血性心電圖變化和心臟肌鈣蛋白正常)的患者，在胸痛中心或遙測(cè)監(jiān)護(hù)病房觀察是合理的，每隔3～6小時(shí)進(jìn)行系列心電圖和心臟肌鈣蛋白檢查(B)。②對(duì)系列心電圖和心臟肌鈣蛋白正常的可能ACS患者，出院前或出院后72小時(shí)內(nèi)進(jìn)行活動(dòng)平板試驗(yàn)(A)、負(fù)荷心肌灌注顯像或負(fù)荷超聲心動(dòng)圖檢查是合理的(B)。③心電圖和心臟肌鈣蛋白正常、既往無冠心病史的可能ACS患者，最初(無系列心電圖和肌鈣蛋白的檢查)進(jìn)行冠脈CT血管造影評(píng)價(jià)冠脈解剖結(jié)構(gòu)(A)或锝一99m靜息心肌灌注顯像排除心肌缺血是合理的(B)。④門診就診檢查的低?；颊?，合理的方法是每日給予阿司匹林、短效硝酸甘油，如果合適給予其他藥物(如B受體阻滯劑)，同時(shí)指導(dǎo)活動(dòng)量和門診醫(yī)生隨訪(C)。3早期住院治療推薦3．1標(biāo)準(zhǔn)藥物治療3．1．1吸氧I類推薦：對(duì)NSTE—ACS合并動(dòng)脈血氧飽和度低于90％、呼吸窘迫或其他低氧血癥高危特征的患者，應(yīng)該提供氧氣(C)。3．1．2硝酸酯類I類推薦：①NSTE—ACS患者出現(xiàn)持續(xù)缺血性疼痛，應(yīng)該每間隔5分鐘給予舌下含服硝酸甘油(0．3~0．4mg)達(dá)3劑，其后如果無禁忌證應(yīng)評(píng)價(jià)是否需要靜脈給予硝酸甘油(C)。②NSTE—ACS患者為治療持續(xù)心肌缺血、心力衰竭(HF)或高血壓，適宜靜滴硝酸甘油(B)。Ⅲ類推薦：有害。NSTE—ACS患者最近使用磷酸二酯酶抑制劑，不應(yīng)給予硝酸酯類，尤其24小時(shí)內(nèi)使用西地那非或伐地那非，或48小時(shí)內(nèi)使用他達(dá)拉非(B)。3．1．3鎮(zhèn)痛治療11b類推薦：NSTE—ACS患者如果使用最大耐受量的抗缺血藥物治療缺血性胸痛仍然持續(xù)，無禁忌證時(shí)靜脈給予硫酸嗎啡可能是合理的(B)。Ⅲ類推薦：有害：NSTE—ACS患者，住院期問不應(yīng)啟用并應(yīng)停用非甾體類抗炎藥物(NSAIDs)(除阿司匹林)，由于其增加使用相關(guān)的嚴(yán)重心臟不良事件(MACE)風(fēng)險(xiǎn)(B)。3．1．4B腎上腺素阻滯劑I類推薦：①不合并下列任一項(xiàng)的患者24小時(shí)內(nèi)應(yīng)該啟動(dòng)口服B受體阻滯劑：心衰征象、心輸出低的證據(jù)、心源性休克風(fēng)險(xiǎn)增加或其他B受體阻滯劑禁忌證(如PR間期>O．24s、無心臟起搏器植入時(shí)Ⅱ度或Ⅲ度房室阻滯、活動(dòng)性哮喘、反應(yīng)性氣道病)(A)。②NSTE—ACS合并穩(wěn)定心力衰竭和收縮功能減低的患者，推薦持續(xù)使用B受體阻滯劑，應(yīng)使用可降低心衰患者死亡率的三種藥物之一：琥珀酸美托洛爾緩釋片、卡維地洛爾或比索洛爾(C)。③NSTE—ACS最初24小時(shí)內(nèi)對(duì)B受體阻滯劑明確禁忌的患者，應(yīng)該再評(píng)價(jià)決定隨后使用的合適性(C)。Ⅱa類推薦：左室功能正常的NSTE—ACS患者持續(xù)使用B受體阻滯劑治療是合理的(C)。Ⅲ類推薦：有休克風(fēng)險(xiǎn)因素的NSTE—ACS患者靜脈使用B受體阻滯劑可能有害(B)。3．1．5鈣通道阻滯劑I類推薦：①NSTE—ACS患者持續(xù)或反復(fù)缺血發(fā)作，以及B受體阻滯劑禁忌，在無臨床明顯左室功能障礙，心源性休克風(fēng)險(xiǎn)增加，PR間期>0．24s或Ⅱ、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯并未植入心臟起搏器時(shí)，初始治療應(yīng)給予非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑(CCB)(如維拉帕米或地爾硫卓)(B)。②合理使用B受體阻滯劑和硝酸酯類后，NSTE—ACS患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)性心肌缺血，無禁忌時(shí)推薦使用口服非二氫吡啶類鈣拮抗劑(c)。③缺血癥狀使用B受體阻滯劑不緩解、禁忌或?qū)е虏豢山邮艿母弊饔脮r(shí)，推薦使用CCB(應(yīng)避免使用短效二氫吡啶類鈣拮抗劑)(C)。④長(zhǎng)效作用的CCB和硝酸酯類推薦用于冠脈痙攣的患者(C)。Ⅲ類推薦：有害。NSTE—ACS患者無B受體阻滯劑治療時(shí)不應(yīng)使用快速起效的硝苯地平(B)。3．1．6膽固醇治療I類推薦：所有NSTE—ACS患者并無使用禁忌證時(shí)，應(yīng)該啟動(dòng)或持續(xù)高強(qiáng)度的他汀治療(A)。Ⅱa類推薦：NSTE—ACS患者檢測(cè)空腹血脂是合理的，最好于就診的24小時(shí)內(nèi)(C)。3．2腎素一血管緊張素一醛固酮系統(tǒng)抑制劑I類推薦：①左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)低于0．40的所有患者，以及高血壓、糖尿病或穩(wěn)定慢性。腎臟病患者，應(yīng)該開始并無限期持續(xù)使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)，除非禁忌(A)。②HF或MI患者LVEF低于0．40但對(duì)ACEI不耐受，推薦使用血管緊張素受體拮抗劑(A)。③心肌梗死后的患者，無明顯腎功能衰竭(男性血肌酐>2．5mg／dl或女性血肌酐>2．0mg／d1)或高鉀血癥(K+>5．0mEq／L)，已接受治療劑量的ACEI和B受體阻滯劑但合并LVEF<O．40、糖尿病或HF，推薦使用醛固酮拮抗劑(A)。Ⅱa類推薦：心臟或心臟外血管疾病的其他患者不能耐受ACEI，使用血管緊張素受體拮抗劑是合理的(B)。Ⅱb類推薦：心臟或心臟外血管疾病的所有其他患者使用ACEI可能是合理的(B)。3．3確診和可能NSTE—ACS患者初始抗血小板／抗凝治療3．3．1對(duì)確診或可能NSTE—ACS患者接受早期侵入性或缺血指導(dǎo)策略治療，最初口服和靜脈用抗血小板治療的推薦I類推薦：①如無禁忌證，所有NSTE—ACS患者就診后應(yīng)盡快給予非腸溶可咀嚼阿司匹林(162～325mg)，以及無限期持續(xù)給予維持劑量的阿司匹林(81～325mg／d)(A)。②NSTE—ACS患者由于過敏或胃腸不能耐受而無法服用阿司匹林，應(yīng)該給予一劑負(fù)荷劑量的氯吡格雷隨后給予每日維持劑量(B)。③所有NSTE—ACS患者如無禁忌證并接受早期侵入性或缺血指導(dǎo)策略治療，應(yīng)該給予P2Y12抑制劑(氯吡格雷或替格瑞洛)聯(lián)合阿司匹林達(dá)12個(gè)月。其中治療的選擇為：氯吡雷負(fù)荷劑量300mg或600mg，然后75mg／d(B)；替格瑞洛負(fù)荷劑量180mg，然后90mg每日2次(聯(lián)合阿司匹林的維持劑量應(yīng)該為81mg／d)(B)。Ⅱa類推薦：NSTE—ACS患者接受早期侵入性或缺血指導(dǎo)策略治療，P2Y12抑制劑的合理選擇是優(yōu)先替格瑞洛然后氯吡格雷(B)。IIb類推薦：NSTE—ACS中高危特性(如肌鈣蛋白陽性)患者接受早期侵入性或缺血指導(dǎo)策略治療及雙聯(lián)抗血小板治療，初始抗血小板治療可以考慮使用糖蛋白Ⅱb／Ⅲa受體拮抗劑，優(yōu)選依替非巴肽或替羅非班(B)。3．3．2NSTE—ACS確診患者初始靜脈抗凝治療I類推薦：無論初始治療策略如何，NSTE—ACS所有患者推薦抗凝聯(lián)合抗血小板治療。治療選擇包括：①依諾肝素1mg／kg皮下注射，每12小時(shí)1次(肌酐清除率<30ml／min患者劑量減低為皮下注射1mg／kg每日1次)，住院期間持續(xù)使用或直至進(jìn)行經(jīng)皮冠脈介入治療(PCI)，部分患者初始靜推30mg負(fù)荷劑量(A)。②雙聯(lián)抗血小板治療患者比伐盧定負(fù)荷劑量0．10mg／kg，后0．25mg·kg一·h一(僅用于早期侵入性策略治療的患者)，持續(xù)使用至診斷性血管造影或PCI，只有必要時(shí)才使用血小板糖蛋白Ⅱb／IUa受體拮抗劑(B)。③磺達(dá)肝癸鈉2．5mg皮下注射，每日1次，住院期間持續(xù)使用或直至進(jìn)行PCI(B)。④如果進(jìn)行PCI，即使患者使用磺達(dá)肝癸鈉也應(yīng)另外給予抗Ⅱa活性的抗凝劑(普通肝素或比伐盧丁)，由于導(dǎo)管血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)(B)。⑤靜脈用UFH：初始60IU／kg負(fù)荷劑量(最大劑量4000IU)靜推，并以12Iu·kg·h一1(最大劑量1000IU／h)靜滴，隨后按照各醫(yī)院方案根據(jù)APTT調(diào)整劑量使其維持至治療性抗凝效果，持續(xù)48小時(shí)或直至進(jìn)行PCI(B)。Ⅲ類推薦：有害：NSTE—ACS患者(即無ST抬高，非正后壁心肌梗死或左束支阻滯不清是否為既往存在)不應(yīng)進(jìn)行靜脈纖溶治療(A)。3．4缺血指導(dǎo)的策略與早期有創(chuàng)性策略對(duì)有創(chuàng)性和缺血指導(dǎo)的策略定義見表1。①NSTE—ACS患者出現(xiàn)頑固性心絞痛或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，或心電不穩(wěn)定(無嚴(yán)重伴發(fā)病或冠脈介入禁忌證)，適宜行緊急／立即有創(chuàng)性策略(即診斷性冠脈造影隨后如果冠脈解剖合適進(jìn)行血管重建治療)(A)。②最初穩(wěn)定的NSTEMI—ACS患者(無嚴(yán)重伴發(fā)病或冠脈介入禁忌證)出現(xiàn)臨床事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)升高，適宜早期有創(chuàng)性策略(即診斷性冠脈造影隨后如果冠脈解剖合適進(jìn)行血管重建治療)(B)。Ⅱa類推薦：最初穩(wěn)定的高危NSTE—ACS患者合理的選擇是早期有創(chuàng)性策略(入院的24小時(shí)內(nèi))優(yōu)于延遲有創(chuàng)性策略(入院24～72小時(shí))。對(duì)并非高／中?；颊?，延遲有創(chuàng)性策略是合理的(B)。IIb類推薦：①最初穩(wěn)定的NSTE—ACS患者(無嚴(yán)重伴發(fā)病或冠脈介入禁忌證)，出現(xiàn)臨床事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)升高，可以考慮缺血指導(dǎo)的策略(B)。②最初穩(wěn)定的患者(無嚴(yán)重伴發(fā)病或冠脈介入禁忌證)，綜合臨床醫(yī)生和患者的偏愛后，決定實(shí)施缺血指導(dǎo)的策略可能是合理的(C)。Ⅲ類推薦：無益。早期有創(chuàng)性策略(即診斷性冠脈造影為進(jìn)一步行血管重建)并不推薦于下列患者：①多種伴發(fā)病患者(如肝、腎、肺功能衰竭，癌癥)血管重建和伴發(fā)疾病的風(fēng)險(xiǎn)可能超出血管重建的獲益(C)。②急性胸痛及ACS可能低的患者，其肌鈣蛋白陰性(C)，尤其女性(B)。3．5缺血指導(dǎo)策略治療的NSTE—ACS患者出院前危險(xiǎn)分層I類推薦：①低和中?；颊哽o息或輕微活動(dòng)無心肌缺血至少持續(xù)12～24小時(shí)，推薦無創(chuàng)性負(fù)荷試驗(yàn)檢查(B)。②能夠運(yùn)動(dòng)的患者，其心電圖無影響運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)結(jié)果解釋的靜息ST段變化，則活動(dòng)平板試驗(yàn)是有用的(C)。③能夠運(yùn)動(dòng)的患者，但靜息心電圖出現(xiàn)ST段變化干擾結(jié)果的解釋，應(yīng)該進(jìn)行負(fù)荷影像檢查。對(duì)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)低負(fù)荷的患者，影像檢查可增加預(yù)后信息(B)。④行動(dòng)不便不能進(jìn)行充分的運(yùn)動(dòng)負(fù)荷時(shí)，推薦藥物負(fù)荷影像檢查(C)。⑤確診ACS患者，為評(píng)價(jià)左室功能推薦無創(chuàng)性影像檢查方法(C)。表1NSTE-AC$患者早期有創(chuàng)性策略或缺血指導(dǎo)策略適當(dāng)選擇的相關(guān)因素緊急有創(chuàng)策略(2小時(shí)內(nèi))頑固性心絞痛，心力衰竭的體征或癥狀或者新發(fā)或惡化的二尖瓣反流，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，即使強(qiáng)化藥物治療靜息或輕微活動(dòng)仍出現(xiàn)復(fù)發(fā)性心絞痛或缺血，持續(xù)性室速或室顫缺血指導(dǎo)的策略風(fēng)險(xiǎn)計(jì)分低危(如TIMI計(jì)分0或1分，GRACE評(píng)分<109)，低危肌鈣蛋白陰性女性患者，未出現(xiàn)高危險(xiǎn)特征時(shí)患者或臨床醫(yī)生偏愛早期有創(chuàng)性策略(24小時(shí)內(nèi))無上述情況但GRACE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分>140，肌鈣蛋白隨時(shí)間出現(xiàn)變化，新發(fā)或推測(cè)新發(fā)的ST段下移；無上述情況但出現(xiàn)糖尿病腎功能不全(GFR<60mL·rain‘1·1．73nl。)，左室收縮功能減低(EF<0．40)，梗死后早期心絞痛，延遲有創(chuàng)性策略(25～72小時(shí)6個(gè)月內(nèi)經(jīng)皮冠脈介入治療(PCI)，既往冠脈旁路移植手術(shù)(CABG)，GRACE評(píng)分109～140、TIMI計(jì)分≥2)4心肌血管重建推薦4．1PCI一通?？紤]11b類推薦：作為NSTE—ACS的治療部分，進(jìn)行冠脈血管重建的患者，與僅處理罪犯病變的簡(jiǎn)單PCI相比，多血管干預(yù)的PCI策略可能合理(B)。4．1．1PCI一口服和靜脈用抗血小板藥物I類推薦：①PCI之前已經(jīng)每日口服阿司匹林的患者，在PCI前應(yīng)該服用81～325mg非腸溶阿司匹林(B)。②未服用阿司匹林治療的患者，在PCI前應(yīng)盡快給予非腸溶阿司匹林325mg(B)。③PCI后，應(yīng)該無限期持續(xù)給予阿司匹林81～325mg每日一次(B)。④PCI植入支架的患者，介入前應(yīng)該給予負(fù)荷劑量的P2Y12受體拮抗劑(A)。選擇包括：氯吡格雷600mg(B)，或普拉格雷60mg(B)，或替格瑞洛180mg(B)。⑤高危特征的NSTE—ACS患者(如肌鈣蛋白升高)，未用氯吡格雷或替格瑞洛進(jìn)行充分預(yù)處理治療，PCI時(shí)給予血小板糖蛋白Ⅱb／Ⅲa拮抗劑是有用的(阿昔單抗，二次靜推依替巴肽，或高劑量靜推替羅非班)(A)。⑥NSTEACS患者PCI過程中植入支架(裸支架或藥物支架)，P2Y12抑制劑治療應(yīng)該持續(xù)至少12個(gè)月。選擇包括：氯吡格雷75mg每日1次(B)，或普拉格雷10mg每日1次(B)，或替格瑞洛90mg每日2次(替格瑞洛與阿司匹林合用則阿司匹林劑量為81mg每日1次)(B)。Ⅱa類推薦：①接受早期有創(chuàng)性策略和(或)冠脈內(nèi)支架植入的NSTE—ACS患者，對(duì)P2Y12抑制劑治療的合理選擇是替格瑞洛優(yōu)于氯吡格雷(B)。②進(jìn)行PCI的NSTE—ACS患者，出血并發(fā)癥非高危，對(duì)P2Y12抑制劑治療的合理選擇是普拉格雷優(yōu)于氯吡格雷(B)。③高危特征的NSTE—ACS患者(如肌鈣蛋白升高)，用UFH治療同時(shí)用氯吡格雷進(jìn)行充分預(yù)處理治療，PCI時(shí)使用血小板糖蛋白Ⅱb／Ⅲa拮抗劑是合理的(阿昔單抗，二次靜推依替巴肽，或高劑量靜推替羅非班)(B)。④PCI后，合理的選擇是每日阿司匹林81mg優(yōu)于更高的維持劑量(B)。⑤支架植入后P2Y12抑制劑治療的推薦期限內(nèi)，如果出血并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)超過預(yù)期的獲益，P2Y12抑制劑治療較早期(如<12個(gè)月)停用是合理的(C)。Ⅱb類推薦：接受支架植入的患者，可以考慮雙聯(lián)抗血小板治療持續(xù)超過12個(gè)月以上(C)。Ⅲ類推薦：有害。普拉格雷不應(yīng)用于既往腦梗死或短暫性腦缺血發(fā)作的患者(B)。4．1．2PCI一血小板糖蛋白GPIIb／Illa抑制劑的使用推薦I類推薦：高危特征的NSTE—ACS患者(如肌鈣蛋白升高)未用氯吡格雷或替格瑞洛充分預(yù)處理治療，PCI時(shí)給予血小板糖蛋白Ⅱb／Ⅲa拮抗劑是有用的(阿昔單抗，二次靜推依替巴肽，或高劑量靜推替羅非班)(A)。IIa類推薦：高危特征的NSTE—ACS患者(如肌鈣蛋白升高)用UFH治療同時(shí)用氯吡格雷進(jìn)行充分預(yù)處理治療，PCI時(shí)使用血小板糖蛋白Ⅱb／Ⅲa拮抗劑是合理的(阿昔單抗，二次靜推依替巴肽，或高劑量靜推替羅非班)(B)。4．1．3接受PCI治療患者的抗凝治療有關(guān)PCI期間注射用抗凝藥物用藥的使用細(xì)節(jié)見表2。表2PCI時(shí)注射用抗凝藥物的使用劑量藥物之前接受抗凝治療的患者之前未接受抗凝治療的患者依諾肝素之前用依諾肝素治療，如果最后一劑在8～12靜推0.5～0.75mg／kg負(fù)荷小時(shí)以前使用或使用依諾肝素治療少于2個(gè)劑量治療劑量，應(yīng)該靜推0.3mg／kg劑量。如果最后一劑于8小時(shí)內(nèi)皮下注射，無需額外給予依諾肝素比伐盧定接受普通肝素治療的患者，等待30分鐘，靜推靜推0.75mg／kg的負(fù)荷0.75mg／kg的負(fù)荷量．然后1．75mg·kg·h量，1.75mg·kg·h靜滴接受比伐盧定靜滴治療的患者，PCI時(shí)額靜脈輸注外靜推0.5mg／kg負(fù)荷量，并增加靜滴速度至1.75mg·kg·h普通肝素計(jì)劃靜脈用血小板Ⅱb／Ⅲa拮抗劑：需要額外計(jì)劃靜脈用血小板Ⅱb／普通肝素(如2000一5000u)使ACT達(dá)到111a拮抗劑給予UFH50--70200～250SU／kg使ACT達(dá)到200～250S不計(jì)劃靜脈用血小板Ⅱb／11Ia拮抗劑：需要額不計(jì)劃靜脈用血小板Ⅱb外普通肝素(如2000～5000u)使ACT達(dá)到／Ⅲa拮抗劑給予70～100U／kg使ACT250-300S或300,一350S達(dá)到250～300S或300"-350SI類推薦：①接受PCI治療的NSTE—ACS患者，為降低冠脈內(nèi)和導(dǎo)管血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)該使用一種抗凝藥物(C)。②接受PCI治療的NSTE—ACS患者，靜注使用UFH是有用的(C)。③接受PCI治療的NSTE—ACS患者，無論之前是否使用UFH治療，比伐盧定作為一種抗凝劑治療是有用的(B)。④NSTE—ACS患者PCI前剛接受小于2個(gè)皮下注射治療劑量的依諾肝素(如1mg／kg皮下注射)或PCI前8～12小時(shí)接受最后一次劑量的皮下注射，PCI時(shí)應(yīng)該額外靜推0．3mg／kg的依諾肝素(B)。⑤如果進(jìn)行PCI，雖然患者使用磺達(dá)肝癸鈉，但PCI前立即額外靜推UFH85IU／kg，由于導(dǎo)管血栓的風(fēng)險(xiǎn)(如果UFH與血小板糖蛋白Ⅱb／Ⅲa拮抗劑聯(lián)用，UFH劑量依據(jù)ACT目標(biāo)值調(diào)整，則額外靜推601U／kg)(B)。@NSTE—ACS患者PCI后應(yīng)該停止抗凝治療，除非有重要指證需要持續(xù)該抗凝治療(C)。Ⅱa類推薦：接受PCI治療的NSTE—ACS患者，其處于出血高風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)，合理的選擇是使用比伐盧定單藥治療，優(yōu)于UFH和血小板糖蛋白Ⅱb／111a受體拮抗劑聯(lián)合治療(B)。1Ib類推薦：治療NSTE—ACS上游使用依諾肝素皮下注射的患者，進(jìn)行PCI使用依諾肝素可能是合理的(B)。Ⅲ類推薦：有害。NSTE—ACS患者不應(yīng)將磺達(dá)肝癸鈉作為唯一的抗凝劑用于支持PCI，由于導(dǎo)管血栓的風(fēng)險(xiǎn)增高(B)。4．2NSTE—ACS患者緊急CABG的時(shí)機(jī)與相關(guān)抗血小板藥物的使用I類推薦：①接受CABG治療的患者，術(shù)前應(yīng)給予非腸溶阿司匹林(81—325mg每日1次)(B)。②轉(zhuǎn)診行擇期CABG的患者，術(shù)前應(yīng)該停用氯吡格雷和替格瑞洛至少5天(B)，停用普拉格雷至少7天(C)。③轉(zhuǎn)診行急診CABG的患者，應(yīng)該停用氯吡格雷和替格瑞洛至少24小時(shí)，以降低嚴(yán)重出血(B)。④轉(zhuǎn)診行CABG的患者，術(shù)前應(yīng)該停用短效血小板Ⅱb／Ⅲa抑制劑(依替巴肽或替羅非班)至少2～4小時(shí)，停用阿昔單抗至少12小時(shí)，減少失血和輸血(B)。IIb類推薦：轉(zhuǎn)診行急診CABG的患者，停用氯吡格雷或替格瑞洛小于5天及停用普拉格雷少于7天進(jìn)行手術(shù)可能是合理的(C)。5住院后期治療出院及出院后治療推薦5．1出院時(shí)治療方案和藥物的使用I類推薦：①NSTE—ACS患者，如果未行冠脈血管重建治療、不完全血管重建或血管重建不成功，以及血管重建后癥狀復(fù)發(fā)，則住院期控制缺血需要的藥物，出院后應(yīng)該持續(xù)，可能需要逐漸增加劑量(C)。②NSTE—ACS發(fā)作后的所有患者，應(yīng)該給予口頭和書面指導(dǎo)舌下含服或霧化吸入硝酸甘油的使用方法(c)。③出院前，NSTE—ACS患者應(yīng)該告知有關(guān)心肌缺血惡化和心肌梗死的癥狀，以及口頭和書面指導(dǎo)出現(xiàn)這些癥狀如何并何時(shí)尋求急診就診(C)。④出院前，對(duì)NSTE—ACS發(fā)作后的患者和(或)負(fù)責(zé)照料者應(yīng)該提供易懂及符合當(dāng)?shù)匚幕目陬^和書面指導(dǎo)，有關(guān)藥物的類型、用藥目的、劑量、服藥次數(shù)、副作用及使用持續(xù)時(shí)間(C)。⑤NSTE—ACS發(fā)作后的患者出現(xiàn)持續(xù)1分鐘以上的初發(fā)型心絞痛，立即呼救急救中心獲得緊急醫(yī)療救治服務(wù)，如果心絞痛3。5分鐘不緩解，推薦給予硝酸甘油(一片舌下含服或吸入)(C)。⑥如果心絞痛的類型和嚴(yán)重性發(fā)生變化，提示心肌缺血惡化(如胸痛發(fā)作更頻繁或嚴(yán)重，或輕微活動(dòng)誘發(fā)或靜息胸痛發(fā)作)，患者不必遲疑，立即聯(lián)系醫(yī)生就診，評(píng)估是否需要其他檢查或治療(C)。⑦出院前，應(yīng)該讓患者了解有關(guān)心血管危險(xiǎn)因素的干預(yù)改善(C)。5．2住院后期和出院后口服抗血小板治療I類推薦：①阿司匹林應(yīng)該無限期長(zhǎng)期持續(xù)服用。與替格瑞洛聯(lián)合治療患者的維持劑量為81mg每日1次，其他患者為81～325mg每日1次(A)。②除阿司匹林，所有NSTE—ACS患者如無禁忌證并進(jìn)行缺血指導(dǎo)的策略治療，應(yīng)該持續(xù)給予P2Y12抑制劑(氯吡格雷或替格瑞洛)達(dá)12個(gè)月。選擇包括：氯吡格雷75mg每日1次(B)或替格瑞洛90mg每日2次(B)。③由于NSTE—ACS進(jìn)行PCI時(shí)接受支架(裸支架或藥物支架)植入的患者，應(yīng)該給予P2Y12抑制劑治療至少12個(gè)月。選擇包括：氯吡格雷75mg每日1次Q)或普拉格雷10mg每日1次(B)或替格瑞洛90mg每日2次(B)。IIa類推薦：(重)NSTE—ACS患者接受有創(chuàng)性治療或冠脈內(nèi)支架植入，阿司匹林使用81mg每日1次的維持劑量是合理的，優(yōu)于更高的維持量(B)。②NSTE—ACS患者進(jìn)行早期有創(chuàng)性策略或缺血指導(dǎo)的策略治療，對(duì)P2Y12抑制劑維持治療的合理使用選擇是替格瑞洛優(yōu)于氯吡格雷(B)。③NSTE—ACS患者接受PCI治療及出血并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)非高危，對(duì)P2Y12抑制劑維持治療的合理使用選擇是普拉格雷優(yōu)于氯吡格雷(B)。④支架植入后，如果出血并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)超過P2Y12抑制劑推薦使用期限的預(yù)期獲益，較早(如<12個(gè)月)停服P2Y12抑制劑是合理的(C)。11b類推薦：進(jìn)行支架植入的患者，可以考慮雙聯(lián)抗血小板治療持續(xù)超過12個(gè)月(C)。5．3NSTE—ACS患者聯(lián)合口服抗凝和抗血小板治療I類推薦：①NSTE—ACS患者，維生素K拮抗劑、阿司匹林和P2Y12受體拮抗劑三聯(lián)抗栓治療持續(xù)時(shí)間盡可能最短化，以降低出血的風(fēng)險(xiǎn)(C)。②NSTE—ACS患者，既往有胃腸出血史但需要維生素K拮抗劑、阿司匹林和P2Y12受體拮抗劑三聯(lián)抗栓治療，應(yīng)該給予質(zhì)子泵抑制劑(C)。Ⅱa類推薦：NSTE—ACS患者，既往無胃腸出血史并需要維生素K拮抗劑、阿司匹林和P2Y12受體拮抗劑三聯(lián)抗栓治療，使用質(zhì)子泵抑制劑是合理的(C)。IIb類推薦：阿司匹林和P2Y12受體拮抗劑治療的NSTE—ACS患者，設(shè)定口服抗凝治療的國(guó)際化標(biāo)準(zhǔn)比值(INR)靶目標(biāo)較低(如2．0—2．5)可能是合理的(C)。5．4二級(jí)預(yù)防的風(fēng)險(xiǎn)降低策略I類推薦：①所有合適的NSTE—ACS患者，出院前或第一次門診就診時(shí)，應(yīng)該轉(zhuǎn)診進(jìn)行綜合的心血管康復(fù)計(jì)劃(B)。②≥65歲患者及高風(fēng)險(xiǎn)的心血管疾病患者，推薦接種肺炎疫苗(B)。③應(yīng)該給予有關(guān)適當(dāng)?shù)哪懝檀贾委?、血壓控制、戒煙，以及生活方式改善治療教?C)。④已行PCI或CABG的患者，可獲益于風(fēng)險(xiǎn)因素控制，并應(yīng)接受咨詢服務(wù)，血管重建治療并不能代替生活方式改變的需要(C)。⑤出院前，應(yīng)該評(píng)價(jià)患者慢性肌肉骨骼疼痛治療的需要，采用分步治療的方法進(jìn)行選擇治療?？紤]非甾體抗炎藥治療前，疼痛的治療開始使用對(duì)乙酰氨基酚、非乙酰水楊酸、曲馬多，如果這些藥物療效不佳，使用小量麻醉藥(C)。⑥如果最初使用對(duì)乙酰氨基酚、非乙酰水楊酸、曲馬多或小量麻醉藥效果不佳，使用非選擇性非甾體抗炎藥是合理的，如萘普生(C)。11b類推薦：即使用對(duì)乙酰氨基酚、非乙酰水楊酸、曲馬多、小量麻醉藥或非選擇性非甾體抗炎藥分步治療，但疼痛仍然持續(xù)不能忍受，此種情況只能考慮使用環(huán)氧合酶一2選擇性相對(duì)增加的非甾體抗炎藥進(jìn)行止痛。所有患者，鼓勵(lì)使用最小有效劑量及最短治療時(shí)間(C)。Ⅲ類推薦：無益：①NSTE—ACS患者的二級(jí)預(yù)防，不應(yīng)補(bǔ)充抗氧化的維生素(如維生素E、維生素c或B一胡蘿卜素)(A)。②NSTE—ACS患者的二級(jí)預(yù)防，不應(yīng)使用葉酸，其合用或不合用維生素B6和維生素B12(A)。Ⅲ類推薦：有害：①NSTE—ACS發(fā)作后的絕經(jīng)女性，作為冠脈事件二級(jí)預(yù)防的新藥，不應(yīng)給予雌激素加孕激素或單純雌激素進(jìn)行激素替代治療，以及既往使用者不應(yīng)持續(xù)用藥，除非獲益超出預(yù)期的風(fēng)險(xiǎn)(A)。⑦NSTE—ACS及慢性肌肉骨骼疼痛的患者，當(dāng)使用對(duì)乙酰氨基酚、非乙酰水楊酸、曲馬多、小量麻醉藥或非選擇性非甾體抗炎藥獲得可接受的疼痛緩解效果時(shí)，不應(yīng)使用環(huán)氧合酶一2選擇性相對(duì)增加的非甾體抗炎藥(B)。5．5NSTE—ACS患者的治療計(jì)劃I類推薦：①所有NSTE—ACS患者，設(shè)計(jì)預(yù)防再次住院的院外治療管理體系，促進(jìn)轉(zhuǎn)化為有效、協(xié)調(diào)的門診管理治療(B)。②NSTE—ACS患者應(yīng)該提供循證治療計(jì)劃(如指南導(dǎo)向藥物治療)，促進(jìn)藥物的依從性、醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的及時(shí)隨訪、合理的飲食和體力活動(dòng)，以及二級(jí)預(yù)防干預(yù)的依從性(c)。③除日常鍛煉的詳細(xì)指導(dǎo)外，應(yīng)提供患者運(yùn)動(dòng)(如舉重、爬樓梯、院內(nèi)干活和家庭活動(dòng))的特別指導(dǎo)，哪些活動(dòng)允許，哪些應(yīng)該避免。特別強(qiáng)調(diào)恢復(fù)駕車、重返工作及性活動(dòng)(B)。④心血管疾病患者推薦每年接種流感疫苗(C)。6特殊亞組人群的推薦6．1老年NSTE—ACS患者I類推薦：①NSTE—ACS老年患者(≥75歲)，應(yīng)該適當(dāng)?shù)剡M(jìn)行指南導(dǎo)向藥物治療(GDMT)、早期有創(chuàng)性策略，以及血管重建策略(A)。②NSTE—ACS老年患者的藥物治療應(yīng)該個(gè)體化，根據(jù)體重和(或)內(nèi)生肌酐清除率調(diào)整劑量，以降低年齡相關(guān)的藥代動(dòng)力學(xué)／藥效學(xué)變化、分布容量變化、伴發(fā)病、藥物相互作用及藥物敏感性增加導(dǎo)致的不良事件(A)。③NSTE—ACS老年患者的治療決策應(yīng)該以患者為中心，考慮患者的偏愛(目的)、伴發(fā)病、功能和認(rèn)知狀態(tài)及預(yù)期壽命(B)。1Ia類推薦：①NSTE—ACS老年患者，最初治療和PCI時(shí)，選用比伐盧定而非血小板糖蛋白Ⅱb／Ⅲa受體拮抗劑加普通肝素是合理的，由于療效相似但出血風(fēng)險(xiǎn)小(B)。②≥75歲的NSTE—ACS老年患者，如適合CABG治療，尤其糖尿病、復(fù)雜三支冠脈病變(OHSYNTAX評(píng)分>22)、合并或不合并前降支近段病變，合理的選擇是CABG優(yōu)于PCI治療，能夠降低心血管疾病事件再發(fā)和再住院及改善生存(B)。6．2心力衰竭和心源性休克I類推薦：①既往有心力衰竭史的NSTE—ACS患者，應(yīng)該按照不合并心力衰竭患者的危險(xiǎn)分層指南和推薦進(jìn)行治療(B)。②具體血管重建策略的選擇應(yīng)該依據(jù)冠心病的分型、嚴(yán)重性和程度，相關(guān)的心臟病變，左室功能狀況，以及既往血管重建手術(shù)的歷史(B)。③由于NSTE—ACS發(fā)作后心臟泵功能衰竭導(dǎo)致心源性休克，合適的患者推薦早期血管重建治療(B)。6．3糖尿病I類推薦：NSTE—ACS急性期藥物治療，負(fù)荷試驗(yàn)、血管造影及血管重建的決策，有無糖尿病應(yīng)該相似(A)。6．4CABG后患者I類推薦：既往CABG的NSTE—ACS患者，應(yīng)該按照GDMT接受抗血小板和抗凝治療，應(yīng)高度考慮早期有創(chuàng)性策略，由于其危險(xiǎn)性明顯增加(B)。6．5非心臟手術(shù)相關(guān)的圍手術(shù)期NSTE—ACSI類推薦：①非心臟手術(shù)后發(fā)生的NSTE—ACS患者，應(yīng)該按照通常患者推薦接受GDMT，但是應(yīng)進(jìn)行具體非心臟手術(shù)和NSTE—ACS嚴(yán)重性進(jìn)行相應(yīng)變更(C)。②非心臟手術(shù)后發(fā)生的NSTE—ACS患者，治療應(yīng)該針對(duì)內(nèi)在的病因(C)。6．6慢性腎臟病I類推薦：①NSTE—ACS患者應(yīng)該估測(cè)肌酐清除率，依據(jù)具體藥物代謝動(dòng)力學(xué)資料調(diào)整經(jīng)腎臟清除藥物的劑量(B)。②進(jìn)行冠脈和左室造影的患者，應(yīng)該接受充分的水化治療(C)。Ⅱa類推薦：輕度(2期)和中度(3期)慢性。腎臟病的患者，有創(chuàng)性策略是合理的(B)。6．7女性I類推薦：①NSTE—ACS女性患者，急性期和二級(jí)預(yù)防治療應(yīng)該使用與男性相同的藥物治療，應(yīng)注意體重和(或)抗血小板和抗凝藥物應(yīng)按照腎功能計(jì)算劑量(B)。②高危特征